VOL.
VOL
Cannabis medicinal yVol.XXI,Issue1
dolor
P
Editorial Board
ocos aspectos en el mbito
Editor-in-Chief
del tratamiento del dolor
gozan de tanta popularidad
JaneC.Ballantyne,MD,FRCA
Anesthesiology,PainMedicine
USA
y generan tanta controversia
como el uso del cannabis (marihuana) para
AdvisoryBoard
tratar el dolor. Con una gran resonancia
MichaelJ.Cousins,MD,DSC
meditica, el uso mdico del cannabis se
PainMedicine,PalliativeMedicine
ha convertido
Australia en un anatema en la crnica
poltica, econmica y social. A menudo,
se observa una gran polarizacin en las
opiniones y, dentro de la profesin mdica
ms concretamente, en la comunidad del
tratamiento del dolor, abundan los debates
sobre el papel (si lo tuviera) del cannabis en
la medicina moderna.
La comunidad de tratamiento del
dolor, en plena lucha con el uso racional
de opioides en el tratamiento del dolor
crnico, est cada vez ms sensibilizada
con ciertos aspectos como el potencial de
abuso, la diversin, la seguridad a largo
plazo, el reconocimiento mdico de los
pacientes y la supervisin de los resultados
funcionales; muchos de los cuales son
igualmente vlidos para las inquietudes
acerca del uso mdico del cannabis. Muchos
mdicos estn considerando el uso del
cannabis y los cannabinoides como terapias
Mark A Ware, MBBS MSc
Alan Edwards Pain Management Unit
McGill University Health Centre
1650 Cedar Avenue
Montreal (Quebec)
Canad H3G 1A4
mark.ware@mcgill.ca
Dra. Julie Desroches
Faculty of Medicine
Universit de Montral
2900 douard-Montpetit
Montreal (Quebec)
Canad H3T 1J4
julie.desroches@umontreal.ca
PAIN: CLINICAL UPDATES OCTUBRE DE 2014
XXIIXX*
t
N0

