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INTRODUCCIN - El pecho experimenta cambios dramticos en tamao, forma y funcin en asociacin con
la pubertad, el embarazo y la lactancia. Estos cambios son crticos para el xito de la lactancia materna.
Aqu se examina la fisiologa de la lactancia. Las etapas del desarrollo de los senos y la anatoma del seno
se discuten en otra parte. (Ver "Desarrollo mamario y morfologa".)
CAMBIOS ANATMICOS - El seno se compone de un estroma consistente en tejido graso y conectivo que
soporta un parnquima tubuloalveolar (figura 1) [1]. El tejido mamario normal de las mujeres adultas
contiene tres tipos de lbulos, conocidos como tipos 1, 2 y 3. La formacin de los lbulos tipo 1 (Lob 1)
comienza con la pubertad (Figura 1). Los cambios en los niveles de estrgeno y progesterona durante los
ciclos menstruales estimulan a Lob 1 a brotar nuevos brotes alveolares y evolucionan hacia estructuras ms
maduras llamadas lbulos tipo 2 y 3 (Lob 2 y 3) (Figura 2 y Figura 3 y Figura 4). Despus de la pubertad se
completa, la maduracin adicional de la mama no se produce excepto durante el embarazo. (Ver "Desarrollo
mamario y morfologa".)
Embarazo - El desarrollo alveolar y la maduracin del epitelio que se produce en respuesta a los cambios
hormonales del embarazo se conoce como etapa II mamognesis [1]. La progesterona juega un papel
importante en la estimulacin del desarrollo alveolar durante esta fase [2, 3].
La capacidad de ramificacin mxima de la mama se expresa durante este perodo. El acinus secretor que
se forma representa una proliferacin terminal que marca toda la extensin de la diferenciacin glandular.
El aumento del volumen de tejido mamario durante el embarazo resulta del desarrollo y la proliferacin de
tejido secretor. Por lo tanto, la funcin mamaria postparto normal se asocia con algn aumento en el tamao
de la mama durante el embarazo.
El desarrollo de la mama durante el embarazo se produce en dos fases distintas, con etapas tempranas y
tardas caractersticas. La germinacin ductular predomina en el primer trimestre, mientras que la formacin
lobular supera el brote ductal en el segundo trimestre (Figura 2).
Embarazo temprano - Bajo la influencia de la gonadotropina corinica, muchas glndulas secretoras se
desarrollan a partir de cada yema, formando el lbulo tipo 3 (Lob 3). La proliferacin adicional de los
elementos distales del rbol ductal marca la progresin de Lob 3 a un lbulo tipo 4 (Lob 4) (cuadro 4 y
cuadro 5). En estos lbulos recin formados, las clulas epiteliales que componen cada acinus no slo
aumentan mucho en nmero debido a la divisin celular activa, sino tambin aumentar el tamao celular [4].
A mediados del embarazo, los lbulos continan aumentando y aumentando en nmero. Ellos rodean los
conductos de forma tan gruesa que ya no se puede reconocer el conducto principal, el conducto terminal o
terminal intralobular. La transicin entre los conductos terminales y los acinos en ciernes es gradual,
haciendo difcil la distincin histolgica entre los dos. Ambos tambin muestran evidencia de actividad
secretora temprana.
Embarazo posterior - Los cambios mamarios que caracterizan la segunda mitad del embarazo son
principalmente continuacin y acentuacin de la actividad secretora. La ramificacin progresiva contina con
una formacin de yemas menos prominente. La formacin de unidades de secrecin totalmente
diferenciadas o acinos se vuelve cada vez ms evidente. La proliferacin de nuevos acinos se reduce y el
lumen de las unidades ya formadas se distende por la acumulacin de material secretor o calostro.
Trabajo y lactancia - Justo antes y durante el trabajo de parto, hay una nueva ola de actividad mittica
dentro de la glndula mamaria. Durante el trabajo de parto y la lactancia, un mayor crecimiento y
diferenciacin puede observarse en el lbulo junto con la secrecin de leche [4]. En este momento, el
componente glandular de la mama ha aumentado hasta el punto en que el seno se compone principalmente
de elementos epiteliales, con muy poco estroma (cuadro 2 y cuadro 5). Estos cambios persisten durante la
lactancia.
Involucin - Despus de la lactancia, la glndula mamaria sufre involucin (figura 2). El proceso requiere una
combinacin de privacin hormonal lactognica y seales autocrinas locales, y se caracteriza por la muerte
celular apopttica y la remodelacin tisular. Los factores que desencadenan la va de muerte celular no han
sido claramente definidos. El potencial de las glndulas para producir leche en respuesta a la estimulacin
regular se mejora permanentemente despus de una sola gestacin. (Ver "Desarrollo mamario y
morfologa".)
