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Form.

DPD-112-E
INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL
Certificado de Trabajo Electrnico
para los programas de
Accidentes, Enfermedad y Maternidad
No. Correlativo: 201601005251
Cdigo de verificacin: 153092
Fecha de utilizacin: 30/09/2016

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR


1. Nmero de afiliacin: 284041837 2. Nombre: ESQUITE, HERRERA, BETETA, KAREN, CELESTE,

3. Documento de identificacin: Documento nico de identificacin, 2513225480116 4. Telfono: 24591861

5. Direccin de Residencia: MANZANA A LOTE 13 PAISAJES BOCA DEL MONTE ZONA 10 SANTA CATARINA PNULA, GUATEMALA
6. Municipio donde trabaja: GUATEMALA
7. Fecha de ingreso a la empresa: 01/06/2014 8. Tipo de riesgo: ENFERMEDAD

9. Solicita atencin para: Afiliado

9.1 Nmero de afiliacin beneficiario: N/A


9.2 Nombre del beneficiario: N/A

9.3 Relacin con el afiliado: N/A


DATOS GENERALES DEL PATRONO
10. Nmero patronal: 133205 11. Nombre del Patrono o razn social: SOLUCIONES TOTALES EN ELECTRONICA S A
12. Nombre de la Empresa o Dependencia del Estado: SOLUCIONES TOTALES EN ELECTRONICA
13. Direccin: 10 CALLE 00-26 ZONA 10 GUATEMALAGUATEMALA GUATEMALA
14. Nombre del centro de trabajo: 15. Telfono: 23115777
16. Direccin del centro de trabajo: 10 CALLE 00-26 ZONA 10 GUATEMALA, GUATEMALA

DATOS DE LA RELACIN LABORAL


17. POR ACCIDENTE: Fecha en que ocurri el accidente: N/A
18. En la fecha que ocurri el accidente el afiliado era trabajador de la empresa: N/A
19. A la fecha en que se solicitan los servicios del Instituto por ENFERMEDAD
el afiliado Si es trabajador de la empresa.

20. La afiliada N/A es trabajadora de la empresa al momento de iniciar su descanso pre y posparto.
21. El afiliado No se encuentra en goce de vacaciones a la fecha actual o en los ltimos 6 meses.

22. El afiliado se encuentra de liciencia sin goce de salario del: N/A al: N/A
23. Fecha en que dej de ser trabajador de la empresa: N/A
24. Forma de pago: Salario Base Mensual
EL SUSCRITO PATRONO O SU REPRESENTANTE, HACE CONSTAR, BAJO SU DIRECTA RESPONSABILIDAD, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE
DOCUMENTO SON CIERTOS Y COINCIDEN CON LOS DE LAS PLANILLAS DE SEGURIDAD SOCIAL, EN SUS LIBROS DE CONTABILIDAD Y OTROS REGISTROS.

USO EXCLUSIVO DEL IGSS


25. INFORME DE SALARIOS
No. MESES O PERODOS ESTADO SALARIO SUSPENSIN PERIODICIDAD
1 AGOSTO 2016 PAGADO 3,270.38 N/A Mensual del: 01/08/2016 al: 31/08/2016
2 JULIO 2016 PAGADO 3,720.00 N/A Mensual del: 01/07/2016 al: 31/07/2016
3 JUNIO 2016 PAGADO 3,610.00 N/A Mensual del: 01/06/2016 al: 30/06/2016
4 MAYO 2016 PAGADO 3,600.00 N/A Mensual del: 01/05/2016 al: 31/05/2016
5 ABRIL 2016 PAGADO 3,600.00 N/A Mensual del: 01/04/2016 al: 30/04/2016
6 MARZO 2016 PAGADO 3,600.00 N/A Mensual del: 01/03/2016 al: 31/03/2016
7 FEBRERO 2016 PAGADO 3,600.00 N/A Mensual del: 01/02/2016 al: 29/02/2016

Fecha de impresin: Usuario del IGSS: Sello Unidad Mdica/Administrativa:


29/09/2016 Nombre:____________________________

f)_________________________________

Observaciones:

N/A = No Aplica.