t
JUNE
N. 3 OCTUBRE2013
DE 2014
VOL XI NO 1 JUNE
2013 June2013
complementarias en el contexto de las cannabis para diversos fines teraputicos2.
PsychosocialAspectsofChronicPelvicPain
estrategias multimodales para tratamiento Sin embargo, la falta de normalizacin de
del dolor con el fin de apoyar con mayor estas preparaciones, el aumento del inters
eficiencia a los pacientes que sufren dolores en analgsicos sintticos y la prohibicin
Pain is unwanted,
no aliviados. Aun as, elisuso
unfortunately
mdico del common, and remains
mundial essential
del cannabis for survival
a mediados del (i.e.,
evading
cannabis no danger)
se enseaand
del facilitating
modo adecuadomedical diagnoses. This complex
siglo XX paralizaron amalgamation
la investigacin y el of
sensation, emotions,
en los programas mdicos and thoughts manifests
de formacin itself as
desarrollo de pain behavior.
aplicaciones Pain is a del
teraputicas moti-
-
vating
debido a la factor
escasezfor
de physician consultations
evaluaciones clnicas
1
and for emergency
cannabis department visits and is
y sus componentes.
y ensayos controlados aleatorizados (ECA).
Este nmero de Pain: Clinical Updates Los cannabinoides entran en la
revisa la historia, la ciencia bsica, la escena cientfica
epidemiologa y los datos clnicos del uso
En la dcada de los 60, tuvieron lugar dos
del cannabis en el tratamiento del dolor, y
cambios paradigmticos significativos.
sugiere estrategias para aquellos clnicos
En 1964, los cientficos israeles
especializados en dolor que puedan
Mechoulam y Gaoni identificaron al
encontrarse en una situacin en la que se
delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) como
les pregunte sobre un tema para el que, a
el ingrediente psicoactivo principal del
menudo, no se sienten preparados.
cannabis, extrado del hachs (forma
concentrada de las resinas activas extradas
Perspectiva histrica
en la superficie de la flor del cannabis)3.
Marihuana es el nombre popular de la Este descubrimiento condujo al aislamiento
hierba Cannabis sativa. El cannabis es la de una serie de compuestos nicos del
tercera droga ms consumida en el mundo, cannabis denominados cannabinoides; en la
despus del alcohol y el tabaco1. El cultivo, actualidad, se cree que el cannabis contiene
la posesin y la distribucin de cannabis ms de 100 de dichos compuestos, algunos
estn regidos por normas internacionales de los cuales se continan sometiendo a
de control de narcticos, si bien los estados evaluaciones clnicas.
y las naciones han realizado diversas Mientras se aislaban los componentes
interpretaciones de estas normas. Algunos activos del cannabis, la sociedad occidental
pases han descriminalizado la posesin fue testigo de un aumento del inters en el
de cannabis (los Pases Bajos y Portugal) uso recreativo del cannabis como parte de
y, recientemente, Uruguay y dos estados un movimiento contracultural en el mbito
de EE.UU. (Colorado y Washington) han de la poltica, la msica y la libertad de
decidido legalizar y regular el uso del expresin. El uso del cannabis se convirti
cannabis con fines recreativos. en una declaracin de desobediencia
El potencial mdico del cannabis civil e inici un experimento social de
se ha descrito de varias formas en el gran envergadura. En este contexto, el
transcurso de la historia y, a finales del resurgimiento del uso mdico del cannabis
siglo XIX, se utilizaban extractos crudos fue una mera cuestin de tiempo. En 1971,
y tinturas de flores, hojas y races de el psiquiatra de Harvard Lester Grinspoon
1
public un libro de casos prcticos de
pacientes con enfermedades refractarias a
quienes, supuestamente, el uso del cannabis
ayud a conseguir resultados positivos y
convincentes4.
Desarrollo de frmacos
cannabinoides
Aunque se realizaron esfuerzos para
reconsiderar la prohibicin de la posesin
de cannabis (p.ej., el Le Dain Commission
de Canad en 1973), la posibilidad de que
los principios activos del cannabis pudieran
tener valor teraputico dio lugar, en la
dcada de los 80, al desarrollo de frmacos
basados en la molcula del THC para el
tratamiento de la ansiedad, las nuseas, la
anorexia y el dolor. Dos de estos primeros
compuestos, el dronabinol (THC sinttico)
y el nabilone (anlogo del THC sinttico),
aprobados a mediados de la dcada de los
80, permanecen en su forma genrica en
formularios de frmacos de todo el mundo.
No fue hasta principios de los 90
cuando se identific el objetivo para estos
frmacos cannabinoides. El descubrimiento
de los receptores cannabinoides acoplados
a protenas G tipo 1 y 2 (CB1 y CB2
respectivamente) dio lugar a la bsqueda
5,6
de los ligandos y mecanismos endgenos
cannabinoides y, en la actualidad, se sabe
que el sistema endocannabinoide (SEC) tiene
una funcin fisiolgica en la modulacin de
una amplia gama de funciones neurolgicas
e inmunolgicas. El SEC parece estar
notablemente bien conservado desde una
perspectiva evolutiva7 y se encuentra en
numerosas especies, incluida la humana.
En una poca en la que escasos mecanismos
nuevos para el tratamiento del dolor han
generado agentes teraputicos, el SEC ofrece
un valioso argumento mecanicista para las
acciones teraputicas de los medicamentos
cannabinoides. Hoy en da, se siguen
realizando esfuerzos para aprovechar el SEC
con instrumentos farmacolgicos, genticos
y de qumica medicinal.
El movimiento del cannabis
mdico
Mientras el campo cientfico de estudio se
2 PAIN: CLINICAL UPDATES OCTUBRE DE 2014
expanda en la dcada de los 90, el potencial
teraputico de la hierba del cannabis, junto
con la prohibicin de la posesin, pas a
ser el origen de retos jurdicos dirigidos
por pacientes en varios pases. En ltima
instancia, estos esfuerzos dieron lugar a
programas de uso compasivo en Holanda,
Canad e Israel, que se sirvieron de varios
mecanismos reguladores para eximir a los
pacientes de buena fe de la persecucin
por posesin de cannabis y autorizaron
programas de cultivo de cannabis para
brindar acceso a productos normalizados y
de calidad controlada obtenidos a partir de
la hierba del cannabis. En Estados Unidos,
en el momento de redactar el presente
artculo, 22 estados han aprobado iniciativas
de votantes y referendos para permitir
el uso mdico del cannabis, a pesar de la
resistencia federal y la negativa a retirar el
cannabis de la Lista 1, en la que se considera
que esta sustancia carece de valor mdico y
que su uso es demasiado peligroso incluso
bajo supervisin mdica.
Resulta conmovedor que los esfuerzos
de los pacientes hayan sido uno de los
aspectos fundamentales en el desarrollo de
frmacos cannabinoides. Los informes sobre
los efectos del cannabis en sntomas como
la ansiedad, el insomnio, las nuseas, la
prdida del apetito, el dolor y la espasticidad
dieron lugar al desarrollo y la evaluacin
clnicos de los frmacos cannabinoides
que, hasta cierto punto, han validado estas
afirmaciones originales.
