You are on page 1of 21

1.1.

Definisi Haid Normal


Berdasarkan konsensus HIFERI 2013 di Bogor telah disepakati
bahwa definisi haid normal adalah suatu proses fisiologis dimana terjadi
pengeluaran darah, mukus (lendir) dan seluler debris dari uterus secara
periodik dengan interval waktu tertentu yang terjadi sejak menars
sampai menopause dengan pengecualian pada masa kehamilan dan
menyusui, yang merupakan hasil regulasi harmonik dari organ-organ
hormonal. Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi
dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 1.1. Batasan parameter menstruasi normal pada usia


reproduksi

mensi klinis menstruasi Indik Batas normal


ator
klinik
enstruasi dan siklus menstruasi - (percentil 5 95
rekuensi menstruasi (hari) Sering th)
<24
Normal 21-35
Jarang >38
eteraturan siklus menstruasi, variasi dari Tidak ada Tidak ada
klus ke siklus selama 12 bulan (hari) Reguler pendarahan
Variasi 2-20
Ireguler hari
Variasi > 20 hari
urasi (hari) Memanjang >8.0
Normal 4.5-8.0
Memendek <4.5
olume kehilangan darah perbulan (ml) Banyak >80
Normal 5-80
Sedikit <5
1.2. Definisi Pendarahan Uterus Abnormal
Pendarahan Uterus Abnormal (PUA) adalah istilah yang digunakan
untuk menggambarkan semua kelainan haid baik dalam hal jumlah
maupun lamanya. Manifestasi klinisnya dapat berupa pendarahan dalam
jumlah yang banyak atau sedikit, dan haid yang memanjang atau tidak
beraturan.

1.3. Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan.


A. Pendarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai
pendarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan
penanganan segera untuk mencegah kehilangan darah. Pendarahan
uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau
tanpa riwayat sebelumnya.
B. Pendarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi
untuk pendarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3
bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang
segera seperti PUA akut.
C. Pendarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan
pendarahan haid yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur.
Pendarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu
yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan
terminologi metroragia.

PUA

B. Akut C. Pendarahan tengah (intermenstrual bleeding)


B. Kronik

Gambar 1. Pembagian PUA

Pola pendarahan secara umum pada penggunaan kontrasepsi dapat


terkait dengan jumlah, lama maupun keteraturan dari pendarahan.
Kelainan pendarahannya dapat berupa pendarahan ringan, jarang dan
kadang pendarahan lama. Berdasarkan pola pendarahan yang ditemukan
seringkali kelainan tersebut tidak akan menyebabkan anemia defisiensi
besi. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia
15 - 44 tahun dapat dilihat pada tabel 1.2.
Tabel 1.2. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada
perempuan usia 15 - 44 tahun
Scheduled Menstruasi atau pendarahan regular pada
bleeding penggunaan kontrasepsi hormonal kombinasi
(menggunakan pembalut)

Unscheduled Pendarahan di luar siklus


bleeding haid Pendarahan lebih dari
- Frequent lima episodea
bleeding Satu atau lebih episode pendarahan yang
- Prolonged berlangsung selama 14 hari atau lebih
bleeding Pendarahan yang terjadi antara 3 dan 5
episode dengan kurang dari 3 hari bleeding
free interval berlangsung selama 14 hari atau
- Irregular lebih
bleeding Pendarahan di luar siklus haid (unscheduled
bleeding) pada perempuan yang
menggunakan kontrasepsi hormonal
Pendarahan Pendarahan yang tidak memerlukan pembalutb
bercak
(spotting)
a. Episode Pendarahan yang digunakan untuk menggambarkan pola
pendarahan dari waktu ke waktu, dimulai pada hari pertama
menggunakan metode kontrasepsi dan berlangsung setidaknya 90 hari.
b. Definisi pendarahan bercak (spotting) dan pendarahan sela (breakthrough
bleeding) yang digunakan pada pedoman ini.

