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ARTICULO ORIGINAL

USO DE CONTRASTE ORAL DE BAJA ATENUACIN


PARA LA VALORACIN DE LA PARED GASTROINTESTINAL EN
TOMOGRAFA COMPUTADA DE ABDOMEN
Dr. Jorge Gonzalo Chungara Villalpando*
*Mdico Radilogo C.N.S.

RESUMEN ABSTRACT
Se realiz un estudio utilizando un medio de contraste oral alternativo A gastrointestinal opacication for CT study, was made using whole
a los tradicionales; la leche entera ha demostrado ser un buen medio milk as an alternative contrast. Whole milk proved to be a good
de contraste oral negativo para la visualizacin adecuada del tracto negative oral contrast for a proper visualization of GI tract because of
gastrointestinal debido al retardo ecaz que produce del trnsito contrast time delay, allowing super GI wall distension and adequate
intestinal, con una distensin superior y discriminacin mural adecuada, wall discrimination, with out the need of muscular relaxation.
sin la necesidad de relajantes musculares. This study took 18 patients, divides in two groups, of which A had a
En el presente estudio se tom a un grupo de 18 pacientes divididos en dilution of 20 ml of Pielograf 1000 ml of water, and group B had 1 liter of
2 grupos: el grupo A recibi 20 ml. de Pielograf diluidos en 1000 ml de whole milk (2% of fat) 1 hour before the examination, for each patient.
agua, y el grupo B recibi 1 litro de leche entera (2% de grasa natural), Later, the lms obtained, were read by 3 experienced radiologists, in 4
1 hora antes del estudio. different approaches with a 5 point scale, analyzed later, statistically.
Posteriormente las imgenes obtenidas fueron valoradas por 3 The result were a great difference in favor of group B (whole milk)
radilogos experimentados en 4 diferentes criterios con una escala de 5 statistically signicant in averaging results.
puntos, datos que posteriormente fueron analizados estadsticamente. Thus, the whole milk as an oral contrast to opacicate the GI tract
En los resultados se evidenci una clara diferencia a favor del grupo B for CT examinations, should be considered to use it more frequently,
(leche entera) en los resultados de los promedios, esta diferencia fue according to the development of newer techniques of 3D reconstruction
estadsticamente signicativa. in CT exams.
La leche entera (2% de grasa), es una alternativa prctica en el estudio
del tracto gastrointestinal superior, ayudando en la diferenciacin clara KEY WORDS: Contrast media, whole milk, computed tomography
de la pared intestinal, por la distensin que produce y el enlentecimiento
de su peristalsis y debe ser considerado su uso ms frecuente gracias
al desarrollo de mejores tcnicas de reconstruccin tridimensional.

PALABRAS CLAVE: Medio de contraste. Leche entera. Tomografa


Computada.

INTRODUCCIN es el signo patolgico bsico en una variedad de


enfermedades digestivas.(1)
Los esfuerzos para opacicar el tracto digestivo
comenzaron a realizarse inmediatamente despus del El contraste oral en la tomografa de abdomen
descubrimiento de los rayos X, ya en 1897 se realiz un cumple dos objetivos: a) identicacin de un asa
estudio para seleccionar el mejor agente de contraste; intestinal determinada y su diferenciacin de una masa
en la opacicacin del tracto gastrointestinal se han adyacente o patolgica, y b) conseguir una distensin
utilizado diferentes sustancias, ya sean positivas o del asa que permita la identicacin del verdadero
negativas; la sensibilidad de la Tomograa Computada grosor de su pared(2). En el examen de TC abdominal es
en el diagnstico de patologa gastrointestinal depende, importante distender el estmago adecuadamente, para
en parte, de la adecuada opacicacin del intestino y su este propsito se han utilizado diversos elementos como
distensin. el bario diluido, contraste hidrosoluble, agua, agentes
efervescentes y emulsiones oleosas(3). Ball y cols. han
La diferenciacin entre un proceso patolgico y un demostrado que las suspensiones de bario son estables
segmento normal del tubo digestivo es muchas veces al pH bajo del estmago, mientras que las soluciones
dicultosa cuando esos rganos no han podido ser hidrosolubles pueden precipitar en dicho medio(4). El
rellenados y se colapsan en las vecindades de otra agua presenta varias ventajas en relacin al gas, como
vscera, el espesamiento de la pared del tubo digestivo son la capacidad para visualizar el grosor de la pared

