UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

OPERATORIA DENTAL III

DIAGNSTICO: HISTORIA CLNICA

Cisneros Luz

Macas Yerlayni

Moreira Korey

Ruiz Clavijo Milton

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGA

6 SEMESTRE PARALELO 3

Dr. Patricio Proao Yela

2017 2018
 Diagnstico con evaluacin de riesgo

La caries dental es una enfermedad infecciosa y transmisible que conduce a la

destruccin de las estructuras del diente mediante la accin de las bacterias
formadoras de cido, presentes en la biopelcula (biofilm) dental.

Es una enfermedad crnica de larga duracin cuyo progreso es lento, y es

posible revertir la prdida de minerales o detener el avance de la lesin antes
que se forme una cavidad.

La incorporacin de los preceptos del modelo mdico aplicado a la atencin

odontolgica ha permitido revisar los mtodos de diagnstico y tratamientos en
cariologa.

Se considera, errneamente, que los trminos diagnstico y deteccin son

equivalentes. Sin embargo, tienen distintas interpretaciones:

Diagnstico: Se suman todos los datos disponibles. Se suman todos los

signos y sntomas que permiten arribar a la identificacin de la existencia
pasada o presente de la enfermedad de la caries.

Deteccin de la lesin: Se determina si la enfermedad est presente o no.

Comprende el reconocimiento (y/o registro) tradicional, por medios visuales o
fsicos, de cambios en el esmalte y/o dentina y/o cemento, con la seguridad de
que han sido causados por el proceso de caries.

Valoracin de la lesin: Se caracteriza o se controla una lesin, una vez que

se ha detectado.

Por lo tanto, diagnstico no solo significa identificar la lesin existente (es

decir, detectar), sino decidir si esta es activa (es decir, si el proceso patolgico
est presente), progresando de forma rpida, lenta o estabilizada.

La valoracin del riesgo de desarrollar nuevas lesiones se asocia con el

diagnstico. Tanto la deteccin y evaluacin de la lesin como la valoracin del
riesgo debern ayudar al clnico a decidir el tratamiento, en especial para las
lesiones que se encuentran en estadios iniciales.
En la actualidad, los pacientes de riesgo pueden ser reconocidos, y es posible
prevenir y controlar la enfermedad.

Diagnstico
El diagnstico es la conclusin diferenciada que define el estado del proceso
salud-enfermedad-atencin y las etapas en la historia natural, entre estas la
prepatognica en un individuo o en una comunidad.

Los pacientes son generalmente introducidos en programas de atencin clnica

segn la siguiente secuencia.

1. Entrevista que analiza:

1.1 Historia clnica mdica y odontolgica

1.2 Historia de factores de estilos de vida (dieta, cigarrillo, cuidados de
salud) y medio ambiente social (educacin, trabajo, familia, etc).
1.3 Percepcin del paciente referida a las condiciones o problemas
odontolgicos.

2. Examen bucal

2.1 Examen clnico

2.2 Estudio radiogrfico
2.3 Estudios de laboratorio

3. Clasificacin

4. Toma de decisiones clnicas

5. Programa de atencin segn toma de decisiones clnicas

6. Evaluacin

7. Recitacin, reexaminacin y tratamiento preventivo

En el cuadro se describen los criterios de evaluacin para arribar al diagnstico

de las enfermedades bucales.
El Examen bucal

El dominio de esta habilidad tiene 2 componentes:

La experiencia en examinar tejidos.

El registro constante de lo normal y las desviaciones ams pequeas de
normalidad.

Un buen observador requiere habilidad para sealar diferencias sutiles en la

calidad y textura de los tejidos. El examen bucal es ordenado y se realiza con
la siguiente secuencia:

Tejidos blandos
Biopelcula dental
 Examen y registros gingivoperiodontales
Examen y registro dentario
Organizacin oclusal
Estudios por imgenes y otros
Estudios salivales.

Estos exmenes y registros deberan ser considerados para arribar el nivel de

riesgo bucal y sistmico de ese paciente y posibilitar la toma de decisiones
clnicas.

Una vez realizado el examen de los tejidos blandos y antes del registro de la
biopelcula dental, se observa y se registra la forma y disposicin de las piezas
dentarias: migracin, rotacin, intrusin, diastemas o falta de puntos de
contacto: as mismo las piezas ausentes, anomalas dentarias, y si el paciente
es portador de prtesis, el tipo y estado de esta.

Examen y registro dentario: identificacin de la lesin

Hasta hace unos aos, el diagnstico en cariologa inclua solamente el

examen clnico con espejo, pinza, explorador, y a veces se completaba con un
estudio radiogrfico.

