BRADIARRITMIAS

Dr. Juan Jos Fernndez Domnguez.

Mdico de Emergencias. Grupo de Trabajo Cardio-Vascular. SUMMA
112.
 BRADICARDIAS
La activacin
Cuando
Cuando
La repeticin normal
ellaimpulsodedel
activacin corazn
llega
este al haz
ciclo
llega dependeHisdel
denodo
de
al se
nodo sinusal,
distribuye localizado
rpidamente en la porcin
alalos superior
ventrculos
aurculoventricular
forma
de regular
la aurcula segn
derecha, experimenta
produce frecuencia
la un
a travs
retraso
de del
descarga sistema
fisiolgico
del nodoespecfico
de de
despolarizacin auricular, quela
sinusal
genera la (60-
onda
Pconduccin:
del ECG.
conduccin,
100 Las las ramas
aurculas
lpm)e izquierda
origina se
responsable
del Hazde
activan
ely ritmo
dearriba
His,
cardiaco
del
derecha
abajo y de derecha a izquierdalas subdivisiones
por lo que la
segmento
normal.
anterosuperior
onda P sinusalPR.ser
y posteroinferior
positiva en las de
derivaciones
esta, y la red de Purkinje,II,dando
de cara inferior III y aVF y en Iay
lugar
negativa
un QRSen aVR.
estrecho.
BRADICARDIAS

DEFINICIN:
Alteracin del
ritmo cardiaco
que cursa con
frecuencia
cardiaca lenta,
inferior a 60
latidos por
minuto.
 BRADICARDIAS

DEFINICIN:
A la hora de afrontar
una bradicardia
debemos tener en
cuenta los
siguientes aspectos:
El paciente se encuentra sintomtico o
asintomtico?.
Valoracin del ECG.
Aunque el ECG sea normal en el momento
de su valoracin y previamente present
sintomatologa compatible (mareos,
sncope,), present pulso lento?.
BRADICARDIAS

DEFINICIN:
R-411. VELOCIDAD MINIMA.
Obligacin para los
conductores de vehculos
de circular, por lo menos, a
lqa velocidad indicada, en
km/h, que figura en la
seal

R-411 modificada.
FRECUENCIA MINIMA.

Recomendacin para
los poseedores de
corazn de latir, por lo
menos, a la velocidad
indicada, en lat/min, que
figura en la seal
 BRADICARDIAS

BRADICARDIAS FISIOLGICAS.

No todas las bradicardias son patolgicas y, en consecuencia, no

todas se deben tratar. Se consideran fisiolgicas cuando renen
alguna de las siguientes caractersticas:

FC 35 lpm.
Pausas durante un perodo a 3
en RS.
Pausas durante un perodo a 4
en FA.
Bloqueo o paro sinoauricular.
Bloqueo aurculoventricular de 1er
grado.
Bloqueo aurculoventricular de 2
grado tipo I.
 BRADICARDIAS

NO SE
TRATAN
CIFRAS, SE
TRATAN
PACIENTES!!
 BRADICARDIAS

CLASIFICACIN.
Las bradicardias se clasifican en dos grupos:

1. PRIMARIAS. Sin causa conocida.

2. SECUNDARIAS. Pueden ser consecuencia de:
Frmacos: -bloqueantes, calcioantagonistas,
digital, cimetidina, psicofrmacos
(antidepresivos tricclicos, litio, ...).
Alteraciones hidroelectrolticas:
hiperpotasemia, hipermagnesemia, ...
Cardiopata isqumica, sobre todo de
localizacin inferior.
 BRADICARDIAS

CLASIFICACIN.
2.SECUNDARIAS (cont).
Hipertona vagal: fisiolgica (jvenes,
deportistas), sncopes vasovagales,
hipersensibilidad del seno carotdeo, dolor,
vmitos,
Infeccin/inflamacin: enfermedad de Lyme,
Enfermedad de Chagas, miocarditis,
colagenosis,
Infiltracin: amiloidosis cardiaca, sarcoidosis,
hemocromatosis, neoplasia,
Otras: traumatismos, SAOS, hipoxia, PIC*
------------------------------------------------------------------
*(Fenmeno de Cushing: PICHTA+Bradicardia).
 BRADICARDIAS

TIPOS DE BRADICARDIA.
1. Bradicardia sinusal.
2. Disfuncin sinusal (Bloqueo o paro sinoauricular).
3. Bloqueo aurculoventricular.
BAV de 1er grado.
BAV de 2 grado:
Tipo I o Wenckebach.
Tipo II o Mobitz.
Tipo 2:1
BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1).
BAV de 3er grado (completo).
 BRADICARDIAS

BRADICARDIA SINUSAL.

