KONSEP ASUHAN KEPERAWTAN PADA PASIEN SINDROM GUILLAIN BARRE (POLI

NEURITIS AKUT)

PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN PASIEN
1. AKTIVITAS / ISTIRAHAT
Gejala : Adanya kelemahan dan paralisis secara simetris yangbiasanya dimulai dari
ekstremitas bagian bawah dan selanjutnya berkembang dengan cepat
kearah atas.
Tanda : Kehilangan otot, paralysis flaksit (simetris)
Cara berjalan tidak mantap
2. SIRKULASI
Tanda : Perubahan tekanan darah (hipertensi atau hipotensi)
Disritmia, takikardia atau bradikardia
Wajah kemerahan, diaforesis.

3. INTEGRITAS EGO
Gejala : Perasan cemas dan terlalu berkonsentrasi pada masalah yang dihadapi.
Tanda : Tampak takut dan bingung

4. ELIMINASI
Gejala : Adanya perubahan pola eliminasi.
Tanda : Kelemahan pada otot-otot abdomen.
Hilangnya sensasi anal (anus) atau berkemih dan refleks sfingter

5. MAKANAN DAN CAIRAN

Gejala : Kesulitan dalam mengunyah dan menelan
Tanda : Gangguan pada refleks menelan.

6. NEUROSENSURI
Gejala : Kesemutan yang dimulai dari kaki atau jari-jari kaki dan aelanjutnya terus
naik (distribusi stoking / sarung tangan )
Perubahan rasa terhadap posisi tubuh, fibrasi, sensasi nyeri, dan sensasi
suhu.
Perubahan dalam ketajaman pengelihatan
Tanda : Hilangnya atau menurunnya reflkes tendon dalam
Hilangnya tonus otot, adanya masalah dengan keseimbangan.
Adanya kelemahan pada otot-otot wajah, terjadi petosis kelopak mata
(keterlibatan saraf kranial)
Kehilangan kemampuan untuk berbicara

7. NYERI / KENYAMANAN
Gejala : Nyeri tekan otot ; seperti terbakar , menggangu, sakit, nyeri (terutama
pada bahu, pelvis, pinggang, punggung, dan bokong). Hipersensitif terhadap
sentuhan.

8. PERNAFASAN
Gejala : Kesulitan dalam bernafas dan nafas pendek
Tanda : Pernafasan perut, menggunakan otot bantu nafas, apneu.
Penurunan / hilangnya bunyi nafas.
Menurunnya kapasitas vital paru
Pucat / sianosis.
 Gangguan menelan / batuk

9. KEAMANAN
Gejala : Infeksi virus nonspesifik (seperti , infeksi saluran pernafasan ) kira-kira 2
minggu sebelum munculnya tanda serangan.
Adanya riwayat terkena herpes zoster, sinomegalo virus.

Tanda : Suhu tubuh yang fluktuasi (sangat tergantung pada suhu lingkungan)

Penurunan kekuatan atau tonus otot , paralysis atau parestesia.

10. INTERAKSI SOSIAL

Tanda : Kehilangan kemampuan untuk berbicara / berkomunikasi

11. PENYULUHAN / PEMBELAJARAN

Gejala : penyakit sebelumnya (infeksi saluran nafas atas, gastroenteritis); vaksinasi
(campak, influensi polio); keadaan kronis (lupus eritematosus, penyakit
Hodgkin / proses keganasan); pembedahan / anestesia umum, trauma.
Pertimbangan rencana pemulangan :
Mungkin pasien memerlukan bantuan mengenai transportasi, penyiapan
makanan, perawatan diri, dan kewajiban pekerjaan rumah. Mungkin perlu
melakukan perubahan pada tata ruang dan bentuk rumah, dan [emindahan
pusat rehabilitasi

12. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Fungsi lumbal berurutan : memperlihatkan fenomena klasik dari tekanan normal dan jumlah
sel darah putih yang normal dengan peningkatan protein nyata dalam 4 sampai 6 minggu.
Biasanya peningkatan protein tersebut tidak akan tampak pada 4 5 hari pertama, mungkin
diperlukan pemeriksaan seri fungsi lumbal perlu diulang untuk beberapa kali.
Elektromiografi: hasilnya tergantung pada tahap dan perkembangan sindrom yang timbul.
Kecepatan konduksi saraf diperlambat pelan. Fibrilasi (getaran yang berulang dari unit
motorik yang sama) umumnya terjadi pada fase akhir
Darah lengkap : terlihat adanya leukositosis pada fase awal
Foto Rontgen : dapat memperlihatkan berkembanganya tanda-tanda dari gangguan
pernafasan, seperti atelektasis, pneumonia
Pemeriksaan fungsi paru : dapat menunjukkan adnya penurunan kapasitas vital, volume
tidal, dan kemampuan inspirasi.

B. PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Mempertahankan / menyokong fungsi pernafasan
2. Meminimalkan / mencegah komplikasi
3. Memberikan dukungan emosional terhadap pasien dan orang terdekat / keluarga
4. Mengendalikan / menghilangkan nyeri
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit prognosis dan kebutuhan pengobatan

C. TUJUAN PEMULANGAN
1. Fungsi pernapasan adekuat sesuai dengan kebuthuhan individu.
2. Kebutuhan akan aktivitas sehari-hari dapat terpenuhi oleh diri sendiri atau dengan bantuan
orang lain
3. Komplikasi dapat dicegah atau dikontrol
4. Kecemasan / rasa takut menurun pada tingkat yang dapat ditoleransi
5. Nyeri menjadi minimal atau terkontrol
6. Proses penyakit atau prognosis dan kemungkinan adanya komplikasi
DIAGNOSA KEPERAWATAN POLA NAFAS ATAU BERSIHAN JALAN NAFAS
TIDAK EFEKTIF, RISIKO TINGGI TERHADAP

Faktor risiko meliputi Kelemahan / paralisis otot pernafasan.

Kerusakan refleks gag / menelan

Kemungkinan dibuktikan oleh [ Tidak dapat diterapkan ; adanya tanda-tanda dan gejala
membuat diagnosa aktual].

HASIL YANG DIHARAPKAN / Mendemonstrasikan ventilasi adekuat dengan tidak ada

KRITERIA EVALUASI PASIEN tanda distres pernafasan, bunyi nafas bersih, dan GDA
AKAN dalam batas normal.

TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

Pantau frekuensi, kedalaman dan kesimetrisan Peningkatan disters pernafasan menandakan

pernafasan. Catat peningkatan kerja nafas dan adanya kelelahan pada otot pernafasan dan / atau
observasi warna kulit dan membran mukosa paralisis yang mungkin memerlukan sokongan
dari ventilasi mekanik.

Kaji adanya perubahan sensasi terutama adanya
penurunan respons pada T8 atau daerah lengan
atas / bahu.
Penurunan sensasi sering kali (walaupun tidak
selalu) mengarah pada kelemahan motorik;
seperti kehilangan pada tingkat T8 dapat
mempengaruhi otot interkostal. Oleh karenanya
tangan / lengan yang terkena sering kali
mengarah pada masalah gagal nafas.

Catat adanya kelelahan pernafasan selama Merupakan indikator yang baik terhadap
berbicara ( kalau pasien masih dapat berbicara). gangguan fungsi pernafasan / menurunnhya
kapasitas vital paru.

Auskultasi bunyi nafas, catat tidak adanya bunyi Peningkatan resistensi jalan dan / atau akumulasi
atau suara tambahan seoerti ronki, mengi. sekret akan mengganggu proses difusi gas dan
akan mengarah pada komplikasi pernafasan
(seperti pneumonia).

Tinggikan kepala tempat tidur atau letakkan Meningkatkan ekspansi paru dan usaha batuk,
pasien pada posisi duduk bersandar. menurunkan kerja pernafasan dan membatasi
terjadinya risiko aspirasi sekret.

Evaluasi refleks batuk, refleks gag, atau refleks Jika otot kepala dan otot leher terkena maka
menelan secara periodik. Lakukan oenghisapan evaluasi ulang terhadap refleks tersebut harus
sekret, catat warna dan jumlah dari sekret
(sputum). Pertahankan puasa jiika diperlukan.
Teliti adanya laporan mengenai dispnea, nyeri
dada, dan catat adanya peningkatan kegelisahan.
Pantau kapasitas vital, volume tidal, dan
kekuatan pernafasan sesuai kebutuhan.
Kolaborasi
Lakukan pemantauan terhadap analisa gas
darah, oksimetri nadi secara teratur.
Lakukan tinjau ulang terhadap foto ronsen.
Berikan terapi suplementasi oksigen (yang telah
dilembabkan) sesuai indikasi, dengan
menggunakan cara pemberian yang sesuai,
sepereti kanula, masker oksigen, atau ventilator
mekanik.
Berikan obat / bantu dengan tindakan
pembersihan pernafasan, seperti latihan
pernafasan, perkusi dada, vibrasi, dan drainase
postural.
Berikan terapi melalui tempat tidur kinetik
sesuai indikasi.
Mandiri
Siapkan untuk/pertahankan intubasi, ventilator
mekanik sesuai kebutuhan.
dilakukan untuk mencegah aspirasi, infeksi
pulmonal, dan gagal nafas. Kehilangan kekuatan
dan fungsi otot mungkin menngakibatkan
ketidakmampuan pasien untuk mempertahankan
dan/atau membersihakn jalan nafas.
Pasien inin sangat berisiko mengalami
embolisme pulmonal (sebagai akibat dari
pengumpulan vaskuler dan imobilisasi), yang
memerlukan intervensi segera dan sokongan
terhadap pernafasan untuk mencegah komplikasi
yang serius atau kematian.
Mendeteksi perburukan dari paralisis otot dan
penurunan upaya pernafasan.
Menentukan keefektifaan dari ventilasi sekarang
dan kebutuhan untuk / keefektifan dari
inteervensi
Adanya perubahan merupakan indikasi dari
kongesti paru dan/atau atelektasis.
Mengatasi hipoksia. Pelembaban terhadap sekret
(agar mudah dikeluarkan) dan mudah menjaga
kelembaban membran mukosa karena hal
tersebut dapat menurunkan iritasi jalan nafas.
Memperbaiki ventilasi dan menurunkan
atelektasis dengan memobilisasi sekret dan
meningkatkan ekspansi alveoli paru.
Pergerakan / perubahan posisi yang kontinue
dapat digunakan untuk meningkatkan sisrkulasi
dan oksigenasi dari bagian-bagian paru dan
untuk mobilisasi sekret. Hal ini dapat
menurunkan atelektasis dan risiko terjadinya
infeksi paruy dan/atau emboli.
10% 20% pasien mengalami gangguan
pernafasan yang cukup berarti yang memerlukan
 intervensi / sokongan yang terus menerus.