La perspectiva del tratamiento
del dolor
El dolor crnico es el motivo ms frecuente
entre los pacientes para informar sobre
el uso mdico del cannabis. Entre clnicas
de dolores crnicos, las estimaciones de la
prevalencia del consumo oscilan entre el
12% y el 15%8, mientras que los estudios
de poblacin de pacientes con fibromialgia,
artritis, lesiones de la mdula espinal y
esclerosis mltiple (EM) han descrito el uso
del cannabis para aliviar los dolores9. Los
datos obtenidos en programas de cannabis
mdico en Europa y Estados Unidos
sugieren que las condiciones de dolor
declaradas por el paciente son responsables
de hasta el 90% de las autorizaciones de
cannabis.
En el nivel ms bsico, se ha
identificado el SEC como un objetivo vlido
y prometedor para el desarrollo de frmacos
analgsicos teraputicos. El receptor CB1 est
ubicado estratgicamente en las regiones
del sistema nervioso perifrico y central,
all donde la sealizacin del dolor se
controla de modo intrincado, incluidos los
extremos distales de las neuronas aferentes
primarias, el asta posterior de la mdula
espinal, la materia gris periacueductal, el
tlamo ventroposterolateral y las regiones
corticales asociadas al procesamiento
central del dolor, incluidas la corteza
anterior cingulada, la amgdala y la corteza
prefrontal10. Los estudios preclnicos han
desvelado las propiedades analgsicas
de los agonistas de CB1 en numerosos
modelos de dolor con animales, y los
estudios por imgenes han demostrado
los efectos disociativos del cannabis en la
matriz neuronal del dolor11. El potencial
teraputico de los receptores CB2 tambin
merece atencin porque la modulacin de
estos receptores, adems de la accin directa
sobre la liberacin de neurotransmisores,
disminuye la liberacin de los mediadores
proinflamatorios que participan en los
efectos antinociceptivos, lo que fortalece
su papel como compuestos endgenos
con propiedades inmunomodulatorias y
neuroinflamatorias12.
Ahora, los que se buscan son agentes
farmacuticos nuevos para dirigirse de
modo selectivo a receptores perifricos
CB1 y CB2, y as inhibir la captacin y el
metabolismo de cannabinoides endgenos
en tejidos identificados en donde se desean
niveles ms altos de endocannabinoides,
para aprovechar las sinergias opioides
y cannabinoides, y para suministrar
cannabinoides mediante mecanismos
nuevos de entrega, incluidos los parches
cutneos y los pulverizadores oromucosales.
En el nivel clnico, la base de pruebas
se va acumulando. Un nmero creciente
de ECA publicados durante los ltimos 10
aos con diversos frmacos cannabinoides
mostr signos prometedores en varios
trastornos del dolor13. Se han redescubierto
los primeros frmacos cannabinoides
antiemticos dronabinol y nabilone debido
a su potencial analgsico y, en Canad, se
ha aprobado el extracto de la hierba del
cannabis nabiximols como analgsico para
el dolor neuroptico asociado a la esclerosis
mltiple y para el dolor del cncer avanzado.
El cannabis inhalado (fumado y vaporizado)
ha demostrado tener propiedades
analgsicas, en particular, en los dolores
neuropticos relacionados con el VIH/SIDA,
los traumatismos y la EM. No obstante, los
ensayos suelen ser de tamao reducido y de
duracin corta y, actualmente, las pruebas
de su eficacia a largo plazo se limitan a dos
estudios de extractos de cannabis orales14, 15.
Preocupaciones sobre la
seguridad
Con frecuencia, el perfil de seguridad de
los cannabinoides se considera una barrera
para su uso clnico o un motivo para su uso
ms generalizado. Esta paradoja se deriva
de interpretaciones diferentes de los datos;
los estudios de poblacin del uso recreativo
del cannabis sugieren que la toxicidad del
cannabis es sumamente baja (en parte,
a causa de la falta de receptores CB en
regiones importantes del tallo cerebral que
controlan la actividad respiratoria), si bien
se ha informado sobre la asociacin entre el
uso recreativo del cannabis y el comienzo
precoz de la psicosis, el infarto de miocardio,
el accidente cerebrovascular, los problemas
para conducir y el mayor riesgo de
accidentes; fumar la hierba del cannabis est
asociado a riesgos de bronquitis crnica16.
Aunque algunos de estos acontecimientos
adversos se han establecido con un nivel
relativamente alto de confianza17, muy
pocas, si no ninguna, de estas asociaciones
se han evaluado prospectivamente en
poblaciones clnicas, en las que los factores
confusos potenciales incluyen edad de uso,
afecciones de comorbilidad, polifarmacia y
gravedad de la enfermedad. Sin embargo,
en los ensayos clnicos, los acontecimientos
adversos asociados a los cannabinoides son
similares en calidad y en cantidad a aquellos
de muchos otros analgsicos convencionales
de actuacin central, y las reacciones
adversas graves de frmacos frente a los
cannabinoides son muy infrecuentes18.
El futuro de la investigacin del
cannabis
Debido a que las fibras aferentes primarias
son un objetivo importante para el
desarrollo de nuevas terapias analgsicas,
se continan investigando compuestos
cannabinoides restringidos perifricamente.
Los nociceptores contienen molculas
funcionalmente importantes que no se
encuentran en otras clulas, como el canal
de sodio activado por voltaje Nav1.842. Solo
una subpoblacin de nociceptores parece
contribuir al desarrollo de una afeccin
patolgica determinada; por lo tanto, los
analgsicos que actan perifricamente
pueden reducir la entrada de seales
del dolor en el sistema nervioso central.
Adems, los analgsicos cuyos efectos
estn restringidos a la periferia no tendran
efectos centrales.
Si bien los anlogos purificados y los
extractos del cannabis estn disponibles
como medicamentos expedidos con receta,
el estudio clnico de los cannabinoides
inhalados (fumados o vaporizados) est
limitado por el acceso restringido a material
de grado clnico, falta de incentivos de
propiedad intelectual e inquietudes acerca
de que el estudio de las ventajas mdicas
del cannabis va en contra de las estrategias
mundiales contra las drogas y el tabaco.
Hasta que no se aborden dichos aspectos, es
poco probable que veamos el tipo de ensayos
a gran escala de fase III necesarios para
establecer definitivamente la eficacia de la
hierba del cannabis. Los estudios pequeos
de prueba de concepto, como se describi
anteriormente, siguen siendo la mejor
evidencia disponible. En jurisdicciones en
las que el uso mdico del cannabis es legal,
se estn llevando a cabo esfuerzos para
implementar programas de vigilancia que
permitan informar acerca de la seguridad y
la efectividad del uso mdico del cannabis
a largo plazo en escenarios reales. Por
lo tanto, en trminos de desarrollo de
frmacos, hemos sido testigos del salto de
este complejo frmaco botnico de la fase II
a la fase IV.
Qu debe saber el clnico
especializado en dolor?
Debido al enorme inters pblico y
meditico en la marihuana y a la percepcin

