You are on page 1of 71

NO

1
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
1
SLB
Puskesmas
Kecamatan

2
2
SEKOLAH
NAMA ANAK /
:
:
:

3
3
Laki-laki
I

4
4
Perempuan
MURID

5
5
JUMLAH

JUMLAH
Gizi Baik

6
6
II

Gizi Kurang

7
7
GIZI
STATUS

Gizi Lebih

8
8
Kepala terlalu besar
Kepala terlalu kecil
Wajah asimetris
Mongoloid
Koordinasi gerak tidak terkendali
Kesulitan bergerak / kaku tidak lentur
III

Gerakan Hiperaktif / tidak tenang


SEIMBANG)

Gangguan bicara / Gagap


Ada cacat pada alat gerak
Tulang belakang bengkok
PENAMPILAN (FISIK TIDAK

Tinggi bahu asimetris


Lain-lain
Kebersihan umum kurang
Rambut warna kusam
Rambut mudah dicabut

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
IV

Bibir / sudut mulut kering ,pecah2


mudah berdarah
KEADAAN UMUM

Lain-lain
Sering membantah
Emosi mudah terpancing / beralih
Sering agresif
Sering menyendiri
Kurang perhatian pada lingkungan
PERILAKU

Tugas sekolah sering tidak selesai


Lain-lain
Tidak ada
V

Kecil
Sedang
POTENSI

Ada
BELAJAR
KESULITAN

Cukup Kuat
Baik Sekali
Baik
Sedang
JASMANI

Kurang
KESEGARAN

DIBANTU OLEH
GURU OLAHRAGA

Kurang Sekali
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

NOMOR
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
J U M LAH 15
Tidak dapat melihat
Tidak dapat mengenal orang (6 m)
Mata bergoyang terus
Mata juling
Mata Menonjol

Didekatnya
Bercak Putih pada mata

Kesulitan Waktu
Mengambil Benda
Lain-lain
Buta warna
Visus mata kanan
Visus mata kiri
Memakai kacamata
VI

Radang mata kanan


Radang mata kiri
Strabismus mata kanan
MATA / PENGLIHATAN

Strabismus mata kiri


Sclera Icterus
Sclera Cyanosis
Mata Palpebia : Ptosis
Kornea : Makula
Lensa : Katarak
SegmenPostenor Retinopati
SegmenPostenor Retinoblastoma
Lain - laian
Tidak mendengar
Komunikasi dengan isyarat
Kurang tanggap terhadap suara
Memiringkan kepala untuk mendengar
Keluar nanah / cairan dari telinga
Membaca gerakan bibir
Sering salah mendengar instruksi yg
diberikan
Pendengaran normal
VII

Suara Bisik kurang dari 4 m


Tidak ada lateraliasai
Lateralisasi Kanan
Lateralisasi Kiri
PENDENGARAN / TELINGA

Liang telinga Kanan serumen


Liang telinga Kiri serumen
Membrana Tympani kanan perporasi
Membrana Tympani kiri perporasi
Pembesaran kelenjar getah bening
Pembesaran kelenjar ludah
REGISTER REKAPITULASI HASIL SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH BERKEBUTUHAN KHUSUS TAHUN 2013

Tk 0 : Normal
Tk 1a : Teraba tidak terlihat
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
VIII

LEHER

Tk 1b : Teraba & terlihat saat


kepala tengadah
GONDOK
KELENJAR

Tk 2 : Terlihat pada posisi normal


PEMBESARAN

Tk 3 : Terlihat dari jarak 6 meter


85 86 87
85 86 87

NOMOR
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

15
88
88
Bibir sumbing

89
89
Langit-langit sumbing

90
90
sariawan /Candidiasis

91
91
0. Sehat

92
92
1. Karies Email

93
93
2. Karies Dentin

94
94
IX
3. Karies Pulpa

95
95
4. Sekunder Karies GIGI & MULUT

96
96
5. Tumpatan baik

97
97
6. Hilang ok karies
STATUS GIGI

98
98
7. Hilang ok trauma
8. Gigi belum tumbuh
9. diluar 1 - 8
Normal
Hb

Anemia
X

Urin keruh
Urin Normal
PEMERIKSAAN LAB

Faeces ada telur cacing


Tonsil Kanan
Tonsil Kiri
XI

Faring hiperemik
Post nasal drip
TENGGORAKAN

Suara Serak menatap


Hiper pigmentasi
Hipopigmentasi
Infeksi
Ultikaria
Ptechiae
XII

Bercak merah
Bersisik
JARINGAN KULIT

Vertikel / papula
Luka gigitan binatang
Hypersensitifitas
Kelainan bentuk dada
PARU

Suara tambahan
Pergeseran ictus cordis
XIII

THORAX

Arythmia cordis
JANTUNG

Murmur
Hepatomegali
MEN
ABDO

Tumor
XIV

Gangguan kencing UROGENITAL

Tidak ada masalah


L
XV

Ada masalah, perlu dirujuk ke


KES.
MENTA

Puskesmas/RS
Tidak ada
DUKSI
MASAL

REPRO

Ada masalah
AH KES.
XVI

Normal
DUKSI
REPRO
KEMAT

Tidak Normal
ANGAN
ORGAN

99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

135
135

KETERANNGAN
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN MURID KELAS I SD / MI TAHUN 2013
SD / MI : 43
Puskesmas : MARON
Kecamatan : MARON

I II III IV V VI VII
POTENSI
KEADAAN PENAMPILAN (FISIK TIDAK KESEGARAN
PERILAKU KESULITAN
UMUM SEIMBANG) JASMANI
JENIS STATUS BELAJAR
KELAMIN GIZI DIANTU OLEH

Kesulitan bergerak / kaku tidak lentur


GURU

Kurang perhatian pada lingkungan


Tugas sekolah sering tidak selesai
Ada OLAHGARA

Bibir / sudut mulut kering ,pecah2

Emosi mudah terpancing / beralih


Koordinasi gerak tidak terkendali

Gerakan Hiperaktif / tidak tenang


NAMA ANAK / SEKOLAH

Kebersihan umum kurang

Ada cacat pada alat gerak


Tulang belakang bengkok
Gangguan bicara / Gagap
Rambut mudah dicabut
Rambut warna kusam

Tinggi bahu asimetris


Kepala terlalu besar
Kepala terlalu kecil

Sering membantah

Sering menyendiri
mudah berdarah

Wajah asimetris

Sering agresif

Kurang Sekali
Gizi Kurang

Cukup Kuat
Perempuan

Baik Sekali
Mongoloid
Gizi Lebih

Tidak ada
Gizi Baik
JUMLAH
Laki-laki
NOMOR

Sedang

Sedang
Kurang
Kecil

Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1 SDN KEDUNGSARI 9 8 17 15 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 17 0 0 0
2 SDN SUMBERPOH 2 3 5 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 5 0 0 0
3 SDN WONOREJO 2 13 18 31 27 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 0 0 0 0 31 0 0 0
4 SDN MARON WETAN 2 29 30 59 52 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 59 0 0 0 0 59 0 0 0
5 SDN WONOREJO 1 18 24 42 38 3 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42 0 0 0 0 42 0 0 0
6 SDN MARON WETAN 1 17 29 46 43 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 46 0 0 0 0 46 0 0 0
7 SDN BRANI WETAN 1 9 11 20 18 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 20 0 0 0
8 SDN BRANI WETAN 2 10 5 15 13 1 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 15 0 0 0
9 SDN SATREYAN 1 20 8 28 24 0 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 0 0 0 28 0 0 0
10 SDN BRANI KULON 11 12 23 18 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 23 0 0 0
11 SDN PUSPAN 30 22 52 48 1 3 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 52 0 0 0 0 52 0 0 0
12 SDN MARON KIDUL 1 21 22 43 38 1 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 43 0 0 0 0 43 0 0 0
13 SDN MARON KIDUL 2 3 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 3 0 0 0
14 SDN MARON KULON1 14 12 26 25 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 26 0 0 0
15 SDN SATREYAN 2 11 5 16 15 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 16 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 32 33 34 35 36 37 38 39 40
16 SDN SUMBERDAWE 20 15 35 34 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 0 0 0 0 35 0 0 0
17 SDN GERONGAN 7 13 20 17 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 20 0 0 0
18 SDN BRABE 1 20 21 41 39 0 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 41 0 0 0 0 41 0 0 0
19 SDN BRABE 2 7 15 22 22 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 22 0 0 0
20 SDN WONOREJO 3 11 10 21 20 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 21 0 0 0
21 SDN MARON KULON 2 8 9 17 17 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 17 0 0 0
22 SDI ASSALAM-MARON KIDUL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 SDN SATREYAN 3 3 4 7 7 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 7 0 0 0
24 MI LUBULLABIB Pa 9 0 9 8 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 9 0 0 0
25 MI ABDUL QODIR-MARON WETAN 13 7 20 16 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 20 0 0 0
26 MI HASANUDIN-SATREYAN 7 6 13 10 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 13 0 0 0
27 MI MIFTAHUL U.1-KEDUNGSARI 6 5 11 9 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 11 0 0 0
28 MI.MIFTAHUL. H-BRANI WETAN 6 7 13 11 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 13 0 0 0
29 MI SUNAN BONANG 1-BRNI KLN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 MI SUNAN BONANG 2-BRNI WTN 10 7 17 16 0 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 17 0 0 0
31 MIN BRANI KULON 26 22 48 43 3 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 48 0 0 0 0 48 0 0 0
32 MI SUNAN AMPEL 1-WONOREJO 9 12 21 20 0 1 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 21 0 0 0
33 MI HIDAYATUL I-SUMBERDAWE 12 4 16 16 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 16 0 0 0
34 MI WALI SONGO-SUMBERDAWE 4 7 11 11 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 11 0 0 0
35 MI RHAUDLATUL.J 2-SUMBERPOH 7 6 13 13 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 13 0 0 0
36 MI IHYAUL.I 1-PUSPAN 3 1 4 4 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 4 0 0 0
37 MI SUNAN AMPEL 2-MARON KULN 10 10 20 19 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 20 0 0 0
38 MI SUNAN GIRI-BRABE 19 14 33 32 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0 0 0 33 0 0 0
39 MI RHAUDLATUL.J 1-SUMBERPOH 3 10 13 10 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 13 0 0 0
40 MI IRSYADUL ULUM-MARON KIDUL 17 14 31 30 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 0 0 0 0 31 0 0 0
41 MI RHAUDLATUL. H-MARON KULN 1 9 10 9 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 10 0 0 0
42 MI IHYAUL.I 2 SATREYAN 11 9 20 18 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 20 0 0 0
43 MI LUBULLABIB Pi-KEDUNGSARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44
45
46
47
48