En la actualidad, ya no se concentra slo en la presencia/ausencia de lesiones

y se distinguen para el diagnstico:

1. el examen clnico, radiogrfico y otros para detectar el estado de salud

enfermedad que incluye las primeras versiones

2. la evaluacin de los factores de riesgo asociados con el estado de salud

enfermedad atencin.

En el examen clnico se ha observado una dependencia menor con

respecto al uso del explorador y a la sensacin tctil. En varios estudios
se ha demostrado que el examen visual puede ser tan eficaz como el
explorador para la deteccin de caries dental. Asimismo, se ha mostrado
que la fuerza excesiva y el uso inapropiado del explorador puede daar
el esmalte, y llevar a la formacin de cavidades en una lesin
cariognica incipiente debajo de la superficie.
Criterios de diagnstico.

Cuando los datos clnicos son insuficientes para conformar la hiptesis de

diagnstico o en aquellos casos en los que no podemos conformar una
hiptesis debido a la escasez de sintomatologa, se hace necesario
procedimientos clnicos que ayuden en la conformacin de un diagnstico
provisional.

Diagnstico clnico radiogrfico

Pocas pruebas diagnsticas ofrecen tanta informacin til como la radiografa

dental. Por esta razn, el clnico es tentado, algunas veces, a establecer
prematuramente diagnsticos definitivos basados slo en la interpretacin
radiogrfica. Sin embargo, la imagen obtenida debe tomarse como otro signo,
que proporciona datos importantes para la investigacin diagnstica. Cuando
no est complementada con una historia clnica adecuada y los mtodos de
diagnstico clnicos, la radiografa por s sola puede llevar a malas
interpretaciones de la normalidad o de la enfermedad. Y como ultimadamente,
el plan de tratamiento se basa en el diagnstico, el potencial dao en el
tratamiento basado slo en la radiografa aumenta por hacer este tipo de
diagnstico.

Diagnstico de la lesin

Conocer el tipo de la lesin a tratar y su etiologa si es de origen infeccioso se

observa el tipo de avance, cuando las lesiones infecciosas son agudas y
avance rpido se observa tejido de consistencia blanda de color marrn claro y
poca presencia de dentina de reparacin y sern lesiones sintomticas. Si son
caries crnicas es el progreso lento consistencia dura al curetaje de la dentina
y de color ms oscuro, mayor dentina de reparacin y menos sintomatologa
dolorosa. Si la lesin es de origen traumtico se interroga al paciente su causa
y el tiempo transcurrido de la fractura.

Diagnstico pulpar

Cuando planificamos trabajar en dientes vitales se debe realizar el diagnostico

pulpar y se efecta restauraciones plstica en casos donde la pulpa est sana
o si no deber tratarme endodonticamente.
Pieza homloga

Si la pieza a restaurar ha sufrido una prdida importante de tejido, es til tomar

como referencia la pieza homloga para copiar y reconstruir la forma dentaria.

Relaciones interdentarias

Es importante reconocer el tipo de relacin de contacto que existe entra la

pieza a tratar y la vecina, ya que al restaurar podemos modificar esta relacin y
cambiar la apariencia de aquella. Se debe tener en cuenta la presencia de
diastemas, el tamao y la forma de las troneras, si existen o no malposiciones
dentarias y la localizacin del punto de contacto.

Este ltimo est ubicado en la unin del tercio medio con el tercio vestibular en
sentido vestbulo palatino y en la unin del tercio medio con el tercio incisal en
sentido oclusogingival. Esta localizacin puede variar segn la forma dentaria;
en dientes triangulares es ms puntiforme y se ubica hacia el tercio incisal, y en
dientes cuadrangulares dicho contacto abarca una mayor superficie y se
orienta hacia el tercio medio.

Tener en cuenta la localizacin de este punto es fundamental ya que la papila

dentaria necesita un espacio que debe ser respetado para evitar inflamaciones
crnicas. Puede ocurrir que errores en la reposicin del punto de contacto
ocasionen inflamacin de la papila o aparicin de espacios negros
interdentarios por retraccin gingival.

Registro dentario

Generalmente se utiliza la identificacin de las piezas dentarias con dos dgitos.

El primer digito indica el cuadrante y el segundo, la pieza dentaria en ese
cuadrante.

Dgitos correspondientes al cuadrante en denticin permanente y

primaria.

Las piezas dentarias de cada cuadrante han recibido la numeracin de 4 a 1 en

la denticin permanente y de 5 a 1 en la denticin primaria y se combina el
nmero que identifica al cuadrante con el nmero que identifica a la pieza
dentaria.