PRODUCCIN DE LECHE - La lactognesis se refiere al desarrollo de la capacidad de secretar leche y
implica la activacin de las clulas alveolares maduras.
Lactogenesis - Lactogenesis tiene lugar en dos etapas, la iniciacin de la secrecin y la activacin secretora.
Iniciacin secretora - fase I lactognesis se produce durante la segunda mitad del embarazo. Los altos
niveles de progesterona circulante suministrados por la placenta inhiben una diferenciacin adicional.
Pequeas cantidades de leche que contiene lactosa y casena pueden ser secretadas despus de
aproximadamente 16 semanas de gestacin, y la lactosa derivada de la mama comienza a aparecer en la
orina materna. Durante el embarazo tardo, muchas mujeres son capaces de expresar el calostro.
Activacin secretora: la lactognesis en etapa II o la activacin secretora est marcada por el inicio de una
produccin copiosa de leche despus del parto. Esta etapa es desencadenada por la rpida disminucin de
la progesterona que sigue a la entrega de la placenta y requiere la presencia de niveles elevados de
prolactina y cortisol, as como la insulina.
El inicio de la copiosa produccin de leche se acompaa de hinchazn de los pechos. Para la mayora de
las mujeres, esto ocurre dos o tres das despus del parto, pero puede ser ms temprano o hasta siete das
o ms despus del parto. En las mujeres primparas comparadas con las multparas, la activacin secretora
est ligeramente retrasada, y el volumen inicial de la leche es menor. En un estudio poblacional de todos los
recin nacidos a trmino nico, se observ una activacin secretora tarda en las mujeres que tuvieron
partos por cesrea, en comparacin con las que lo hicieron por va vaginal, pero este retraso no se
acompa de una disminucin del volumen de la leche. El inicio tardo de la produccin de leche tambin se
ha informado en mujeres con retencin placentaria, diabetes y parto vaginal estresante [6]. Las mujeres con
retencin de fragmentos placentarios pueden experimentar la inhibicin de la lactognesis II que no se
resuelve hasta que los fragmentos (que siguen a secretar progesterona) se eliminan [7].
Oxitocina - La estimulacin tctil del complejo pezn-areolar por el lactante conduce a seales aferentes al
hipotlamo que desencadenan la liberacin de oxitocina. La oxitocina administrada a travs de la corriente
sangunea a la glndula mamaria interacta con su receptor en las clulas mioepiteliales [3]. Esto da lugar a
la contraccin de las clulas mioepiteliales, forzando la leche en los conductos de los lmenes alveolares y
hacia fuera a travs del pezn. Al mismo tiempo, los conductos se expanden rpidamente para facilitar el
flujo de leche. Si los senos estn suficientemente hinchados para restringir el flujo sanguneo a los alvolos,
la expulsin normal de leche est bloqueada. Si la leche no se elimina a travs de los poros del pezn,
puede producirse flujo de leche hacia el lumen [15].
En los primeros das despus del parto, la liberacin de oxitocina tambin desencadena contracciones
uterinas. Estos reducen la prdida de sangre materna y promueven la involucin uterina, aunque pueden ser
dolorosos. En un ensayo controlado aleatorio, las madres que iniciaron alimentaciones frecuentes
inmediatamente despus del parto de la placenta experimentaron menos prdida de sangre que aquellas
que iniciaron la lactancia materna dos horas o ms despus del parto debido a la liberacin de oxitocina
[16]. (Ver "Beneficios maternos y econmicos de la lactancia materna", seccin "Beneficios durante la
lactancia".)
La oxitocina tambin se une a los receptores dentro del cerebro funcionando como un neurotransmisor. Se
han reportado una variedad de efectos fisiolgicos y de comportamiento, incluyendo un estudio en animales
que sugiri que los efectos centrales de la oxitocina pueden ser importantes para el inicio de los
comportamientos maternos y sexuales [17]. Sin embargo, las especies difieren en los efectos del
comportamiento de la oxitocina, tal vez relacionados con las diferencias en la ubicacin de los receptores de
oxitocina en el cerebro [18]. Existen pocos datos sobre el papel de la oxitocina en el comportamiento
humano.
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"Educacin del paciente: Problemas comunes de la lactancia materna (ms all de lo bsico) Educacin del
paciente: Salud materna y nutricin durante la lactancia materna (Ms all de lo bsico) ".)
RESUMEN
El seno se compone de un estroma consistente en tejido graso y conectivo que soporta una estructura
tubuloalveolar. El pecho experimenta cambios anatmicos que implican la formacin de nuevos lbulos y la
maduracin durante la pubertad, el embarazo y la lactancia, as como la involucin incluyendo la apoptosis
despus de la lactancia se termina (Figura 2). (Ver "Cambios anatmicos" arriba).