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intestinal en niveles y ventanas clnicas establecidas y la
falta de necesidad de cambios posturales para distender Las opacicaciones digestivas del estmago, intestino
las distintas posiciones del tubo digestivo(5)(6). delgado y colon por productos hidrosolubles muy diluidos
(1-3%) con exclusin del bario (por su excesiva densidad)
Un agente de contraste ideal debe rellenar toda la luz permiten evitar artefactos debidos al aire digestivo y
intestinal, tener gusto agradable y atravesar con rapidez reconocer estructuras digestivas(10).
todo el aparato digestivo sin producir articios o estimular
la peristalsis en forma vigorosa. A la mayora de los pacientes a los que se les realiza
una TC abdominal, se les da varios cientos de mililitros
La solucin de ditriazoato de meglumina al 2 a 3% de contraste oral diluido, se les debe dar 200-300 ml
aumenta la atenuacin del intestino en forma suciente adicionales justo antes de comenzar el estudio, para
como para poder tener una diferenciacin conable asegurar una adecuada distensin gstrica(11).
de los tejidos circundantes. Aunque los agentes de
contraste hidrosolubles atraviesan con rapidez el El tiempo de los exmenes tomogrcos se ha
intestino, no cubren la pared de la mucosa y tienen reducido notablemente y es posible cubrir regiones ms
sabor desagradable; estas soluciones tienden a diluirse grandes, la tecnologa de Multidetector permite ahora
al llegar al leon terminal, por lo que esa zona puede la habilidad de realizar reconstrucciones multiplanares
resultar mal delimitada. de alta calidad(12); los recientes adelantos en la
tecnologa TC y el software de imagen tridimensional
El aire, la grasa y el agua son contrastes efectivos (3D) han renovado el inters usando CT para evaluar
para distender el estmago y visualizar sus paredes, la enfermedad gstrica. La angio-TC es especialmente
estos elementos producen contrastes negativos til para demostrar la vasculatura gstrica(13); otro tipo
haciendo posible la evaluacin de la supercie interna de patologas fcilmente observadas son los divertculos
del estmago y su pared(1). duodenales intraluminales que pueden ser conrmados
por una serie gastrointestinal superior(14), as como
Los contrastes negativos ya fueron introducidos tambin las duplicaciones del tracto gastrointestinal
en el estudio radiolgico casi desde principios del que son anormalidades congnitas raras, los estudios
siglo pasado, Dandy fue el primero en utilizar el gas al de bario normalmente revelan una masa intraluminal,
realizar una ventriculografa en 1918(7). El uso de una intramural o extrnseca(15). Una de las pocas ocasiones en
emulsin aceitosa de aceite de maz al 12,5% con la que est totalmente contraindicado el uso de cualquier
gusto convenientemente modicado, se tolera muy tipo de contraste oral es la sospecha de perforacin
bien y permite observar las paredes del duodeno y del gastrointestinal(16).
estmago.
La patologa neoplsica tambin ha sido evaluada,
La distensin del estmago con agua, seguida por obtenindose valiosa informacin tridimensional y una
un bolo de contraste intravenoso posibilita una adecuada cartografa vascular preoperatoria(17), tumores benignos
visualizacin de pequeas irregularidades que no seran como los lipomas de intestino delgado(18) y los tumores
observadas con los medios de contraste positivo, la del estroma gastrointestinal son fcilmente visualizados
inyeccin intravenosa o intramuscular asociada de gracias a la tomografa(19). Pese a que las neoplasias
glucagn mejora los estudios abdominales, produciendo primarias del intestino delgado son raras y constituyen
reduccin de la motilidad intestinal y de los articios por el 1-5% de las neoplasias del tracto gastrointestinal,
movimiento; las contraindicaciones absolutas para la pueden ser descubiertas gracias a un estudio de TC
administracin de esta sustancia son el insulinoma y el abdominal con contraste oral y dosis alta de contraste
feocromocitoma(1). intravenoso(20).

Se ha observado que la porcin proximal del aparato En el presente estudio se pretende evaluar un
gastrointestinal es el segmento que muestra mayor nuevo protocolo de estudio en tomografa computada
dicultad para mantener una opacicacin densa, en de abdomen utilizando un medio de contraste oral de
exploraciones abdominales realizadas se administr de baja atenuacin, leche entera, con 2 % de grasa natural,
manera sistemtica 0,1 mg. de glucagn IV, observando basndonos en el estudio realizado por los doctores
que la hipotona producida por este agente mejora Thompson, Raptopoulos y Sheiman, en su trabajo
la calidad de la imagen gracias a la disminucin del publicado en la revista Radiology de 1999, Abdominal
peristaltismo(8); algunos procedimientos especiales Helical CT: Milk as a Low-Attenuation Oral Contrast
son necesarios para demostrar el fondo gstrico y la Agent, en el que comparan diferentes preparados orales
unin gastro-esofgica, teniendo que administrarse para contraste abdominal.
aproximadamente 300 ml de una mezcla de agua y
gas(9).