Berikan perawatan trakeostomi jika ada.
Mungkin diperlukan untuk penatalaksanaan jalan
nafas dan sekresi. Trakeostomi untuk bicara
mungkin diperlukan untuk memfasilitasi
komunikasi. Meskipun adanya kelemahan pada
otot dan sekret yang timbul terus menerus dan
membatasi keefektifannnya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI [URAIKAN]

Dapat dihubungkan dengan Perubahan resepsi, transmisi, dan/atau integrasi sensori.

Perubahan status organ indera.
Ketidakmampuan berkomunikasi, bicara, atau berespons.
Perubahan kimia (hipoksia, ketidak seimbangan elektrolit)

Kemungkinan dibuktikan oleh Hipoestesia / hiperestesia ; nyeri

Perubahan respons umum terhadap rangsang.
Inkoordinasi motorik.
Gelisah, peka rangsang, ansietasi
Perubahan pola komunikasi.

HASIL YANG DIHARAPKAN / Mengungkapkan kesadaran tentang defisit sensori.

KRITERIA EVALUASI PASIEN Mempertahankan mental/orientasi umum.
AKAN Mengidentifikasi intervensi untuk meminimalkan
kerusakan / komplikasi sensori.

TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

Pantau status neurologis secara periodik
(seperti kemampuan berbicara, kemampuan
berespons pada perintah yang sederhana dan
berespons terhadap stimulasi nyeri ; kesadaran
akan keadaan panas/dingin, tumup/tajam).
Laporkan semua penemuan tersebut dalam
tatanan yang teratur dan sistematik (dalam
kardeks atau bentuk lain).
Perkembangan dan munculnya kembali tanda
dan gejala mungkin sangat bervariasi.
Perkembangan tersebut sering kali cukup cepat
dan mungkin memuncak dalam beberapa hari /
minggu. Proses penyembuhan dimulai 2 4
minggu selekah proses perkembangan penyakit
berakhir dan kebanyakan secara perlahan.catatan
yang teratur sangat membantu dalam perawatan
untuk menemukan adanya komplikasi yang
memerlukan intervensi / evaluasi selanjutnya

Berikan alternatif cara untuk berkomunikasi jika Jika gejala tersebut berkembang dengan lambat,
pasien tidak dapat berbicara, seperti metode
kedipan (cara non verbal) , dengan papan
bergambar atau dengan huruf huruf.
Berikan lingkungan yang aman (penghalang
tempat tidur, proteksi terhadap trauma termal).
Catat adanya kekurangan pada papan diruangan
untuk mewaspadakan semua staf
mengetahuinya, seperti adanya kehilangan
sensasi dibawah ...............
Berikan kesempatan untuk istirahat pada daerah
yang tidak mengalami gangguan dan berikan
aktivitas lain yang sesuai pada batas
kemampuan pasien.
Orientasikan kembali pasien pada lingkungan
dan staf sesuai kebutuhan .
Berikan stimulasi sensori yang sesuai , meliputi
suara musik yang lembut ; jam (waktu) ; televisi
(berita / pertunjukan) ; bercakap-cakap santai.
Sarankan orang terdekat untuk berbicara dan
memberikan sentuhan pada pasien dan untuk
memelihara keterikatan dengan apa yang terjadi
pada keluarga
Tutup mata dengan cara memutar jika ada
ptosis.
Kolaborasi
Rujuk ke berbagai sumber penolong untuk
membantu, seperti terapi fisik/terapi okupasi /
terapi wicara, ahli agama, pelayanan sosial,
departemen rehabilitasi.
Bantu melakukan plasmaferesis sesuai
kebutuhan
pasien dapat membantu untuk menciptakan
metode komunikasi alternatif. Jika prosesnya
cepat ( beberapa jam / beberapa hari), upaya
yang konsisten dan konstan pada semua staf
sangat diperlukan untuk menciptaka komuniaksi
yang efektif .
Kehilangan sensasi dan kontrol motorik
menjadikan pasien perhatiaan untama dari
pemberi asuhan yang harus mempertahankan
lingkungan terapeutik dan mencegah trauma.
Menurunkan stimulus berlebihan yang dapat
meningkatkan kecemasan besar dan
meminimalkan kemampuan koping.
Membantu menurunkan kecemasan dan terutama
sangat bermanfaat jika terjadi gangguan
pengelihatan.
Pasien (biasanya sadar) mersa terisolasi total
karena terjadi paralisis dadn selama fase
penyembuhuan
Membantu orang terdekat merasakan masuk
didalam hidup pasien (menurunkan perasaan
tidak berdaya / tiada harapan) dan menurunkan
kecemasan pasien mengenai keluarga selama
perpisahan tersebut.
Mempertahankan masukan pengelihatan
disamping menurunkan risiko terjadinya abrasi
kornea.
Semua pelayanan mengkoordinasikan usaha
untuk meningkatkan proses penyembuhan /
meminimalkan gejala sisa penurunan neurologis.
Penanganan ini membuang imonoglubulin,
komplemen, fibrinogen dan protein dan fase akut
yang menimbulkan serangan penyakit dan
depresi pernafasan pada pasien klasifikasi

