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las Drogas
Antiepilpticas
American Epilepsy Society
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American Epilepsy Society 2009
1
Definiciones
Crisis epilptica
Es la manifestacin clnica de una
sincronizacin anormal y una excitacin
excesiva de una poblacin de neuronas
corticales
Epilepsia:
Tendencia a la presentacin de crisis epilpticas
recurrentes sin una causa aguda de origen
sistmico o neurolgico
Objetivo teraputico:
Eliminar o disminuir las crisis epilpticas
minimizando los efectos adversos de las drogas P-Slide 2
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I. Introduccin
La epilepsia se caracteriza por la susceptibilidad a presentar crisis
epilpticas recurrentes sin una causa sistmica aparente o dao neurolgico
agudo (Figura 2). Las drogas antiepilpticas (DAEs) son aquellas que
disminuyen la frecuencia y/o la severidad de las crisis epilpticas en
personas que tienen ese padecimiento. En terminologa antigua, droga
anticonvulsivante an se considera sinnimo de DAEs. Sin embargo esto es
poco preciso debido a que varios tipos de crisis epilpticas no involucran
movimientos convulsivos. No existen evidencias contundentes de que las
DAEs curen o modifiquen la historia natural de la epilepsia. Sin embargo,
muchos pacientes cuyas crisis epilpticas se han controlado completamente
por dos o ms aos pueden prescindir del tratamiento con las DAEs. La
meta teraputica es optimizar al mximo el control de las crisis epilpticas,
mejorando as la calidad de vida del paciente (Figura 3).
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Droga Antiepilptica (DAE)
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Historia de la Terapia con
Drogas Antiepilpticas (DAEs)
en los EUA
1857 Bromuros
1912 Fenobarbital (PB)
1937 Fenitona (PHT)
1944 - Trimetadiona
1954 - Primidona
1960 - Etosuximida
1974 Carbamacepina (CBZ)
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Historia de la Terapia con
Drogas Antiepilpticas (DAEs)
en los EUA
1975 Clonacepam (CZP)
1978 Valproato (VPA)
1993 Felbamato (FBM), Gabapentina (GBP)
1995 Lamotrigina (LTG)
1997 Topiramato (TPM), Tiagabina (TGB)
1999 Levetiracetam (LEV)
2000 Oxcarbazepina (OXCBZ), Zonisamida (ZNS)
2005 - Pregabalina (PGB)
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DAEs: Mecanismos Moleculares
y Celulares
Fenitona
Fenitona, Carbamacepina
Bloqueo de los canales de sodio
dependientes de voltaje en
estados de disparo celular a
Carbamacepina altas frecuencias
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DAEs: Mecanismos Moleculares
y Celulares
Fenobarbital Primidona
Barbitricos
Prolongan la apertura del
canal de cloro mediada por
GABA
Bloqueo de canales de
sodio dependientes de
Clonacepam voltaje
Benzodiacepinas
Aumentan la frecuencia de
apertura de los canales de
cloro inducida por GABA
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DAEs: Mecanismos Moleculares
y Celulares
Felbamato Felbamato
Puede bloquear los canales
de sodio dependientes de
voltaje a altas frecuencias
de disparo celular
Puede modular a los
receptores NMDA a travs
del receptor a glicina
insensible a estricnina
Gabapentina
Gabapentina
Aumenta la concentracin
neuronal de GABA
Eleva la inhibicin mediada
por GABA
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DAEs: Mecanismos Moleculares
y Celulares
Lamotrigina
Lamotrigina
Bloquea los canales de sodio
dependientes de voltaje a altas
frecuencias de disparo celular
Puede interferir con la liberacin
patolgica de glutamato
Zonisamida
Bloquea los canales de sodio
dependientes de voltaje y
canales de calcio tipo T
Baja inhibicin de la anhidrasa
carbnica
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DAEs: Mecanismos Moleculares
y Celulares
Etosuximida
Etosuximida Bloquea canales de calcio
transitorios (tipo T) de bajo
umbral en neuronas talmicas
Valproato
Puede aumentar la
transmisin GABArgica en
cido Valproico circuitos especficos
Bloquea los canales de sodio
dependientes de voltaje
Modula los canales de calcio
de tipo T
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DAEs: Mecanismos Moleculares
y Celulares
Topiramato
Topiramato Bloquea canales de Na+ dependientes
de voltaje a altas frecuencias de
disparo celular
Aumenta la frecuencia a la cual el
GABA abre los canales de Cl- (sitio
diferente al de las benzodiacepines)
Bloquea la accin del glutamato en los
receptores del subtipo AMPA/kainato
Tiagabina Inhibicin de la anhidrasa carbnica
Tiagabine
Interfiere con la recaptura del GABA
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DAEs: Mecanismos Moleculares
y Celulares
Levetiracetam
Unin al sitio SV2a de unin especfica
saturable y reversible (una protena
vesicular sinptica).