JUMLAH
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN MURID KELAS I SD / MI TAHUN 2013

VIII IX X

MATA TELINGA LEHER GIG


Kesulitan
Waktu
Mengambil PEMBESARAN

Memiringkan kepala untuk mendengar


KELENJAR

Sering salah mendengar instruksi yg


Benda

Membrana Tympani kanan perporasi


SegmennPostenor Retinoblastoma

Pembesaran kelenjar getah bening


GONDOK

Tk 2 : Terlihat pada posisi normal


Didekatnya
Tidak dapat mengenal orang (6 m)

Membrana Tympani kiri perporasi

Tk 3 : Terlihat dari jarak 6 meter


Keluar nanah / cairan dari telinga
Kurang tanggap terhadap suara

Liang telinga Kanan serumen


SegmennPostenor Retinopati

Tk 1b : Teraba & terlihat saat


Suara Bisik kurang dari 4 m
Komunikasi dengan isyarat

Pembesaran kelenjar ludah

Tk 1a : Teraba tidak terlihat


Liang telinga Kiri serumen
Bercak Putih pada mata

Strabismus mata kanan

Membaca gerakan bibir


Mata Palpebia : Ptosis
Mata bergoyang terus

kepala tengadah
Tidak ada lateraliasai
Pendengaran normal
Strabismus mata kiri
Radang mata kanan
Tidak dapat melihat

Memakai kacamata

Lateralisasi Kanan
Visus mata kanan

Tidak mendengar
Radang mata kiri

Kornea : Makula
Lensa : Katarak
Sclera Cyanosis

Lateralisasi Kiri

Tk 0 : Normal
Visus mata kiri
Mata Menonjol

Bibir sumbing
Sclera Icterus
Buta warna
Mata juling

diberikan
NOMOR

NOMOR
41 42 43 44 45 46 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 5 7 0 0 0 0 17 0 0 0 1 0

0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 5 0 0 0 0 2 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 0 0 0 0 9 6 0 0 0 0 31 0 0 0 0 3 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 59 0 0 0 0 13 12 0 0 0 0 59 0 0 0 0 4 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42 0 0 0 0 10 5 0 0 0 0 42 0 0 0 0 5 0
6 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 46 0 0 0 0 10 9 0 0 0 0 46 0 0 0 0 6 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 20 0 0 0 0 7 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 15 0 0 0 0 8 0
9 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 0 0 0 4 2 0 0 0 0 28 0 0 0 0 9 0
10 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 23 0 0 0 0 10 0
11 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 52 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 52 0 0 0 0 11 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 43 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 43 0 0 0 0 12 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 13 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 26 0 0 0 0 14 0
15 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 15 0

41 42 43 44 45 46 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87
16 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 35 0 0 0 0 16 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 17 0
18 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 41 0 0 0 0 18 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 19 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 20 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 21 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 23 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 3 2 0 0 0 0 9 0 0 0 0 24 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 8 9 0 0 0 0 20 0 0 0 0 25 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 3 5 0 0 0 0 13 0 0 0 0 26 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 11 0 0 0 0 27 0
28 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 13 0 0 0 0 28 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 0
29 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 17 0 0 0 0 29 0
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 48 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 48 0 0 0 0 31 0
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 21 0 0 0 0 32 0
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 16 0 0 0 0 33 0
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 11 0 0 0 0 34 0
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 13 0 0 0 0 35 0
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 36 0
37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 20 0 0 0 0 37 0
38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 33 0 0 0 0 38 0
39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 13 0 0 0 0 39 0
40 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 0 0 0 0 3 2 0 0 0 0 31 0 0 0 0 40 0
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 10 0 0 0 0 41 0
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 20 0 0 0 0 42 0
43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 43 0
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48

MENGET
KEPALA PUSKES

dr. HADI PURNO


REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN MURID KELAS I SD / MI TAHUN 2013

XI XII XII XIV XV XVI XVII XVIII


KES.
PEMERIKSAAN TENGGO-

UROGENITAL
GIGI & MULUT LAB ROKAN
JARINGAN KULIT THORAX MEN KEMAT
TAL MASAL
ANGAN
ABDO AH KES.
ORGAN
MEN REPRO
REPRO
DUKSI
DUKSI
STATUS GIGI Hb PARU JANTUNG

KETERANNGAN
Ada masalah, perlu dirujuk ke
Pergeseran ictus cordis
Faeces ada telur cacing
sariawan /Candidiasis
Langit-langit sumbing

Luka gigitan binatang

Kelainan bentuk dada


8. Gigi belum tumbuh

Suara Serak menatap


7. Hilang ok trauma
4. Sekunder Karies

Gangguan kencing
Tidak ada masalah
6. Hilang ok karies

Hiper pigmentasi
5. Tumpatan baik

Faring hiperemik

Hypersensitifitas

Suara tambahan
Vertikel / papula

Arythmia cordis
2. Karies Dentin

Hipopigmentasi
3. Karies Pulpa

Post nasal drip

Puskesmas/RS
1. Karies Email

Bercak merah

Hepatomegali

Tidak Normal
Tonsil Kanan

Ada masalah
9. diluar 1 - 8

Urin Normal
Urin keruh

Tonsil Kiri

Tidak ada
Ptechiae
Ultikaria

Bersisik
0. Sehat

Murmur
Anemia
Normal

Normal
Infeksi

Tumor
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133

0 0 7 3 4 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 17 0 17 0
0 0 1 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 0 5 0
0 0 22 2 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 0 31 0 31 0
0 0 22 20 6 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 59 0 59 0 59 0
0 0 17 2 5 9 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42 0 42 0 42 0
0 0 30 4 8 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 46 0 46 0 46 0
0 0 6 3 3 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 20 0 20 0
0 0 2 2 4 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 15 0 15 0
0 0 4 4 8 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 28 0 28 0
0 0 4 4 5 10 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 23 0 23 0
0 0 13 8 7 17 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 52 0 52 0 52 0
0 0 14 7 5 15 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 43 0 43 0 43 0 1 OMP
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 3 0
0 0 19 3 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 26 0 26 0
0 0 3 2 4 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 16 0 16 0 1 OMP

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133
0 0 28 2 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 0 35 0 35 0
0 0 17 2 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 20 0 20 0
0 0 25 6 7 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 41 0 41 0 41 0 1 kerdil
0 0 17 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 22 0 22 0
0 0 9 3 5 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 21 0 21 0 1 OMP
0 0 9 2 4 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 17 0 17 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 3 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 7 0 7 0
0 0 2 1 2 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 9 0 9 0
0 0 12 1 2 3 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 20 0 20 0
0 0 1 2 3 4 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 13 0 13 0
0 0 2 2 3 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 11 0 11 0
0 0 3 4 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 13 0 13 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 3 7 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 17 0 17 0
0 0 15 9 11 13 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 48 0 48 0 48 0
0 0 6 7 5 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 21 0 21 0
0 0 9 2 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 16 0 16 0
0 0 7 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 11 0 11 0
0 0 7 1 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 13 0 13 0
0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4 0 4 0
0 0 4 7 6 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 20 0 20 0
0 0 12 6 6 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 33 0 33 0
0 0 9 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 13 0 13 0
0 0 14 4 6 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 0 31 0 31 0
0 0 5 1 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 10 0 10 0
0 0 7 5 7 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 20 0 20 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI ..,.2013
PALA PUSKESMAS MARON PENGELOLA PROGRAM UKS
PUSKESMAS MARON

dr. HADI PURNOMO M.Mkes ANDI KISGIANTO Amd.KG


REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN MURID KELAS I SMP / MTs TAHUN 2013
SMP / MTs. : 12
Puskesmas : MARON
Kecamatan : MARON

I II III IV V
PENAMPILAN (FISIK TIDAK
SETATUS KEADAAN UMUM PERILAKU
SEIMBANG)
JENIS
KELAMIN
GIZI

Bibir kering ,pecah2 mudah berdarah

Tugas sekolah serinng tidak selesai

Kesulitan bergerak / kaku tdk lentur


Sudut Mulut kering ,pecah2 mudah

Kurang perhatian pada lingkungan


Kurang perhatian pada lingkungan
Koordinasi gerak tidak terkendali

Gerakan Hiperaktif / tidak tenang


NOMOR

NAMA ANAK /

Huhungan seksual pranikah


NAMA SEKOLAH

Kebersihan umum kurang

Ada cacat pada alat gerak


Tulang belakang bengkok
Gangguan bicara / Gagap
Rambut mudah dicabut
Rambut warna kusam