Berikan obat sesuai kebutuhan, seperti :
Gammaglobulin dosis tinggi melalui IV.
Kortikosteroid.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Faktor risiko meliputi
Kemungkinan dibuktikan oleh
HASIL YANG DIAHARAPKAN /
KRITERIA EVALUASI PASIEN AKAN
TINDAKAN / INTERVENSI
Mandiri
Ukur tekanan darah, catat adanya fluktuasi.
Observasi adanya hipotensi postural. Berikan
latihan ketika sedang melakukan perubahan
posisi pasien.
Pantau frekuensi jantung dan iramanya.
Dokumentasikan adanya disritmia.
berat jika penanganan dalam dua minggu.
Suatu hasil riset menyarankan hal ini dapat
meningkatkan respons antibody dalam keadaan
penyakit yang berat.
Penggunaannya masih kontroversial. Dapat
memperbaiki gejala akut dengan mensupresi
respons autoimun tetapi tidak tampak
memberikan hasil yang diharapkan.
PERFUSI JARINGAN, PERUBAHAN, RISIKO
TINGGI TERHADAP
Disfungi sistem saraf autonomik, ysng menyebabkan
penumpukan vaskuler dengan penurunan aliran balik
vena.
Hipovolemia.
Berhentinya aliran darah vena (trombosis).
[ tidak dapat diterapkan ; adanya tanda-tanda dan
gejala-gejala diagnosa aktual ]
Mempertahankan perfusi dengan tanda vital stabil,
disritmia jantung terkontrol / tak ada.
RASIONAL
Perubahan pada tekanan darah (hipertensi berat /
hipotensi) terjadi sebagai akibat dari kehilangan
alur dari saraf simpatik untuk mempertahankan
tonus vaskuler perifer (disfungsi otonom).
Reflkes pada tekanan darah selama perubahan
posisi (dari satu sisi ke sisi yang lain) dapat
terganggu yang menyebabkan terjadinya
hipotensi postural.
Sinus takikardi / bradikardi dapat berkembang
sebagai akibat dari gangguan saraf autonom
simpatis atau tidak adanya hambatan terhadap
rerfleks vagal yang menyebabkan henti jantung.
Disritmia dapat juga terjadi sebagai akibat dari
hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit atau
penurunan curah jantung (dampak sekunder pada
gangguan tonus vaskuler dan arus balik vena).
Pantau suhu tubuh. Berika suhu lingkungan
yang nyaman, berikan atau tanggalkan selimut,
gunakan kipas angin ruangan dan sebagainya.
Catat masukan dan haluaran.
Ubah posisi pasien secara teratur. Observasi
adanya iritasi pada kulit. Lakukan masase kulit
diatas daerah yang menonjol. Pertahankan linen
tetap kering, dan rata tidak ada lipatan-lipatan.
Cuci dan bersihkan kulit dengan sabun yang
lunak dan beri bedak (talk). Berikan pengalas
pada kulit sesuai kebutuhan.
Tinggikan sedikit kaki tempat tidur . berikan
latihan pasif pada lutut /kaki. Observasi adanya
edema pitting (cekung), eritema atau adanya
tanda homan positif.
Kolaborasi
Berikan pengobatan :
Cairan IV dengan hati-hati dengan sesuai
indikasi.
Beri obat seperti anti hipertensi dengan kerja
pendek.
Heparin.
Perubahan padsa tonus vasomotor menimbulkan
kesulitan pada regulasi suhu (seperti ,
ketidakmampuan untuk berkeringat) dan pasien
mungkin akan terpengaruh dengan suhu
lingkungan sekitarnya. Penghangatan dan/atau
pendinginan harus dilakukan dengan hati-hati
untuk mecegah trauma karena kepanasan atau
kedinginan karena banyak pasien kemungkinan
telah mengalami gangguan sensasi.
Relaksasinya tonus vaskuler, perubahan cairan
ddan penurunan masukan oral dapat menurunkan
volume sirkulasi dan secara negatif akan
mempengaruhi tekanan darah dan haluaran
urine.
Perubahan sirkulasi / pengumpulan vaskuler
dapat mengganggu perfusi seluler yang
meningkatkan risiko iskemia / kerusakan
jaringan .
Kehilangan tonus vaskuler dan vena yang statis
meningkatkan risiko terbentuknya formasi
trombus. Catatan: TVD (yang mungkin hilang
sendiri menyebabkan pasien merasa tidak
nyaman) dan menimbulkan emboli paru jika
tidak terdeteksi dan ditangani dengan segera.
Mungkin diperlukan untuk mengoreksi /
mecegah hipovolemia / hipotensi. Tetapi harus
digunakan secara berhati-hati sebab pasien
dengan gangguan tonus vaskuler mungkin
sensitif pada adanya peningkatan yang kecil
dalam volume sirkulasi.
Kadang-kadang digunakan untuk menghilangkan
hipertensi yang menetap atau gangguan mediasi
autonom.
Mungkin digunakan untuk menurunkan resiko
trombofleditis.
 Pantau pemeriksaan laboraturium, seperti JDL Hematokrit bermanfaat dalam menentukan
atau Hb / Ht, elektrolit serum. hipofolemia/ hiperfolemia.hiponatremia dapat
berkembang yang mengisyaratkan adanya
komplikasi SIADH.