FC < 60 lpm.
Ritmo regular.
P y QRS normales.
P-QRS normal.
No suele tener significado
patolgico.
 BRADICARDIAS

BRADICARDIA SINUSAL.

1500 : 36 = 42 lpm
 BRADICARDIAS

BRADICARDIA SINUSAL.

1500 : 34 = 44 lpm
 BRADICARDIAS

TIPOS DE BRADICARDIA.
1. Bradicardia sinusal.
2. Disfuncin sinusal (Bloqueo y paro sinoauricular).
3. Bloqueo aurculoventricular.
BAV de 1er grado.
BAV de 2 grado:
Tipo I o Wenckebach.
Tipo II o Mobitz.
Tipo 2:1
BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1).
BAV de 3er grado (completo).
 BRADICARDIAS

DISFUNCION SINUSAL.
MANIFESTACIONES ECG.
Incompetencia cronotropa
Pausas sinoauriculares
Bloqueo sinoauricular
Alternancia bradicardia sinusal-taquicardia
supraventricular (taquicardia auricular,
taquicardia sinusal o FA): Sndrome taquicardia
bradicardia o enfermedad del seno.
Alteracin de la conduccin AV en el 25% de
casos (alteracin asociada a cualquiera de las
previas)
BRADICARDIAS
 BRADICARDIAS

PAUSA Y BLOQUEO SINOAURICULAR.

1. Los bloqueos sinoauriculares (BSA) Los

estmulos producidos en el NSA no de
transmitaen al miocardio auricular, con lo
que este no se despolariza y por tanto no
aparecern ondas P. Aparece una pausa
sin actividad auricular de modo que no
aparece una P donde tendra que hacerlo.
La duracin de la pausa es siempre
mltiplo de la distancia P-P de base (2x,
3x, ).
 BRADICARDIAS

BLOQUEO SINOAURICULAR
 BRADICARDIAS

PAUSA Y BLOQUEO SINOAURICULAR.

2.El paro, pausa o parada sinoauricular

(PSA) se caracteriza por:
Aparece una pausa sin actividad
auricular de modo que no aparece
una P donde tendra que hacerlo.
La duracin de la pausa no es
mltiplo de la distancia P-P de base.
 BRADICARDIAS

PARO SINOAURICULAR
 BRADICARDIAS

BLOQUEO SINOAURICULAR

PARO SINOAURICULAR
 BRADICARDIAS

PAUSA Y BLOQUEO SINOAURICULAR.

 BRADICARDIAS
PAUSA Y BLOQUEO SINOAURICULAR.
 BRADICARDIAS

PAUSA Y BLOQUEO SINOAURICULAR.

 BRADICARDIAS

PAUSA Y BLOQUEO SINOAURICULAR.

 BRADICARDIAS

PAUSA Y BLOQUEO SINOAURICULAR.

 BRADICARDIAS

TIPOS DE BRADICARDIA.
1. Bradicardia sinusal.
2. Disfuncin sinusal (Bloqueo o paro sinoauricular).
3. Bloqueo aurculoventricular.
BAV de 1er grado.
BAV de 2 grado:
Tipo I o Wenckebach.
Tipo II o Mobitz.
Tipo 2:1
BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1).
BAV de 3er grado (completo).
BRADICARDIAS
 BRADICARDIAS

TIPOS DE BRADICARDIA.
1. Bradicardia sinusal.
2. Disfuncin sinusal (Bloqueo o paro sinoauricular).
3. Bloqueo aurculoventricular.
BAV de 1er grado.
BAV de 2 grado:
Tipo I o Wenckebach.
Tipo II o Mobitz.
Tipo 2:1
BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1).
BAV de 3er grado (completo).
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 1er

GRADO.

PR normal

<120 120-200 >200 PR mide 0,12 a

0,20 seg. (120
a 200 mseg)
mseg mseg mseg
Sndrome de Normal BAV 1er
preexcitacin grado
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 1er

GRADO.
Se caracteriza por:
Presentar ritmo regular
La P y el QRS son normales
Cada P se sigue de QRS
El intervalo P-R est aumentado, es > a 0.20 seg.
Suele ser un hallazgo casual.
Vigilar en cardiopata aguda y/o P-R muy
prolongado
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NO ES EXACTAMENTE UN BLOQUEO PORQUE TODOS LOS ESTMULOS DE LA AURCULA PASAN AL VENTRCULO, ES UN RETRASO EN LA CONDUCCIN
AURCULO-VENTRICULAR.
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 1er GRADO.

