TRONCO MAXILAR

La anestesia del maxilar a la altura de la fosa pterigomaxilar, tras su salida

por el agujero redondo mayor, se puede realizar en intervenciones
quirrgicas de territorios extensos y de cierta envergadura (seno maxilar,
grandes tumoraciones, etc.). Hoy en da, prcticamente ha sido desplazada
por las tcnicas de anestesia general. Por su escaso uso en odontologa, se
har una descripcin breve. El acceso puede ser cutneo o intrabucal.

Va cutnea Puede ser supramalar o inframalar. El abordaje por va

supramalar se consigue dibujando en la piel la proyeccin del ngulo
posterosuperior del malar. La aguja debe penetrar perpendicularmente sin
apenas obstculos, salvo ocasiones en las que las apfisis pterigoides o la
cresta esfenotemporal pueden obstaculizar su avance. En estas situaciones,
la inclinacin ligera de la aguja hacia delante o hacia abajo permitir la
continuidad hasta alcanzar la fosa pterigomaxilar, que habitualmente se
encuentra a una profundidad de 45 mm.

La va inframalar se realiza de forma sencilla cuando la aguja se dirige hacia

adentro y adelante por debajo de la apfisis cigomtica a travs de la
escotadura sigmoidea.

Ambas tcnicas pueden emplearse para cirugas extensas sobre el maxilar,

como sera el caso de intervenciones de seno maxilar, quistes o tumores de
gran volumen.

Va intrabucal

Puede utilizarse a travs de la hendidura pterigomaxilar o del conducto

palatino posterior.

La hendidura pterigomaxilar se puede realizar con una aguja recta,

puncionando la mucosa de la mejilla, por fuera del surco vestibular distal del
segundo molar, retrayendo fuertemente la comisura bucal y con la boca
semiabierta (fig. 6-13). A 4 cm de profundidad se encuentra la fosa
pterigomaxilar.

El conducto palatino posterior, tambin conocido como tcnica

transpalatina, es otra de las posibilidades para acceder a la fosa
pterigomaxilar a travs del agujero palatino posterior o mayor por donde
pasan el nervio palatino anterior, la arteria palatina descendente y las venas
satlites.

Al igual que en otras tcnicas de abordaje palatino, se requiere que el

paciente est en decbito supino, boca bien abierta e hiperextensin de la
cabeza. Con aguja larga, se har una breve infiltracin mucosa a nivel del
agujero palatino posterior, que se sita a la altura de la cara mesial del
segundo molar y a una distancia equidistante entre el margen gingival y
rafe medio, para ir avanzando lentamente hasta una distancia de 30 mm,
recorrido necesario para alcanzar la fosa pterigomaxilar (fig. 6-14).
Las principales dificultades que presenta esta tcnica son la localizacin del
agujero palatino posterior y la falta de progresin de la aguja a lo largo del
conducto. Se considera que en el 6% de los casos el conducto est
obstruido.

Algunos peligros y complicaciones son comunes a todas las tcnicas

tronculares del maxilar:

1. Penetracin en la rbita a travs de la hendidura esfenomaxilar, con

parlisis de los msculos extrnsecos del ojo y diplopa. Puede deberse a
inyeccin a presin, a exceso de volumen o a longitud de insercin
demasiado larga.

2. Inyeccin a excesiva presin con paso del anestsico a las fosas nasales a
travs del agujero esfenopalatino (hemorragia nasal).

3. Lesin de la arteria palatina (hemorragia y hematoma no visible).

4. Lesin del nervio palatino anterior.

5. Rotura de la aguja.

6. Puncin posterior en el paladar blando.

MANDBULA

La mandbula, por sus caractersticas anatmicas, requiere prcticamente

siempre tcnicas tronculares. Solo en los individuos jvenes y con
reservas se pueden utilizar anestesias infiltrativas en la regin
mentoniana, entre ambos caninos.

Cualquier tipo de intervencin, conservadora o quirrgica, necesita la

anestesia del dentario inferior, con el complemento del lingual y bucal
segn la regin y el tipo de tratamiento que deba realizarse. Es preciso
recordar la inervacin correspondiente dentaria, sea y mucosa de cada una
de las ramas del nervio mandibular. En un tratamiento conservador dentario
bastar con el bloqueo del dentario inferior. En la exodoncia de un molar,
habr que complementar con la anestesia del lingual y el bucal. En el caso
de la extraccin de un diente anterior, no es necesario el bloqueo del bucal.

Nervio dentario inferior

A este nivel, la anestesia representa el prototipo de las tcnicas tronculares.

Se practica en el orificio superior del conducto dentario inferior (espina de

Spix), en la rama ascendente de la mandbula. Se bloquean todas las
estructuras seas, dentarias y los tejidos blandos de la hemimandbula,
excepto la mucosa vestibular de los molares (inervada por el bucal) y la
lingual (inervada por el lingual). Se puede realizar por va bucal o cutnea.

Va bucal
Es la ms empleada e imprescindible en la prctica odontolgica. Hay que
tener en cuenta que el orificio del conducto dentario se encuentra en la cara
interna de la rama ascendente aproximadamente 10 mm por encima del
plano oclusal de los molares y a 18 mm del borde anterior de dicha rama.

La cara interna de esta rama se dirige hacia atrs y afuera. El nervio

discurre entre esta cara interna y el msculo pterigoideo interno (espacio
pterigomandibular) y rodeado por tejido celular laxo. El msculo buccinador
lo separa de la mucosa bucal.