Antes del examen, son eliminados la biopelcula dental y el clculo.

En el odontograma se registran las lesiones cavitadas y no cavitadas, y la

actividad de la lesin (Nyvad et al., 1999)
 Historia mdica e historia odontolgica

Se define como el conjunto de documentos relativos al proceso de

asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional
sanitario. Es el documento bsico en todas las etapas de la atencin mdica y
odontolgica, es una gua metodolgica para la identificacin de problemas de
salud integral y/o bucal de cada persona. No slo recoge una exposicin
sistemtica de acontecimientos clnicos pasados y presentes, sino adems
puede reunir informacin de ndole variada. (Brito, N., Bioanalista, 2014)

En la historia odontolgica, se analizan las experiencias anteriores y los tipos

de atencin, si la asistencia fue solo por urgencias o regular dentro de un
programa.

En la entrevista surgirn aspectos ligados a lo emocional, y se debe reconocer

que, en ese sentido, la boca es una zona significativamente comprometida.

Caractersticas de la Historia Clnica

1.-Confidencialidad

El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo
origen remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene
toda su vigencia. El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia
clnica, son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La
historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria
administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe
una persona.

2.- Seguridad

Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y

personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

3.- Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella

reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los
casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
4.- nica

La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de
cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y
economa sanitaria.

5.- Legible

Una historia clnica mal ordenada y difcilmente ilegible perjudica a todos los
mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores
que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos
contenidos en la historia clnica. (MSP)

6.- Veracidad

La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz,

constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede
incurrirse en un delito tipificado en el actual Cdigo Penal como un delito de
falsedad documental.

Historia Clnica aplicada a la Odontologa

En 1967, se cre el Ministerio de Salud Pblica, hasta ese momento,

los formularios de la Historia Clnica, tenan un formato diseado de acuerdo
a criterios clnicos definidos por los diferentes servicios de salud.

En 1972, mediante Decreto Supremo N 200, se estableci la

obligatoriedad la Historia Clnica nica y del Sistema Estadstico, como
un conjunto de formularios y mtodos de registro mdico y estadstico.

Entre 1995 y 1996, la Direccin General de Salud y la Direccin de

Planificacin, integraron una comisin ministerial para analizar las
posibilidades de actualizacin de la Historia Clnica y procede a elaborar la
propuesta de rediseo de los formularios bsicos para su
presentacin ante el Consejo Nacional de Salud -CONASA.

En agosto de 2005, el documento fue enviado al Ministerio de Salud

Pblica, al Proceso de Normatizacin quien analiz el documento y propuso
un pilotaje de validacin de la propuesta en la red de establecimientos del
Ministerio de Salud Pblica.
En octubre de 2006, el Directorio del Consejo Nacional de Salud, aprob el
expediente nico para la Historia clnica, con 14 formularios bsicos.

En enero del 2007, mediante Acuerdo Ministerial se aprob la utilizacin de los

formularios bsicos actualizados de la Historia Clnica nica y de los
formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas y se dispuso al
Proceso de Aseguramiento de la Calidad la elaboracin un plan de
implementacin evaluacin de los formularios de la Historia Clnica,
aprobados por el CONASA.

Anamnesis o Interrogatorio

La anamnesis es el proceso de la exploracin clnica que se ejecuta mediante

el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus
dolencias actuales, obtener una retrospectiva de l y determinar los elementos
familiares, ambientales y personales relevantes.

Para aprender a interrogar al paciente y obtener una historia clnica adecuada

se requiere de una gua organizada y objetiva.

Solamente as se puede evitar la elaboracin de historias ambiguas,

superficiales, desorganizadas, artificiosas y redundantes.

Con el fin de contribuir a la realizacin eficiente e integral de la anamnesis en la

prctica clnica diaria, a travs de este trabajo se presentan sus aspectos
metodolgicos ms relevantes.

En la Anamnesis en el paciente, consta:

- Datos personales.

- Antecedentes familiares.

- Antecedentes personales.

- Enfermedad actual.

Exploracin:

Es la observacin global y metodolgica de las caractersticas del paciente,

tanto constitucionales como dinmicas, teniendo como finalidad primordial el
descubrimiento y caracterizacin de cualquier anormalidad del paciente.

Por lo tanto la exploracin bucal se define como el acto de examinar por medio
de los sentidos o acompaado con determinado instrumental las cualidades o
circunstancias de un rgano.

