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CLINICAL TECHNIQUES FOR USE IN NEUROLOGICAL PHYSICAL EXAMINATIONS. III. SENSORY FUNCTIONS
Summary. Aims. The purpose of this work is to focus on the main practical aspects of the techniques used for the neurological
physical examination of the sensory functions and to present an approach for the practice of this study. Development. Despite
the difficulty often involved in interpreting its results, today the formal examination of sensation is still an important part of a
complete neurological evaluation and remains valid in the search for a correct diagnosis and suitable treatment. We
recommend clinicians to carry out a brief but consistent and effective exploration in a systematic, flexible and orderly manner
to check for abnormalities in the sensory functions. Should any anomalies be detected, then a more detailed and thorough
neurological exploration must be performed selectively. We present a detailed review of the practical aspects of the main
techniques used in the physical examination of this neurological category. In addition to the tests used to examine the
peripheral and cortical sensory systems, we also describe other techniques designed to trigger pain or other sensory
symptoms due to radicular lesions or injury to the median nerve. Conclusions. We present a detailed description of the main
clinical techniques used in the neurological physical examination of the sensory functions, as well as an approach that allows
them to be performed on adult patients. In addition, we underline the importance of physically examining the sensory
functions in contemporary medicine and the need to continually perfect the way these techniques are performed in order to
achieve an efficient clinical practice. [REV NEUROL 2004; 39: 966-71]
Key words. Clinical practices. Differential diagnosis. Neurological diagnosis. Neurological examination. Physical examination.
Problem-oriented medical records.
2. Anormalidades motoras o reflejas. ciente, en las reas menos sensibles de la piel, donde las termi-
3. Cambios trficos, como ausencia o excesiva sudacin, piel naciones nerviosas se distribuyen ms difusamente, su punta
atrfica, ulceracin cutnea [9]. fina puede no sentirse, aunque penetre en la piel [1].
Para el examen de la sensibilidad dolorosa se recomienda
Dentro de las condiciones preliminares para el examen de la romper un aplicador de algodn para crear una punta relativa-
sensacin se incluyen: mente aguda o usar la punta de un bolgrafo [1,16]. Un toque
1. Garantizar las condiciones para una buena atencin por par- ligero con la punta del algodn seco, un pedazo de papel o un
te del paciente (tranquilidad, silencio, privacidad). pincel fino y suave pueden usarse para los estmulos tctiles.
2. Explicarle en cada momento qu es lo que se va a hacer y El estmulo tctil debe ser al simple contacto y evitar ejercer
cules son las respuestas deseadas. presin sobre los puntos excitados. La superficie de contacto no
3. El paciente no debe ver lo que hace el explorador. Para ello, debe ser mayor de 1 cm2; no se recomienda realizar movimientos
se le ordenar cerrar los ojos; durante pruebas ms detalla- deslizantes ni bruscos. Los pinchazos con la punta aguda deben
das y prolongadas conviene cubrirle la vista con un pauelo. ser ligeros, breves, con un intervalo de alrededor de uno por
segundo y no muy repetidos [8,17]. Ambas exploraciones se com-
Habitualmente hay que explicarle al paciente cul es el objetivo binan a diferentes intervalos y sin una sucesin precisa. Previa-
del examen; sin embargo, una conversacin excesiva sobre el te- mente hay que indicarle al paciente que debe contestar si percibe
ma con un paciente demasiado detallista puede producir que co- el pinchazo (me pincha) o el simple contacto (me toca) y darle
munique diferencias de poco valor en la intensidad del estmulo. a conocer la naturaleza del estmulo aplicndoselo en una parte
El mdico debe notar la capacidad del paciente para poder normal del cuerpo. El sujeto tambin debe responder sobre ligeras
percibir y contestar ante los estmulos. De forma general, se variaciones en la intensidad del estmulo doloroso aplicado en
requiere que el sujeto identifique el tipo de estmulo, que indi- reas diferentes, y debe reconocer el lugar que se ha estimulado.