1.4. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab pendarahan


Klasifikasi utama PUA berdasarkan FIGO dapat dilihat pada
bagan 2. Sistem klasifikasi ini telah disetujui oleh dewan eksekutif
FIGO sebagai sistem klasifikasi PUA berdasarkan FIGO. Terdapat 9
kategori utama yang disusun berdasarkan akronim PALM-COEIN
Kelompok PALM adalah merupakan kelompok kelainan struktur
penyebab PUA yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan
dan atau pemeriksaan histopatologi.
Kelompok COEIN adalah merupakan kelompok kelainan non
struktur
penyebab PUA yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau
histopatologi.
PUA terkait dengan penggunaan hormon steroid seks eksogen,
AKDR, atau agen sistemik atau lokal lainnya diklasifikasikan sebagai
iatrogenik.

Klasifikasi PUA (FIGO)

struktural Non struktural

PALM COEIN

A. Polip E. Coagulopathy

B. Adenomiosis F. Ovulatory dysfunction

C. Leiomioma G. Endometrial

D. Malignancy and hyperplasia H. Iatrogenik

I. Not yet classified

Gambar 2: Klasifikasi PUA berdasarkan


penyebab ( FIGO) Keterangan:
A. Polip (PUA-P)
Polip adalah pertumbuhan endometrium berlebih yang bersifat lokal mungkin
tunggal atau ganda, berukuran mulai dari beberapa milimeter sampai
sentimeter. Polip endometrium terdiri dari kelenjar, stroma, dan pembuluh
darah endometrium. Gejala :
- Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan
PUA.
- Lesi umumnya jinak, namun sebagian kevcil atipik atau ganas.

Diagnostik :
- Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau
histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.
- Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma
endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel
endometrium

B. Adenomiosis (PUA-A)
Merupakan invasi endometrium ke dalam lapisan miometrium,
menyebabkan uterus membesar, difus, dan secara mikroskopik tampak
sebagai endometrium ektopik, non neoplastik, kelenjar endometrium, dan
stroma yang dikelilingi oleh jaringan miometrium yang mengalami
hipertrofi dan hiperplasia.

Gejala :
- Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid,
nyeri saat buang air besar, atau nyeri pelvik kronik
- Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus
abnormal.

Diagnostik :
- Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan
endometrium pada hasil histopatologi
- Adenomiosis dimasukkan ke dalam sistem klasifikasi berdasarkan
pemeriksaan MRI dan USG
- Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada
miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi
miometrium.
- Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma
endometrium ektopik pada jaringan miometrium.

C. Leiomioma uteri (PUA-L)


Leiomioma adalah tumor jinak fibromuscular pada permukaan
myometrium. Berdasarkan lokasinya, leiomioma dibagi menjadi:
submukosum, intramural, subserosum.
Gejala :
- Perdarahan uterus abnormal
- Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dinding
abdomen

Diagnostik :
- Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan
penyebab tunggal PUA

D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)


Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan abnormal berlebihan
dari kelenjar endometrium. Gambaran dari hiperplasi endometrium dapat
dikategorikan sebagai: hiperplasi endometrium simpleks non atipik dan
atipik, dan hiperplasia endometrium kompleks non atipik dan atipik.

Gejala :
- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :
- Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan
merupakan penyebab penting PUA
- Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi
FIGO dan WHO
- Diagnostik pasti ditegakkan berdarkan pemeriksaan histopatologi.

E. Coagulopathy (PUA-C)
Terminologi koagulopati digunakan untuk merujuk kelainan
hemostasis sistemik yang mengakibatkan PUA.

Gejala :
- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :
- Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatis
sistemik yang terkait dengan PUA
- Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak
memiliki kelainan hemostatis sistemik, dan yang paling sering
ditemukan adalah penyakit von Willebrand

F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)


Kegagalan terjadinya ovulasi yang menyebabkan
ketidakseimbangan hormonal yang dapat menyebabkan terjadinya
pendarahan uterus abnormal.

Gejala :
- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :
- Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan
manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang
bervariasi
- Dahulu termasuk dalam kriteria Perdarahan uterus disfungsional
(PUD)
- Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang,
hingga perdarahan haid banyak
- Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarioum
polikistik, hiperprolaktenemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat
badan, anoreksia atau olahraga berat yang berlebihan.

G. Endometrial (PUA-E)
Pendarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan
siklus haid teratur akibat gangguan hemostasis lokal endometrium.