Tinggi bahu asimetris


Kepala terlalu besar
Kepala terlalu kecil
Wajah asimetris

Minum Alkohol
Sering agresif
Gizi Kurang
Perempuan

Mongoloid
Gizi Lebih
J U MAH

berdarah
Gizi Baik

Merokok
Lain-lain

Lain-lain
Laki-laki

NOMOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 SMP 1 MARON 121 100 221 211 0 10 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 SMP 2 MARON 34 14 48 31 0 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
3 SMP ANNUR K.H-MARON KULON 22 18 40 39 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
4 SMP MOH. SHODIQ-BRANI KULON 0 100 100 98 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
5 SMP SUNAN BONANG-BRANI WETAN 5
6 SMP ULIL A-MARON KIDUL 11 6 17 17 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
7 MTs NU-MARON WETAN 8 7 15 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
8 MTs NU 2- WONOREJO 10 7 17 17 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
9 MTs NURUL HASAN-BRANI WETAN 28 30 58 56 0 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9
10 MTs LUBULLABIB-KEDUNGSARI 10
11 MTs SUNAN GIRI-BRABE 18 12 30 28 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
12 MTs WALI SONGO-KEDUNGSARI 48 16 64 61 0 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
JUMLAH 300 310 610 587 0 23 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Tidak ada

0
0
0
0
0
0
0
0
0
Kecil

VI

0
0
0
0
0
0
0
0
0
Sedang

Ada
POTENSI

BELAJAR

0
0
0
0
0
0
0
0
0
KESULITAN
Cukup Kuat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
Baik Sekali

9
6

28
10
12
10
54
16
Baik

2
5
6
7

46
44
33
15
123 90
Sedang
VII

0
2
0
0
0
2
1
3
8
JASMANI
Kurang
DIBANTU

OLAHGARA
OLEH GURU
KESEGARAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
Kurang Sekali

0
0
0
0
0
0
0
0
0
Tidak dapat melihat

0
0
0
0
0
0
0
0
0
Tidak dapat mengenal orang (6 m)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Mata bergoyang terus
Kerusakan nyata pada bola mata

0
0
0
0
0
0
0
0
0
46
Waktu

Benda
Kesulitan

Buta warna

0
0
0
0
0
0
0
0
1
Mengambil

Didekatnya

47

0
2
0
0
2
3
0
2
8
Visus mata kanan

0
2
0
0
2
3
0
2
8
Visus mata kiri

0
0
0
0
0
0
0
0
0
Memakai kacamata

0
0
0
0
0
0
0
0
0
Radang mata kanan

0
0
0
0
0
0
0
0
0
Radang mata kiri
VIII

0
0
0
0
0
0
0
0
0
MATA

Strabismus mata kanan

0
0
0
0
0
0
0
0
0
Strabismus mata kiri

0
0
0
0
0
0
0
0
0
Sclera Icterus

0
0
0
0
0
0
0
0
0
Sclera Cyanosis

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Mata Palpebia : Ptosis

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Kornea : Makula

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Lensa : Katarak

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Segmen Postenor Retinopati

0
0
0
0
0
0
0
0
0
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

Segmen Postenor Retinoblastoma

0
0
0
0
0
0
0
0
0
62

Lain - laian

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 Tidak mendengar
0
0
0
0
0
0
0
0

Komunikasi dengan isyarat


0
0
0
0
0
0
0
0
0

Kurang tanggap bila diajak bicara


0
0
0
0
0
0
0
0
0

Memiringkan kepala untuk mendengar


0
0
0
0
0
0
0
0
0

Keluar nanah / cairan dari telinga


0
0
0
0
0
0
0
0
0

Membaca gerakan bibir


Sering salah mendengar instruksi yg
0
0
0
0
0
0
0
0
0

diberikan
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN MURID KELAS I SMP / MTs TAHUN 2013

28
56
17
15
17
40
48

Pendengaran normal
100
221

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Suara Bisik kurang dari 4 m


IX

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Tes Weber Tidak ada lateraliasai


TELINGA

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Tes Weber Lateralisasi Kanan


0
0
0
0
0
0
0
0
0

Tes Weber Lateralisasi Kiri


3
2
2
3
1
0
2
2
22

Liang telinga Kanan serumen


2
2
2
3
1
0
2
2
22

Liang telinga Kiri serumen


0
0
0
0
0
0
0
0
0

Membrana Tympani kanan perporasi


0
0
0
0
0
0
0
0
0
63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78

Membrana Tympani kiri perporasi


0
0
0
0
0
0
0
0
2
79

Lain-lain
9
8
7
6
5
4
3
2
1

11

NOMOR
10
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
0 0 0 0 0 51 10 3 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 64 0 0 0 0 3 3 0 0 0 12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
0 0 0 0 0 319 258 19 0 0 0 0 0 0 19 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 610 0 0 0 0 40 39 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
80
Pembesaran kelenjar getah bening

0
0
0
0
0
0
0
0
0
81
Pembesaran kelenjar ludah

28
56
17
15
17
40
48
82

100
221
Tk 0 : Normal

0
0
0
0
0
0
0
0
0
83
Tk 1a : Teraba tidak terlihat
X
LEHER
Tk 1b : Teraba & terlihat saat

0
0
0
0
0
0
0
0
0

84
kepala tengadah

0
0
0
0
0
0
0
0
0
85
Tk 2 : Terlihat pada posisi normal
PEMBESARAN
KELENJAR GONDOK

0
0
0
0
0
0
0
0
0
86
Tk 3 : Terlihat dari jarak 6 meter

0
0
0
0
0
0
0
0
0
87
Bibir sumbing

0
0
0
0
0
0
0
0
0
88
Langit-langit sumbing

0
0
0
0
0
0
0
0
0
89
sariawan /Candidiasis

8
11

22
45
13
64
30
34
90
151
0. Sehat

2
3
2
1
2
3
4

10
26
91
1. Karies Email

4
7
5
2
0
4
7

15
34
92
2. Karies Dentin

2
3
2
1
2
3
3

10
10
XI

93 3. Karies Pulpa

0
0
0
0
0
1
0
0
0
94

4. Sekunder Karies
GIGI & MULUT

0
0
0
0
0
0
0
0
0
95

5. Tumpatan baik
STATUS GIGI

0
0
0
0
0
0
0
0
0
96

6. Hilang ok karies

0
0
0
0
0
0
0
0
0
97

7. Hilang ok trauma

0
0
0
0
0
0
0
0
0
98

8. Gigi belum tumbuh

0
0
0
0
0
0
0
0
0
99

0 9. diluar 1 - 8
0
0
0
0
0
0
0
0

Normal
Hb

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Anemia
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Urin keruh
XII

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Urin Normal
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN MURID KELAS I SMP / MTs TAHUN 2013

PEMERIKSAAN LAB

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Faeces ada telur cacing


0
0
0
0
0
0
0
0
0

Tonsil Kanan
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Tonsil Kiri
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Faring hiperemik
XIII

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Post nasal drip


TENGGORAKAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Suara Serak menatap


100 101 102 103 104 105 106 107 108 109

9
8
7
6
5
4
3
2
1

11

NOMOR
10
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109
0 0 64 0 0 0 0 0 0 0 58 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
0 0 610 0 0 0 0 0 0 0 436 55 80 38 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN MURID KELAS I SMP / MTs TAHUN 2013

XIV XV XVI XVII XVIII

KES. MENTAL
UROGENITAL
JARINGAN KULIT THORAX REPRODUKSI

ABDOMEN
MASALA KEMATANGA

G
H KES. LAKI- N ORGAN

N
U
PEREMPUAN

TU
R
REPROD LAKI REPRODUKS

PA

N
UKSI I

JA

KETERANNGAN
Mimpi basah Umur kurang 12 tahun

Mimpi basah Umur lebih 12 tahun


Haid I Umur kurang 12 tahun

Haid I Umur lebih 12 tahun


Pergeseran ictus cordis
Kelainan bentuk dada
Luka gigitan binatang

Gangguan kencing

Tidak ada masalah


Hiper pigmentasi

Hypersensitifitas

Suara tambahan
Vertikel / papula

Arythmia cordis
Hipopigmentasi

Dismenorrhoe

Polimenorhoe
Bercak merah

Hepatomegali

Tidak Normal
Ada masalah

Ada masalah

Metrorhargia
Menorhargia
Tidak ada
Ptechiae
Ultikaria

Bersisik

Murmur

Normal
Infeksi

Tumor
110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 221 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 48 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 56 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 610 0 0 310 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI MARON, 4 NOVEMBER 2013


KEPALA PUSKESMAS MARON PENGELOLA PROGRAM UKS
PUSKESMAS MARON

dr. HADI PURNOMO M.Mkes ANDI KISGIANTO Amd.KG


NIP.19650526
. 199003 1 008 NIP.198402021 201001 1 010
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN MURID KELAS I SMA / SMK / MA TAHUN 2013
SMA / SMK / MA. : 7
PUSKESMAS : MARON
KECAMATAN : MARON

I II III IV

KEADAAN UMUM PENAMPILAN (FISIK TIDAK SEIMBANG)

JENIS KELAMIN SETATUS

Kesulitan bergerak / kaku tidak lentur


Bibir kering ,pecah2 mudah berdarah

Tugas sekolah serinng tidak selesai


Sudut Mulut kering ,pecah2 mudah

Koordinasi gerak tidak terkendali

Gerakan Hiperaktif / tidak tenang


NAMA ANAK /

Kebersihan umum kurang

Ada cacat pada alat gerak

Tulang belakang bengkok


Gangguan bicara / Gagap
NAMA SEKOLAH

Rambut mudah dicabut


Rambut warna kusam

Tinggi bahu asimetris


Kepala terlalu besar

Kepala terlalu kecil

Wajah asimetris
NOMOR

Gizi Kurang
Perempuan

J U M LAH

Mongoloid
Gizi Lebih

berdarah
Gizi Baik

Lain-lain

Lain-lain
Laki-laki

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 SMA 1 MARON 42 32 73 68 0 5 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 SMA MOH. SHODIQ-BRANI KULON 47 103 150 145 0 5 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MA NU-MARON WETAN 6 8 14 12 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 MA LUBULLABIB-KEDUNGSARI 9 11 20
5 SMK ANNUR KH-MARON KULON 11 10 21
6 SMK NURUL HASAN-BRANI WETAN 2 7 9 8 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SMK SUNAN BONANG-BRANI WETAN 14 10 24
8
9
10
11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
J U M LAH 97 150 246 233 0 13 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tidak dikunjungi
9
8
7
6
5
4
3
2
1