que lo ms pronto posible cundo se detecta un estmulo que El estmulo se debe espaciar, y as se cubren ms los derma-
progresa en intensidad, o cundo no se detecta un estmulo de- tomas y nervios perifricos. La superficie cutnea es extensa y
creciente, que precise su localizacin y que compare las intensi- no hay necesidad de examinar todas sus regiones. Se ha reco-
dades aplicadas en diferentes partes del cuerpo. mendado el estudio siguiendo lneas perpendiculares a los ejes
Para evitar cualquier sugestin conviene preguntar si los est- o bandas de los dermatomas: de forma circular en las extremi-
mulos aplicados en zonas opuestas del cuerpo se sienten o no dades y de forma vertical en el tronco. De esta manera, cuando
igual, en lugar de si se sienten o no diferentes [8]. Cuando el se pasa por un dermatoma alterado el paciente puede notar la
paciente conteste que ha apreciado desigualdad entre los dos est- diferencia y se determina el nivel neurolgico de lesin. Para
mulos, se le debe preguntar: Cul es la diferencia?. No deben lograr definir el nivel segmentario es importante disponer de
hacerse preguntas como: No es ms preciso esto que aquello? una orientacin anatmica previa de la distribucin dermatmi-
(dolor, calor, fro), o bien es ms claro esto que lo otro?. ca de las fibras lgicas [11,18,19] (Tabla).
Tambin se debe evitar influir inconscientemente en el pa- Cuando el examinador detecta un rea alterada, es aconseja-
ciente mediante preguntas u observaciones innecesarias (p. ej., ble explorarla en un segundo tiempo. Para determinar sus lmi-
Siente usted esto?) [8,9]. La aplicacin de los estmulos debe tes en detalle, primero se aplica el estmulo en el punto anormal
espaciarse con diferentes intervalos de tiempo. En todo caso, se y luego se desplaza en pasos progresivos hacia afuera hasta que
procurar no aplicar los estmulos muy seguidos, unos tras el paciente note el cambio. Mediante un lpiz dermogrfico, se
otros, para evitar confusiones en las respuestas. De vez en cuan- pueden trazar lneas para delimitar el rea anormal.
do, se le indica al sujeto investigado que responda localizando
el lugar donde se ha aplicado el estmulo [14]. Sensacin de temperatura
Si la respuesta del paciente indica alguna incertidumbre, se Se explora en caso de existir alteraciones de la sensibilidad
explora la resistencia a la contrasugestin. Se puede simular que dolorosa, buscando un nivel sensorial disociado, un nivel espi-
se le ha entendido mal y preguntar: Nota usted esto mejor que nal o un sndrome de Brown-Squard [16]. Existen varios mto-
aquello?, y se expresa precisamente lo contrario que ha dicho dos para el examen de esta sensacin.
el paciente. Esta estratagema no debe repetirse con mucha fre- Una caracterizacin aproximada se obtiene cuando el exa-
cuencia [14]. minador aplica su mano en la piel del paciente o un objeto de
metal (p. ej., un diapasn, una cuchara) y el sujeto investigado
Sistema sensitivo perifrico responde si siente fro o calor [16,17]. Para un examen fino hay
El estudio se divide en sensibilidad superficial (tctil, a la tem- que exponer primeramente las zonas de la piel durante cierto
peratura y dolorosa superficial) y sensibilidad profunda (vibra- tiempo. Para esta prueba se usan dos tubos de ensayo llenos,
cin y posicin articular). uno con agua fra a 5-10 C y otro con agua caliente a 40-45 C.