 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 1er GRADO.

 BRADICARDIAS

TIPOS DE BRADICARDIA.
1. Bradicardia sinusal.
2. Disfuncin sinusal (Bloqueo o paro sinoauricular).
3. Bloqueo aurculoventricular.
BAV de 1er grado.
BAV de 2 grado:
Tipo I o Wenckebach.
Tipo II o Mobitz.
Tipo 2:1
BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1).
BAV de 3er grado (completo).
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2
GRADO MOBITZ I O TIPO WENCKEBACH.
Se caracteriza por:
Presentarse como ritmo
irregular.
Alargamiento progresivo del
intervalo P-R hasta que una de
las ondas P no es conducida.
Los intervalos R-R se van
acortando en cada ciclo.
Cada ciclo supone un
enlentecimiento en la
conduccin del NAV con
recuperacin del mismo. Karel F. Wenckebach
BRADICARDIAS
 BRADICARDIAS

360 mseg 240 mseg 360 mseg 480 mseg

240 mseg 360 mseg 240 mseg

 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2 GRADO MOBITZ I O TIPO

WENCKEBACH.
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 1er

GRADO Y BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
DE 2 GRADO MOBITZ I O TIPO WENCKEBACH.
1. En sujetos sanos sin cardiopata:
Sugieren hipertona vagal
No progresan a bloqueo auriculoventricular
completo.
Suelen ser asintomticos.
NO MATAN.
Excepcionalmente requerirn marcapasos.
2. En sujetos con IAM (inferior):
Suelen ser transitorios.
Slo requieren marcapasos transitorio si la FC es
muy lenta.
 BRADICARDIAS

TIPOS DE BRADICARDIA.
1. Bradicardia sinusal.
2. Disfuncin sinusal (Bloqueo o paro sinoauricular).
3. Bloqueo aurculoventricular.
BAV de 1er grado.
BAV de 2 grado:
Tipo I o Wenckebach.
Tipo II o Mobitz.
Tipo 2:1
BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1).
BAV de 3er grado (completo).
 BRADICARDIAS
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2 GRADO MOBITZ II
O TIPO MOBITZ.
Se caracteriza por:
Presentarse como ritmo irregular.
Alguna onda P no es conducida.
No hay un alargamiento del P-R
(MEDIR EXACTAMENTE).
No confundir con una onda P que no
se ha conducido.
Puede ser intermitente o seguir una
secuencia.
Puede presentar complejos QRS
normales (ms raro) o con morfologa
de BCRD o BCRI (ms habitual).
Pueden progresar a bloqueo
auriculoventricular completo.
Requieren marcapasos
obligatoriamente. John Hay
SON RAROS.
BRADICARDIAS

SOMOS CASI TAN RAROS COMO UN

BLOQUEO AV DE 2 GRADO TIPO II
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2 GRADO MOBITZ II

O TIPO MOBITZ.

ES O NO ES?
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2 GRADO MOBITZ II

O TIPO MOBITZ.

ES O NO ES?
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2
GRADO MOBITZ II O TIPO MOBITZ.
1. En todos los sujetos:
Sugieren un transtorno grave de la
conduccin.
Progresan a bloqueo auriculoventricular
completo.
MATAN.
Obligatoriamente requerirn marcapasos.
2. En sujetos con IAM (anterior):
Predictor de muerte (por necrosis del septo).
 BRADICARDIAS

TIPOS DE BRADICARDIA.
1. Bradicardia sinusal.
2. Disfuncin sinusal (Bloqueo o paro sinoauricular).
3. Bloqueo aurculoventricular.
BAV de 1er grado.
BAV de 2 grado:
Tipo I o Wenckebach.
Tipo II o Mobitz.
Tipo 2:1
BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1).
BAV de 3er grado (completo).
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2 GRADO

TIPO 2:1.

Se caracterizan por presentar:

Ondas P conducidas alternando con ondas P no
conducidas.
Puede ser asintomtico o provocar bajo gasto.
Puede ser de tipo I o de tipo II (VALORAR EL
INTERVALO P-R PREVIO Y POSTERIOR):
1. Si son iguales TIPO II (se suele asociar a BCRI o
BCRD)
2. Si P-R previo > P-R posterior TIPO I
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2 GRADO TIPO 2:1.