Reduce las corrientes de Ca++ activadas
por alto voltaje
Revierte la inhibicin de las corrientes
GABA y glicina inducida por
moduladores alostricos negativos.
Oxcarbazepina
Bloquea las canales de sodio
dependientes de voltaje a altas
frecuencias de disparo celular
Ejerce efectos en los canales de K+
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DAEs: Mecanismos Moleculares
y Celulares
Pregabalina
Aumenta la descarboxilasa del
cido glutmico
Disminuye las corrientes de
calcio neuronal por unin de la
subunidad alfa 2 delta del
canal de calcio dependiente de
voltaje
Vigabatrina
Inhibe de manera irreversible a
la GABA-transaminasa
(enzima que destruye al
GABA)
No aprobada por la FDA
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Resumen: Mecanismos de
Neuromodulacin
Antagonista del Inhibicin de
Bloqueo de Bloqueo de Potenciacin del
DAE receptor a la Anhidrasa
canales de Na+ canales de Ca++ GABA
Glutamato Carbnica
PHT X
CBZ X
VPA X X X
Felbamato X X X X
GBP X X
LTG X X X
TPM X X X X X
TGB X
OXCBZ X X
ZNS X X X
Pregabalina X
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Mecanismos Celulares de la
Generacin de Crisis Epilpticas
Excitacin (mucho)
Corrientes inicas entrantes de Na+ y Ca++
Neurotransmisores: glutamato, aspartato
Inhibicin (poco)
Corrientes inicas entrantes de CI-, salientes de K+
Neurotransmisor: GABA
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Epilepsia - GABA
El principal neurotransmisor inhibitorio en
el CNS
Dos tipos de receptores
GABAA
Postsinptico
Sitio de reconocimiento especfico
Asociado al canal de CI-
GABAB
Reduccin presinptica del influjo de calcio
Mediada por corrientes K+
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Epilepsia - GABA
Sitio para GABA
Sitio para
Barbit
Barbitricos
Sitio para
Benzodiacepinas
Sitio para
Esteroides
Sitio para
Picrotoxina
Diagrama del receptor GABAA
Tomado de Olsen y Sapp, 1995 P-Slide 17
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Epilepsia - Glutamato
Neurotransmisor excitatorio cerebral ms
importante
Dos grupos de receptores a glutamato
Ionotrpicos transmisin sinptica rpida
NMDA, AMPA, kainato
Canales de Ca++ y Na+
Metabotrpicos transmisin sinptica lenta
Quisqualato
Regulacin de segundos mensajeros (AMPc e
Inositol)
Modulacin de la actividad sinptica
Modulacin de los receptores a glutamato
Glicina, sitios a poliaminas, zinc, sitios redox
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Epilepsia - Glutamato
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DAEs: Mecanismos Moleculares
y Celulares
Bloqueadores de la activacin repetida de los
canales de sodio:
Fenitona, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina
Activadores del GABA:
Fenobarbital, benzodiacepinas
Moduladores del glutamato:
Topiramato, lamotrigina, felbamato
Bloqueadores de los canales de calcio tipo T:
Etosuximida, valproato
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DAEs: Mecanismos Moleculares
y Celulares
Bloqueadores de canales de calcio tipo N- y L:
Lamotrigina, Topiramato, Zonisamida, Valproato
Moduladores de las corrientes tipo H:
Gabapentina, Lamotrigina
Bloqueadores de sitios de unin:
Gabapentina, Levetiracetam, Pregabalina
Inhibidores de la Anhidrasa Carbnica:
Topiramato, Zonisamida
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Trivia de Epilepsia
Este medicamento contra la epilepsia se
descubri por accidente. Se utiliz como
solvente en el estudio de una droga que se
pensaba que induca efectos
anticonvulsivantes. Se encontr que tanto el
grupo con placebo como el tratado con el
frmaco activo mostraron un mejoramiento
significativo.
