REKAPITULASI HASIL TELAAH KEMANDIRIAN POSKESDES TINGKAT PUSKESMAS

TAHUN 2016
PUSKESMAS : TRAWAS
KECAMATAN : TRAWAS
KABUPATEN : MOJOKERTO

STANDAR PENCAPAIAN DESA

NO. VARIABEL PENGUKURAN

NILAI Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa
Ktpanrame
Trawas
Selotapak
Tamiajeng
KesimanBelikBelik Duyung Pnanggngan Kedungudi
1 2 3 4 5
I KELEMBAGAAN
a. SK Pendirian Poskesdes Ada 5 5 0 5 5 5 5 5 0 5
Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Poskesdes Ada 5 5 0 5 5 5 5 5 0 5

Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSKESDES
A INPUT
1. Sarana / prasarana
a. Gedung Poskesdes Ada bangunan khusus Poskesdes 3 3 0 3 3 3 3 1 0 3
Ada, bergabung dengan gedung lain 1
(Polindes, Balai Desa, Rumah
Posyandu, dsb)

b. Pembagian ruangan Ada 2 2 0 2 2 2 2 1 0 2

(ruang rapat dan pelayanan) Tidak ada 1

c. Meubelair Ada > 3 macam 3 3 0 3 3 3 3 3 0 3

- Meja Ada 2 - 3 macam 2
- Kursi Ada 1 macam 1
- Papan data
- Lemari obat / P3K

d. Sarana penyuluhan Ada 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2

(lembar balik, leaflet, dsb) Tidak ada 0

e. Obat dan perbekalan kesehatan Ada 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2

Tidak ada 0

2. Ketenagaan
a. Jumlah Kader Poskesdes > 2 orang 3 3 0 2 3 3 3 2 0 2
(Bagas) 1 - 2 orang 2
Tidak ada 0
 STANDAR PENCAPAIAN DESA
NO. VARIABEL PENGUKURAN

NILAI Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa
Ktpanrame
Trawas
Selotapak
Tamiajeng
KesimanBelikBelik Duyung Pnanggngan Kedungudi
1 2 3 4 5

b. Tenaga Kesehatan Bidan 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2

Nakes lain 1
Tidak ada 0

3. Pendanaan Organisasi Poskesdes Swadaya masyarakat 3 3 0 2 2 2 2 2 0 2

Dana Desa (ADD) 2
Bantuan Pemerintah (APBN/APBD) 1
Tidak ada 0

B PROSES
1. Pertemuan Rutin Poskesdes 10 - 12 kali dalam setahun 4 1 0 1 1 1 1 1 0 1
6 - 8 kali dalam setahun 3
< 6 kali dalam setahun 1

2. Survey Mawas Diri Ada 4 4 0 4 4 4 4 4 0 4

Tidak ada 0

3. Musyawarah Masyarakat Desa Ada 4 4 0 4 4 4 4 4 0 4

(MMD) Tidak ada 0

4. Rencana Kegiatan sesuai Hasil Ada 4 4 0 4 4 4 4 4 0 4

MMD Tidak ada 0

5. Intervensi Permasalahan Kesehatan Ada 4 4 0 4 4 4 4 4 0 4

di Desa dan Masyarakat Tidak ada 0

6. Evaluasi Hasil Kegiatan Intervensi Ada 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tidak ada 0

7. Pendampingan Tenaga Kesehatan Ada 3 3 0 3 3 3 3 3 0 3

Tidak ada 0

8. Pelayanan di Poskesdes Ada > 3 4 4 0 4 4 4 4 4 0 4

- Promotif Ada 2 - 3 2
- Preventif Ada 1 1
- Kuratif sesuai dengan kompetensi
- Rehabilitatif

9. Melaksanakan pencatatan hasil Ada 4 4 0 4 4 4 4 4 0 4

kegiatan Tidak ada 0
 STANDAR PENCAPAIAN DESA
NO. VARIABEL PENGUKURAN

NILAI Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa
Ktpanrame
Trawas
Selotapak
Tamiajeng
KesimanBelikBelik Duyung Pnanggngan Kedungudi
1 2 3 4 5
10. Melaksanakan Pemetaan Ada > 4 5 5 0 5 5 5 5 5 0 5
- Keluarga Sadar Gizi Ada 3 - 4 3
- Ibu Hamil dan Bayi Ada 1 - 2 1
- Rawan Bencana Tidak ada 0
- Rumah Sehat
- Keluarga Sadar Obat
- PHBS Tatanan Rumah Tangga
- Wilayah Rawan Faktor Risiko
Masalah Kesehatan

C OUTPUT
1. Jumlah masalah kesehatan yang > 75% 5 5 0 3 3 3 3 3 0 3
dipecahkan sesuai dengan hasil 50 - 75% 3
MMD < 50% 1