La produccin de leche o lactognesis se produce en dos etapas. La etapa I, o iniciacin de la secrecin,
tiene lugar durante la segunda mitad del embarazo con la formacin de unidades secretoras completamente
diferenciadas y la produccin de pequeas cantidades de leche. La etapa II, o activacin secretora, ocurre
despus del parto y est marcada por el inicio de la produccin copiosa de leche. (Ver "Produccin de leche"
arriba).
La leche es un fluido complejo con componentes qumicos y celulares. Los componentes principales de la
leche incluyen lactosa (azcar principal), grasa, protenas (casena, alfa-lactalbmina, lactoferrina y IgA
secretora) y clulas (macrfagos, neutrfilos, linfocitos y clulas epiteliales). (Ver "Composicin de la leche"
arriba y "Composicin nutricional de la leche materna para lactantes a trmino" y "Composicin nutricional
de la leche humana y frmula de prematuros para el beb prematuro").
La sntesis y secrecin de los componentes que componen la leche materna se llevan a cabo mediante los
cinco procesos siguientes: exocitosis, pinocitosis inversa, transitosis, transporte apical y movimiento
paracelular. (Ver "Sntesis y secrecin de componentes de la leche" arriba).
La produccin de leche se regula principalmente mediante el vaciado de la mama. Otros factores
importantes incluyen los niveles de prolactina, la inhibicin de retroalimentacin y la sntesis de lactosa.
(Vase la "Regulacin de la produccin de leche" ms arriba).
La contraccin de las clulas mioepiteliales, bajo la influencia de la oxitocina, fuerza la leche hacia los
conductos desde los lmenes alveolares. (Ver "Eyeccin de leche" arriba).
Beneficios de la lactancia materna
INTRODUCCIN - Se recomienda que la leche materna sea la fuente exclusiva de nutrientes para alimentar
a los recin nacidos a trmino durante los primeros seis meses de vida y debe continuar con la adicin de
alimentos slidos despus de los seis meses de edad [1,2]. La lactancia materna para todos los bebs es
fuertemente apoyada por organizaciones gubernamentales y profesionales mdicos debido a sus
reconocidos beneficios con respecto a la nutricin, la funcin gastrointestinal, la defensa del husped y el
bienestar psicolgico [1, 3, 6]. Adems de estos beneficios directos a corto plazo, la lactancia materna se
asocia con beneficios a largo plazo para el beb y la madre. Revisin sistemtica de la literatura han
demostrado mltiples beneficios de la lactancia materna tanto para el beb y la madre [7, 8].
Los beneficios de la lactancia materna para el beb sern revisados aqu. Los beneficios maternos y
econmicos de la lactancia materna y la lactancia materna durante el perodo perinatal, incluidas las
contraindicaciones para la lactancia materna, se discuten por separado. (Ver "Beneficios maternos y
econmicos de la lactancia materna" y "Lactancia materna: educacin y apoyo de los padres".)
BENEFICIOS DIRECTOS - La lactancia materna tiene beneficios clnicos directos para el lactante, as como
beneficios potenciales a largo plazo que se realizan despus del perodo de lactancia materna. Los
beneficios directos de la leche humana incluyen la mejora de la funcin gastrointestinal y la defensa del
husped y la prevencin de enfermedades agudas (por ejemplo, otitis media aguda) durante la lactancia [7].
Funcin gastrointestinal - Varios componentes de la leche humana estimulan el crecimiento gastrointestinal y
la motilidad, lo que mejora la madurez del tracto gastrointestinal (GI). Otros factores son protectores y
disminuyen el riesgo de enterocolitis necrotizante (NEC) y otras infecciones [9, 10].
Estos componentes estimuladores y protectores incluyen:
Las hormonas (p. Ej., Cortisol, somatomedina-C, factores de crecimiento similares a la insulina, insulina y
hormona tiroidea) pueden afectar el crecimiento intestinal y la funcin mucosa [11,12].
Los factores de crecimiento (por ejemplo, el factor de crecimiento epidrmico [EGF] y el factor de
crecimiento nervioso) afectan el desarrollo del tracto intestinal y pueden ser protectores contra la
enfermedad invasiva [12]. EGF es un polipptido que estimula la sntesis de ADN, sntesis de protenas, y la
proliferacin celular en las clulas intestinales [13]. EGF resiste digestin proteoltica, se encuentra en el
lumen intestinal en los animales de succin, y se ha asociado con la proteccin de NEC en modelos
experimentales [14, 15]. El factor de crecimiento nervioso puede jugar un papel en la inervacin del tracto
intestinal.