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Trivia de Epilepsia
Este medicamento contra la epilepsia se descubri por
accidente. Se utiliz como solvente en el estudio de una
droga que se pensaba que induca efectos
anticonvulsivantes. Se encontr que tanto el grupo con
placebo como el tratado con el frmaco activo
mostraron un mejoramiento significativo.
cido Valproico
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Principios de Farmacocintica
Absorcin: entrada de la droga al torrente sanguneo
En general es completa para todas las DAEs
Excepcin = Gabapentina con un sistema de transporte
de aminocidos saturable.
El tiempo en el que se realiza vara ampliamente
dependiendo de la droga, formulacin y caractersticas del
paciente
Generalmente es lenta cuando hay alimento en el estmago
(la Carbamazepina puede ser excepcin)
Usualmente toma varias horas (es importante para interpretar
los niveles sanguneos)
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Administracin rectal: El diacepam (disponible como gel rectal) es efectivo para producir la
terminacin de crisis epilpticas repetidas y puede ser aplicado por un miembro de la familia en casa.
Administracin intravenosa: Esta ruta es usada en casos de emergencia. Fenitona, fosfenitona,
fenobarbital, diacepam, lorazepam, levetiracetam y cido valproico estn disponibles en
preparaciones IV (ver la seccin de Epilepsia Clnica para la discusin del estatus epilptico y efectos
secundarios asociados al uso intravenoso).
B. Distribucin
Posterior a su absorcin en el torrente sanguneo, la droga se distribuye en todo el cuerpo. Su
solubilidad lipdica y unin a protenas afectan su disponibilidad en el sistema nervioso central (CNS
por sus siglas en ingls). Las drogas pueden desplazar a otras de su unin a la albmina y protenas
e inducir interacciones farmacocinticas entre ellas. Un ejemplo es la interaccin entre la fenitona y
cido valproico. Si el cido valproico se administra a un paciente que est recibiendo fenitona, esta
ltima es desplazada de su unin con la albmina, resultando en una alta fraccin libre y como
consecuencia en una alta toxicidad.
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Principios de Farmacocintica
Eliminacin: remocin de la droga activa de la
sangre por su metabolismo y excrecin
Metabolismo/biotransformacin - generalmente heptica;
dependiente del tiempo
Excrecin - principalmente renal
Metabolitos activos e inactivos
Cambios en el metabolismo a lo largo del tiempo (auto-
induccin con Carbamazepina) o con politerapia (induccin
enzimtica o inhibicin)
Diferencias en el metabolismo por edad o enfermedades
sistmicas
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C. Metabolismo
La mayora de las DAEs se metaboliza en el hgado por hidroxilacin o conjugacin (Figuras
25-32). Los metabolitos se excretan a travs del rin. Algunos de ellos son activos por s
mismos (carbamazepina, oxcarbazepina, primidona). La gabapentina no sufre metabolismo
y es excretada como tal a travs del rin.
Muchas de las DAEs son metabolizadas por el sistema enzimtico P450 en el hgado.
Diferentes DAEs inducen o inhiben ciertas isoenzimas de este sistema, situacin que puede
resultar en cambios en las propiedades farmacocinticas de diferentes medicamentos
(Tabla 2). En general, los inductores enzimticos disminuyen las concentraciones sricas
de otras drogas metabolizadas por el sistema, mientras que los inhibidores enzimticos
inducen el efecto opuesto. El cido valproico se metaboliza por la conjugacin inducida por
las uridina glucuronato (UDP)-glucuronil tranferasas (UGT) y la beta-oxidacin mitocondrial.
D. Eliminacin
La velocidad de eliminacin de una droga generalmente se expresa como la vida media
biolgica y se define como el tiempo necesario para que sus concentraciones sricas
lleguen al 50% de su nivel inicial y posterior a su absorcin y distribucin (Figura 25). Esto
depende de cada droga y de su concentracin srica, e.g. la fenitona tiene una vida media
ms larga cuando se presenta a niveles sricos elevados. La vida media tambin determina
la frecuencia de dosificacin requerida para que una droga se mantenga en un estado
estable en el suero. Muchas drogas o sus metabolitos se eliminan por el rin y su
dosificacin debe de ajustarse en caso de un mal funcionamiento renal.