Berikan matras dengan tekanan pada tempat- Meningkatkan sirkulasi dan mencegah
tempat tertentu (matras angin yang komplikasi pada kulit.catatan : terapi kinetik
bergelombang) , terapi tempat tidur ( tempat diperkirakan secara lebih besar untuk
tidur yang dapat digerakkan / diubah posisinya), meningkatkan perfusi/ fungsi organ dan untuk
sesuai kebutuhan menurunkan komplikasi sebaagai akibat dari
imubilisasi.

Pakailah stoking anti emboli atau alat pemijat Meningkatkan arus balik vena menurunkan
kontinue ; lepaskan sesuai jadwal dengan kedadaan vena statis dan menghindari risiko
interval tertentu. terjadinya pembentukan trombosis.

DIAGNOSA KEPERAWATAN MOBILITAS FISIK, KERUSAKAN

Dapat dihubungakan dengan Kerusakan neuromuskuler .

Kemungkinan dibuktikan oleh Kehilangan koordinasi ; paralisis parsial / komplet.

Penurunan tonus atau kekuatan otot.

HASIL YANG DIHARAPKAN / KRITERIA
EVALUASI PASIEN AKAN
Mempertahankan posisi fungsi dengan tak ada
komplikasi (kontraktur, dekubitus)
Meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian yang
sakit.
Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang
memungkinkan melakukan kembali aktivitas yang
diinginkan.

TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL

TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

Kaji kekuatan motorik / kemampuan secara Menentukan perkembangan / munculnya kembali

fungsional dengan menggunakan skala 0 5 . tanda yang menghambat tercapainya tujuan /
lakukan pengkajian secara teratur dan bandingkan harapan pasien. Catatan : Quadriplegia (paralisis
dengan nilai dasarnya. simetris) umumnya terjadi dan membutuhkan
intervensi yang menyeluruh.

Berikan posisi pasien yang menimbulkan rasa Menurunkan kelelahan, meningkatkan relaksasi
nyaman. Lakukan perubahan posisi dengan jadwal menurunkan risiko terjadinya iskemia / kerusakan
yang teratur sesuai kebutuhan secara individual. pada kulit

Sokong ekstremitas dan persendian dengan

bantal, trokhanter roll, papan kaki. Mempertahankan ekstremitas dalam posisi
fisiologis; mencegah kontraktur dan
kehilangan fungsi sendi.
Lakukan latihan rentang gerak pasif. Hindari
latihan aktif lama fase akut Menstimulasi sirkulasi, meningkatkan tonus
Koordinasikan untuk melakukan latihan yang otot dan meningkatkan mobilisasi sendi.
terus dikembangkan untuk melakukan latihan Catatan: Latihan yang dipaksakan dapat
yang terus dikembangkan dan bergantung pada menimbulkan eksaserbasi gejala yang
tolerasi secara individual, seperti duduk di sisi menyebabkan regresi fisiologis dan emosi.
tempat tidur dengan sokongan, bangkit dari Persendian juga dapat mengalami dislokasi
kursi, dan kemudian ambulansi sesuai sehingga otot mengalami flaksid secara total.
kemampuan. Memaksimalkan tenaga dan mencegah
kelelahan yang berlebihan
Berikan lubrikasi/minyak artificial sesuai
kebutuhan Kegiatan latigan pada bagian tubuh yang
terkena yang ditingkatkan secara
bertahap/terprogram. Meningkatkan fungsi
organ secara normal dan memiliki efek
psikologis yang positif.
Mencegah kekeringan dari jaringan tubuh yang
halus ketika pasien tidak dapat
menutup/mengedipkan mata secara memadai
Kolaborasi

Konfirmasikan dengan/rujuk ke bagian terapi

fisik/terapi okupasi Bermanfaat dalam menciptakan kekuatan otot
secara individual/latihan terkondisi dan
program latihan berjalan dan
mengidentifikasikan alat bantu/brace untuk
mempertahankan mobilisasi dan kemandirian
dalam melakukan aktivitas sehari-hari

DIAGNOSA KEPERAWATAN KONSTIPASI/DIARE, RISIKO

TINGGI TERHADAP
Faktor risiko meliputi : Kerusakan neuromuskuler (kehilangan
sensasi dan reflex anal)
Imobilitas
Perubahan pada masukan diet/cairan

Kemungkinan dibuktikan oleh: [tidak dapat diterapkan; adanya tanda-

tanda gan gejala-gejala membuat diagnose
actual]

HASIL YANG Mempertahankan pola eliminasi usus tanpa

DIHARAPKAN/KRITERIA EVALUASI ileus
PASIEN AKAN :

TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

Anjurkan pasien untuk minum paling Dapat melembekkan feses dan

sedikit 2000 ml/hari (tentunya jika pasien memfasilitasi eliminasi
dapat menelan)

Berikan privasi dan posisi Fowler pada Meningkatkan usaha evakuasi feses
tempat tidur (jika memungkinkan) dengan
jadwal waktu secara teratur.