2. Jumlah UKBM yang dikoordinir oleh > 75% 5 5 0 3 3 3 3 3 0 3

Poskesdes 50 - 75% 3
< 50% 1

3. Visualisasi Data di Poskesdes

a. Peta Kadarzi Ada 3 3 0 3 3 3 3 3 0 3
Tidak ada 0

b. Peta Daerah Rawan Bencana Ada 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tidak ada 0

c. Peta Bumil dan Bayi Ada 3 3 0 3 3 3 3 3 0 3

Tidak ada 0

d. Peta Rumah Sehat Ada 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2

Tidak ada 0

e. Peta Keluarga Sadar Obat Ada 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2

Tidak ada 0

f. Struktur Poskesdes Ada 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2

Tidak ada 0

g. Data Rumah Tangga Sehat Ada 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tidak ada 0

4. Jumlah stiker P4K yang terpasang > 90% 4 3 0 3 3 3 3 3 0 3

 STANDAR PENCAPAIAN DESA
NO. VARIABEL PENGUKURAN

NILAI Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa
Ktpanrame
Trawas
Selotapak
Tamiajeng
KesimanBelikBelik Duyung Pnanggngan Kedungudi
1 2 3 4 5
75 - 90% 3
50 - 74% 2
< 50% 1

TOTAL NILAI 88 0 82 83 83 83 79 0 82
PRATAMA
MADYA
STRATA PURNAMA
MANDIRI
JUMLAH
POSKESDES TINGKAT PUSKESMAS
6

PENCAPAIAN DESA

Desa Desa Desa Desa

Sukosari Jatiejer Sugeng Seloliman
5

0 5 5 5

0 5 5 5

0 3 3 3

0 2 2 2

0 3 3 3

0 2 2 2

0 2 2 2

0 3 2 3
PENCAPAIAN DESA

Desa Desa Desa Desa

Sukosari Jatiejer Sugeng Seloliman
5

0 2 2 2

0 2 2 2

0 1 1 1

0 4 4 4

0 4 4 4

0 4 4 4

0 4 4 4

0 0 0 0

0 3 3 3

0 4 4 4

0 4 4 4
PENCAPAIAN DESA

Desa Desa Desa Desa

Sukosari Jatiejer Sugeng Seloliman
5
0 5 5 5

0 3 3 3

0 3 3 3

0 3 3 3

0 0 0 0

0 3 3 3

0 2 2 2

0 2 2 2

0 2 2 2

0 0 0 0

0 3 3 3
PENCAPAIAN DESA

Desa Desa Desa Desa

Sukosari Jatiejer Sugeng Seloliman
5

0 83 82 83
 REKAPITULASI HASIL TELAAH KEMANDIRIAN POSKESDES TINGKAT PUSKESMAS
TAHUN 2016
PUSKESMAS : TRAWAS
KECAMATAN : TRAWAS
KABUPATEN : MOJOKERTO

STANDAR PENCAPAIAN DESA

NO. VARIABEL PENGUKURAN

NILAI Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa
Ktpanrame
Trawas
Selotapak
Tamiajeng
KesimanBelikBelik Duyung Pnanggngan Kedungudi Sukosari Jatiejer Sugeng Seloliman
1 2 3 4 5
I KELEMBAGAAN
a. SK Pendirian Poskesdes Ada 5 5 0 5 5 5 5 5 0 5 0 5 5 5
Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Poskesdes Ada 5 5 0 5 5 5 5 5 0 5 0 5 5 5

Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSKESDES
A INPUT
1. Sarana / prasarana
a. Gedung Poskesdes Ada bangunan khusus Poskesdes 3 3 0 3 3 3 3 1 0 3 0 3 3 3
Ada, bergabung dengan gedung lain 1
(Polindes, Balai Desa, Rumah
Posyandu, dsb)

b. Pembagian ruangan Ada 2 2 0 2 2 2 2 1 0 2 0 2 2 2

(ruang rapat dan pelayanan) Tidak ada 1

c. Meubelair Ada > 3 macam 3 3 0 3 3 3 3 3 0 3 0 3 3 3

- Meja Ada 2 - 3 macam 2
- Kursi Ada 1 macam 1
- Papan data
- Lemari obat / P3K

d. Sarana penyuluhan Ada 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 0 2 2 2

(lembar balik, leaflet, dsb) Tidak ada 0

e. Obat dan perbekalan kesehatan Ada 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 0 2 2 2

Tidak ada 0

2. Ketenagaan
a. Jumlah Kader Poskesdes > 2 orang 3 3 0 2 3 3 3 2 0 2 0 3 2 3
(Bagas) 1 - 2 orang 2
Tidak ada 0

b. Tenaga Kesehatan Bidan 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 0 2 2 2

Nakes lain 1
Tidak ada 0

3. Pendanaan Organisasi Poskesdes Swadaya masyarakat 3 3 0 2 2 2 2 2 0 2 0 2 2 2

Dana Desa (ADD) 2
Bantuan Pemerintah (APBN/APBD) 1
Tidak ada 0

B PROSES
1. Pertemuan Rutin Poskesdes 10 - 12 kali dalam setahun 4 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1
 STANDAR PENCAPAIAN DESA
NO. VARIABEL PENGUKURAN