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Enzimas Metabolizadoras de Drogas:
UDP- Glucuroniltransferasa (UGT)
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El Sistema de Isoenzimas
Citocromo P-450
Son las enzimas ms involucradas en el
metabolismo de drogas
Su nomenclatura se basa en la homologa de la
secuencia de aminocidos
Las enzimas tienen una especificidad de
substratos amplia y las drogas individuales
pueden ser substrato de varias enzimas
Las principales enzimas involucradas con el
metabolismo de las DAEs involucran a
CYP2C9, CYP2C19 & CYP3A4
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Isoenzimas Metabolizadoras de
Drogas y DAEs
DAE CYP3A4 CYP2C9 CYP2C19 UGT
CBZ +
PHT + +
VPA + +
PB +
ZNS +
TGB +
OXC + +
LTG +
TPM + + P-Slide 28
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DAEs Inductoras: El Sistema
Enzimtico del Citocromo P-450
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DAEs Inductoras: El Sistema
Enzimtico del Citocromo P-450
Inductores de amplio espectro:
Fenobarbital - CYP1A2, 2A6, 2B6, 2C8/9, 3A4
Primidona - CYP1A2, 2B6, 2C8/9, 3A4
Fenitona - CYP2B6, 2C8/9, 2C19, 3A4
Carbamazepina - CYP1A2, 2B6, 2C8/9, 2C19, 3A4
Inductores selectivos CYP3A:
Oxcarbacepina - CYP3A4 a dosis altas
Topiramato - CYP3A4 a dosis altas
Felbamato - CYP3A4
Tabaco/cigarros - CYP1A2
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DAEs Inductoras: Sistema
Enzimtico del Citocromo P-450
Disminucin de la depuracin e incremento de las
concentraciones del estado estable de otros substratos
Competencia de sitios enzimticos hepticos
especficos, disminucin de la produccin de la enzima o
de la afinidad de la enzima a la droga
Inicio tpicamente rpido y dependiente de la
concentracin (inhibidor)
Es posible predecir interacciones potenciales con base
en el conocimiento de las enzimas hepticas especficas
y las principales vas de metabolismo de las DAEs
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DAEs Inhibidoras: Sistema
Enzimtico del Citocromo P-450
Valproato:
UDP glucuronosiltransferasa (UGT)
concentraciones plasmticas de Lamotrigina, Lorazepam
CYP2C19
concentraciones plasmticas de Fenitona, Fenobarbital
Topiramato & oxcarbazepina: CYP2C19
concentraciones plasmticas de Fenitona
Felbamato: CYP2C19
concentraciones plasmticas de Fenitona, Fenobarbital
Jugo de toronja: CYP3A4
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Indice Teraputico
I.T. = DE 5O% /DT 50%
Generalizacin amplia
Diferencias individuales
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Estado Estable y Vida Media
Estado Estable Nivel Mximo
Efectos txicos
Sin proteccin
Nivel Mnimo
Tiempo en Vidas-Medias
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Concentraciones Sricas de DAEs
Las concentraciones sricas son tiles para la
optimizacin de la terapia con DAEs,
evaluando la combinacin, o probando las
interacciones entre drogas.
Se deben usar para monitorear las
interacciones farmacodinmicas y
farmacocinticas.
Las concentraciones sricas deben de
documentarse an cuando un paciente est
bien controlado.
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Concentraciones sricas de DAEs
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Rangos Potenciales para las
Concentraciones Sricas de DAEs
DAE Concentracin Srica
(g/ml)
Carbamazepina 4 - 12
Etosuximida 40 - 100
Fenobarbital 20 - 40
Fenitona 5 - 25
(10 - 20mg/L)
Ac. Valproico 50 - 100
Primidona 5 - 12
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Rangos Potenciales para las
Concentraciones Sricas de DAEs
DAEs Concentraciones Sricas
(g/ml)
Gabapentina 4 -16
Lamotrigina 2 - 20
Levetiracetam 20 - 60
Oxcarbazepina 5 - 50 (MHD)
Pregabalina 5 - 10
Tiagabina 5 - 70
Topiramato 2 - 25
Zonisamida 10 - 40
Felbamato 40 - 100
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Posologa y Administracin de
DAEs Inyectables
DAE Dosis/Velocidad de Infusin
Estatus epilepticus: Dosis de carga: 15-20 mg PE/kg IV
Fosfenitona Dosis de carga no emergente: 10-20 mg PE/kg IV or IM; MD: 4-6 mg
(Cerebyx) PE/kg/day IV or IM
Velocidad de Infusin: No debe exceder 150 mg PE/minute
>16 y/o. No dosis de carga. 1000 mg/day (500 mg dos veces al da). La
dosis puede incrementarse 1000 mg/da cada 2 semanas hasta una
Levetiracetam
dosis mxima de 3000 mg/da
(Keppra) Velocidad: Diluir en 100ml de sol. salina normal (SN), ringer de lactatos
(RL) o dextrosa 5% y se infunde durante 15 minutos
Dosis de carga: 10-15 mg/kg; hasta 25 mg/kg se ha utilizado en la
clnica.