Tabla I
Ensayos controlados aleatorizados de cannabinoides en trastornos relacionados con el dolor entre 2004 y 2014
Nabilone Nabiximols (pulverizador oromucosal; 2,5 mg THC + 2,5 mg CBD)
Dolor neuroptico (Frank et l.19) Lesin en plexo braquial (Berman et l.30)
Dolor por fibromialgia (Skrabek et l.20) y sueo (Ware et l.21) Artritis reumatoide (Blake et l.31)
Lesin en la mdula espinal (Pooyania et l.22) Dolor neuroptico en EM (Rog et l.32)
Neuropata diabtica (Toth et l.23) Espasticidad en EM (Novotna et l.33)
Dronabinol (cpsula oral) Dolor oncolgico (Portnoy et l.34)
Espasticidad en EM (Svensen et l.24) Hierba de cannabis (1,89,4 % de THC)
Dolor crnico + opioides (Narang et l.25) Neuropata por VIH (Abrams et l.35, Ellis et l.36)
Lesin en la mdula espinal (Rinatala et l.26) Dolor neuroptico (Wilsey et l.37,38)
Dolor crnico + opioides (Issa et l.27) Neuropata postraumtica (Ware et l.39)
Cannador (cpsula oral; 2,5 mg THC + 1,2 mg CBD) Espasticidad en EM (Corey-Bloom et l.40)
Espasticidad en EM (Zajicek et l.14,28,29) Enfermedad de Crohn (Naftali et l.41)