11
NOMOR

10
0
0
0
0
Merokok

0
0
0
0
28 29
Minum Alkohol

0
0
0
0
Sering agresif
V

0
0
0
0
30 31
Kurang perhatian pada lingkungan
PERILAKU

0
0
0
0
Huhungan seksual pranikah

0
0
0
0
Lain-lain

9
14
73
32 33 34

150
Tidak ada

0
0
0
0
Kecil
VI

0
0
0
0
35 36
Sedang
Ada
POTENSI

BELAJAR
KESULITAN

0
0
0
0
Cukup Kuat

0
0
0
0
37 38
Baik Sekali

6
7
58
131
Baik

2
5
14
10
Sedang
VII

JASMANI

1
2
5
5
39 40 41
Kurang
KESEGARAN

DIBANTU OLEH

0
0
0
0
GURU OLAHRAGA

Kurang Sekali

0
0
0
0
Tidak dapat melihat
42 43

0
0
0
0

Tidak dapat mengenal orang (6 m)


44

0
0
0
0

Mata bergoyang terus


45

Kerusakan pada bola mata


Waktu

Benda

0
0
0
0
Kesulitan

46
Mengambil

Didekatnya

0
0
0
0
47

Buta warna
1
1
4
6

Visus mata kanan


2
1
4
5

Visus mata kiri


0
0
0
1
48 49 50

Memakai kacamata
0
0
0
0

Radang mata kanan


VIII

0
0
0
0
51 52

Radang mata kiri


MATA

0
0
0
0

Strabismus mata kanan


0
0
0
0

Strabismus mata kiri


0
0
0
0
53 54 55

Sclera Icterus
0
0
0
0

Sclera Cyanosis
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN MURID KELAS I SMA / SMK / MA TAHUN 2013

0
0
0
0
56 57

Mata Palpebia : Ptosis


0
0
0
0

Kornea : Makula
0
0
0
0
58 59

Lensa : Katarak
0
0
0
0

SegmennPostenor Retinopati
0
0
0
0
60 61

SegmennPostenor Retinoblastoma
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
0 0 0 0 0 0 246 0 0 0 0 202 31 13 0 0 0 0 0 0 12 12 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9
8
7
6
5
4
3
2
1

11
NOMOR

10
0
0
0
0
Tidak mendengar

0
0
0
0
Komunikasi dengan isyarat

0
0
0
0
Kurang tanggap bila diajak bicara

0
0
0
0
Memiringkan kepala untuk mendengar

0
0
0
0
Keluar nanah / cairan dari telinga

0
0
0
0
62 63 64 65 66 67
Membaca gerakan bibir
Sering salah mendengar instruksi yg

0
0
0
0
68
diberikan

9
14
73
150
Pendengaran normal
IX

0
0
0
0
Suara Bisik kurang dari 4 m
TELINGA

0
0
0
0
Tes Weber Tidak ada lateraliasai

0
0
0
0
Tes Weber Lateralisasi Kanan

0
0
0
0
Tes Weber Lateralisasi Kiri

1
3
2
2
Liang telinga Kanan serumen

1
3
2
2
Liang telinga Kiri serumen

0
0
0
0
Membrana Tympani kanan perporasi

0
0
0
0
Membrana Tympani kiri perporasi

0
0
0
0
Pembesaran kelenjar getah bening

0
0
0
0
Pembesaran kelenjar ludah

9
14
73
150
Tk 0 : Normal

0
0
0
0
X

Tk 1a : Teraba tidak terlihat


LEHER

0
0
0

0 Tk 1b : Teraba & terlihat saat


kepala tengadah
0
0
0
0

Tk 2 :Terlihat pd posisi normal


GONDOK
KELENJAR
PEMBESARAN

0
0
0
0

Tk 3 :Terlihat dari jarak 6 meter


0
0
0
0

Bibir sumbing
0
0
0
0

Langit-langit sumbing
0
0
0
0

sariawan /Candidiasis
3
5
54
129

0. Sehat
2
0
2
3

1. Karies Email
4
7
12
10

2. Karies Dentin
0
2
5
6

3. Karies Pulpa
XI

0
0
0
0

4. Sekunder Karies
0
0
0
0
GIGI & MULUT

5. Tumpatan baik
0
0
2
4

6. Hilang ok karies
STATUS GIGI

0
0
0
0

7. Hilang ok trauma
0
0
0
0

8. Gigi belum tumbuh


0
0
0
0

9. diluar 1 - 8
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN MURID KELAS I SMA / SMK / MA TAHUN 2013

0
0
0
0

Normal
Hb

0
0
0
0

Anemia
0
0
0
0

Urin keruh
XII

0
0
0
0

Urin Normal
0
0
0
0

Faeces ada telur cacing


69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
PEMERIKSAAN LAB
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
0 0 0 0 0 0 0 246 0 0 0 0 8 8 0 0 0 0 246 0 0 0 0 0 0 0 191 7 33 13 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0
9
8
7
6
5
4
3
2
1

11
NOMOR

10
0
0
0
0
103 Tonsil Kanan

0
0
0
0
104 Tonsil Kiri

0
0
0
0
105 Faring hiperemik
XIII

0
0
0
0
106 Post nasal drip

TENGGORAKAN

0
0
0
0
107 Suara Serak menatap

0
0
0
0
108 Hiper pigmentasi

0
0
0
0
109 Hipopigmentasi

1
0
1
1
110 Infeksi

0
0
0
0
111 Ultikaria

0
0
0
0
112 Ptechiae
XIV

0
0
0
0
113 Bercak merah

0
0
0
0
114 Bersisik
JARINGAN KULIT

0
0
0
0
115 Vertikel / papula

0
0
0
0
116 Luka gigitan binatang

0
0
0
0
117 Hypersensitifitas

0
0
0
0
118 Kelainan bentuk dada

0
0
0
0
119 Suara tambahan

0
0
0
0
XV

120 Pergeseran ictus cordis

0
0
0
0
THORAX

121 Arythmia cordis

0
0
0
0

122 Murmur
PARU JANTUNG

0
0
0
0

123 Hepatomegali
MEN

0
0
0
0
ABDO

124 Tumor
XVI

0
0
0
0

125 Gangguan kencing UROGENITAL


9
14
73

126 Tidak ada masalah


150
L
XVII

KES.

0
0
0
0

127 Ada masalah, perlu dirujuk ke


Puskesmas/RS
9
14
73

128 Tidak ada


150
UKSI

0
0
0
0
H KES.

129 Ada masalah


MENTA MASALA
REPROD

0
0
0
0

130 Haid I Umur kurang 12 tahun


7
8
32
103

131 Haid I Umur lebih 12 tahun


2
1
7
4

132 Dismenorrhoe
0
0
0
0

133 Menorhargia
XVIII

0
0
0
0
PEREMPUAN

134 Metrorhargia
REPRODUKSI

0
0
0
0

135 Polimenorhoe
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN MURID KELAS I SMA / SMK / MA TAHUN 2013

0
0
0
0

136 Mimpi basah Umur kurang 12 tahun


LAKI

2
6
LAKI-

47
41

137 Mimpi basah Umur lebih 12 tahun


9
14
73

138 Normal
150
UKSI

0
0
0
0
NGAN

139 Tidak Normal


ORGAN
KEMATA

REPROD

0
0
0
0

140 KETERANNGAN
103

104

105

106

107

108

109

120
121
122
123
124
125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140
110

112

113
114
115
116

117

118
119
111
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 246 0 246 0 0 150 14 0 0 0 0 96 246 0 0

MENGETAHUI MARON, 4 NOVEMBER 2013


KEPALA PUSKESMAS MARON PENGELOLA PROGRAM UKS
PUSKESMAS MARON

dr. HADI PURNOMO M.Mkes ANDI KISGIANTO Amd. KG


NIP. 19650526 199003 1 008 NIP. 19840221 201OO1 1 010
HASIL PEMERIKSAAN SKRINING KELAS 1 SLTP / SLTA
Nama Sekolah : .
Puskesmas : . Tanggal Pelaksanaan :
Haid / Mimpi
UMU Keber Status Tenggoro Kulit &
basah Mata Telinga Leher Gigi (OHIS) Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
R sihan gizi kan Otot
(umur)

Merokok
Penyakit
> NORMAL Saran
No Nama Murid > LEBIH
> VISUS
> NORMAL > > KADAR HB > NORMAL
> HEPATO
yang
dantindak lanju
> > Dismenorrhoe > NORMAL > > NORMAL SEDANG > > ditemukan
> STRABISMUS >Infeksi MEGALI > GGN
BAIK > Menorhargia > OBS. MH > > URINE JANTUNG
> > > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS KURANG > FAECES >
KATAHARAX lumpuh TUMOR > LAIN-
KURANG Metrorhargia > CER TBC E.P > > > PARU
> BUTA > > Lain- LAIN
> Polimenorhoe OBST > KEL. LAIN-LAIN EKSTAKSI LAIN-LAIN >
WARNA lain-lain lain
> SEDANG GONDOK > LAIN- LAIN-LAIN
1 A. zainuri

Jumlah
Mengetahui Petugas
Kepala Puskesmas
.... ....
HASIL PEMERIKSAAN SKRINING KELAS 1 SLTP / SLTA
Nama Sekolah : SMP 1 MARON
Puskesmas : MARON Tanggal Pelaksanaan : 01 - 10 - 2013
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)

Merokok
> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanjut
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 A. zainuri - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -


2 Abd. Holik - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
3 Abd. Muis - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
4 Ach. Dwiki Afandi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
5 Adrian - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 Agung - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 Ach. Ferdian - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
8 Ahmad Humaidi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 Alqarni - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 Alfin - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 Anang Kurnia - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
12 Andini - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
13 Ani Kurnia - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
14 Baihaqi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
15 Bayu Sugeng - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
16 Deny Afianto - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - - -
17 Dewi farah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
18 Diana - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 Fazar - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
20 Halimatus - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
Hamzah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
22 Ismi Eka - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
23 karomia - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
24 Lailatul - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
25 Lailatul N - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
26 lala - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
27 Moh. Royan - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - - -
28 Moh. Saleh - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -

29 Moh. Rafi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -


30 Moh. Sifak - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
31 Nur Afifah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
32 Nur Yulinda - baik > 11 Th normal normal normal normal sedang - - - - visus pkms
33 Rani - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
34 Sindy Agustin - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
35 Soniatus S - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
36 Syafiah Nur - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
37 Tri handayani - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
38 Winda - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)

Merokok
> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Ahmad - baik < 11 Th - - - - baik - - - - visus pkms


2 Ainul yakin - baik < 11 Th - - - - - baik - - - - - -
3 Ara Yuliati - baik < 11 Th - - - - baik - - - - cer obst dibersihkan
4 Agga susanto - baik < 11 Th - - - - - baik - - - - - -
5 Aprilia dewi - baik < 11 Th - - - - - baik - - - - - -
6 Pandi - baik < 11 Th - - - - - baik - - - - - -
7 Dwi Fantika - baik < 11 Th - - - - baik - - - - cer obst dibersihkan
8 Dwi Okta - baik < 11 Th - - - - - baik - - - - - -
9 Edwin Anggi - baik < 11 Th - - - - - baik - - - - - -
10 Fadil Akbar - baik < 11 Th - - - - - baik - - - - - -
11 Friyus - baik < 11 Th - - - - baik - - - - visus pkms
12 Gary Mico - baik < 11 Th - - - - - baik - - - - - -
13 Hanizah - baik < 11 Th - - - - - baik - - - - - -
14 Holida - baik < 11 Th - - - - - baik - - - - - -
15 Ibnu - baik < 11 Th - - - - baik - - - - cer obst dibersihkan
16 Jamila - baik < 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
17 Mahmud Arifin - baik < 11 Th - - - - - baik - - - - - -
18 Maudi silvi - baik < 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
19 Maulana - baik < 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
20 Meigy Dwi R - baik < 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
21 Moh. Afandi - baik < 11 Th - - - - sedang - - - - cer obst dibersihkan
22 Mohamad - sedang < 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
23 mohammad - baik < 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
24 moh. Ilham - baik < 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
25 Moh. Shodiq - baik < 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
26 Nuraini - sedang < 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
27 Nur Fatimah - baik < 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
28 Putri Ayu - baik < 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
29 Rika - baik < 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
30 Rini - baik < 11 Th - - - - sedang - - - - cer obst dibersihkan
31 Salivatul - baik < 11 Th - - - - - sedang - - - - - -

32 Sendy - baik < 11 Th - - - - baik - - - - cer obst dibersihkan


33 Sri Defi - baik < 11 Th - - - - - baik - - - - - -
34 Sumiati - baik < 11 Th - - - - - baik - - - - - -
35 Suryana Dwi - baik < 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
36 Wildan - baik < 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
37 Yuniar - baik < 11 Th - - - - sedang - - - - cer obst dibersihkan
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok > NORMAL
> BAIK
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Alvina Damayanti - baik > 11 Th - - - - sedang - - - - visus pkms


2 Andriano - baik > 11 Th - - - - baik - - - - visus pkms
3 Angga Radik - baik > 11 Th - - - - baik - - - - visus pkms
4 Anis Fitria - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - -
5 Anita Rahman - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - -
6 Bayhaki - baik > 11 Th - - - - - baik - - - -
7 Bella Amelia - baik > 11 Th - - - - kurang - - - - visus pkms
8 Dedy Hariyanto - baik > 11 Th - - - - baik - - - - cer obst dibersihkan
9 Dian Puspita - baik > 11 Th - - - - - baik - - - -
10 Dyah Novita - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - -
11 Fajar Rahman - baik > 11 Th - - - - baik - - - - cer obst dibersihkan
12 Gita Camelia - baik > 11 Th - - - - - baik - - - -
13 Hamzah - baik > 11 Th - - - - - baik - - - -
14 Ibtahim Ginanjar - baik > 11 Th - - - - - baik - - - -
15 Indra Kusuma - baik > 11 Th - - - - - baik - - - -
16 Ismail - baik > 11 Th - - - - - baik - - - -
17 Jefri Prasetyo - baik > 11 Th - - - - baik - - - - cer obst dibersihkan
18 Kholid Maulidi - baik > 11 Th - - - - - baik - - - -
19 Luki Rahman - baik > 11 Th - - - - - baik - - - -
20 Malikas Sholeha - baik > 11 Th - - - tonsilitis - sedang - - - - radang teng. pkms
21 Misbahul Husen - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - -
22 M. Sigit - baik > 11 Th - - - tonsilitis - sedang - - - - radang teng. pkms
23 Moris Maulidy - baik > 11 Th - - - - sedang - - - - cer obst dibersihkan
24 M. Dhanil - baik > 11 Th - - - - - baik - - - -
25 M. Zair Haikal - baik > 11 Th - - - tonsilitis - baik - - - - radang teng. pkms
26 Murni Cania - baik > 11 Th - - - - - baik - - - -
27 Nur Aini K - baik > 11 Th - - - - - baik - - - -
28 Nur Azizatus - baik > 11 Th - - - - - baik - - - -
29 Putri - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - -
30 Findy Agustina - baik > 11 Th - - - tonsilitis - sedang - - - - radang teng. pkms
31 Resta Nurlaili - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - -

32 Retno Lusianti - baik > 11 Th - - - - - baik - - - -


33 Romlawati Setia - baik > 11 Th - - - - sedang - - - - cer obst pkms
34 Siti Masuroh - baik > 11 Th - - - - - kurang - - - -
35 Umi Kulsum - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - -
36 Wiwik Hidayati - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - -
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Agus Adrianto - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -


2 Ainul Yaqin - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
3 Aizah Nur Rahma - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
4 Andika Fauzi - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
5 Ayu Fitri - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
6 Devi Dwi Indra - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
7 Evi Safitri - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
8 Hindatus Toyiba - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
9 Uma Nuraini - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
10 Intan Firdaus - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
11 Lailatul Badriyah - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
12 Mamluatul K - lebih > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
13 Mela Anggi - lebih > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
14 Moh. Roni - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
15 Moh. Shodiq - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
16 Moh. Irfan - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
17 Moh. Zainal - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
18 Mudza tifatul - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
19 Nando Zainul - lebih > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
20 Nur dini - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
21 Nurul Isnaini - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
22 Odilia - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
23 Pasor Rojak - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
24 Putri Wulandari - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
25 Revan Ditya - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
26 Redi Karsa - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
27 Ridwan Halim - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
28 Rifqi - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
29 Roni - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
30 Samsul - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
31 Sherlita - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -

32 Sisriyanto - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -


33 Siti Alfiyatus - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
34 Siti Nurhalisa - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
35 Solehudin - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
36 Vani Setiawan - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Randi Bayuangga - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -


2 Angela Agustina - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
3 Artini - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
4 Citra Ayu - baik > 11 Th - - - sedang - - - - visus pkms
5 Devi Tri W - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
6 Dian Ptri - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
7 Diva Sabrina - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
8 Firda Dwi - baik > 11 Th - - - - sedang - - - - cer obst dibersihkan
9 Jamila Nur hakiki - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
10 Quratul Aini - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
11 Laili Nur - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
12 Lutfiah Anggraini - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
13 Mavira Putri - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
14 Mirnianingsih - baik > 11 Th - - - - sedang - - - - cer obst dibersihkan
15 moh. Diky - baik > 11 Th - - - - sedang - - - - cer obst dibersihkan
16 Mufida - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
17 Moh Fais - baik > 11 Th - - - - sedang - - - - cer obst dibersihkan
18 Muh. Kaulon - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
19 Muh. Rizal - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
20 Muh. Rizki - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
21 Muh. Yusuf - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
22 Muh. Zainullah - baik > 11 Th - - - - sedang - - - - cer obst dibersihkan
23 Ririn ningtiyas - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
24 Risky Kurniawan - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
25 Rozakta - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
26 Sigit Perdana - baik > 11 Th - - - - sedang - - - - cer obst dibersihkan
27 Dewi - baik > 11 Th - - - - baik - - - - visus pkms
28 Siti Aisah - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
29 Syahrul R - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
30 Toni Wijaya - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -

31 umar usman - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -


32 Umi Qonita - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
33 Vani - baik > 11 Th - - - - baik - - - - cer obst dibersihkan
34 Vicky - baik > 11 Th - - - - baik - - - - cer obst dibersihkan
35 Wahyudianto - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
36 Yunus - baik > 11 Th - - - - baik - - - - cer obst dibersihkan
37 Zainul - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
38 Zaifatul - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Abd. Qodir Zaini - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -


2 Agung Maulana - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
3 Ahmad Shodik - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
4 Ahmad Yusuf - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
5 Anik Hidayati - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
6 Bima Widi - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
7 Dewa Firman - baik > 11 Th - - - - baik - - - - cer obst dibersihkan
8 Dewi Husaima - baik > 11 Th - - - - baik - - - - buta warna pkms
9 Dwi Aldi - baik > 11 Th - - - - baik - - - - cer obst dibersihkan
10 Eka Lidya - baik > 11 Th - - - - - baik - - - -
11 Faizatul - baik > 11 Th - - - baik - - - - cer obst dibersihkan
12 Fara Diba - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
13 Fatimatus Zhro - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
14 Farhat Firaus - baik > 11 Th - - - - baik - - - - - -
15 Hanum Gita - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
16 Keke Luciana - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
17 Lailatul Mauliah - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -
18 Maulida Hasanah - baik > 11 Th - - - - sedang - - - - cer obst dibersihkan
19 moch Ilham - baik > 11 Th - - - sedang - - - - cer obst dibersihkan
20 Moh. Ardi F - baik > 11 Th - - - - sedang - - - - cer obst dibersihkan
21 Moh. Asraf A - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
22 Moh. Ibnu - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
23 Moh. Risyal - baik > 11 Th - - - - baik - - - - - -
24 Muh. Imran - baik > 11 Th - - - baik - - - - cer obst dibersihkan
25 Nanang Maulana - baik > 11 Th - - - - baik - - - - cer obst dibersihkan
26 Nur Mauliska - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
27 Quratul Aini - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
28 Rafly Elsa - baik > 11 Th - - - sedang - - - - cer obst dibersihkan
29 Sahrani Danur - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
30 Salman Hadi - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
31 Sevi Oktavia - baik > 11 Th - - - - - sedang - - - - - -