8 Revista de Diagnstico por Imgenes Volumen 2 Nmero 2


En nuestro medio, no se tiene conocimiento de la Pielograf al 76 % ((Amidotrizoato de meglumina 66 g y
realizacin de estudios similares y consideramos que el Amidotrizoato de sodio 10 g.) diluido en 1 litro de agua,
servicio de radiologa del Hospital Obrero No. 1 es un 1 hora antes del estudio y los ltimos 200 ml. momentos
centro ideal para la realizacin de este tipo de estudio, antes de inyectar el contraste intravenoso; y el grupo B
por la considerable cantidad de pacientes a los cuales recibi 1 litro de leche entera (4% de grasa natural), 1
presta sus servicios, y la posibilidad de realizar control hora antes del estudio y los ltimos 200 mL momentos
permanente de estas por personal mdico entrenado. antes de iniciar la exploracin.

An son pocos los reportes publicados sobre el Una vez efectuado el estudio, se evalu la calidad de
uso de la leche como contraste oral alternativo en la imagen de la mucosa gastrointestinal por 3 radilogos
tomografa de abdomen, la intencin de estos es el de experimentados, 2 de ellos pertenecientes al servicio y
evitar los efectos colaterales y artefactos que causan los uno de otra institucin, todos ellos con ms de 10 aos de
contrastes orales yodados o baritados en estos estudios; experiencia en la interpretacin de estudios tomogrcos,
los nuevos equipos de tomografa multicorte que ya llenando posteriormente una escala para valorar las
estn presentes en nuestro medio se vern beneciados diferentes caractersticas de inters del estudio.
por la introduccin de este tipo de contrastes, en la
facilitacin de las reconstrucciones tridimensionales en Ellos valoraron la distensin del tracto gastrointestinal
sus diferentes variedades. y visualizacin mural en TC del estmago, duodeno,
yeyuno, e ileon, para tal efecto se utiliz una escala de
El objetivo principal del presente estudio es demostrar cinco-puntos de 1 a 3 con medio puntos: 1, ninguno,;
la utilidad de la leche entera como contraste oral de baja 1.5, pobre,; 2, parcial,; 2.5, bueno y 3, distensin total y
atenuacin en la visualizacin adecuada de la mucosa visualizacin mural; de la misma forma la discriminacin
gstrica e intestinal, y proponer un protocolo alternativo de cuatro regiones anatmicas del intestino delgado,
y econmico a la realizacin de estudios tomogrcos desde el yeyuno e ileon y del pncreas al duodeno
de abdomen. tambin fueron valoradas en una escala de cinco puntos
de 1 a 3 con medio puntos.
MATERIAL Y MTODOS
Finalmente los resultados obtenidos de cada
Se realiz un estudio experimental, sin aleatorizacin observador fueron analizados con los programas
en la Unidad de Diagnstico por Imgenes del Hospital EPIINFO Y SPSS, utilizando el anlisis de promedios,
Obrero No. 1 de la CNS de la ciudad de La Paz, desvo standard, t de estudents y de concordancia.
Bolivia; el universo de estudio comprenda a todos
aquellos pacientes a los que se les realiz un estudio RESULTADOS
de tomografa de abdomen desde el 1 noviembre al 31
de diciembre del 2004, de los que fueron seleccionados De un universo de 41 pacientes, 36 cumplan con
un determinado nmero de pacientes en forma aleatoria, los criterios de inclusin y exclusin, de los cuales
de todos aquellos que hayan cumplido con los criterios fueron seleccionados al azar 18 pacientes, que previo
de inclusin y exclusin y dado su consentimiento en consentimiento informado, aceptaron someterse al
forma verbal; fueron examinados con un equipo de TC estudio, siendo divididos aleatoriamente en 2 grupos A y
Shimatsu, y recibieron un bolo de 50 ml de contraste no B, cada uno de 9 pacientes.
inico (Iopamiron 360) por va endovenosa, segundos
antes de iniciarse la exploracin. Ninguno de ellos present reacciones adversas
al contraste oral o intravenoso; el grupo B present
Se obtuvo anticipadamente la aprobacin de la un alto grado de tolerancia al contraste oral y una
jefatura del servicio y del comit de tica. Dentro de mejor aceptacin, los pacientes del grupo A, toleraron
los criterios de inclusin se tomaron: todos aquellos adecuadamente el contraste, pero con muestras de
pacientes mayores de edad que acepten participar en desagrado al sabor.
el presente estudio y que toleren la ingesta de lcteos;
los criterios de exclusin considerados fueron: pacientes Los pacientes seleccionados para el presente estudio
que presenten intolerancia a la lactosa, pacientes con fueron 11 varones y 7 mujeres, con un rango de edad
restricciones a la va oral, pacientes que se encuentren entre 30 a 76 aos; el grupo A estaba compuesto por
en muy mal estado general, aquellos en que se sospeche 4 mujeres y 5 varones, con un promedio de edad de
patologa inamatoria aguda y todos aquellos que se 53.6, el grupo B estaba compuesto por 3 mujeres y 6
nieguen a ingerir el contraste proporcionado. varones con un promedio de 61.8 aos; estos pacientes
acudieron de los siguientes servicios: Oncologa 8,
Previamente a la exploracin estos pacientes fueron Ciruga 5, Urologa 4 y Medicina Interna 1.
divididos en 2 grupos al azar: el grupo A recibi 20 ml. de