PAIN: CLINICAL UPDATES OCTUBRE DE 2014 3

 generalizada de que el cannabis es eficaz aumento en el riesgo de infarto de miocardio
Consejo editorial
en el control del dolor, muchos clnicos tras el consumo recreativo de cannabis45.
Jefe de redaccin estn recibiendo preguntas acerca del Tambin se deben tomar precauciones
Dra. Jane C. Ballantyne, FRCA dolor y el uso del cannabis. Dada la base de con mujeres embarazadas o lactantes y
Anestesiologa y medicina del dolor
EE.UU. conocimiento cientfico existente sobre el con pacientes con enfermedades hepticas
cannabis y los cannabinoides que, en parte, o renales graves. El uso del cannabis en
Comit asesor
Dr.Michael J. Cousins, DSC el paciente puede conocer (los pacientes pacientes de edad avanzada implica una
Medicina del dolor y medicina paliativa pueden presentar a su mdico copias de dosificacin ms cautelosa y consideraciones
Australia
documentos cientficos para comentar su sobre la interaccin con frmacos; en
Dra. Maria Adele Giamberardino caso), responder a los pacientes que no hay jvenes de menos de 25 aos, se recomienda
Medicina interna y fisiologa
Italia suficiente informacin sera, en el mejor tomar precauciones. Los clnicos deben estar
de los casos, una hipocresa y, en el peor, seguros de que otros especialistas mdicos
Dr. Robert N. Jamison
Psicologa y evaluacin del dolor una abnegacin de responsabilidad clnica. apropiados y los familiares participan
EE.UU. Negarse a hablar con sinceridad sobre el activamente y estn al tanto de que se est
Dra. Patricia A. McGrath cannabis medicinal con un paciente tiene considerando dicho uso. Como sucede con
Psicologa y dolor peditrico dos consecuencias: 1) socava la relacin los opioides, resulta prudente realizar un
Canad
entre el mdico y el paciente, y 2) hace que reconocimiento mdico cuidadoso en busca
Dr.M. R. Rajagopal el paciente recurra a fuentes en las que la de factores de riesgo de abuso de sustancias
Medicina del dolor y medicina paliativa
India informacin puede ser menos veraz y a ya que, adems, este puede ayudar en la
documentos sobre la marihuana en los toma de decisiones y en las estrategias de
Dra.Maree T. Smith
Farmacologa que la evaluacin clnica y las relaciones seguimiento.
Australia de buena fe pueden ser mnimas o no El tercer paso para los clnicos es