Auskultasi bising usus, catat adanya, atau Penurunan atau hilangnya bising usus
tidak adanya atau perubahan bising usus dapat merupakan indikasi adanya ileus
paralitik yang berarti hilangnya motilitas
usus dan/atau ketidakseimbangan
elektrolit. Hiperperistaltik mungkin akan
tercatat jika ada diare sebagai efek
samping dari makanan melalui selang NG
atau karena terapi kinetic.

Catat adanya distensi abdomen, nyeri tekan Dapat mencerminkan perkemangan ileus
(otot abdomen yang lemas).ukur lingkar paralitik atau adanya impaksi fekal
perut sesuai kebutuhan.

Pantau adanya mual, muntah, penghentian Kecepatan perkembangan pada ileus yang
feses komplet dapat bervariasi tetapi dapat
diperkirakan
 Periksa kembali adanya kesulitan defekasi Pengeluaran feses secara manual dengan
karena feses yang keras atau karena hati-hati mungkin perlu, yang dilakukan
penurunan/sampai pada tidak adanya feses bersamaan dengan intervensi lain untuk
atau diare menstimulasi pengeluaran feses.

Kolaborasi

Beri obat pelembek fese, supositoria, Mencegah konstipasi, menurunkan distensi

laksatif, atau penggunaan selang rectal abdomen, dan membantu dalam
sesuai kebutuhan keteraturan fungsi defekasi

tingkatkan diet makanan yang berserat atau Membantu dalam mengatur konsistensi
perubahan kecepatan dan jenis dari fekal dan menurunkan konstipasi (diare,
makanan sonde jika ada kebutuhan konstipasi)

Pasang/pertahankan selang NG jika ada

kebutuhan Menurunkan mual dan muntah dan
melakukan dekompresi pada distensi
abdomen yang berhubungan dengan
hilangnya peristaltic, munculnya ileus
paralitik.

DIAGNOSA KEPERAWATAN RETENSI URINARIUS, RISIKO

TINGGI TERHADAP
Faktor risiko meliputi: Kerusakan neuromuskuler (kehilangan
sensasi dan reflex sfingter)
Imobilitas
Kemungkinan dibuktikan oleh: [tidak dapat diterapkan; adanya tanda-
tanda dan gejala-gejala membuat diagnose
actual]
HASIL YANG Mendemonstrasikan pengosongan kandung
DIHARAPKAN/KRITERIA EVALUSI kemih adekuat/tepat waktu tanpa retensi
PASIEN AKAN atau infeksi urinarius

TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

Catat frekuensi dan jumlah berkemih Memberikan informasi selama pengkajian dari
 fungsi kandung kemih

Lakukan palpasi abdomen (di atas suprapubik) Jika reflex sfingter tidak ada, kandung kemih
untuk mengetahui adanya distensi kandung akan penuh dan selanjutnya akan menjadi
kemih distensi

Menganjurkan pasien untuk minum paling tidak Tekanan manual di atas kandung kemih dapat
2000 ml/dalam batas toleransi jantung) dan memfasilitasi pengosongan kandung kemih
termasuk juga minum juice buah tersebut
(contoh:krenberi)

Kolaborasi

Lakukan kateterisasi pada residu urine Memantau keefektifan dari pengosongan

(kateterisasi intermiten) sesuai kebutuhan. kandung kemih

Pasang/pertahankan kateter indwelling sesuai Mungkin diperlukan untuk menanggulangi

kebutuhan adanya retensi urinarius atau smapai terjadinya
resolusi (perbaikan) dari GBS dan adanya
perbaikan adekuat dari control kandung kemih

DIAGNOSA KEPERAWATAN NUTRISI, PERUBAHAN : KURANG

DARI KEBUTUHAN TUBUH, RISIKO
TINGGI TERHADAP
Faktor risiko meliputi: Kerusakan neuromuskuler yang
mempengaruhi reflex gagal/batuk/menelan
dan fungsi GI
Kemungkinan dibuktikan oleh: [Tidak dapat diterapkan: adanya tanda-tanda
dan gejala-gejala membuat diagnisa actual]

HASIL YANG DIHARAPKAN/ KRITERIA Mendemonstrasikan berat badan stabil,

EVALUSI PASIEN AKAN normalisasi nilai-nilai laboratorium, dna tak
ada tanda malnutrisi

TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

Kaji kemampuan untuk mengunyah, menelan, Kelemahan otot dan reflex yang
batuk, pada keadaan yang teratur hipoaktif/hiperaktif dapat mengindikasikan
 kebutuhan akan metode makan alternative,
seperti melalui selang NG dan sebagainya

Auskultasi bising usus, evaluasi adanya distensi Perubahan fungsi lambung sering terjadi
abdomen sebagai akibat dari paralisis/imobilisasi

Catat masukan kalori setiap hari Mengidentifikasi kekurangan makanan dan

kebutuhannya

Catat makanan yang disukai/tidak disukai oleh Meningkatkan rasa control dan mungkin juga
pasien dan termasuk dalam pilihan diet yang dapat meningkatkan usaha untuk makan.
dikehendakinya. Berikan makanan setengah Makanan lunak/setengah padat menurunkan
padat/cair risiko terjadinya aspirasi.