Los valores especficos se sealan, porque los extremos excesi-
Sensacin tctil y dolorosa superficial vos son propensos a producir respuestas dolorosas ms que la
Generalmente se ha utilizado una aguja afilada desechable o percepcin de cambio de temperatura [1,2].
estril. Sin embargo, las agujas tienen el inconveniente de que La temperatura del agua se comprueba con termmetros. La
pueden hacer sangrar al paciente. Es preciso que el objeto est piel se toca lentamente con el fondo del tubo durante ms de
limpio y no se haya usado en otros pacientes, ya que existe el tres segundos y se le pide que identifique diciendo fro o
riesgo de transmisin de enfermedades (hepatitis C, sida...) caliente. Solamente pueden usarse regiones simtricas para
[15]. Por esto, tampoco se aconseja el uso de las agujas que in- las comparaciones, y no debe establecerse la comparacin de
cluyen algunos martillos de reflejos [16]. una regin que se acaba de descubrir con otra que se haya des-
Adems de que una aguja puede causar una herida al pa- cubierto durante toda la prueba. Si existen zonas con deterioro
de la sensacin trmica, se precisan sus lmites moviendo el Tabla. Principales reas cutneas de la sensibilidad y su integracin seg-
tubo desde el rea anormal al rea normal. Luego se hace un mentaria.
anlisis cuantitativo hacindole reconocer diferencias entre 35 y
reas cutneas de la sensibilidad Integracin segmentaria
40 C y entre 10 y 20 C. La diferencia de temperatura se redu-
ce gradualmente mezclando los contenidos de los tubos. Para el Frente Protuberancia (1. rama del trigmino)
anlisis cuantitativo hay que pedirle al paciente que diga si un Mejilla Protuberancia (2. rama del trigmino)
estmulo es ms fro o ms caliente que el otro [1,8].
Mandbula Protuberancia (3. rama del trigmino)
Sensacin de vibracin (palestesia)
Protuberancia occipital C2
Se explora aplicando sobre las eminencias seas del paciente un
diapasn que normalmente genera una vibracin con una fre- Fosa supraclavicular y cuello C3
cuencia de 128 Hz [8,9,19]. Sin embargo, el diapasn de 256 Hz Parte superior de la articulacin acromioclavicular C4
es mejor, porque los corpsculos de Pacini son ms sensibles a
la vibracin en este intervalo [12,20]. Este instrumento se hace Parte lateral de la fosa antecubital C5
vibrar golpeando con la palma de la mano o con el martillo de Pulgar y porcin externa del antebrazo C6
reflejos sobre la rama en U y, sujetndolo por el pie, se sita su
extremo sobre la prominencia sea. Al paciente, que mantiene Dedos medio e ndice C7
los ojos cerrados, se le pregunta qu siente. Se debe notar la Dedo meique C8
intensidad y el tiempo durante el que se percibe el estmulo. La
duracin de la sensibilidad vibratoria se mide en segundos. Parte medial de la fosa antecubital D1
El mdico debe explicarle al paciente que debe atender y Punta de la axila D2
responder a la vibracin, y no a la presin ejercida por el diapa-
Trax, tercer espacio intercostal D3
sn o al ruido que ste produce. Para poder efectuar la prueba,
primero hay que aclararle este punto aplicando el diapasn en el Trax, cuarto espacio intercostal, nivel mamilar D4
esternn durante la vibracin y de nuevo cuando sta ha cesado.
Trax, quinto espacio intercostal D5
El sujeto debe responder con la palabra vibra al sentir la vibra-
cin y con no cuando slo sienta la presin. Un ruido extrao Trax, sexto espacio intercostal, D6
en la habitacin ayuda a eliminar el factor auditivo y, como m- snfisis del esternn
todo de control de que el paciente responde al estmulo correc- Sptimo a noveno espacio intercostal, D7, D8, D9
to, se sugiere aplicar el diapasn sin vibrar. T8 recibe del reborde costal
La palestesia se puede examinar en el dedo grande del pie, Abdomen, nivel umbilical D10
el malolo lateral y el medial del tobillo, la rtula, la espina il-
aca anterosuperior, el sacro, las apfisis espinosas de las vrte- Decimoprimer espacio intercostal D11
bras, el esternn, la clavcula, la apfisis estiloide del radio y la Ligamento inguinal D12
ulna y las articulaciones de los dedos. Primero se aplica en las
prominencias seas distales (p. ej., dedo grande del pie y mal- Parte superoanterior del muslo L1
olo lateral o medial) y, si no se percibe, el examinador ha de Parte medioanterior del muslo L2
progresar en direccin proximal [21,22]. Cuando se termine de
sentir la vibracin del diapasn, se traslada al otro lado, para Cndilo femoral medial L3
determinar si todava se percibe el estmulo. Malolo medial L4
que el examinador, con los dedos ndice y pulgar de su mano, Fenmeno de extincin
sujete firmemente el dedo perpendicular al plano del movimien- Simultneamente, se estimulan dos reas simtricas de la superfi-
to y que evite la friccin con los otros dedos. cie del cuerpo. Entonces se le pregunta al paciente si se le estimu-
En general se estudia primero el dedo gordo del pie. Sin em- l en una o en las dos reas. Normalmente, debe sentir ambas.