Dra.Claudia Sommer existentes. explorar todos los enfoques teraputicos

Neurologa El primer paso para los clnicos que se convencionales que resulten razonables,
Alemania
enfrenten a estas preguntas es examinar farmacolgicos y no farmacolgicos,
Dra. Harrit M. Wittink, PT su propia perspectiva acerca del cannabis. antes de sugerir el uso del cannabis. El
Fisioterapia
Pases Bajos Este sustancia lleva suficiente tiempo entre uso mdico del cannabis no es un fin en s
nosotros como para que la mayora de los mismo; el paciente que solicita el cannabis
Edicin
Daniel J. Levin, Director de publicaciones clnicos tenga alguna experiencia personal, y rechaza otras opciones puede tener otras
Elizabeth Endres, Asesora editorial profesional, social o de cualquier otro motivaciones adems del alivio del dolor y la
tipo sobre la que basar su actitud frente al mejora de la calidad de vida.
Se han seleccionado asuntos de inters
relacionados con la investigacin y el uso social o medicinal del cannabis. Como Cualquier decisin de incorporar el
tratamiento del dolor para su publicacin, pero
la informacin y las opiniones ofrecidas no
ejercicio reflexivo, merece la pena explorar cannabis en el tratamiento depender
han implicado la verificacin de los hallazgos, cmo esas actitudes positivas, negativas o de la gravedad del dolor subyacente
conclusiones y opiniones por parte de IASP.
Por consiguiente, las opiniones expresadas neutrales podran influir en el encuentro y del resultado de otros enfoques que
en la revista Pain: Clinical Updates no reflejan
necesariamente las opiniones de IASP, de
clnico y en la decisin de autorizar el se hayan probado o considerado. Los
sus consejeros ni de sus asesores. La IASP no uso de esta sustancia43. Se presupone que clnicos que consideren el tratamiento
asume responsabilidad alguna por daos y/o
perjuicios a las personas o bienes por motivos los clnicos pueden separar sus propios cannabinoide deben conocer las alternativas
de responsabilidad civil, negligencia o derivados
del uso de los mtodos, productos, instrucciones
prejuicios (en cualquier direccin) y basar cannabinoides expedidas con receta y las
o ideas incluidos en la presente informacin. sus decisiones teraputicas en la necesidad estrategias de reduccin del dao, como los
Debido a los rpidos avances de las
ciencias mdicas, el editor recomienda la clnica, los riesgos y las ventajas conocidos y vaporizadores que eliminan la necesidad
verificacin independiente de los diagnsticos
y las pautas posolgicas de los frmacos.
el contexto en el que ocurre la consulta. de fumar, as como el uso posible de otras
El segundo paso es apreciar los factores preparaciones que no es necesario fumar
Copyright International Association for the
Study of Pain (Asociacin Internacional para importantes de riesgo en el uso del cannabis. (como las comestibles). Estas alternativas
el Estudio del Dolor), 2014. Todos los derechos
reservados. Las contraindicaciones ms importantes dependen de la disponibilidad local, del
son un historial personal o familiar de coste, y de los mecanismos existentes de
Si desea obtener permiso para reimprimir o
traducir este artculo, pngase en contacto con: psicosis o esquizofrenia y cardiopata apoyo al paciente. Los cannabinoides se han
International Association
for the Study of Pain isqumica inestable. Estas preocupaciones incluido en la lista como agentes de tercera
1510 H Street NW, Suite 600,
se basan en estudios epidemiolgicos que o cuarta lnea para el dolor neuroptico
Washington, D.C. 20005-1020, EE.UU.
Tel.: +1-202-524-5300 han demostrado asociaciones entre el uso crnico46 y llegan al tratamiento de segunda
Fax: +1-202-524-5301
Correo electrnico: iaspdesk@iasp-pain.org recreativo del cannabis en la adolescencia y lnea en el caso del dolor neuroptico
www.iasp-pain.org
la aparicin de esquizofrenia44, as como el central causado por la EM47. Los clnicos que

4 PAIN: CLINICAL UPDATES OCTUBRE DE 2014

 corteza cerebral
toma de decisiones, cognicin y
comportamiento emocional

ncleo caudado
sistemas de aprendizaje y memoria

putamen
regula movimientos e influye en
varios tipos de aprendizaje

globo plido
regula movimientos voluntarios

amgdala
responsable de la ansiedad
y el estrs, las emociones y
el miedo, el dolor
hipotlamo complejo
temperatura corporal, alimentacin, dorsal vago
funcin neuroendocrina emesis

hipocampo
memoria y aprendizaje

sustancia negra
funcin importante en el refuerzo,
la adiccin y el movimiento

cerebelo
control y coordinacin motores

Fig. 1. Distribucin de los receptores CB1. Imagen cortesa de Canadian Consortium for the Investigation
of Cannabinoids (www.ccic.net).