Anjurkan untuk makan sendiri jika Derjat hilangnya control motorik

memungkinkan. Izinkan untuk makan sesuai mempengaruhi kemampuan untuk makan
waktu yang diinginkan /yang menyenangkan sendiri. Harga diri dan perasaan control oleh
bagi pasien untuk terus berusaha sendiri. Beri upaya yang diarahkan sendiri meskipun bila
bantuan/beri makan sesuai kebutuhan sangat terbatas.

Anjurkan orang terdekat untuk ikut Memberikan waktu bersosialisasi yang dapat
berpartisipasi pada waktu makan, seperti meningkatkan jumlah masukan makanan pada
member makan dan membawa makanan pasien
kesukaan pasien dari rumah

Kolaborasi

Berikan diet tinggi kalori atau protein nabati, Memberikan waktu bersoisalisasi yang dapat
seperti eggnog meningkatkan jumlah masukan makanan pada
pasien

Timbang berat badan setiap hari Mengkaji keefektifan aturan diet

DIAGNOSA KEPERAWATAN ANSIETAS (URAIKAN)/KETAKUTAN

Faktor risiko meliputi: Krisis situasional

Ancaman kematian/perubahan dalam status
kesehatan

Kemungkinan dibuktikan oleh: Peningkatan tegangan, gelisah, tak berdaya

Ketakutan, tidak pasti, gelisah
Berfokus pada diri sendiri
Rangsangan simpatis
HASIL YANG DIHARAPKAN/ KRITERIA Menerima dan mendiskusikan rasa takur
EVALUSI PASIEN AKAN Mengungkapkan pengetahuan yang akurat
tentang situasi
Mendemonstrasikan tentang perasaan ayng
tepat dan berkurangnya rasa takut
Tampak rileks dan melaporlan ansietas
berkurang sampai tingkat dapat diatasi

TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

Tempatkan pasien dekat ruang perawat, periksa Memberikan keyakinan bahwa bantuan sgera
pasien secara teratur. Kaji kembali kemampuan dopat diberikan jika pasien secara tiba-tiba
pasien untuk menggunakan alat panggil lampu menjadi tidak memiliki kemampuan
secara regular

Berikan perawatan primer/hubungan staf Meningkatkan saling percaya pasien dan

perawat yang konsisten. membantu untuk menurunkan kecemasan

Berikan bentuk komunikasi alternative jika Menurunkan perasaan tidak berdaya dan
diperlukan perasaan terisolasi

Diskusikan adanya perubahan citra diri,
ketakutan akan kehilanggan kemampuan yang
menetap, kehilangan fungsi kematian, masalah
mengenai kebutuhan penyembuhan/perbaikan.
Membawa perasaan takur secara terbuka,
memberikan kesempatan untuk mengkaji
persepsi/infirmasi/informasi yang salah dari
pasien dan memberikan jalan dalam
pemecahan masalah pada keadaan yang
diharapkan.

Berikan penjelasan singkat mengenai Pemahaman yang baik dapat meningkatkan

perawatan, rencana perawatan dengan pasien kerjasama pasien dalam kebutuhan akan
termasuk orang yang terdekat melakukan aktivitas. Perlibatann pasien dan
juga orang terdekat dalam perencanaan asuhan
akan dapat mempertahankan beberapa
perasaan control terhadap diri atas
kehidupannya yang selanjutnya akan
meningkatkan harga diri.

DIAGNOSA KEPERAWATAN NYERI [AKUT]

Faktor risiko meliputi: Kerusakan neuromuskuler (parestesia,
diestesia)
Kemungkinan dibuktikan oleh: Sensasi nyeri akibat sentuhan kulit halus
Sakit, nyeri tekan pada otot/sendi
Perubahan tonus otot (flaksid, spastic)
Perilaku melindungi

HASIL YANG DIHARAPKAN/KRITERIA Melaporkan nyeri berkurang/terkontrol.

EVALUSI PASIEN AKAN Mengungkapkan metode untuk meredakan
nyeri.
Mendemonstrasikan penggunaan keterampilan
relaksasi sesuai indikasi untuk situasi individu.

TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

Evaluasi derajat nyeri/rasa tidak nyaman Menganjurkan pasien untuk

dengan menggunakan skala 0-10. Observasi melokalisasi/mengetahui kuantitas nyeri
adanya tanda-tanda nonverbal dari nyeri yang menunjukkan adanya perubahan,a danya
tersebut (wajah tampak menahan sakit, menarik perbaikan
diri/menangis)

Anjurkan pasien untuk mengungkapkan Menurunkan perasaan terisolasi, marah dna

perasaan mengenai nyeri yang dirasakannya cemas yang dapat meningkatkan nyeri tersebut

Berikan kompres hangat atau dingin, mandi Membantu pasien mendapatkan control
dengan air hangat, berikan masase atau perasaan tidak nyaman secara konstan yang
sentuhan sesuai toleransi pasien secara disebabkan oleh parestesia dan menurunkan
individual kekakuan/nyeri pada otot

Lakukan perubahan posisi secara Membantu menghilangkan kelelahan dan

teratur.berikan sokongan dengan bantal,busa tegangan otot. Catatan: kadang-kadang pasien
atau dengan selimut menghendaki untuk berbaring terlentang dalam
posisi frog-leg (posisi seperti katak)

Berikan latihan rentang gerak secara pasif Menurunkan kekakuan pada sendi

Instruksikan/anjurkan untuk menggunakan Memfokuskan kembali secara langsung dari

teknik relaksasi, seperti visualisasi (menonton), perhatian/persepsi dan meningkatkan koping
latihan relaksasi yang berkembang, bimbingan yang dapat membantu menghilangkan rasa
imajinasi, biofeedback nyeri.