 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2 GRADO

TIPO 2:1.
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2 GRADO

TIPO 2:1.
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2 GRADO

TIPO 2:1.
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE 2 GRADO

TIPO 2:1.
 BRADICARDIAS

TIPOS DE BRADICARDIA.
1. Bradicardia sinusal.
2. Disfuncin sinusal (Bloqueo o paro sinoauricular).
3. Bloqueo aurculoventricular.
BAV de 1er grado.
BAV de 2 grado:
Tipo I o Wenckebach.
Tipo II o Mobitz.
Tipo 2:1
BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1).
BAV de 3er grado (completo).
 BRADICARDIAS

BLOQUEO
AURICULOVENTRICULAR
AVANZADO (3:1, 4:1, ).
Se caracteriza por:
Dos o ms ondas P consecutivas
no se conducen.
Puede coexistir con otros
bloqueos.
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
AVANZADO (3:1, 4:1, ).
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
AVANZADO (3:1, 4:1, ).
 BRADICARDIAS
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR AVANZADO (3:1, 4:1, ).

15
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
AVANZADO (3:1, 4:1, ).
1. En todos los sujetos:
Sugieren un transtorno grave de la
conduccin.
Alta tasa de progresin a bloqueo
auriculoventricular completo.
MATAN.
Obligatoriamente requerirn marcapasos.
2. En sujetos con IAM:
Indican extensin.
Predictor de muerte.
 BRADICARDIAS

TIPOS DE BRADICARDIA.
1. Bradicardia sinusal.
2. Disfuncin sinusal (Bloqueo o paro sinoauricular).
3. Bloqueo aurculoventricular.
BAV de 1er grado.
BAV de 2 grado:
Tipo I o Wenckebach.
Tipo II o Mobitz.
Tipo 2:1
BAV avanzado (alto grado 3:1, 4:1).
BAV de 3er grado (completo).
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURUICULOVENTRICULAR DE
3er GRADO O COMPLETO.
Se caracteriza por:
Presentarse como ritmo regular.
Ninguna onda P es conducida.
La frecuencia de las ondas P es diferente a la
frecuencia de los complejos QRS (disociacin AV).
La morfologa de los QRS puede ser estrecha
ESCAPE NODAL.
La morfologa de los QRS puede ser ancha
ESCAPE VENTRICULAR.
 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURUICULOVENTRICULAR DE 3er GRADO O COMPLETO.

 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURUICULOVENTRICULAR DE 3er GRADO O COMPLETO.

 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURUICULOVENTRICULAR DE 3er GRADO O COMPLETO.

 BRADICARDIAS

BLOQUEO AURUICULOVENTRICULAR DE 3er GRADO O COMPLETO.

 BRADICARDIAS

BLOQUEOS AURUICULOVENTRICULARES

BAV RIESGO MARCAPASOS

1er G CASI
2 G I NUNCA
2 G II
SIEMPRE

Avanzado CASI
3er G SIEMPRE
 BRADICARDIAS

BLOQUEOS AURUICULOVENTRICULARES

BAV ACTITUD

1er G
2 G I

2 G II

Avanzado
3er G
 BRADICARDIAS

OTROS RITMOS LENTOS. RITMOS DE ESCAPE.

Cuando el automatismo sinusal
disminuye y la frecuencia se reduce a
valores inferiores a 40-50 lat/min, puede
manifestarse el automatismo normal,
latente, de otras estructuras distintas al
seno auricular, como la unin AV o el
tejido de Purkinje. Estos ritmos se
denominan de escape:
RITMO DE ESCAPE NODAL (REN)
RITMO IDIOVENTRICULAR (RIV)
 BRADICARDIAS

OTROS RITMOS LENTOS. RITMOS DE ESCAPE.

RITMO DE ESCAPE NODAL (REN)
RITMO IDIOVENTRICULAR (RIV)

Se caracterizan por:
Frecuencia lenta (salvo RIVA, TV o
Taquicardia de la unin)
Ritmos regulares
Ausencia de onda P o disociacin de la
misma (BAV de 3er grado)
QRS estrecho (REN) o ancho (RIV)
 BRADICARDIAS

RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA)

Presencia de tres o ms complejos ventriculares
consecutivos con una frecuencia que oscila entre 50
y 100 lat/min.
Es frecuente encontrarlo como ritmo postparada,
aunque su causa ms frecuente es el infarto de
miocardio, en particular el de localizacin inferior, y
especialmente tras la lisis del trombo, constituyendo
uno de los indicadores de xito de la trombolisis o de
la ACTP.
No requiere tratamiento, excepto cuando la
frecuencia, relativamente lenta, determina
hipotensin; en este caso, la administracin de
atropina por va intravenosa consigue acelerar el
automatismo sinusal y restablecer el ritmo normal.
 BRADICARDIAS