NILAI Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa
Ktpanrame
Trawas
Selotapak
Tamiajeng
KesimanBelikBelik Duyung Pnanggngan Kedungudi Sukosari Jatiejer Sugeng Seloliman
1 2 3 4 5
6 - 8 kali dalam setahun 3
< 6 kali dalam setahun 1

2. Survey Mawas Diri Ada 4 4 0 4 4 4 4 4 0 4 0 4 4 4

Tidak ada 0

3. Musyawarah Masyarakat Desa Ada 4 4 0 4 4 4 4 4 0 4 0 4 4 4

(MMD) Tidak ada 0

4. Rencana Kegiatan sesuai Hasil Ada 4 4 0 4 4 4 4 4 0 4 0 4 4 4

MMD Tidak ada 0

5. Intervensi Permasalahan Kesehatan Ada 4 4 0 4 4 4 4 4 0 4 0 4 4 4

di Desa dan Masyarakat Tidak ada 0

6. Evaluasi Hasil Kegiatan Intervensi Ada 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tidak ada 0

7. Pendampingan Tenaga Kesehatan Ada 3 3 0 3 3 3 3 3 0 3 0 3 3 3

Tidak ada 0

8. Pelayanan di Poskesdes Ada > 3 4 4 0 4 4 4 4 4 0 4 0 4 4 4

- Promotif Ada 2 - 3 2
- Preventif Ada 1 1
- Kuratif sesuai dengan kompetensi
- Rehabilitatif

9. Melaksanakan pencatatan hasil Ada 4 4 0 4 4 4 4 4 0 4 0 4 4 4

kegiatan Tidak ada 0

10. Melaksanakan Pemetaan Ada > 4 5 5 0 5 5 5 5 5 0 5 0 5 5 5

- Keluarga Sadar Gizi Ada 3 - 4 3
- Ibu Hamil dan Bayi Ada 1 - 2 1
- Rawan Bencana Tidak ada 0
- Rumah Sehat
- Keluarga Sadar Obat
- PHBS Tatanan Rumah Tangga
- Wilayah Rawan Faktor Risiko
Masalah Kesehatan

C OUTPUT
1. Jumlah masalah kesehatan yang > 75% 5 5 0 3 3 3 3 3 0 3 0 3 3 3
dipecahkan sesuai dengan hasil 50 - 75% 3
MMD < 50% 1

2. Jumlah UKBM yang dikoordinir oleh > 75% 5 5 0 3 3 3 3 3 0 3 0 3 3 3

Poskesdes 50 - 75% 3
< 50% 1

3. Visualisasi Data di Poskesdes

a. Peta Kadarzi Ada 3 3 0 3 3 3 3 3 0 3 0 3 3 3
Tidak ada 0

b. Peta Daerah Rawan Bencana Ada 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 STANDAR PENCAPAIAN DESA
NO. VARIABEL PENGUKURAN

NILAI Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa
Ktpanrame
Trawas
Selotapak
Tamiajeng
KesimanBelikBelik Duyung Pnanggngan Kedungudi Sukosari Jatiejer Sugeng Seloliman
1 2 3 4 5
Tidak ada 0

c. Peta Bumil dan Bayi Ada 3 3 0 3 3 3 3 3 0 3 0 3 3 3

Tidak ada 0

d. Peta Rumah Sehat Ada 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 0 2 2 2

Tidak ada 0

e. Peta Keluarga Sadar Obat Ada 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 0 2 2 2

Tidak ada 0

f. Struktur Poskesdes Ada 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 0 2 2 2

Tidak ada 0

g. Data Rumah Tangga Sehat Ada 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tidak ada 0

4. Jumlah stiker P4K yang terpasang > 90% 4 3 0 3 3 3 3 3 0 3 0 3 3 3

75 - 90% 3
50 - 74% 2
< 50% 1

TOTAL NILAI 88 0 82 83 83 83 79 0 82 0 83 82 83
PRATAMA
MADYA
STRATA PURNAMA
MANDIRI
JUMLAH

Keterangan :
- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 59
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 - 100
ANDIRIAN POSKESDES TINGKAT PUSKESMAS
AHUN 2016

TOTAL CAPAIAN DESA

JML SE-PUSKESMAS
SKOR TOTAL PROSEN-
CAPAIAN TASE DESA KET.
DESA
Kolom Kolom 6/ Kolom 7/Jml
5 Kolom 4 Desa Yg Ada
6 7 8 9

TIDAK USAH DIISI

 TOTAL CAPAIAN DESA
JML SE-PUSKESMAS
SKOR TOTAL PROSEN-
CAPAIAN TASE DESA KET.
DESA
Kolom Kolom 6/ Kolom 7/Jml
5 Kolom 4 Desa Yg Ada
6 7 8 9
 TOTAL CAPAIAN DESA
JML SE-PUSKESMAS
SKOR TOTAL PROSEN-
CAPAIAN TASE DESA KET.
DESA
Kolom Kolom 6/ Kolom 7/Jml
5 Kolom 4 Desa Yg Ada
6 7 8 9