Gejala :
- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :
- Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan
siklus haid teratur
- Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis
lokal endometrium
- Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti
endothelin-1 dan prostaglandin F2 serta peningkatan aktifitas
fibrinolitik

- Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan


yang berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium
- Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain
pada siklus haid yang berovulasi

H. Iatrogenik (PUA-I)
Pendarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan
obat-obatan hormonal (estrogen, progestin) ataupun non hormonal
(obat-obat antikoagulan) atau AKDR.

I. Not yet classified (PUA-N)


Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit
dimasukkan dalam klasifikasi (misalnya adalah endometritis kronik atau
malformasi arteri-vena).

1.5. Pendarahan sela (Breakthrough bleeding)


Merupakan pendarahan yang terjadi akibat paparan terhadap
hormon tertentu secara terus menerus pada lapisan endometrium.
Kejadian pendarahan umumnya tidak dapat diprediksi, dan jenis
pendarahannya dapat berupa pendarahan ringan dan pendarahan bercak
(spotting). Berdasarkan mekanisme penyebabnya, maka pendarahan sela
dapat dibagi menjadi:
Progesteron Breakthrough Bleeding
Progesteron breakthrough bleeding adalah pendarahan bercak yang terjadi
ketika rasio progesteron terhadap estrogen tinggi.
Estrogen Breakthrough Bleeding
Pola pendarahan akibat pengaruh paparan estrogen terus-menerus.
Jumlah dan durasi estrogen breakthrough bleeding dapat bervariasi,
tergantung pada jumlah dan durasi stimulasi unopposed estrogen
terhadap endometrium.

1.6. Pendarahan Lecut / withdrawal bleeding


Adalah pendarahan yang terjadi karena turunnya kadar hormon
estrogen/progesteron dengan ciri pendarahan yang umumnya teratur,
dapat diprediksi, dan konsisten dalam volume dan durasi. Berdasarkan
mekanisme penyebabnya, maka pendarahan lecut dapat dibagi menjadi:
Pendarahan lecut estrogen/ Estrogen withdrawal bleeding
Adalah pendarahan yang terjadi karena turunnya kadar hormon
estrogen. Pendarahan lecut progesterone/ Progesterone
withdrawal bleeding Adalah pendarahan yang disebabkan
penurunan kadar hormon progesteron
1.7 Klasifikasi perdarahan uterus abnormal

Pola dari perdarahan uterus abnormal


Penggolongan standar dari perdarahan abnormal dibedakan
menjadi 7 pola:
1) Menoragia (hipermenorea) adalah perdarahan
menstruasi yang banyak dan memanjang. Adanya
bekuan-bekuan darah tidak selalu abnormal, tetapi dapat
menandakan adanya perdarahan yang banyak. Perdarahan
yang gushing dan open-faucet selalu menandakan
sesuatu yang tidak lazim. Mioma submukosa, komplikasi
kehamilan, adenomiosis, IUD, hiperplasia endometrium,
tumor ganas, dan perdarahan disfungsional adalah
penyebab tersering dari menoragia.
2) Hipomenorea (kriptomenorea) adalah perdarahan
menstruasi yang sedikit, dan terkadang hanya berupa
bercak darah. Obstruksi seperti pada stenosis himen atau
serviks mungkin sebagai penyebab. Sinekia uterus
(Ashermans Syndrome) dapat menjadi penyebab dan
diagnosis ditegakkan dengan histerogram dan
histeroskopi. Pasien yang menjalani kontrasepsi oral
terkadang mengeluh seperti ini, dan dapat dipastikan ini
tidak apa-apa.
3) Metroragia (perdarahan intermenstrual) adalah
perdarahan yang terjadi pada waktu-waktu diantara
periode menstruasi. Perdarahan ovulatoar terjadi di
tengah-tengah siklus ditandai dengan bercak darah, dan
dapat dilacak dengan memantau suhu tubuh basal. Polip
endometrium, karsinoma endometrium, dan karsinoma
serviks adalah penyebab yang patologis. Pada beberapa
tahun administrasi estrogen eksogen menjadi penyebab
umum pada perdarahan tipe ini.
4) Polimenorea berarti periode menstruasi yang terjadi
terlalu sering. Hal ini biasanya berhubungan dengan
anovulasi dan pemendekan fase luteal pada siklus
menstruasi.
5) Menometroragia adalah perdarahan yang terjadi pada
interval yang iregular. Jumlah dan durasi perdarahan juga
bervariasi. Kondisi apapun yang menyebabkan
perdarahan intermenstrual dapat menyebabkan
menometroragia. Onset yang tiba-tiba dari episode
perdarahan dapat mengindikasikan adanya keganasan
atau komplikasi dari kehamilan.
6) Oligomenorea adalah periode menstruasi yang terjadi
lebih dari 35 hari. Amenorea didiagnosis bila tidak ada
menstruasi selama lebih dari 6 bulan. Volume perdarahan
biasanya berkurang dan biasanya berhubungan dengan
anovulasi, baik itu dari faktor endokrin (kehamilan,
pituitari-hipotalamus) ataupun faktor sistemik (penurunan
berat badan yang terlalu banyak). Tumor yang
mengekskresikan estrogen menyebabkan oligomenorea
terlebih dahulu, sebelum menjadi pola yang lain.
7) Perdarahan kontak (perdarahan post-koitus) harus
dianggap sebagai tanda dari kanker leher rahim sebelum
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Penyebab lain dari
perdarahan kontak yang lebih sering yaitu servikal eversi,
polip serviks, infeksi serviks atau vagina (Tichomonas)
atau atropik vaginitis. Hapusan sitologi negatif tidak
menyingkirkan diagnosis kanker serviks invasif,
kolposkopi dan biopsi sangat dianjurkan untuk dilakukan.