bargo, someter a prueba los terceros y cuarto dedos de las manos y
de los pies es un indicador ms sensible de prdida propioceptiva Discriminacin de dos puntos
que someter a prueba los otros dedos. En caso de existir una res- La discriminacin de dos puntos consiste en la diferenciacin
puesta anormal, se sugiere explorar las siguientes articulaciones: del estmulo de dos reas a distancias variables en la piel. Se
tobillo, mueca y codo. Hay que preguntarle en qu direccin se explora con un comps de puntas romas o aplicando los lados
mueve y tener el cuidado de no cambiar el tono de voz. Tampoco de dos agujas en la piel (p. ej., puntas de los dedos de la mano,
se debe preguntar entre un movimiento ascendente y descendente palma, dorso de las manos y los pies), simultneamente, para
o aplicar diferentes grados de presin, ya que el paciente puede determinar la distancia mnima a la que el paciente deja de dis-
aprender a responder a la asociacin de estmulos [8,17]. criminar los dos estmulos y los empieza a sentir como uno so-
lo. La estimulacin se alterna irregularmente con tocar en un solo
Sistema sensitivo cortical punto [8,9,17,24]. La valoracin se realiza comparando un lado
Se incluye dentro del estudio neurolgico especializado. ste del cuerpo con el otro, para as notar diferencias. La prueba del
comprende las pruebas de estereognosia, grafestesia, locali- comps es un signo de gran valor para la localizacin de lesio-
zacin de puntos, estimulacin simultnea bilateral y discrimina- nes corticales.
cin de dos puntos.
Pruebas para determinar lesin del nervio mediano lucrar el criterio subjetivo del examinador, se enfatiza la necesi-
En caso de sospecharse lesin del nervio mediano por estrecha- dad de que se apliquen tcnicas precisas y escalas apropiadas.
miento del tnel del carpo se realizan los siguientes procedi- A pesar de lo difcil que puede resultar su interpretacin ob-
mientos: jetiva y exacta, actualmente, el examen fsico formal de dichas
Signo de Tinel. Aparecen dolor, parestesias o ambos en el funciones es todava una parte importante de la evaluacin neu-
rea de distribucin del nervio mediano cuando se le percu- rolgica completa y mantiene su vigencia para el diagnstico y
te en la cara anterior de la mueca. el tratamiento apropiado. No podemos estar de acuerdo con
Signo de Phalen. La flexin aguda de la mueca durante un aquellos que consideran que, con el desarrollo de las pruebas
minuto aumenta la parestesia. Se practica procurando que el instrumentales y de laboratorio, el examen estndar de las fun-
paciente mantenga los brazos verticales oponindose las ma- ciones motoras, reflejas y sensitivas ha perdido utilidad prctica
nos por su cara dorsal, de forma que las muecas estn en en la Neurologa moderna. Cada prueba diagnstica tiene su
flexin completa [25]. especificidad y sensibilidad. Las pruebas ms sofisticadas pue-
den resultar ms caras, requerir ms tiempo y, a veces, resultar
dolorosas, peligrosas o poco informativas.
CONCLUSIONES Tampoco pensamos que est completada la descripcin de
Hemos realizado una revisin de las principales tcnicas para el los datos y las tcnicas de las categoras del examen neurolgi-
examen fsico neurolgico de la sensibilidad, y se ha presentado co. Para lograr una prctica clnica eficiente es imprescindible
un enfoque para su ejecucin en la prctica clnica. Debido a que el perfeccionamiento continuo de las tcnicas y las interpreta-
en la valoracin clnica de las funciones nerviosas se puede invo- ciones de los datos de la historia y del examen clnico.