Los mediadores gastrointestinales (p. Ej., Neurotensina y motilina) pueden afectar la motilidad
gastrointestinal [11,12,16].
Los aminocidos libres pueden ser trficos para el crecimiento intestinal (por ejemplo, taurina) y pueden
estimular el crecimiento de enterocitos (por ejemplo, glutamina) [13].
Los agentes antiinflamatorios (por ejemplo, la interleucina 10) pueden reducir el riesgo de NEC.
Interleukin-10 es una citoquina anti-inflamatoria que disminuye la inflamacin y lesiones en el tracto
gastrointestinal [17, 18]. Adems, los cidos grasos poliinsaturados modulan las reacciones inflamatorias y
pueden proteger el tracto gastrointestinal de NEC [19].
Las enzimas (p. Ej., Factor de activacin de plaquetas [PAF] acetilhidrolasa) protegen el tracto
gastrointestinal. PAF-acetilhidrolasa degrada PAF, un mediador potente de la lesin intestinal inducida
durante enterocolitis necrotizante [20].
Las inmunoglobulinas IgA e IgG pueden desempear un papel importante potenciando la inmunidad de la
mucosa y, por lo tanto, protegiendo el tracto gastrointestinal de antgenos o microorganismos extraos, y
contribuyendo a la prevencin de NEC. (Ver "Alimentacin de la leche humana y fortificacin de la leche
materna para los prematuros", seccin "Proteccin contra la enterocolitis necrosante").
La leche humana est asociada con la colonizacin intestinal neonatal por los microbios beneficiosos de
las especies Bifidobacteria y Lactobacillus en lugar de posibles bacterias enteropatgenas, como
Streptococci y Escherichia coli [21]. Las bifidobacterias y las especies de Lactobacillus son los agentes
microbianos habituales utilizados en las preparaciones probiticas, que se han utilizado para prevenir la
enterocolitis necrotizante y para tratar los clicos y la gastroenteritis en nios. (Ver "Prevencin de
enterocolitis necrotizante en recin nacidos", seccin sobre "Probiticos" y "Clicos infantiles: Manejo y
resultado", seccin sobre "Probiticos" y "Gastroenteritis viral aguda en nios de pases ricos en recursos:
En 'Probiotics'.)
En comparacin con la frmula, se ha demostrado que la leche humana:
Aumentar la tasa de vaciado gstrico [22,23].
Aumentar la actividad de lactasa intestinal en prematuros [24].
Disminuir la permeabilidad intestinal temprano en la vida en los prematuros [25].
Disminuir el riesgo de NEC en los bebs prematuros. Los bebs prematuros que reciben leche humana
tienen una menor incidencia de NEC en comparacin con los que reciben la frmula. Esta menor incidencia
se observa incluso si la leche materna se suplementa con frmula. El mecanismo para la proteccin de NEC
no est claro. Sin embargo, la leche humana contiene varios componentes anteriormente mencionados que
pueden tener efectos protectores (es decir, inmunoglobulinas A y G, factor activador de plaquetas-
acetilhidrolasa, cidos grasos poliinsaturados, EGF, interleucina-10 y colonizacin intestinal con los
microbios favorables de las Bifidobacterias y Lactobacilos especies). El beneficio de la leche humana en la
prevencin de NEC se discute en mayor detalle por separado. (Vase "Alimentacin de la leche materna y
fortificacin de la leche humana para los prematuros", seccin sobre "Proteccin contra la enterocolitis
necrotizante" y "Patologa y patognesis de la enterocolitis necrotizante en los recin nacidos").
Componentes antimicrobianos - La leche humana contiene una variedad de agentes heterogneos que
poseen actividad antimicrobiana. Muchos de estos factores tienen los siguientes rasgos:
Persistir durante la lactancia
Resistir a las enzimas digestivas en el tracto gastrointestinal del lactante
Actuar en las superficies mucosas (por ejemplo, tractos gastrointestinal, respiratorio y urinario)
Protena - Las protenas especficas, como la lactoferrina, la lisozima y el componente secretor de la
inmunoglobulina A, se encuentran en la fraccin de suero de la protena de la leche humana. Son
generalmente resistentes a la degradacin proteoltica, la lnea de las superficies de las mucosas que
impiden la unin microbiana, e inhiben la actividad microbiana [26 - 29].
La lactoferrina tiene actividad antimicrobiana cuando no est conjugada con hierro (apolactoferrina).
Puede funcionar con otras protenas de defensa del husped para afectar la muerte microbiana. Un estudio
encontr que complementar la dieta de los prematuros con lactoferrina bovina, que tiene un 77 por ciento de
homologa con la lactoferrina humana, se asoci con una reduccin significativa en la aparicin tarda de
sepsis y NEC [30].