Tabel 1. Batasan Perdarahan Uterus Abnormal

BATASAN POLA ABNORMALITAS PERDARAHAN


Oligomenorea Perdarahan uterus yang terjadi dengan interv
35 hari dan disebabkan oleh fase folikuler ya
memanjang.
Polimenorea Perdarahan uterus yang terjadi dengan interv
21 hari dan disebabkan oleh defek fase lutea
Menoragia Perdarahan uterus yang terjadi dengan interv
normal ( 21 35 hari) namun jumlah darah
> 80 ml atau > 7 hari.
Menometroragia Perdarahan uterus yang tidak teratur, interva
siklik dan dengan darah yang berlebihan (>8
dan atau dengan durasi yang panjang ( > 7 h
Amenorea Tidak terjadi haid selama 6 bulan berturut-tu
pada wanita yang belum masuk usia menopa
Metroragia atau perdarahan Perdarahan uterus yang tidak teratur diantara
antara haid ovulatoir dengan penyebab a.l penyakit serv
AKDR, endometritis, polip, mioma submuko
hiperplasia endometrium, dan keganasan.
Bercak intermenstrual Bercak perdarahan yang terjadi sesaat sebelu
ovulasi yang umumnya disebabkan oleh pen
kadar estrogen.
Perdarahan pasca menopause Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita
menopause yang sekurang-kurangnya sudah
mendapatkan haid selama 12 bulan.
Perdarahan uterus abnormal Perdarahan uterus yang ditandai dengan hila
akut darah yang sangat banyak dan menyebabkan
gangguan hemostasisis (hipotensi , takikardi
renjatan).
Perdarahan uterus disfungsi Perdarahan uterus yang bersifat ovulatoir ata
anovulatoir yang tidak berkaitan dengan
kehamilan, pengobatan, penyebab iatrogenik
patologi traktus genitalis yang nyata dan atau
gangguan kondisi sistemik.

1.8. Penegakkan Diagnosis


1. Anamnesis

Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan


uterus, faktor risiko kelainan tiroid,penambahan dan penurunan BB yang
drastis, serta riwayatkelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya.
Perlu
ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjad
inya perdarahanuterus abnormal.
Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat
kepatuhan dan obat-obat lain yang diperkirakan menggangu
koagulasi.
Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan piktograf atau
skor perdarahan. Data ini juga dapat digunakan untuk diagnosis dan
menilai kemajuan pengobatan PUA.
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian
antikoagulan dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C1.