Dosis de mantenimiento: 300 mg/da o 5-6 mg/kg/da en 3 dosis
Fenitona divididas. La va IM no se recomienda; Diluir en SN o RL, NO
(Dilantin) COMBINAR CON DEXTROSA, no refrigerar, usar en las primeras 4 hrs.
Usar en lnea con filtros de 0.22-5 micron
Velocidad de infusin: No debe exceder 50 mg/min; en ancianos y
debilitados no debe exceder 20 mg/min
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Farmacocintica Comparada de
DAEs Tradicionales
t Causa
Droga F% Unin % CI (hrs) interaccin?
100%
CBZ 80 75-85 6-15 Si
H*
PB 100 50 75% H 72-124 Si
100%
PHT 95 90 12-60 Si
H**
VPA 100 75-95** 100% H 6-18 Si
* autoinduccin
** no-linear
Problemas:
Poca solubilidad en el agua
Unin protica importante
Metabolismo oxidativo extenso
Mltiple interaccin droga-droga
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Farmacocintica de
DAEs Nuevas
Causa
T
Droga Absorcin Unin Eliminacin Interacciones
(hrs)
?
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Interacciones Farmacodinmicas
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B. Interacciones Farmacodinmicas
La interaccin de drogas basada en la farmacocintica, o lo que el
organismo le hace a la droga, debe distinguirse de aquella basada en la
frmacodinmica, o que le hace la droga al organismo. Los efectos
farmacodinmicos incluyen a los efectos deseables e indeseables que
inducen las drogas en el cerebro y otros rganos. La gabapentina, por
ejemplo, no tiene interacciones farmacocinticas importantes con otras
DAEs. Debido a que la gabapentina y otras drogas pueden causar sedacin
y mareos es posible que se ocurran interacciones farmacodinmicas.
Idealmente, la combinacin de drogas debe de producir efectos teraputicos
de adicin o sinergismo (supra-aditivos) y toxicidad subaditiva. La
combinacin de drogas con diferentes mecanismos de accin puede ayudar
a alcanzar dicho propsito (Figura 42).
42
Factores Farmacocinticos en
Pacientes Ancianos
Absorcin pocos cambios
Distribucin
Disminucin en la masa corporal importante para las drogas
altamente liposolubles
Decremento de la albmina induciendo un aumento de la
fraccin libre
Metabolismo disminucin del contenido enzimtico
heptico y flujo sanguneo
Excrecin decremento de la depuracin renal
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Factores Farmacocinticos en
Pediatra
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Farmacocintica en el
Embarazo
Aumento en el volumen de distribucin
Metabolismo rpido
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Cambios Metablicos de las
DAEs
Enfermedades Febriles
velocidad metablica y concentraciones sricas
protenas sricas que pueden unirse a DAEs niveles
libres de DAEs a nivel srico
Enfermedades Hepticas Severas
Altera metabolismo niveles sricos de DAEs
protenas sricas y niveles libres de DAEs a nivel
srico
Con frecuencia es difcil predecir los niveles sricos en
esta situacin
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Cambios Metablicos de DAEs
Enfermedades Renales
la eliminacin de algunas DAEs
Gabapentina, Pregabalina, Levetiracetam
Enfermedades Renales Crnicas
prdida proteica y fraccin libre de DAEs con alta
unin a protenas
Puede ser til administrar dosis menores y ms
frecuentes para efectos adversos
Fenitona, Ac. valproico, Tiagabina
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Efectos de Dilisis
Concentraciones sricas pre/post dilisis
pueden ser benficas en esta poblacin de
pacientes
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Enzimas Hepticas e Interacciones
Especficas de DAEs
Fenitona: CYP2C9/CYP2C19
Inhibidores: valproato, ticlopidina, fluoxetina, topiramato,
fluconazole
Carbamacepina: CYP3A4/CYP2C8/CYP1A2
Inhibidores: ketoconazol, fluconazol, eritromicina, diltiazem
Lamotrigina: UGT 1A4
Inhibidor: valproato
Nota importante relacionada con anticonceptivos
orales (OCPs):
La eficacia de OCP disminuye por inductores, incluyendo:
fenitona, fenobarbital, primidona, carbamazepina; y dosis
altas de topiramato y oxcarbazepina
OCPs y embarazo disminuye significativamente los niveles
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sricos de lamotrigina.