32 Siti Maryam - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -


33 Safiullah - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
34 Virda Nuzllawati - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - - -
35 Wahyu Ilmiah - baik > 11 Th - - - - - baik - - - - cer obst dibersihkan
36 Yuli B - baik > 11 Th - - - - baik - - - - - -

Petugas UKS

Andi Kisgianto Amd.KG


HASIL PEMERIKSAAN SKRINING KELAS 1 SLTP / SLTA
Nama Sekolah : SMA 1 MARON
Puskesmas : MARON Tanggal Pelaksanaan : 08 - 10 - 2013
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Abdul Rokip - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -


2 Ahmad Budiyanto - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
3 Ali imron - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Aprilia Eka Nur - baik > 11 Th normal normal normal normal sedang - - - - visus pkms
5 Aries Yudha - lebih > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
6 Asmaningsih - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Cindy Eka A - baik > 11 Th normal normal normal normal sedang - - - - visus pkms
8 Dwi Sri W - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 Eka Nurul Ifani - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 Endang Hartatik - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Hermanzah - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
12 Hikmatul I - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Kamsiani - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
14 Mohammad R - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Muhammad Rudi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
16 Mutmainah - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - - -
17 Rahmatul U - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
18 Ratna Dewi - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 Regi Ozamah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
20 Sandy Prasetyo - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 Umi Kulsum - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
22 Umi Mahillatul H - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
23 Wika Yunia - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
24 Yoga Wisnu P - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMENURUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Ali Anggara - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -


2 Andi Muhammad P - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Asmaul Husna - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
4 Dwi Ariska M.Y - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
5 Eka Maulidia - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 FIRDAUS - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Irawati - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
8 Leny Isnayniy - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 Maryam - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Melinda - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 Moh Umar - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
12 Mohammad R - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Nindia Yosika P - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Nur Badriyah - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Nurul Fatoni - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
16 Rubal Yusfiar R - lebih > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
17 Salma Robiatul - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
18 Siti Roviah - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 Teguh Nur Cahyo - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
20 Yanto - lebih > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
21 Yoga Prayoga - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
22 Yunita Dwi W - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
23 Yustina Dwi - lebih > 11 TH normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
24 Zainal Arifin - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
25 Ajeng Regita M - baik > 11 Th - normal normal normal normal normal - - - - - -

Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMENURUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Abdul Faqi - baik > 11 Th normal normal normal normal sedang - - - - visus pkms
2 Agung Cahyo M - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Andrianto - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Anggun Hidayatulla - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
5 Arrizal Surya P - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Delfian Hisyam B - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 Dewi Arofah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
8 Dina Riski F - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 Dini Rizki W - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 Dwi Andra O - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 Ifan Maulana - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
12 Lailatul Fitria - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Muhammad Fendi p - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 Muhammmad M - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Norma Rosita - lebih > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
16 Nur Muhammad R - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 Rahmad Bagus - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
18 Rifco Dany A - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 Sandhy Putra P - - - - - - - - - - -- - - - - - - - -
20 Yanto - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 Taufik Hidayah - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 Tomi Indra S - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 Uswatun H - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -

Petugas UKS

Andi Kisgianto Amd.KG

HASIL PEMERIKSAAN SKRINING KELAS 1 SLTP / SLTA


Nama Sekolah : SMP MOH. SHODIQ (VII A)
Puskesmas : MARON Tanggal Pelaksanaan : 07 - 10 - 2013
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Adelia Fatimah T - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -


2 Aisyah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
3 Aisyah - baik > 11 Th - normal normal normal normal - - - - - - -
4 Aminatus Z - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
5 Anggi Andrianti - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 Ani Yuliani - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 Anis Sairofi - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
8 Arofah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 Atika - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 Ayu Lestari - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 Ayu Wandira - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
12 Desiami - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
13 Dewi Lovita - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
14 Diana Novita - baik > 11Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
15 Eka Putri Evira F - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
16 Eva Dewi Nuraini - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
17 Farida - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
18 Faridatul L - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 Fatimah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
20 Fatimatuz Zahro - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
21 Fida Wati - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
22 Fitria Wati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
23 Fitiyah - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
24 Fitriyatul Hikmah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
25 Hamida - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
26 Herni R - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
27 Heti Kus Endang - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
28 Hikmatul H - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
29 Indah Nihayati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -

Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMENURUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

30 Intan Nuraini - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -


31 Isvina Dinana - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
32 Khodijah - baik > 11 Th - normal normal normal normal - - - - - - -
33 Khofifatus S - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
34 Kurotul Aini - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
35 Lailatul Isrifah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
36 Liana - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
37 Linda Kurniawati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
38 Lindrian - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
39 Luluk Munawaroh - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
40 Meatun Nisa - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
41 Mesi Indah P - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
42 Miatul Hasanah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
43 Murni Siana - baik > 11Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
44 Musorrofah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
45 Nanik Linda A - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
46 Nikmatul Maula - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
47 Nikmatun R J - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
48 Nuf Fatima - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
49 Nur Jannah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
50 Nur Lailatul N R - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
51 Nur Umama - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
52 Nur Fadilah - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
53 Putriana - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
54 Quratul Aini - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
55 Rina Yulia - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
56 Riska Dewi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
57 Rita Fadila - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
58 Rita Kurnia - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
59 Rohmani - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
60 Rosidatul U - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -

Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMENURUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

61 Roviatul Adawiya - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -


62 Shinta Nuriah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
63 Sholeha - baik > 11 Th - normal normal normal normal - - - - - - -
64 Siti Aisyah - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
65 Siti Aisyah - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
66 Siti Maisaroh - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
67 Siti Romlah - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
68 Siti Rukmana - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
69 Siti Surya - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
70 Sofiyatun Ayu P - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
71 Sri Wahyuti - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
72 Sulaiha - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
73 Susanti - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
74 Titatur-Al Baida - baik > 11Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
75 Tutik Rahma W - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
76 Tutik Wijaya N - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
77 Uswatun H - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
78 Wahyuni - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
79 Waliatus Sakdia - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
80 Widawati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
81 Yulianis - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
82 Yuliatin - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
83 Yuyun Fauzia - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -

Petugas UKS

Andi Kisgianto Amd.KG

HASIL PEMERIKSAAN SKRINING KELAS 1 SLTP / SLTA


Nama Sekolah : SMP MOH. SHODIQ (VII B )
Puskesmas : MARON Tanggal Pelaksanaan : 07 - 10 - 2013
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL Penyakit yang Saran dantindak
> NORMAL >
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK
1 Ainun Nisa - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
2 AL Musyarofah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
3 Amali Mufidah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
4 Amelia - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - - -
5 Anniatul H - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 Arofatul M - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 Arofatun M - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
8 Atika Sa'adah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 Chikita M.H - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 Dela Puspita S - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 Devi Fatmawati - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
12 Dewi Soraya - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
13 Diyana - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
14 Ela Nofika - baik > 11Th normal normal normal normal kurang - - - - visus pkms
15 Elfa Risa - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
16 Ernawati - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
17 Fania Arifatul B - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
18 Fidayatul M - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 Fitrianai Wahyu - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
20 Fitriatus Sholeha - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
21 Halimatus S - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
22 Haura Zaenab - baik > 11 Th normal normal normal normal kurang - - - - visus pkms
23 Helmi Lia P. W - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
24 Holila - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - - -
25 Holisa - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
26 Hotima - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
27 Hunul Hotima - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
28 Husniati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
29 Intan Maisyaroh - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -

Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMENURUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

30 Ita Agustin - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -


31 Kholifatul Isnaini - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
32 Leni susanti - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
33 Lisnawati - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
34 Mahtumasanti - lebih > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - - -
35 Mikrotin Hayati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
36 Misrihatin Y - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
37 Mofidayatullah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
38 Mufidah Hasyim - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
39 Munira - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
40 Mutmainah - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
41 Nadila - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
42 Neng Intan B. K - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
43 Nur Hotijah - baik > 11Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
44 Nur Lailatul J - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
45 Nura Ayatullah - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
46 Nurul Aini - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
47 Nurul Amalia - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
48 Nurul Hasanh - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - - -
49 Purwanti - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
50 Rafika - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
51 Ratih Widyawati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
52 Reftia Wardani - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
53 Renita Siska A - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
54 Rika Komaria - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
55 Riska Maulidia - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
56 Rismatul Jannah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
57 Rita Kurnia - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
58 Rofika - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
59 Rohma - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
60 Romdana - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -

Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMENURUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK
61 Rosidah S - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
62 Safitri - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
63 Sekar Dewi S - baik > 11 Th - normal normal normal normal - - - - - - -
64 Sekar Diva Y - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
65 Siti Fatimah - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
66 Siti Hasanah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
67 Siti Hotijah - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
68 Siti Mutmainah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
69 Siti Rohayu - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
70 Siti Rohma - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
71 Siti Romla - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
72 Siti Sama - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
73 Siti Taskiah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
74 Sri Devi - baik > 11Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
75 Sumiati Dewi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
76 Supiyana - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
77 Susilowati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
78 Syahrotul Q - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
79 Tri Wida W - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
80 Ummuh S - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
81 Wahyu Indah K - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
82 Windayati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
83 Wiratna Sari - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
84 Wulandari - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
85 Yana Cupita S - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
86 Zahrotul Jannah - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
87 Zainab - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
88 Zainab M - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -

HASIL PEMERIKSAAN SKRINING KELAS 1 SLTP / SLTA


Nama Sekolah : SMP NURUL HASAN
Puskesmas : MARON Tanggal Pelaksanaan : 05 - 10 - 2013
Ke Haid /
Merokok

UM ber Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
UR sih basah kan Otot (OHIS) ditemukan lanju
an (umur)
> BAIK
> NORMAL
> NORMAL >
> > VISUS > KADAR HB > NORMAL
> LEBIH SEDANG > HEPATO
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
1 Sri Ningsih - baik > 11 Th - normal GONDOKnormal normal normal sedang - - - - - -
2 Siti Romlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 MUH. Irfan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Moch. Maulud - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
5 MUH. Basori - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 Sa'ade - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 Safiq - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
8 Abubakar - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 Fathi Ahmad - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 Siti Aisah - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 Jumakriyah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
12 Riani - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
13 Zainul - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
14 Ali - baik > 11Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 Edi Susanto - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
17 Yohan - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
18 Agus Jailani - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 Siti Fadilah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
21 Yulia Citra - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
22 MUH. Rudi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
23 Siti Karomah - baik > 11 Th normal normal normal normal sedang - - - - visus pkms
24 Ersi Riyani - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
25 Harlina - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
26 Azizah - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
27 Fifi Fania - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
28 Hofifa - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
29 Sintiyawati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -

Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

Penyakit yang Saran dantindak


No Nama Murid ditemukan lanju
Merokok
> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Dina Novita Sari - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
2 Eli Nur Santi - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
3 Fitria Wulandari - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
4 Much. Feri - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
5 Much Dandi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 Lela Febriyanti - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 Aminudin - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
8 Deni Sukarnain - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 Jendra - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 Supron - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 weni - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
12 Urip Sahan - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
13 Azizah Nur R - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
14 Rofiatul A - baik > 11Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
15 Saiful Hakim - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
16 Irfan - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
17 Luluk H - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
18 Sifa'ul Mullah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 Rina - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
20 Surya - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
21 siti Romlah - lebih > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
22 Yiyin Wasila - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
23 Husna Sabawi - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
24 Muh. Ilham Ilyas - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - - -
25 Much. Rizaldi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
26 Halifatus Zahro - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
27 Uliyatul Hasanah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
28 Irmawati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -

HASIL PEMERIKSAAN SKRINING KELAS 1 SLTP / SLTA


Nama Sekolah : MA NURUL HASAN
Puskesmas : MARON Tanggal Pelaksanaan : 05 - 10 - 2013
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)

Merokok
> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Umi Kulsum - lebih > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -


2 Yusrolana - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
3 Marsida - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkm
4 Susmiati - baik > 11 Th normal normal normal normal sedang - - - - visus pkm
5 Indrawati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 Aminah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 Irma Rasika - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
8 M Roni Affandi - - - - - - - - - - - - - - -
9 Rosi Pratama - - - - - - - - - - - - - - -

Petugas UKS

Andi Kisgianto Amd.KG

HASIL PEMERIKSAAN SKRINING KELAS 1 SLTP / SLTA


Nama Sekolah : SMP 2 MARON
Puskesmas : MARON Tanggal Pelaksanaan : 02 - 10 - 2013
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)

Merokok
> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Abu Hasan - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -


2 Achmad Wildan - - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - VISUS pkms
3 Alex Diky - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Aprilianto M.P - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
5 Dedi Samhudi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 Dewi Putri A - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 Miftahul Choir - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
8 Moch. Rochman - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 Moh. Yusuf - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - - -
10 Mohammad Zaini - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 Moh. Nur Vendi - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - VISUS pkms
12 Mohammad Said - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
13 Muh. Umar Faruq - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
14 Muh. Supyan - baik > 11Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
15 Nur Hasanah - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - - -
16 Rasuli - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
17 Rudi Aprilianto - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
18 Rukmana N - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 Saiful Hakim - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
20 Samsul Arifin - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
21 Tika Wagiarti - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
22 Ulfa Ize - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
23 Ummi Kulsum - baik > 11 Th normal normal normal normal sedang - - - - visus pkms
24 Yulinda R - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
25 M. Yasin - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)

Merokok
> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Abdul Jalil - baik > 11 Th - normal normal normal baik - - - - CER.obst dibersihkan
2 Abdur Rohim - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
3 Alfandi Gilang P.P - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
4 Artika - baik > 11 Th normal normal normal normal sedang - - - - visus pkms
5 Desi Fitriani - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 Devi Risdiana - baik > 11 Th - normal normal normal baik - - - - CER.obst dibersihkan
7 Feri Herianto - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
8 Hasyim Jailani - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 Hozzay Juwita - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 Jaka Mustapa - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 Junaedi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
12 Moch. Rochim - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
13 Moh. Nurudin Ali - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
14 Moh. Yasin H - baik > 11Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
15 Muh. Jailani - baik - - normal normal normal baik - - - - CER.obst dibersihkan
16 Muhlis Murtade - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
17 Nor Hasanah - baik > 11 Th - normal normal normal baik - - - - CER.obst dibersihkan
18 Nur Huda - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 Rahmad H - baik - - normal normal normal normal baik - - - - - -
20 Saipullah Basori - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
21 Sandri - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
22 Serly Dwi Septian - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
23 Sony - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
24 Yuliati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
25 Yunita Dwi R - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
26 Anton - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Petugas UKS
Andi Kisgianto Amd.KG
HASIL PEMERIKSAAN SKRINING KELAS 1 SLTP / SLTA
Nama Sekolah : MTS WALI SONGO I KEDUNGSARI
Puskesmas : MARON Tanggal Pelaksanaan : 08 - 10 - 2013
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)

Merokok
> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Abdul Khotib - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -


2 Atiyah Dinanti - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
3 Ghazali - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
4 Kholili - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - karies gigi pkms
5 Lailatul Karimah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 m. Ardiansyah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 m. Fahril Ali - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
8 M. Rijal Gibran - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 M. AB Rosyid - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 M. Ainur Ridho - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 M. Andri - baik > 11 Th - normal normal normal baik - - - - CER.Obst dibersihkan
12 M. Anggika - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
13 M. Riza Zakaria - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus mata pkms
14 M. Irfan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Nabila Khodijar - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus mata pkms
16 Nurdiana Faujia - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
17 Rizki Wulandari - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
18 Safira - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 Ubaidillah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
20 Yuli Fauziyah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
21 Yulia Citra - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)

Merokok
> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Abdul Rozak - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -


2 Badriyatul H - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
3 Deni Ainul Y - baik > 11 Th - normal normal normal baik - - - - CER.obst dibersihkan
4 Habibah H - baik > 11 Th - normal normal normal sedang - - - - CER.obst dibersihkan
5 Hasbi Diki - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 Hotimatus S - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 Lailatul M - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
8 M. Taufiqur - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 M. Muzaki - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 M. Zayadi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 M. Agus - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
12 M. Andi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
13 M. Andriyanto - baik > 11 Th - normal normal normal baik - - - - CER.obst dibersihkan
14 M. Rusdianto - baik > 11Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
15 M. Tarifudin - baik - - normal normal normal normal baik - - - - - -
16 M. Fiki - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
17 M. Hanim - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
18 Nur Hasanah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 Nuril Lukluil - baik - - normal normal normal normal baik - - - - - -
20 Royhan - lebih > 11 Th - normal normal normal baik - - - - CER.obst dibersihkan
21 Sugiono - baik > 11 Th - normal normal normal sedang - - - - CER.obst dibersihkan
22 Syaiful Islam - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
23 Lilis - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)

Merokok
> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanjut
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Abdul Qohir - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 A. Saiful Munir - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
3 Ahmad Amirudin - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - strabis-mata pkms
4 Ayu Adelia - baik > 11 Th - normal normal normal sedang - - - - CER.Obst dibersihkan
5 Fery Iswanto - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 Hendra W - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 M. Ahfan - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
8 M. Afan Aminullah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 M. Yudistira - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 M. Irdhon Kafabi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 M. Yunus - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - karies gigi pkms
12 Nistahul Laili - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
13 Nur Kholis - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
14 Parman - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus mata pkms
15 Rudi Hartono - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
16 Siti Nur Kamila - baik > 11 Th - normal normal normal sedang - - - - CER.Obst dibersihkan
17 Solikin - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
18 Nurul Hidayat - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 Nurul Hudah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
20 Zitkin - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -

Petugas UKS
Andi Kisgianto Amd.KG

HASIL PEMERIKSAAN SKRINING KELAS 1 SLTP / SLTA


Nama Sekolah : MTs Sunan Giri
Puskesmas : MARON Tanggal Pelaksanaan : 05 - 10 - 2013
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL Penyakit yang Saran dantindak
> NORMAL >
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Abdul Qodir - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -


2 Alfarisi - baik .> 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
3 Ani Febriani - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
4 Dian Kartika Sari - lebih > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
5 Dini Purwantini - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 Eris Susanti - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 Hanifatun Ni'mah - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
8 Humairah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 Ila Syarofah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 M. Abdus Yandi - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 Misnari - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
12 Moh. Taufiq - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
13 Muh. Farid - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
14 Nur Halimah - baik > 11Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
15 Putri Iza A - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
16 Putri Sundus - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
17 Rohman Putra - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
18 Saiful Islam - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 Siti Soleha - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
20 Wahyu D - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
21 Yudiono - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
22 Irfan Efendi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
23 M. Arif - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
24 M. Bahrudi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
Petugas UKS

Andi Kisgianto Amd.KG


HASIL PEMERIKSAAN SKRINING KELAS 1 SLTP / SLTA
Nama Sekolah : SMP ANNUR KH
Puskesmas : MARON Tanggal Pelaksanaan : 02 - 10 - 2013
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Abdul Latif - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -


2 Adi Firansyah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
3 Adis Syahroni - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
4 Aditya Dwi R - sedang > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
5 Ainur Rizki - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 Andika Jaya - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 Ani Aseti - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
8 Amsuri - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 Arief - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 Diana Susilowati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 Didik Setiawan - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
12 Erika Febriana - baik > 11 Th - normal normal normal kurang - - - - gatal2 pkms
13 Herlena M - - - - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
14 Hindun Desi A - baik > 11Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
15 Jumadi - sedang > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
16 Moh. Arifin - sedang > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - karies gigi pkms
17 Moh. Erfan E - sedang > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - karies gigi pkms
18 M. Andi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 Misripah - sedang > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
20 Muh. Sony - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
21 M. Yasin - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
22 Nuri Oktavia - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
23 Putri Wulandari - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
24 Ribut Haryanto - - - - - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
25 Riko Ferdiansyah - sedang > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -

Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

26 Riski Nurul L - sedang > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -


27 Riska Sofiati - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - karies gigi pkms
28 Siti Khotijah - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
29 Sulastri - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - karies gigi pkms
30 Tutik Rohmawati - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - karies gigi pkms
31 Yeyen F - sedang > 11 Th - normal normal normal baik - - - - gatal2 pkms
32 Yuda Hermanto - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
33 Zhrotul Fita - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
34 Zulaika Malika - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - karies gigi pkms
35 Susianti - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
36 Nur Hasanah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -

Petugas UKS

Andi Kisgianto Amd.KG


HASIL PEMERIKSAAN SKRINING KELAS 1 SLTP / SLTA
Nama Sekolah : SMP ULUL ALBAB
Puskesmas : MARON Tanggal Pelaksanaan : 08 - 10 - 2013
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Siti Musliha - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - karies gigi pkms
2 Samsul Arifin - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
3 Abdl. Wahab - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
4 Musrifah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
5 Siti Nurhofsa - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - visus-mata pkms
6 Liana - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Harisun - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
8 Jaisul Usroh - sedang > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - visus-mata pkms
9 Ahmad Husein - sedang > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 Hidayatullah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 Suganda - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - gatal2 pkms
12 Ani Wulandari - baik > 11 Th - normal normal normal baik - - - - - -
13 Wulandari - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
14 Dimas Rehan - baik > 11Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
15 Ferdi Lukman - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
16 Riski Kurniawan - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 Safitri - baik > 11 Th - normal normal normal normal kurang - - - - karies gigi pkms
Petugas UKS

Andi Kisgianto Amd.KG

HASIL PEMERIKSAAN SKRINING KELAS 1 SLTP / SLTA


Nama Sekolah : SMA MOH. SHODIQ (X A)
Puskesmas : MARON Tanggal Pelaksanaan : 03 - 10 - 2013
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Ainun Hasanah - lebih > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -


2 Umpia - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
3 Ayik Indriani - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
4 Elis Damaiyanti - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
5 Filda Fitria - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 Halimah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 Huliyatul H - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
8 Husnul Khorima - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 Imas Nur Faiyah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 Inayatul Maula - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 Indri Anita - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
12 Isti Faiyah - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
13 Jahrun - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
14 Jamila - baik > 11Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
15 Jinany Firda U.N - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
16 Khadijah Al Kubro - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
17 Kholifatul H - baik > 11 Th - normal normal normal baik - - - - - -
18 Laelatul Badriah - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 Luluk Ulfayati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
20 Maria Ulfa - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
21 Marisa Hamsyi - baik > 11 Th - normal normal normal sedang - - - - - -
22 Muslimah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
23 Muzdhalifah - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
24 Nadila Icha C - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
25 Nur Afifah - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
26 Nur Khotijah - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
27 Nurul Qomariyah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
28 Rika Febriani - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
29 Ririn Susilowati - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

30 Rita Mustiana - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -


31 Robiatul A - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
32 Rodiatul Q - baik > 11 Th - normal normal normal normal - - - - - - -
33 Sa'adah - baik > 11 Th normal normal normal normal sedang - - - - visus pkms
34 Sa'adah - lebih > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
35 Saqinah Bufteim - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
36 Siti Arofah - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
37 Siti Devi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
38 Sri Wulan N - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
39 Sumiati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
40 Sumiyati - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
41 Tutik Handayani - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
42 Ulfiatun Hasania - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
43 Umi Azizah - baik > 11Th - normal normal normal baik - - - - gatal2 pkms
44 Urifatul Laela - baik > 11 Th normal normal normal baik - - - - visus pkms
45 Wahida - baik > 11 Th normal normal normal normal sedang - - - - visus pkms
46 Waqiatus S - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
47 Weni Susiawati - lebih > 11 Th - normal normal normal baik - - - - gatal2 pkms
48 Yeni Fatmawati - baik > 11 Th - normal normal normal baik - - - - gatal2 pkms
49 Yuli Irawati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
50 Yulia Dwi R - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
51 Zainab Barakbah - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
52 Zaitun - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
53 Zulfatus Sa'adah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -

Nama Sekolah : SMA MOH. SHODIQ (X B)


Puskesmas : MARON Tanggal Pelaksanaan : 03 - 10 - 2013
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Ambar Wati - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -


2 Atika - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
3 Defti Ulfayani - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
4 Dewi Fatimah - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
5 Evi Wulandari - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 Farida - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 Faridatus Soleha - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
8 Fatimatus Z - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Fatmawati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 Fitri Andriyani - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 Halimatus S - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
12 Holisa - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
13 Hufsatul Qoimah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
14 Ika Sri Wahyuni - baik > 11Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
15 Ilmiatul Hawa - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
16 Imelda Rovilia - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
17 Ismiatul Ula - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
18 Ita Puspita - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
19 Khoiriyah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
20 Linda - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 Linda Kurnia W - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
22 Linda Wati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
23 Maryam Izzul M - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
24 Melisa - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
25 Meri Brata Dewi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
26 Nuning Fatmalia - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
27 Nur Halimah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
28 Nur Kholisoh - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
29 Nurul Futilah - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
30 Putri Intan Sari - lebih > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

31 Putrin Febrianti - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
32 Rika Safitri - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
33 Rukayyah - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
34 Sa'adatur Rohma - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
35 Sa'idatus S - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
36 Sariyanti - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
37 Sholehatul M - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
38 Siti Aisyah - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
39 Siti Dewi R - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
40 Siti Faizah - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
41 Siti Fatimah - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
42 Siti Holifa - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
43 Siti Maryam - baik > 11Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
44 Siti Sa'bana - baik > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
45 Susilowati - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
46 Susilowati - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
47 Ulfatun Hasanah - lebih > 11 Th normal normal normal normal baik - - - - visus pkms
48 Umi Aqidatul I - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
49 Umi Kulsum - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
50 Umi Himatul H - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
51 Umpia - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
52 Yuliana - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
53 Yunita Maisaroh - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -

Petugas UKS

Andi Kisgianto Amd.KG


HASIL PEMERIKSAAN SKRINING KELAS 1 SLTP / SLTA
Nama Sekolah : MA NU
Puskesmas : MARON Tanggal Pelaksanaan : 03 - 10 - 2013
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Sugiono - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -


2 Andika baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
3 Abdur Rouf - sedang > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
4 Anik Aprianti - lebih > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
5 Farida - sedang > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 Ika Nur Azizh - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 Kholis Suprianto - baik > 11 Th - normal normal normal normal sedang - - - - - -
8 Lailatul Fitria - sedang > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 Gambuh Widia K - sedang > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 Siti Nuraini - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
11 Moh. Arjun - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
12 Dandi Pranata - sedang > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -

Petugas UKS

Andi Kisgianto Amd.KG

HASIL PEMERIKSAAN SKRINING KELAS 1 SLTP / SLTA


Nama Sekolah : MTs NU
Puskesmas : MARON Tanggal Pelaksanaan : 03 - 10 - 2013
Haid /
Kebersi Mimpi Tenggoro Kulit & Gigi
UMUR Status gizi Mata Telinga Leher Laborat THORAX ABDOMEN URUGENITAL
han basah kan Otot (OHIS)
(umur)
Merokok

> BAIK
> NORMAL
> NORMAL > Penyakit yang Saran dantindak
No Nama Murid > LEBIH
> > VISUS
SEDANG
> KADAR HB > NORMAL
> HEPATO ditemukan lanju
Dismenorrhoe > > NORMAL > OBS. MH > NORMAL > >
> BAIK >Infeksi > MEGALI > GGN
> Menorhargia STRABISMUS > > URINE JANTUNG
> > KURANG > KENCING
L P B K > > OMP/OMA > OBS TONSILITIS > >
KURANG lumpuh > TUMOR >
Metrorhargia KATAHARAX > CER TBC E.P > FAECES PARU
> > EKSTAKSI > LAIN-LAIN
> > OBST > LAIN-LAIN > LAIN- >
SEDANG lain-lain > Lain-lain
Polimenorhoe BUTA WARNA KEL. LAIN LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
GONDOK

1 Abdul Rohman - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -


2 Abdur Rozaq - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
3 Isa Bella - sedang > 11 Th - normal normal normal baik - - - - CER.OBST dibersihkan
4 Moh. Munir - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
5 Muh. Kholik - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
6 Moh. Zainul H - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
7 Muh. Yasin - baik > 11 Th - normal normal normal sedang - - - - CER.OBST dibersihkan
8 Muzammil - sedang > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
9 Noval Difassa - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
10 Riska Putri D - baik > 11 Th - normal normal normal baik - - - - CER.OBST dibersihkan
11 Roisatul H - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Widya Ningrum - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
13 Maskurotul B - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
14 Irfan Efendi - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -
15 Nur Azizah R - baik > 11 Th - normal normal normal normal baik - - - - - -

Petugas UKS

Andi Kisgianto Amd.KG