Tabel 1.3 Pertanyaan pada Pasien dengan Perdarahan Haid


Banyak
Pertanyaan Untuk Menapis Kelainan Hemostatis Pada Pasien Dengan Perdarahan H
1. Perdarahan haid banyak sejak menars
2. Terdapat minimal 1 (satu) keadaan dibawah ini
- Perdarahan pasca persalinan
- Perdarahan yang berhubungan dengan operasi
- Perdarahan yang berhubungan dengan perawatan gigi
3. Terdapat minimal 2 (dua) keadaan dibawah ini :
- Memar 1-2x/bulan
- Epistaksis 1-2x/bulan
- Perdarahan gusi yang sering
- Riwayat keluarga dengan keluhan perdarahan
Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena
kelianan hemostasis
Gambar 3: Alur Diagnosis AUB

1.9. Diagnosis banding PUA

Tabel 1.4 Diagnosa Banding PUA


Keluhan dan Gejala Masalah
Nyeri pelvik Abortus, kehamilan
Mual, peningkatan frekuensi berkemih hamil
Peningkatan berat badan, fatigue, gangguan toleransi Hipotiroid
terhadap dingin
Penurunan berat badan, banyak keringat, palpitasi Hipertiroid
Riwayat konsumsi obat antikoagulan dan gangguan Koagulopati
pembekuan darah
Riwayat hepatitis, ikterik Penyakit hati
Hirsutisme,akne,akantosis nigricans, obesits Sindrom ovarium p
Perdarahan pasca koitus Displasia serviks, p
Galaktorea, sakit kepala, gangguan lapang pandang Tumor hipofisis

1. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik. Pastikan bahwa perdarahan berasala dari kanalis servikalis dan
tidak berhubungan dengan kehamilan. Pemeriksaan IMT, tanda-tanda
hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid atau manifestsi
hipotiroid/hipertiroid, galaktorea, gangguan lapang pandang (adenoma
hipofisis), purpuran dan ekimosis wajib diperiksa.
2. Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap
smear. Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip,
hiperplasia endometrium atau keganasan.
3. Penilaian ovulasi
Siklus haid yang berovulasi sekitar 22-35 hari. Jenis perdarahan PUA-O
bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea. Konfirmasi ovulasi dapat
dilakukan dengan pemeriksaan progesteron serum fase lutela mayda atau USG
transvaginal bila diperlukan.
4. Penilaian endometrium
Pengam bilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien
PUA
Pengambilan sample endometrium hanya dilakukan pada :
Perempuan umur > 45 tahun
Terdapat faktor risiko genetik
USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium
kompleks yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau
kanker endometrium
Terdapat faktor risiko diabetes melitus, hipertensi, obesitas, nulipara
Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectar cancer
memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata
umur saat diagnosis antara 48-50 tahun.
Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahna uterus
abnormal yang menetap (tidak respon terhadap pengobatan)
Beberapa teknik pengambilan sample endometrium seperti D & K dan biopsi
endometrium dapat dilakukan.

5. Penilaian kavum uteri


Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma
uteri submukosum. USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan
harus dilakukan pada pemeriksaan awal PUA. Bila dicurigai terdapat polip
endometrium atau mioma uteri submukosum disarankan untuk melakukan SIS
atau histeroskopi. Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah
diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan
6. Penilaian miometrium
Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis.
Miometrium dinilai menggunakan USG (transvagina, transrektal dan
abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI. Pemeriksaan adenomiosis
1.9 ALUR TATALAKSANA PUA

Gambar4: Alur Tatalaksana AUB


1.10 Abnormal Uteri Bleeding pada usia Perimenopause dan Perimenarche

Perimenopause adalah usia antara masa pramenopause dan pascamenopause, yaitu


sekitar menopause (usia 40-50 tahun). PUD pada usia ini hampir 95 % terjadi siklus yang
tidak berovulasi (folikel persisten). PUD akut pada usia perimenopause penanganannya sama
dengan PUD akut yang terjadi pada usia reproduksi. Namun setelah keadaan akut teratsi,
maka tetap harus dilakukan D&C. Penanganan selanjutnya sangat tergantung dari hasil
patologi anatomi yang diperoleh.

Algoritma Penegakkan Diagnosis Abnormal Uterine Bleeding pada


Pasien usia Perimenopause4