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Interacciones de Drogas con
Isoenzimas Especficas
Categora CYP3A4 CYP2C9 CYP2C19 UGT
Eritromicina
Claritromicina
VPA
Diltiazem
Fluconazol Ticlopidine
Fluconazol
Metronidazol Felbamato
Inhibidor Itraconazol VPA
Sertralina OXC/MHD
Ketoconazol
Paroxetina Omeprazol
Cimetidina
Trimetoprim/sulfa
Propoxifeno
Jugo de toronja
CBZ
CBZ
PHT CBZ CBZ
PHT
PB PHT PHT
Inductor PB
Felbamato PB PB
OXC/MHD
Rifampin Rifampin Rifampin
LTG (?)
OXC/MHD
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DAEs e Interaccin de Drogas
Aunque varias DAEs pueden causar interacciones
farmacocinticas, algunos agentes parecen ser poco
problemticos.
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Interacciones Farmacocinticas:
Posibles Escenarios Clnicos
Las interacciones de las drogas pueden
ocurrir cuando existe:
Adicin de un nuevo medicamento en presencia de
un inductor/inhibidor.
Adicin de un inductor/inhibidor a un tratamiento
mdico existente.
Retiro de un inductor/inhibidor de un tratamiento
mdico crnico.
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Efectos Adversos
Agudos y dependientes de la dosis: reversibles
Idiosincrticos
Poco comunes - raros
Potencialmente serios o de consecuencias de por vida
Crnicos:
nicos reversibles y de gravedad variable
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V. Efectos Adversos
Como se mencion previamente, muchas de las DAEs tienen una ventana
teraputica muy estrechaun rango muy pequeo entre las
concentraciones sricas con las que se previene la aparicin de crisis
epilpticas sin producir efectos txicos o secundarios. Este concepto aplica
inicialmente para los efectos secundarios a corto plazo, reversibles y
dependientes de la dosis. Sin embargo, los riegos a presentar efectos
idiosincrticos tales como reacciones alrgicas y daos a rganos deben
tambin de ser considerados. Los efectos idiosincrticos serios son raros
pero pueden ser una amenaza durante toda la vida. Estos generalmente
ocurren varias semanas o meses despus del inicio del tratamiento,
generalmente no dependen de la dosis administrada (excepto en el caso de
reacciones cutneas asociadas a la lamotrigina), y son impredecibles
(Figuras 53-57).
53
1. Efectos Adversos Agudos y
Dependientes de las Dosis de las DAEs
Neurolgicos/psiquitricos:
tricos ms comunes
Sedacin, fatiga
Todas las DAEs, y poco frecuentes con LTG y FBM
Ms pronunciadas con las DAEs tradicionales
Inestabilidad, incoordinacin, vrtigo
Principalmente las DAEs tradicionales
Puede ser signo de toxicidad con varias DAEs
Tremor Acido valproico
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2. Efectos Adversos Agudos y
Dependientes de las Dosis de las DAEs
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3. Efectos Adversos Agudos y
Dependientes de las Dosis de las DAEs
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4. Efectos Adversos Agudos y
Dependientes de las Dosis de las DAEs
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Efectos Idiosincrticos
Adversos de las DAEs
Rash, exfoliaci
exfoliacin
Sndrome Stevens-
Stevens-Johnson
Ms frecuente con Lamotrigina en pacientes recibiendo valproato y/o
dosificados inadecuadamente.