Mtodos de Exploracin Clnica

Dentro de los mtodos de exploracin utilizados para la completa exploracin

bucal, estn: Inspeccin, Palpacin, Percusin, Auscultacin. Todos estos
mtodos de exploracin fsica, tienen sus reglas y procedimientos tcnicos que
nos llevan a la obtencin de datos, stos se convierten en datos objetivos al
comprobarlos, reconocerlos y medirlos.
Los materiales bsicos utilizados para la exploracin clnica son:

Espejo Bucal
Explorador
Pinza algodonera
Cucharilla

Inspeccin:

La inspeccin empieza en el momento en que se observa al individuo ingresar

al consultorio y durante el interrogatorio y el examen fsico.

Es el examen que se efecta por medio de la vista, externamente e

intraoralmente. Se puede efectuar a simple vista llamada simple o directa, o
con el auxilio de una lupa o espejo dental llamada indirecta o instrumental.

La primera consulta odontolgica debe ser realizada a los seis meses de edad,
debido a que en esa etapa se inicia la erupcin dentaria decidua.

De acuerdo al diagnstico del paciente, el odontlogo debe determinar su

tratamiento o la referencia al establecimiento de segundo o tercer nivel.

En la exploracin clnica respecta en la evaluacin bucal completa del estado

de salud de los tejidos duros y blandos intraorales y extraorales.
Percusin

La percusin consiste en dar golpes ejecutados con el dedo medio o ndice

semiflexionados de una mano, sobre los dedos de la otra mano apoyada en la
superficie del cuerpo explorado, con el objeto de producir ruidos.

Puede ser directa o indirecta. La primera es aquella donde se golpea

directamente con la punta de los dedos la regin explorada, sin interponer
ningn objeto. La segunda se llama as porque al percutir se interpone un
objeto cuando se utiliza sobre los dientes, se utiliza un instrumento (mango del
espejo dental).

Palpacin

Es la exploracin por medio del sentido del tacto, utilizando las manos para
tener la sensacin del tejido a palpar.
 Digital: Se lleva a cabo con un dedo.
Bidigital: El tejido se sujeta entre el pulgar y uno o ms dedos.
Manual: Se efecta con una sola mano.
Bimanual: Se realiza con ambas manos.
Circular: Consiste en desplazar con cierta presin las yemas de los
dedos siguiendo un trayecto circular para palpar una estructura.

Odontograma

Es parte de la historia clnica de un paciente, el cual tiene un fin pedaggico.

En l se representa exactamente (en lo posible) lo que el odontlogo est
viendo en la boca de su paciente, ya sean coronas, obturaciones, obturaciones
filtradas, aparatos de ortodoncia, ausencia de piezas dentarias, etc.

Una vez registrado el odontograma no podr ser alterado (repintados, tachado,

aumentado). Por lo tanto, se utilizar para el registro, el color Azul para los
tratamientos previamente realizados y el color Rojo, para patologa actual.

Indicadores de Salud Bucal

Se encuentran registrados los nmeros que representan las piezas dentales

seleccionadas, mismas que debern estar completamente erupcionadas al
momento de realizar el examen de Placa, Clculo y Gingivitis.

En la Columna Piezas Dentales se marcar con X en cada celda, al lado de

cada pieza, para identificar que la pieza ha sido examinada. Se contina en la
misma fila para registrar en nmeros en las columnas contiguas de placa,
clculo y gingivitis, el grado de cada problema que el odontlogo llegue a
diagnosticar en cada pieza examinada.

Los parmetros para cada problema se describen en la siguiente tabla:

Diagnstico

Se escribir en las celdas de color blanco, el diagnstico y, en la Columna CIE

registrar el cdigo que corresponde a la enfermedad diagnosticada, y en las
columnas PRE y DEF, se marcar X que corresponde a diagnstico presuntivo
o definitivo respectivamente, el orden de registro depender de la complejidad
y urgencia de tratamiento de la patologa encontrada.
Bibliografa

MSP. (s.f.). Obtenido de

https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirec
ciones/dnn/archivos/HISTORIA%20CL%C3%8DNICA
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Barranco Mooney. (2010). Operatoria Dental: Avance clnicos, restauraciones y

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Brito, N., Bioanalista. (2014). La historia clnica y el consentimiento informado

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Venezonlana.

Medina Juan, Salgo Nicole, Acevedo Ana. (2009). Evaluacin de los mtodos
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odontlogos venezolanos. Acta Odontolgica Venezolana.

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR. (s.f.). Manual de Uso del

Formulario 033 HISTORIA CLNICA NICA DE ODONTOLOGA. Quito:
MSP.