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TCNICAS CLNICAS PARA EL EXAMEN FSICO TCNICAS CLNICAS PARA O EXAME FSICO
NEUROLGICO. III. FUNCIN SENSITIVA NEUROLGICO. III. FUNO SENSITIVA
Resumen. Objetivo. Poner nfasis en los principales aspectos prc- Resumo. Objectivo. Dar nfase aos principais aspectos prticos
ticos de las tcnicas para el examen fsico neurolgico de la fun- das tcnicas para o exame fsico neurolgico da funo sensitiva e
cin sensitiva y presentar un enfoque para la prctica de este estu- apresentar um destaque para a prtica deste estudo. Desenvolvi-
dio. Desarrollo. A pesar de lo difcil que puede resultar su interpre- mento. Apesar de que a sua interpretao se possa revelar difcil,
tacin, el examen formal de la sensacin es todava una parte actualmente o exame formal da sensao , contudo, uma parte
importante de la evaluacin neurolgica completa y mantiene su importante da avaliao neurolgica completa e mantm a sua
vigencia para el diagnstico y el tratamiento apropiado. Se reco- vigncia para o diagnstico e tratamento apropriados. Recomen-
mienda que los mdicos apliquen, de forma sistemtica, flexible y da-se que os mdicos apliquem, de forma sistemtica, flexvel e
ordenada, una exploracin breve, pero consistente y eficiente, a fin ordenada, uma explorao breve, mas consistente e eficiente para
de detectar alteraciones de la funcin sensitiva. En caso de presen- detectar alteraes da funo sensitiva. Em caso de se detectarem
tarse anormalidades se indica la ejecucin selectiva de una explo- anomalias est indicada a execuo selectiva de uma explorao
racin neurolgica ms detallada e integral. Se revisan detallada- neurolgica mais detalhada e integral. So revistos detalhadamen-
mente los aspectos prcticos de las principales tcnicas del exa- te os aspectos prticos das principais tcnicas do exame fsico des-
men fsico de esta categora neurolgica. Adems de las pruebas ta categoria neurolgica. Para alm das provas para o exame do
para el examen del sistema sensitivo perifrico y cortical, se des- sistema sensitivo perifrico e cortical, so descritas outras tcnicas
criben otras tcnicas diseadas para desencadenar dolor u otros desenvolvidas para desencadear dor ou outros sintomas sensitivos
sntomas sensitivos por lesin radicular o del nervio mediano. por leso radicular ou do nervo mediano. Concluses. So descri-
Conclusiones. Se detallan las principales tcnicas clnicas del exa- tas ao pormenor as principais tcnicas clnicas do exame fsico
men fsico neurolgico de la funcin sensitiva y se presenta un neurolgico da funo sensitiva e apresentado um destaque para
enfoque para su ejecucin en el paciente adulto. Adems, se subra- a sua execuo no doente adulto. Para alm disso, sublinha-se o
ya el valor que posee el examen fsico de la funcin sensitiva en la valor que possui o exame fsico da funo sensitiva na medicina
medicina contempornea y la necesidad de un perfeccionamiento contempornea e a necessidade de um aperfeioamento contnuo
continuo en la ejecucin de sus tcnicas para lograr una prctica na execuo das suas tcnicas para alcanar uma prtica clnica
clnica eficiente. [REV NEUROL 2004; 39: 966-71] eficiente. [REV NEUROL 2004; 39: 966-71]
Palabras clave. Diagnstico diferencial. Diagnstico neurolgico. Palavras chave. Diagnstico diferencial. Diagnstico neurolgico.
Examen fsico. Examen neurolgico. Prcticas clnicas. Registros m- Exame fsico. Exame neurolgico. Prticas clnicas. Registos mdi-
dicos orientados a problemas. cos orientados para os problemas.