inicien un tratamiento cannabinoide deben
explicar la clase de frmaco (qu son los
cannabinoides y cmo actan), la indicacin
relevante (es posible que el tipo de dolor del
paciente no est cubierto por la indicacin
estndar del frmaco) y la dosificacin.
La dosificacin para los cannabinoides
expedidos con receta es ms fcil de
comentar que la de la hierba del cannabis, ya
que los cannabinoides expedidos con receta
tienen dosis normalizadas; siempre resulta
prudente comenzar el tratamiento con dosis
pequeas e incrementarlas gradualmente
en funcin de la tolerancia del paciente
para aumentar al mximo los beneficios
mientras se mantienen los acontecimientos
adversos al mnimo. Con la hierba del
cannabis, se recomienda una estrategia
de comienzo con niveles bajos y avance
gradual mediante mecanismos de entrega funcionales son criterios esenciales en la
que no impliquen la necesidad de fumar, medicin del progreso teraputico; adems,
productos de calidad controlada y el nivel si no es posible demostrar resultados
de THC ms bajo necesario para conseguir positivos en un periodo razonable, es preciso
los objetivos teraputicos y reducir al reconsiderar y, posiblemente, suspender la
mnimo los acontecimientos adversos. La terapia.
funcin del cannabidiol no psicoactivo, Vigilar la cantidad de cannabis
aunque es potencialmente anxioltica consumido tambin es importante. Es difcil
y antiinflamatoria, no se ha evaluado obtener datos brutos sobre la dosis media
adecuadamente en el tratamiento del dolor. de la hierba del cannabis, pero resulta
En cualquier programa de tratamiento razonable una estimacin de una dosis
del dolor, se hacen esenciales un plan de diaria media de entre uno y tres gramos48.
tratamiento elaborado cuidadosamente Sin duda, dosis de cinco o ms gramos al da
y una estrategia de seguimiento, y el uso requieren precaucin y revisin cuidadosa;
mdico del cannabis no es una excepcin. no cabe duda de que los riesgos de
Adems del alivio del dolor, los objetivos desviacin aumentan con el incremento de
de tratamiento acordados mutuamente la posologa. Hay informes de pacientes que
(como la reduccin de otros medicamentos), usan y toleran cantidades mucho mayores, y
las expectativas realistas y los resultados el perfil de seguridad del cannabis no sugiere

PAIN: CLINICAL UPDATES OCTUBRE DE 2014 5

 Tabla II
Formas diferentes de cannabinoides para el tratamiento de las afecciones de dolor
Cannabinoide Formas Indicaciones Posologa Farmacocintica Comentarios
Cannabis Fumado o Sin aprobacin Individual. Dosis Aparicin de los Autorizado por
inhalado formal; ampliamente media: 13 g/da efectos: 5 min. mdicos all donde
mediante utilizado para Duracin: 24 h la marihuana mdica
vaporizacin afecciones de dolor es legal
Dronabinol Cpsula oral de Nuseas y vmitos 2,5 a 5 mg q 12 h. Aparicin de los Tambin utilizado
(Marinol) 2,5, 5 o 10 mg graves asociados a Mx. 20 mg/da efectos: 3060 para el tratamiento
la quimioterapia para min. Duracin: de afecciones de
el cncer; anorexia 46 h dolor crnico
relacionada con el
sida y asociada a la
prdida de peso
Nabilone Cpsula oral de Nuseas y vmitos 0,25 a 2 mg q 12 h. Aparicin de los Tambin utilizado
(Cesamet) 0,25, 0,5 y 1 mg graves asociados a la Mx. 6 mg/da efectos: 60 para el tratamiento
quimioterapia para el 90 min. Duracin: de afecciones de
cncer 812 h dolor crnico
Nabiximols: Pulverizador Tratamiento 1 pulverizacin cada Aparicin de los Tambin
Tetrahidrocan- oromucosal complementario para 4 h. Dosis media: efectos: 1540 comercializado
nabinol (THC)/ con 2,7 mg de el alivio sintomtico 5 pulverizaciones/ min. Duracin: (con condiciones)
Cannabidiol THC + 2,5 mg de la espasticidad da. Mx. 16 24 h como tratamiento
(CBD) y otros de CBD por en pacientes adultos pulverizaciones/da complementario para
cannabinoides, 100 L con esclerosis el alivio sintomtico
terpenoides y mltiple que no han del dolor neuroptico
flavonoides respondido de forma en adultos con EM
adecuada a otros y como analgsico
(Sativex) tratamientos complementario en
pacientes adultos
con cncer avanzado

que ocurran efectos txicos significativos
con dosis altas ni que se desarrolle
una tolerancia a los medicamentos
cannabinoides. No obstante, los clnicos
que sugieran dosis altas entran en terreno
desconocido, por lo que se recomienda
actuar con precaucin. Lo mismo sucede
con el uso de cannabinoides orales, ya que
un ECA reciente mostr que el dronabinol
oral produce efectos psicoactivos similares a
aquellos del cannabis fumado en pacientes
con dolores crnicos no provocados por el
cncer27.
Finalmente, como sucede con el uso de
sustancias controladas, los clnicos deben
ser conscientes de los lmites de su propio
conocimiento y experiencia, y deben estar
preparados para rechazar el acceso de
acuerdo con las consideraciones anteriores.
La dependencia del cannabis est cada vez
ms reconocida49, y los pacientes cuyo uso
del cannabis no est controlado y no siga
la normalizacin teraputica deben acudir
a especialistas en abuso de sustancias
para someterse a evaluacin y posible
tratamiento.
El cannabis no es la panacea y, sin
duda, hay pacientes cuyo uso del cannabis
afecta a su capacidad para mejorar su
calidad de vida en general. Se trata de una
cuestin de juicio clnico astuto, pero las
respuestas se deben basar en conocimientos
adecuados y en la evaluacin del paciente.
La consideracin cuidadosa del uso del
cannabis como medicamento para el dolor
ofrece una oportunidad para aumentar
y refinar nuestros instrumentos para el
tratamiento del dolor, comprender las
necesidades y los deseos de nuestros
pacientes, fortalecer nuestras relaciones
y mejorar la calidad de nuestros cuidados,
mientras esperamos nuevos ECA a largo
plazo para obtener pruebas ms definitivas.
Hay muchas posibilidades, ya que el estudio
del sistema cannabinoide est aumentando
rpidamente, y los estudios clnicos no han
hecho ms que comenzar a caracterizar
y explotar este sistema. Durante los
prximos aos, se definir mejor la funcin
y la importancia de los cannabinoides y se
evaluar su potencial teraputico en varias
patologas que, actualmente, no se pueden
tratar adecuadamente. Nuestros pacientes
no se merecen menos.

