BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Klien: meliputi nama, umur ( kebanyakan terjadi pada usia tua) jenis
kelamin, alamat, agama, tanggal pengkajian, jam, No. RM.
2. Identitas penanggung jawab: meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat,
agama, hubungan dengan klien.
3. Keadaan Umum: lemah/ berat
4. Pengkajian Primer
A (Airway): untuk mengakaji sumbatan total atau sebagian dan gangguan servikal,
ada tidaknya sumbatan jalan nafas, distress pernafasan, ada secret atau tidak.
B (Breathing): kaji henti nafas dan adekuatnya pernafasan, frekuensi nafas dan
pergerakan dinding dada, suara pernafasan melalui hidung atau mulut, udara yang
dikeluarkan dari jalan nafas.
C (Circulation): kaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok, dan adanya
perdarahan eksternal, denyut nadi, kekuatan dan kecepatan, nadi karotis untuk
dewassa, nadi brakialis untuk anak, warna kulit dan kelembaban, tanda- tanda
perdarahan eksternal, tanda- tanda jejas atu trauma.
D ( Disabiliti): kaji kondisi neuromuscular pasien, keadaan status kesadaran lebih
dalam (GCS), keadaan ekstrimitas, kemampuan motorik dan sensorik.
E ( Exposure): kontrol lingkungan, penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.

5. Pengkajian Skunder
a. Riwayat penyakit
1) Keluhan Utama
2) Riwayat penyakit sekarang dengan metode:
S ( sign & symtoms ) : Tanda dan gejala yang diobsevasi dan dirasakan
klien.
A ( allergen ) : alergi yang dipunyai klien.
M ( Medication ) : Tanyakan obat yang telah diminum klien untuk
mengatasi masalah.
 P ( pertinent past
medical history ) : Riwayat penyakit yang diderita klien.
L ( last oral
intake solid
or liquid ) : Makan/ minum terakhir, jenis makanan,adanya
penurunan atau peningkatan kualitas makan.
E ( even leading to
injuri or illness) : Pencetus/ kejadian penyebab keluhan.

Untuk mengkaji nyeri

P: pencetus, tanyakan hal yang menimbulkan.
Q: kwalitas, keluhan klien ( subyektif ).
R: arah perjalanan nyeri.
S: kwantitas, skala nyeri 1-10 ( 1 tidak nyeri, 10 sangat nyeri ).
T: lamanya nyeri dirasakan.

3) Tanda- tanda vital

a) Tekanan darah: systole 100- 140 mmHg, diastole 60- 90 mmHg ( pada
kasus stroke hemoragik terjadi peningkatan ).
b) Nadi: 60- 100 kali/ menit.
c) Suhu: 36- 37,5 C.
d) Pernafasan: 16- 20 kali/ menit.

4) Pengkajian Head to toe terfokus

a) Pengkajian kepala, leher & wajah.
b) Pengkajian dada.
c) Abdomen dan pelvis.
d) Extremitas.
e) Tulang belakang.
f) Psikososial

5) Pemeriksaan penunjang
a) Radiologi dan Scaning.
b) Laboratoriuum: AGD, darah tepi, elektrolit, urinalisa, glukosa,
c) EKG.

B. Diagnosa Keperawatan
 1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d Adanya sumbatan jalan nafas.
2. Pola nafas tidak efektif b/d Penekanan pusat nafas.
3. Gangguan ferfusi jaringan serebral b/d Iskemia