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tracto gastrointestinal (estadsticamente signicativa, >
Los resultados de cada uno de los criterios 2.31); 3.78 para la visualizacin de la pared del estmago
valorados fueron promediados entre los resultados (estadsticamente signicativa, > 2.31); 2.44 en la
de los 3 observadores. El promedio de los valores del discriminacin del intestino delgado (estadsticamente
grupo A para la valoracin de la distensin del tracto signicativa, > 2.31); y de 3.05 para la discriminacin
gastrointestinal fue de 1.98, para la visualizacin de la del rea duodeno-pancretica (estadsticamente
pared del estmago fue de 1.93, la discriminacin del signicativa, > 2.31), (Cuadro 2).
intestino delgado de 2 y para la discriminacin del rea
duodeno-pancretica 1.93, en la gura 1 se observa un Cuadro N 1
ejemplo de las imgenes obtenidas. El promedio de los Resultados promedio de los hallazgos para los 2
valores del grupo B para la valoracin de la distensin del grupos
tracto gastrointestinal fue de 2.44, para la visualizacin
Promedios
de la pared del estmago fue de 2.43, la discriminacin
del intestino delgado de 2.3 y para la discriminacin del Hallazgos Grupo A Grupo B
rea duodeno-pancretica 2.32, en la gura 2 se puede
Distencin del tracto gastrointestinal 1.98 2.44
apreciar un corte con el uso de este contraste.
Visualizacin de la pared del estomago 1.93 2.43
Discriminacin del intestino delgado 2.00 2.30
Discriminacin del rea duodeno - pancretica 1.93 2.32

Cuadro N 2
Diferencia relativa de los valores promedio de ambos
grupos

Grupo A vs. B
Criterios Prueba 1 Significancia
Distencin del tracto gastrointestinal 1.98 2.44
Visualizacin de la pared del estomago 1.93 2.43
Discriminacin del intestino delgado 2.00 2.30
Figura N 1 Discriminacin del rea duodeno - pancretica 1.93 2.32

Acerca de la diferencia interobservador se not que


de todos los criterios valorados, la buena distensin
del tracto gastrointestinal y la clara visualizacin del
estmago en el grupo B, fueron aquellos en que hubo
el mayor grado de consenso entre los 3 observadores;
mientras que en el resto de los criterios valorados en
ambos grupos no hubo una concordancia total entre los
criterios de estos, siendo esta del 66 %. (Cuadro 3)

Cuadro N 3
Diferencia interobservador de los criterios evaluados
Concordancia entre los 3 observadores
Concordancia entre los
dos observadores
Hallazgos Grupo A Grupo B
Figura N 2
Se evidenci claramente una diferencia en los Distencin del tracto gastrointestinal Dbil Fuerte
promedios mayores del grupo B lo que se puede observar Visualizacin de la pared del estmago Dbil Fuerte
en el Cuadro 1; esta diferencia fue estadsticamente
signicativa, siendo los valores para los 4 items en la Discriminacin del intestino delgado Dbil Dbil
prueba de la t de estudent (intervalo de conanza +-
2.31) de 4.05 para la valoracin de la distensin del
Discriminacin del rea duodeno - pancretica Dbil Dbil

