PORTOFOLIO

TUBERKULOSIS PARU + DM

Oleh :
dr. Chesa Yenni Mahdaniar Sjarfi

Pembimbing :
dr. Amari Aqmar

DOKTER INTERNSIP
PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN
JAKARTA 2017
Kasus 1
Topik : Tuberkulosis Paru+ DM
Tanggal Kasus : 18 April 2017 Presenter : dr. Chesa Y. M. Sjarfi
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Amari Aqmar
Tempat Presentasi : Puskesmas Kecamatan Pesanggrahan
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Seorang laki-laki, 36 tahun, datang dengan keluhan batuk darah dan sudah
batuk lebih dari 1 bulan.
Tujuan : Identifikasi dan manajemen pasien dengan infeksi dermatofita superficial
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas Diskusi Presentasi Email Pos
Data Pasien Nama : Tn. S Usia:36 tahun
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien laki-laki usia 36 tahun datang dengan keluhan utama batuk berdarah 1 sendok
makan setiap batuk sejak 1 hari yang lalu. Keluhan batuk berdahak berwarna kuning kental
terus-menerus selama 1 bulan. Pasien terkadang mengeluh sesak nafas. Pasien mengaku
demam terutama pada malam hari, dan jarang pada saat siang hari. Saat malam hari pasien
juga suka mengeluh sering berkeringat. Nafsu makan turun disangkal , namun berat badan
menurun 5kg dalam 2 bulan ditandai dengan celana pasien yang dipakai terasa longgar.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.

2. Riwayat Pengobatan
- Pasien hanya mengobati keluhan dengan obat warung.
3. Riwayat kesehatan
- Riwayat penyakit Diabetes Melitus sejak tahun 2015
- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
4. Riwayat keluarga
- Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara, pasien merupakan kepala
keluarga dari 1 istri dan 2 orang anak,
- Keluarga pasien dengan keluhan yang sama disangkal.
5. Riwayat social-ekonomi
- Pekerjaan : Berjualan bubur ayam di Depan Poli Paru Puskesmas Kecamatan
Pesanggrahan (Riwayat kontak dengan penderita batuk lama atau TB paru +)
- Pasien perokok aktif
- Pasien saat ini hanya tinggal di Jakarta hanya dengan keluarga saudara sekandung.
Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk, ventilasi terasa kurang, dan
 lembab

Hasil Pembelajaran:
1. Mengenali Gejala dan tanda Tuberkulosis
2. Mengidentifikasi dan mendiagnosis Tuberkulosis
3. Penatalaksanaan Tuberkulosis

Rangkuman Pembelajaran Portfolio:

1. Subjective
- Pasien laki-laki usia 36 tahun datang dengan keluhan utama batuk berdarah 1 sdm sejak 1
hari yang lalu.
- Keluhan batuk berdahak berwarna kuning kental terus-menerus selama 1 bulan.
- Pasien terkadang mengeluh sesak nafas.
- Pasien mengaku demam terutama pada malam hari, dan jarang pada saat siang hari.
- Saat malam hari pasien juga suka mengeluh sering berkeringat.
o Nafsu makan tetap, namun berat badan menurun 5 kg dalam 2 bulan ditandai dengan
celana pasien yang dipakai terasa longgar.

2. Objective
Status Generalis

Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Data Antropometri
Berat Badan sekarang : 60 kg
Berat Badan sebelum sakit : 65 kg
Tinggi Badan : 168 cm
Lingkar Perut : 105 cm

BMI
BB / TB = 60 / (1,68)2 x 100 % = 21,27% (Normoweight)

Tanda Vital
Nadi : 100 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
Tekanan Darah : 120/70
Nafas : 22 x / menit
Suhu : 37,1 OC, axilla (diukur dengan termometer digital)

Kepala : Normocephali
Rambut : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, bintik hitam(-)
Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Liang telinga : Lapang, Membran timpani : Sulit dinilai
Serumen : +/+ ,Refleks cahaya : Sulit dinilai
Tenggorokan: Dinding faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1
Leher : Tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB
Thoraks :
Cor : BJ I dan II regular, Gallop (-) Murmur (-)
Pulmo: Inspeksi = Simetris kanan dan kiri
Palpasi = Vokal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi = Sonor kanan dan kiri
Auskultasi = Suara napas vesikuler +/+ , rh +/+ wh -/-

Abdomen : Perut datar, supel, nyeri tekan (-), Bising usus dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai -/-, CRT <2

Pemeriksaan Laboratorium

- Hb: 15,1g/dl Ht: 43 g/dl

- Leukosit : 8010 K/ul
- Trombosit : 171.000 K/ul
- BTA Sputum Sewaktu Pagi Sewaktu : = +3/+2/-
- LED : 58
- GDS : 332 mg/dl
- GDP: 211 mg/dl
- GD2PP : 185 mg/dl
- SGPT: 20 u/l
- Ur : 31 mg/dl
- Cr: 0,5mg/dl
- Rapid HIV: Negatif

3. Assessment
Pasien didiagnosis TB Paru dengan disertai penyakit Diabetes Mellitus
ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
berupa cek sputum dahak. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama batuk berdarah
setiap batuk sejak1 hari yang lalu. Batuk terus-menerus selama 1 bulan, disertai dahak
warna kuning kental bahkan terkadang darah setiap kali batuk. Pasien terkadang
mengeluh sesak nafas. Pasien mengaku demam terutama pada malam hari, dan jarang
pada saat siang hari. Saat malam hari pasien juga suka mengeluh sering berkeringat. Berat
badan menurun 5 kg ditandai dengan celana pasien yang dipakai terasa longgar. BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan laju pernapasan yang sedikit meningkat, ronkhi
kasar di kedua lapangan paru. Selain itu, diagnosis TB Paru ditegakkan berdasarkan hasil
laboratorium. Pemeriksaan BTA (Basil Tahan Asam). Dahak terbaik adalah dahak pagi
hari sebelum makan, kental, purulen, dengan jumlah minimal 3-5 ml. Dahak diperiksa 3
hari berturut-turut dengan pewarnaan Ziel Neelsen atau Kinyoun Gabbet. BTA dikatakan
positif bila BTA dijumpai setidaknya pada dua dari tiga pemeriksaan BTA. Hasil
pemeriksaan BTA sputum pasien positif pada BTA I, dan II. BTA +3/ dan +2. Hasil
pemeriksaan pada darah juga menunjukan LED 58 melebihi batas normal menunjukan
adanya tanda tanda peradangan. Hasil lab gula darah pasien juga berada diatas normal
GDS: 332mg/dl, GDP 211mg/dl dan GD2PP 185 mg/dl menujukan adanya penyakit
diabetes mellitus yang meyertai.

4. Diagnosis Kerja
Tuberkulosis Paru + Diabetes Mellitus Tipe II

5. Plan
Rawat jalan
Rencana Pengobatan
Non-Medika Mentosa
o Istirahat yang cukup
o Makan makanan yang bergizi Berat badan harus naik0,5kg-1kg tiap bulan
o Edukasi rutin memakai masker
o Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai kondisi penyakit, diagnosis,
pengobatan, pentingnya keteraturan meminum obat, dampak apabila putus obat, dan
bahaya komplikasi penyakit TB Paru

Medika Mentosa
Oat kategori 1 fix drug combination (FDC) fase awal 1 x 4 tablet
Gliseril Gyukuolat 3x 100mg
Parasetamol 3 x 500 mg pc prn
Vitamin B komplek21 x 1 tablet
Metformin 3x500mg Konsul Sp.Pd untuk inisiasi penggunaan Insulin selama
pengobatan TBC berlangsung.