RITMOS DE ESCAPE.
 BRADICARDIAS

RITMOS DE ESCAPE.
 BRADICARDIAS

RITMOS DE ESCAPE.
 BRADICARDIAS

CLNICA.
La sintomatologa de las
bradicardias depende
fundamentalmente de la frecuencia
ventricular y del grado de
afectacin del miocardio.
Los bloqueos de primer grado, gran parte de los de
segundo (excepto los de grado avanzado) e incluso
los bloqueos de tercer grado suprahisianos con un
ritmo de escape relativamente rpido pueden ser
asintomticos. Si la frecuencia ventricular es lenta,
aparecen sntomas de bajo gasto cardaco.
 BRADICARDIAS

CLNICA.
La bradicardias pueden cursar:
De modo asintomtico (sobre todo si es fisiolgica, la
frecuencia se mantiene por encima de 40 lat/min y la funcin
ventricular se encuentra preservada).
Astenia.
Hipotensin.
Mareo.
Sncope.
Insuficiencia cardaca.
Ataque de Stokes-Adams (cuando el bloqueo se instaura
bruscamente, es frecuente que se produzca un perodo de
asistolia hasta que se inicia el ritmo de escape, que puede
durar ms de un minuto; esto conduce a un cuadro de
prdida de conciencia, en ocasiones acompaada de
convulsiones y relajacin de esfnteres).
 BRADICARDIAS

EVALUACIN DE UNA BRADICARDIA.

Si la situacin clnica del paciente lo permite, deberamos
evaluar una bradicardia siguiendo varios pasos:
1. BAV / DS: En general los casos de DS son de mejor
pronstico que los BAV.
2. En BAV valorar QRS: En general si el QRS es ancho
presenta peor pronstico que si es estrecho.
3. Clnica: Un sncope es peor que un mareo (sncope en
bradicardia puede equivaler a asistolia).
4. Antecedentes previos: Peor pronstico si antecedentes de
cardiopata.
5. Si asintomtico: Valorar funcin renal (si bajo gasto de la
creatinina).
 BRADICARDIAS

EVALUACIN DEL RIESGO DE PARADA EN UNA

BRADICARDIA.
Alternancia de BCRD-BCRI.
BCRD previo con imagen actual de BCRI o
viceversa.
BAV de 2 grado tipo II.
BAV avanzado con QRS ancho.
En general BAV de 2 o 3er grado con QRS ancho.
Cuadros sincopales con trazado ECG con QRS
ancho.
 BRADICARDIAS

TRATAMIENTO.
A. Tratar la causa.
B. Opciones:
ATROPINA: 0.5-1 mg iv. Se
puede repetir cada 3-5 hasta
un total de 3 mg.
ALEUDRINA: 1-4 mcg/min (5
amp de 0.2 mg en 250 cc de
SG5% a 15-60 ml/h) o infusin
de ADRENALINA entre 2-10
mcg/min ajustado segn la
respuesta (1 amp en 100 cc de
SG5% a 12-60 ml/h).
MARCAPASOS TRANSCUTNEO. Mantener a la menor intensidad que
permita obtener pulso femoral. Sedoanalgesiar.
MARCAPASOS ENDOCAVITARIO. Definitivo o temporal segn los
casos.
 BRADICARDIAS

TRATAMIENTO.
BRADICARDIAS

TRATAMIENTO.
 BRADICARDIAS

TRATAMIENTO.
La ATROPINA no se debe emplear
en bloqueos aurculoventriculares
infrahissianos porque puede
aumentar el grado de bloqueo
disminuyendo la frecuencia
ventricular. En los de tercer grado
es ineficaz.
 BRADICARDIAS

INDICACIONES DE MARCAPASOS DEFINITIVO.

1. Inicialmente valorar causa reversible. Tratarla.

2. Si la causa es irreversible implantacin de marcapasos:
BAV de 3er grado.
BAV avanzado.
BAV de 2 grado tipo II.
BAV de 2 grado tipo I con bloqueo intra o infrahissiano .
BAV de 1er grado o 2 grado tipo I sintomtico (raro).

Bradicardia con enfermedad neuromuscular.

 BRADICARDIAS

Qu muestra el siguiente ECG?

 BRADICARDIAS

Cul es este ritmo?

 BRADICARDIAS

Cul es este ritmo?

 BRADICARDIAS

Cul es este ritmo?

 BRADICARDIAS

Cul es este ritmo?

 BRADICARDIAS

Cul es este ritmo?

 BRADICARDIAS

Cul es este ritmo?

 BRADICARDIAS

Cul es este ritmo?

 BRADICARDIAS

El que no
sabe lo que
busca,
no ve lo que
Claude Bernard
encuentra.