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Los valores promedio y su equivalencia nominal que se les dio 1000 ml de agua con 1 mg. I.V. de
reportados para cada uno de los criterios evaluados glucagn antes de la TC, se observ una mejora en la
fueron: visualizacin de las estructuras anatmicas y la distensin
abdominal(27); lamentablemente su pasaje rpido por
En el grupo A: el tracto gastrointestinal superior, no permiti distinguir
adecuadamente el segmento duodenopancretico, esto
Distensin del tracto gastrointestinal 1.98 (entre pobre podra evitarse con el uso de relajantes del msculo liso
1.5 y parcial 2). como el glucagn intravenoso, que incrementa el costo
Visualizacin de la pared del estmago 1.93 (entre del estudio y se han reportado efectos colaterales como
pobre 1.5 y parcial 2). nuseas y vmitos.
Discriminacin del intestino delgado 2.00 (parcial 2).
Discriminacin del rea duodeno-pancretica 1.93 La leche entera, otro contraste negativo, es utilizada
(entre pobre 1.5 y parcial 2). en el presente estudio por sus cualidades como el
retardo ecaz que produce del trnsito intestinal, con
En el grupo B fueron: una distensin superior adecuada y discriminacin mural
adecuada, sin la necesidad de administrar relajantes
Distensin del tracto gastrointestinal 2.44 (entre musculares.
parcial 2 y buena 2.5).
Visualizacin de la pared del estmago 2.43 (entre En este estudio se demostr una mejora en la
parcial 2 y buena 2.5). visualizacin de todos los items evaluados, como la
Discriminacin del intestino delgado 2.30 (entre distensin del tracto gastrointestinal, visualizacin de
parcial 2 y buena 2.5). la pared del estmago, la discriminacin del intestino
Y para la discriminacin del rea duodeno-pancretica delgado y la discriminacin del rea duodeno-pancretica;
2.32 (entre parcial 2 y buena 2.5). obtenindose valores promedio superiores para cada
uno de estos por los 3 observadores.

DISCUSIN El uso de leche entera para el estudio de TC abdominal,


debe ser considerada una alternativa adecuada y
Casi desde el inicio de la TC se han tropezado con econmica a los agentes de contraste de alta atenuacin
mltiples inconvenientes para contrastar adecuadamente en los casos de enfermedad del abdomen superior,
el tubo digestivo, que por su gran capacidad, cerca especialmente el pncreas, la distensin superior y
de 4 litros, lleva a la dilucin de estos con los jugos y discriminacin mural del estmago y duodeno; y nos
secreciones intestinales(21); la diferenciacin de las deben animar a su uso como el agente del contraste
asas de intestino normal de los procesos patolgicos preferido en las evaluaciones especcas de estas
por la TC es a menudo difcil, se han descrito tcnicas estructuras, adems de su ya conocida mejor tolerancia
para la opacicacin de las asas del intestino va oral, oral demostrada tambin en el presente estudio; otros
rectal, y administracin por colostoma de material del han observado una menor utilidad de la leche en el
contraste(22), algunos estudios han demostrado que no examen de la pelvis y condiciones inamatorias, llegando
existen diferencias signicantes en la opacicacin del a ser incluso contraproducente(21).
intestino delgado al utilizar una suspensin de bario o
una yodada(23). En conclusin, la leche entera (2% de grasa), es una
alternativa prctica en el estudio del tracto gastrointestinal
Las emulsiones de aceite de maz son una alternativa superior, pues ayuda a delimitar claramente la pared
adecuada como un agente de contraste de baja- de la luz intestinal y produce una adecuada distensin
atenuacin; estudios recientes destacan la mejora en de sta especialmente en su porcin superior; las
la habilidad de distinguir la cabeza pancretica de la recientes innovaciones en las tcnicas de reconstruccin
C duodenal con el uso de una emulsin de aceite de tridimensional como la proyeccin de mxima intensidad
maz al 12.5 % y metoclopramida(24)(25), as como otros o el despliegue de supercie de sombreado, nos deben
que evidencia una mejora en visualizacin de tumores despertar mayor inters por agentes de baja atenuacin,
slidos especialmente en personas delgadas(26); pero su que no intereran con las tcnicas de proceso de
alto contenido graso y su poca disponibilidad hacen que imagen.
sea poco factible su uso a gran escala.
AGRADECIMIENTOS
En varios trabajos tambin se ha demostrado
que el agua puede ser un buen agente de contraste, Agradezco muy especialmente a todo el personal
recientemente en un estudio de 98 pacientes a los mdico y paramdico del Servicio de Diagnstico por

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Imgenes del Hospital Obrero No. 1 de la CNS por
la estrecha colaboracin que me prestaron para la
realizacin de este estudio.

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