C. Intervensi Keperawatan
Tujuan dan
No Diagnosa Medis Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1 Ketidak efektifan Setelah dilakukan 1. Bersihkan jalan nafas. 1. Jalan nafas yang bersih
bersihan jalan tindakan memberikan nafas yang
nafas b/d Adanya
keperawatan selama efektif.
sumbatan jalan
2. Memberikan ekspansi paru
nafas. 1 x 15 menit 2. Berikan posisi semi
sehingga klien dapat
diharapkan bersihan fawler.
barnafas efektif.
jalan nafas efektif
3. lender, sekret
dengan kriteria 3. Lakukan pangisapan
mempengaruhi jalan nafas,
hasil : lendir.
dan jalan nafas tetap bersih.
- Klien tidak
4. Klien dapat bernafas dengan
sesak nafas,
4. Pasang Oro/Naso baik.
tidak terdengar 5. Lendir atau sekret tidak
faringeal airway
suara nafas 5. Berikan posisi miring tertelan.
tambahan, mantap jika pasien tidak
Rhonci(-), sadar. 6. membuka jalan nafas.
6. Lakukan jaw thrust, chin
Whezing(-),
lift
tidak ada
retraksi otot
bantu
pernafasan,
pernafasan
teratur,
frekuensi 16-
20 x/menit.
2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Observasi frekuensi, 1. Takipneu, irama yang tidak
efektif b/d tindakan irama, kedalaman suara teratur dan bernafas dangkal
Penekanan pusat
keperawatan selama nafas. menunjukkan pola nafas
nafas.
1 x 30 menit yang tidak efektif.
2. Observasi penggunaan
2. Pengguanaan otot bantu
diharapkan pola
otot bantu pernafasan
pernafasan menunjukkan
nafas efektif,
pola nafas yang tidak
dengan kriteria
efektif.
hasil :
3. Berikan posisi semi fowler 3. Posisi semi fowler akan
- Frekuensi nafas
jika tidak ada menurunkan diafragma
dalam batas
normal(16-20 kontraindikasi sehingga memberikan
x/menit) pengembangan pada orang
 - Tidak ada tarikan paru.
dinding dada, 4. 4. Menunjukkan ekspansi
Perhatikan pengembangan
otot bantu paru.
dinding dada.
pernafasan (-) 5. Strategi untuk bernafas
5. Lakukan fisioterapi dada
- Irama nafas efektif
teratur, optimal jika tidak ada
kontraindikasi
6. Kolaborasi pemberian O2. 6. Pernafasan dapat efektif
3 Gangguan ferfusi Setelah dilakukan 1. Ukur tanda-tanda vital 1. Mengetahui intervensi
jaringan serebral tindakan selanjutnya.
b/d perdarahan 2. Untuk mengetahui seberapa
keperawatan selama 2. Kaji karakteristik nyeri
intra serebral
berat nyeri dirasakan.
1 x 60 menit
3. Mengetahui tingkat
diharapkan 3. Observasi perubahan
kesadaran klien lebih dini
gangguan perfusi tingkat kesadaran
dapat menentukan intervensi
jaringan serebral
selanjutnnya.
dapat berkurang, 4. Menguranggi tekanan arteri
dengan kriteria 4. Tinggikan kepala 15- 30 yang meningkatkan
hasil : jika tidak ada drainage vena &
- Klien tidak
kontraindikasi memperbaiki sirkulasi
gelisah
serebral.
- Tidak ada
5. cairan yang cukup
gangguan nyeri
mencegah dehidrasi.
5. Observasi kecukupan
kepala 6. Pemberian terapi dapat
- Kesadaran cairan
diberikan dengan tepat.
6. Kolaborrasi dalam
compos mentis
- TTV dalam pemberian O2,
7. terapi yang tapat
batas normal pemasangan infus
7. Berikan terapi sesuai memberikan kesembuhan
dengan indikasi. pada klien.

Daftar Pustaka

Compiement, Tim.2002.Kumpulan Makalah Keperawaan Medikal Bedah.UGM :

Yogyakarta.

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta : Salemba Medika
Nurarif, Amin Huda dan hardhi Kusuma.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Dignosa Medis & NANDA NIC-NOC.MediAction ; Yogyakarta

Pusparani, S.2009.Hubungan Antara Hipertensi dan Stroke Hemoragik pada

Pemeriksanaa CT-Scan Kepala di Instalasi Radiologi RSUD DR.
Moewardi Surakarta. FK Universitas Sebelas Maret : Surakarta