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Sndrome de Stevens-Johnson
http://missinglink.ucsf.edu/lm/DermatologyGlossary/img/Dermatology%20Glossary/Glos
sary%20Clinical%20Images/Stevens_Johnson-28.jpg
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Efectos Adversos
Idiosincrticos de DAEs
Dao hematolgico
Aplasia de la mdula sea, agranulocitosis
Sntomas tempranos: sangrado anormal, inicio agudo de
fiebre, sntomas de anemia
El monitoreo de laboratorio probablemente no ayuda a
la deteccin temprana
Anemia aplstica por Felbamato en approx. 1:5,000 de
pacientes tratados
Educacin del paciente
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Efectos Adversos a Largo
Plazo de las DAEs
Efectos Endocrinos/Metab
Endocrinos/Metablicos Neurol
Neurolgicos
Osteomalacia, osteoporosis
Carbamazepina
Neuropata
Fenobarbital Sndrome Cerebelar -
Fenitona fenitona
Oxcarbazepina
Valproato
Folato (anemia, teratognesis) Alteraciones Sexuales
Fenobarbital
- 30-
30-60%
Fenitona
Carbamazepina Fentona
Valproato Carbamazepina
Metabolismo o crecimiento del tejido conectivo Fenobarbital
alterado (alteraciones faciales, hirsutismo,
hiperplasia gingival o contracturas) Primidona
Fenitona
Fenobarbital
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Hiperplasia Gingival Inducida
por Fenitona
17 yo boy with h/o generalized tonic clonic seizures for 4 years on phenytoin
300mg/day for 2 years WITHOUT SUPERVISION.
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Despus de Retirar Fenitona
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Hueso Trabecular
Osteoporosis
Avanzada
http://www.merck.com
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Sndrome de Hipersensibilidad
a las DAEs
Caracterizada por rash, involucramiento
sistmico
Intermediarios del xido de areno anillos
aromticos
Baja de hidrolasa epxida
Reactividad cruzada
Fenitona
Carbamazepina
Fenobarbital
Oxcarbazepina
Reactividad cruzada relativa - Lamotrigina
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Hipersensibilidad a DAEs
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Trivia de Epilepsia
Este personaje famoso con epilepsia lleg a ser
el Papa de 1846 a 1879.
De quien se trata?
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Trivia de Epilepsia
Este personaje famoso con epilepsia lleg a ser
el Papa de 1846 a 1879.
De quien se trata?
Papa Pio IX
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Residente Farmaclogo
Estudio de Caso
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Caso #1 - Peditrico
Toms es un nio de 4 aos de edad con
historia de crisis epilpticas intratables y
retraso del desarrollo desde el nacimiento.
El ha sido tratado con varias drogas
anticonvulsivantes (i.e., Carbamazepina,
Valproato, Etosuximida, Fenitona y
Fenobarbital) sin cambios benficos
significativos.
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Caso #1 Peditrico Cont
Las crisis de Toms son de tipo tnico y
ausencias atpicas y se le ha diagnosticado con
un tipo de epilepsia de la infancia conocida
como sndrome de Lennox-Gastaut.
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Caso #1 Peditrico Cont
1. Describir brevemente las caractersticas
asociadas al sndrome Lennox-Gastaut.
2. Que anticonvulsivantes estn aprobados por
la FDA para el tratamiento del sndrome de
Lennox-Gastaut?
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Caso #1 Peditrico Cont
3. Toms est siendo tratado con Etosuximida
250 mg y Ac. valproic acid 250 mg, dos veces
al da cada uno. El neurlogo desea adicionar
otro anticonvulsivante al tratamiento actual de
Toms y pregunta de tus recomendaciones.
(Hint: Evaluar los anticonvulsantes comunes
con base en los beneficios clnicos positivos en
terapia de combinacin y un perfil de efectos
adversos).
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3. Toms est siendo tratado con etosuximida 250 mg y cido valproico 250
mg, ambos dos veces al da. El neurlogo desea adicionar otra DAE en el
actual rgimen de Toms y pregunta de tus recomendaciones al respecto.
(Hint: Evaluar el tratamiento anticonvulsivante actual con base en los
beneficios clnicos en terapia de combinacin y el perfil de efectos adversos)
(Figura 73). Se pide que se evale la eficacia clnica y el perfil de los efectos
adversos de la lamotrigina, felbamato y topiramato. Con base en los perfiles
de los efectos adversos, tanto el topiramato como la lamotrigina tienen
perfiles favorables en comparacin con el felbamato (i.e., anemia aplstica y
falla heptica). Sin embargo, Pisani et al. demostraron la existencia de un
efecto sinrgico cuando el cido valproico y la lamotrigina se combinan a
diferencia de cuando se aplican de manera independiente. Epilepsia 1999
Agosto;40(8):1141-6.
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Caso #1 Peditrico Cont
4. Con base en tus recomendaciones anteriores,
que temas en la educacin del paciente
deseas enfatizar?
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