Los accidentes anatmicos que hay que considerar son: borde anterior del
masetero y de la rama ascendente, entre los cuales se encuentra el trgono
retromolar y el ligamento pterigomandibular. Este ligamento, que va del
gancho del ala interna de la apfisis pterigoides a las proximidades del
trgono retromolar y que forma la lnea aponeurtica de insercin del
buccinador por delante y el constrictor superior de la faringe por detrs
(aponeurosis buccinatofarngea), constituye una referencia esencial para
localizar el sitio de puncin.

El lugar de la puncin debe ser calculado en el plano vertical y en el

horizontal. El plano vertical, es decir, la altura, se determina mediante la
siguiente maniobra: en el lado derecho, se coloca el dedo ndice, apoyando
su cara externa radial sobre el plano oclusal inferior de modo que el pulpejo
contacte con el trgono retromolar y la ua mire hacia la cavidad bucal,
tocando el borde interno del trgono. El lugar de la inyeccin lo marca una
lnea hacia atrs que parte del centro de la ua (fig. 6-15); en el lado
izquierdo es igual, pero el dedo se apoya en el plano oclusal por su cara
interna.

El plano horizontal, es decir, la interseccin de esa lnea anteroposterior

imaginariamente trazada, est determinado por el ligamento
pterigomandibular. Al abrir ampliamente la boca, dicho ligamento se pone
tenso y forma un relieve acusado en la mucosa que une el maxilar y la
mandbula. Es por fuera de este ligamento y a la altura antes indicada
donde se realiza la puncin.

Si se hace la puncin ms adelante, junto al dedo, se tropezar con el borde

de la rama; si se hace ms hacia atrs, por dentro del ligamento, se entra
en la masa del pterigoideo interno. Generalmente, al empujar con el pulpejo
del dedo la mucosa que recubre el trgono se forma un relieve en forma de
almohadilla. Justo en la interseccin del borde interno de esta formacin y
el ligamento, o un poco por delante, se practica la puncin.

En los desdentados posteriores se colocar el dedo del mismo modo, sobre

la cresta alveolar, y la puncin se har en la parte superior de la ua y no en
la lnea media.

En los nios se har ms inferiormente, en la parte ms declive de la ua.

Conocido el lugar de la puncin, hay que considerar la angulacin y
direccin de la aguja.

Aunque existen diversas tcnicas descritas (1-2-3, etc.), creemos que la

ideal es la tcnica directa, en la que el recorrido de la aguja es mnimo y,
por tanto, hay menor traumatismo.

En la tcnica 1-2-3 (fig. 6-16), en la posicin 1 la aguja penetra siguiendo el

contacto de la ua y tropieza con la cresta temporal; un movimiento lateral
hacia dentro (posicin 2), salva este obstculo, y una inclinacin (posicin
3), hacia fuera lleva a la espina de Spix. Estos desplazamientos laterales son
peligrosos, traumatizan los tejidos y pueden ocasionar una rotura de la
aguja.

En la tcnica directa se lleva la aguja hacia atrs y afuera, dependiendo de

la disposicin de la rama, apoyando la jeringa en los premolares inferiores
del lado opuesto. Se atraviesa la mucosa y el buccinador, penetrando en el
tejido celular laxo entre la cara interna de la rama y el pterigoideo interno.

Si el paciente abre poco la boca, se apoyar en los premolares superiores

del lado contrario. Si la inclinacin de la rama es muy marcada hacia atrs y
afuera, ser necesario apoyar la jeringa en la regin molar inferior
contralateral.

Una vez introducida la aguja hay que buscar el hueso, sin lo cual no se
estar nunca seguro de realizar correctamente la tcnica; se encuentra este
contacto a 2 cm de profundidad. Entonces es conveniente retroceder
ligeramente la aguja, aspirar para asegurarse de que no se est en una luz
vascular y depositar el contenido del cartucho. A la entrada o bien al retirar
la aguja, a 0,5 cm de la mucosa, se anestesia el nervio lingual.

Va cutnea

Su utilizacin es excepcional, y solo en casos de procesos infecciosos

posteriores o situaciones de trismo, estara indicada.

Previa desinfeccin cutnea, se introduce la aguja con un recorrido de 35

mm desde el ngulo mandibular, por su cara interna, hacia arriba y
paralelamente a la rama ascendente.

Los sntomas de la anestesia son a veces inmediatos, nada ms extraer la

aguja, aunque en ocasiones tardan de 5 a 10 min. Comienzan por una
sensacin de hormigueo en el labio inferior que se va completando al
pasar los primeros minutos y que llega hasta la lnea media. Si se ha
anestesiado el lingual, se nota idntica sensacin de acorchamiento en la
punta y el borde lateral correspondiente de la lengua. Si se hace una
puncin de prueba en la mucosa vestibular desde el nivel de los premolares,
hacia delante esta estar insensible. La zona ms posterior correspondiente
al bucal estar sensible. La duracin comprende generalmente entre 1 y 4
h, en funcin del anestsico.
Con ambas tcnicas, bucales o cutneas, se consigue un bloqueo de toda la
hemiarcada, aunque en los incisivos es necesario anestesiar las fibras
colaterales del otro lado. Los fracasos pueden deberse a mala tcnica con
una eleccin inadecuada del lugar de puncin o de la angulacin y direccin
de la aguja. As, se puede dirigir hacia atrs y penetrar en la partida
(parlisis facial temporal), o bien inyectar en una masa muscular vecina:
pterigoideo interno, temporal, etc. (trismo y dolores postoperatorios). Otras
veces la causa del fracaso se debe a conexiones anastomticas con el lado
opuesto o con ramas del plexo cervical superficial.