Kolaborasi
Berikan obat analgetik sesuai kebutuhan. Berguna untuk menghilangkan rasa nyeri jetika
Hindari penggunaan narkotika. metode lain yang telah dicoba tidak
memberikan hasil yang memuaskan. Narkotik
(kecuali kodein yang memiliki efek lebih
kecil) harus dihindari jika masih mungkin
karena obat-obat tersebut dapat menekan
pernafasan dan mempunyai efek samping
terhadap saluran pencernaan
Bantu dengan terapi-terapi alternative, seperti Kadang-kadang bermanfaan dalam
ultrasound, diatermia, dan menggunakan unit menghilangkan ketidaknyamanan pada otot.
TENS.

DIAGNOSA KEPERAWATAN KURANG PENGETAHUAN [KEBUTUHAN

BELAJAR] MENGENAI KONDISI,
PROGNOSIS, DAN TINDAKAN

Faktor risiko meliputi: Kurang pemajanan.

Kesalahan interpretasi informasi.
Tidak mengenal sumber informasi.
Kurang mengingat, keterbatasan kognitif.

Kemungkinan dibuktikan oleh: Meminta informasi

Pernyataan salah konsepsi
Terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.

HASIL YANG DIHARAPKAN/KRITERIA Berpartisipasi dalam proses belajar.

EVALUSI PASIEN AKAN Mulai perubahan gaya hidup yang perlu dan
berpartisipasi dalam upaya rehabilitasi sebagai
kemampuan individual

TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

Tentukan tingkat pengetahuan pasien dan Mempengaruhi pilihan terhadap intervensi

kemampuan untuk berperan serta dalam proses yang akan dilakukan
rehabilitasi

Tinjau kembali pengetahuan pasien tentang Pengetahuan dasar merupakan suatu hal yang
penyakit dan prognosisnya. Berikan literature penting untuk membuat pilihan informasi dan
dalam bentuk tulisan mengenai masalah- berpartisipasi dalam upaya rehabilitasi.
masalah tersebut diatas. Meskipun gejala itu telah berlalu, pengaruh sisi
mungkin masih tetap ada selama beberapa
minggu, beberapa bulan bahkan mungkin lebih
lama dari itu.

Anjurkan untuk mengungkapkan apa yang Meningkatkan kemalai pada perasaan normal
dialami, bersosialisasi, dan meningkatkan dan perkembangan hiduonya pada situasi yang
kemandiriannya ada.

Identifikasi tindakan ang aman untuk Menurunkan risiko terjadinya

menemukan deficit sensori-motorik secara trauma/menurunkan sisiko komplikasi yang
individual. sebenarnya masih dapat dicegah.

Bekerja dengna orang terdekat untuk Jika pasien dapat kembali ke rumah, perawatan
menentukan peralatan ayng diperlukan dalam dapat difasilitasi dengan alat bantu untuk
rumah sebelum pasien pulang mobilisasi, makan dan mandi.

Tekankan pentingnya menghindari seseorang Pasien mengalami oenurunan daya tahan

yang mengalami infeksi terutama infeksi pada tubuhnya dan berisiko mengalami infeksi.
saluran pernafasan atas

Instruksikan dan bantu pasien/orang terdekat Meningkatkan kemandirian dan penyembuhan

dalam mempelajari rentang gerak dan latihan yang berkelanjutan. Proses ini seringkali
yang terkondisi, teknik memindahkan, berlangsung 4-6 minggu untuk re-mielinisasi
mekanika tubuh yang baik, penggunaan alat dan sampai 2 tahun jika timbul quadriplegia.
bantu dan sebagainya

Tinjau kembali tanda dan gejala yang Intervensi segera dapat

memerlukan tindakan medis, seperti proses mencegah/meminumalkan komplikasi
infeksi (infeksi saluran kemih, infeksi saluran
nafas atas), retensi urine, konstipasi.

Diskusikan kebutuhan akan control penyakit Perlu sekali untuk memantau perbaikan,
yang rutin mengidentifikasi kebutuhan terapi dan
meningkatkan secara optimal proses
penyembuhan. Penyembuhan biasanya baik,
dengan berbagai derajat kelemahan/atrofi,
meskipun 1/3 mengalami gejala sisa yang
menetap (hiperrefleksia, atrofi, kelemahan otot
bagian distal, paresis pada wajah)

Rujuk pada sumber-sumber yang ada di Dukungan mungkin diperlukan oleh pasien
komunitas, seperti homepice , (pelayanan dalam menata rumah dan sebagainya
sosial, yayasan GBS [bila ada])