Referencias bibliogrficas 3. Gaoni Y, Mechoulam R. Isolation, structure and partial synthesis of an

active constituent of hashish. J Am Chem Soc 1964;86:16467.
1. Degenhardt L, Hall W. Extent of illicit drug use and dependence, and their
4. Grinspoon L. Marijuana reconsidered, 1st ed. Cambridge, MA: Harvard
contribution to the global burden of disease. Lancet 2012;379:5570.
University Press; 1971.
2. Mechoulam R. The pharmacohistory of Cannabis sativa. In: Mechoulam R,
5. Munro S, Thomas KL, Abu-Shaar M. Molecular characterization of a
editor. Cannabinoids as therapeutic agents. Boca Raton: CRC Press; 1986. p. 119.
peripheral receptor for cannabinoids. Nature 1993;365:615.

6 PAIN: CLINICAL UPDATES OCTUBRE DE 2014

6. Matsuda LA, Lolait SJ, Brownstein MJ, Young AC, Bonner TI. Structure of
a cannabinoid receptor and functional expression of the cloned cDNA. Nature
1990;346:5614.
7. Elphick MR. The evolution and comparative neurobiology of
endocannabinoid signalling. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2012;367:320115.
8. Ware MA, Doyle CR, Woods R, Lynch ME, Clark AJ. Cannabis use for
chronic non-cancer pain: results of a prospective survey. Pain 2003;102:2116.
9. Ware MA, Adams H, Guy GW. The medicinal use of cannabis in the UK:
results of a nationwide survey. Int J Clin Pract 2005;59:2915.
10. Herkenham M, Lynn AB, Little MD, Johnson MR, Melvin LS, de Costa BR,
Rice KC. Cannabinoid receptor localization in brain. Proc Natl Acad Sci USA
1990;87:19326.
11. Lee MC, Ploner M, Wiech K, Bingel U, Wanigasekera V, Brooks J, Menon
DK, Tracey I. Amygdala activity contributes to the dissociative effect of
cannabis on pain perception. Pain 2013;154:12434.
12. Rom S, Persidsky Y. Cannabinoid receptor 2: potential role in
immunomodulation and neuroinflammation. J Neuroimmune Pharmacol
2013;8:60820.
13. Lynch ME, Campbell F. Cannabinoids for treatment of chronic non-
cancer pain; a systematic review of randomized trials. Br J Clin Pharmacol
2011;72:73544.
14. Zajicek JP, Sanders HP, Wright DE, Vickery PJ, Ingram WM, Reilly SM,
Nunn AJ, Teare LJ, Fox PJ, Thompson AJ. Cannabinoids in multiple sclerosis
(CAMS) study: safety and efficacy data for 12 months follow up. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2005;76:16649.
15. Wade DT, Makela PM, House H, Bateman C, Robson P. Long-term use of a
cannabis-based medicine in the treatment of spasticity and other symptoms in
multiple sclerosis. Mult Scler 2006;12:63945.
16. Hall W, Degenhardt L. Adverse health effects of non-medical cannabis use.
Lancet 2009;374:138391.
17. Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of
marijuana use. N Engl J Med 2014;370:221927.
18. Wang T, Collet JP, Shapiro S, Ware MA. Adverse effects of medical
cannabinoids: a systematic review. CMAJ 2008;178:166978.
19. Frank B, Serpell MG, Hughes J, Matthews JN, Kapur D. Comparison of
analgesic effects and patient tolerability of nabilone and dihydrocodeine for
chronic neuropathic pain: randomised, crossover, double blind study. BMJ
2008;336:199201.
20. Skrabek RQ, Galimova L, Ethans K, Perry D. Nabilone for the treatment of
pain in fibromyalgia. J Pain 2008;9:16473.
21. Ware MA, Fitzcharles MA, Joseph L, Shir Y. The effects of nabilone on
sleep in fibromyalgia: results of a randomized controlled trial. Anesth Analg
2010;110:60410.
22. Pooyania S, Ethans K, Szturm T, Casey A, Perry D. A randomized, double-
blinded, crossover pilot study assessing the effect of nabilone on spasticity in
persons with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:7037.
23. Toth C, Mawani S, Brady S, Chan C, Liu C, Mehina E, Garven A, Bestard
J, Korngut L. An enriched-enrolment, randomized withdrawal, flexible-
dose, double-blind, placebo-controlled, parallel assignment efficacy study of
nabilone as adjuvant in the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain.
Pain 2012;153:207382.
24. Svendsen KB, Jensen TS, Bach FW. Does the cannabinoid dronabinol
reduce central pain in multiple sclerosis? Randomised double blind placebo
controlled crossover trial. BMJ 2004;329:2578.
25. Narang S, Gibson D, Wasan AD, Ross EL, Michna E, Nedeljkovic SS,
Jamison RN. Efficacy of dronabinol as an adjuvant treatment for chronic pain
patients on opioid therapy. J Pain 2008;9:25464.
26. Rintala DH, Fiess RN, Tan G, Holmes SA, Bruel BM. Effect of dronabinol on
central neuropathic pain after spinal cord injury: a pilot study. Am J Phys Med
Rehabil 2010;89:8408.
27. Issa MA, Narang S, Jamison RN, Michna E, Edwards RR, Penetar DM,
Wasan AD. The subjective psychoactive effects of oral dronabinol studied
in a randomized, controlled crossover clinical trial for pain. Clin J Pain
2014;30:4728.
28. Zajicek JP, Hobart JC, Slade A, Barnes D, Mattison PG. Multiple sclerosis
and extract of cannabis: results of the MUSEC trial. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2012;83:112532.
29. Zajicek J, Fox P, Sanders H, Wright D, Vickery J, Nunn A, Thompson A.
Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to
multiple sclerosis (CAMS study): multicentre randomised placebo-controlled
trial. Lancet 2003;362:151726.
PAIN: CLINICAL UPDATES OCTUBRE DE 2014
30. Berman JS, Symonds C, Birch R. Efficacy of two cannabis based medicinal
extracts for relief of central neuropathic pain from brachial plexus avulsion:
results of a randomised controlled trial. Pain 2004;112:299306.
31. Blake DR, Robson P, Ho M, Jubb RW, McCabe CS. Preliminary assessment
of the efficacy, tolerability and safety of a cannabis-based medicine (Sativex) in
the treatment of pain caused by rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford)
2006;45:502.
32. Rog DJ, Nurmikko TJ, Young CA. Oromucosal delta9-
tetrahydrocannabinol/cannabidiol for neuropathic pain associated with
multiple sclerosis: an uncontrolled, open-label, 2-year extension trial. Clin
Ther 2007;29:206879.
33. Novotna A, Mares J, Ratcliffe S, Novakova I, Vachova M, Zapletalova O,
Gasperini C, Pozzilli C, Cefaro L, Comi G, Rossi P, Ambler Z, Stelmasiak Z,
Erdmann A, Montalban X, Klimek A, Davies P. A randomized, double-blind,
placebo-controlled, parallel-group, enriched-design study of nabiximols
(Sativex), as add-on therapy, in subjects with refractory spasticity caused by
multiple sclerosis. Eur J Neurol 2011;18:112231.
34. Portenoy RK, Ganae-Motan ED, Allende S, Yanagihara R, Shaiova L,
Weinstein S, McQuade R, Wright S, Fallon MT. Nabiximols for opioid-treated
cancer patients with poorly-controlled chronic pain: a randomized, placebo-
controlled, graded-dose trial. J Pain 2012;13:43849.
35. Abrams DI, Jay CA, Shade SB, Vizoso H, Reda H, Press S, Kelly ME,
Rowbotham MC, Petersen KL. Cannabis in painful HIV-associated sensory
neuropathy: a randomized placebo-controlled trial. Neurology 2007;68:51521.
36. Ellis RJ, Toperoff W, Vaida F, van den Brande G, Gonzales J, Gouaux B,
Bentley H, Atkinson JH. Smoked medicinal cannabis for neuropathic pain
in HIV: a randomized, crossover clinical trial. Neuropsychopharmacology
2009;34:67280.
37. Wilsey B, Marcotte T, Deutsch R, Gouaux B, Sakai S, Donaghe H. Low-
dose vaporized cannabis significantly improves neuropathic pain. J Pain
2013;14:13648.
38. Wilsey B, Marcotte T, Tsodikov A, Millman J, Bentley H, Gouaux B,
Fishman S. A randomized, placebo-controlled, crossover trial of cannabis
cigarettes in neuropathic pain. J Pain 2008;9:50621.
39. Ware M, Wang T, Shapiro S, Robinson A, Ducruet T, Huynh T, Gamsa
A, Bennett G, Collet J. Smoked cannabis for chronic neuropathic pain: a
randomized controlled trial. CMAJ 2010;14:694701.
40. Corey-Bloom J, Wolfson T, Gamst A, Jin S, Marcotte TD, Bentley H,
Gouaux B. Smoked cannabis for spasticity in multiple sclerosis: a randomized,
placebo-controlled trial. CMAJ 2012;184:114350.
41. Naftali T, Bar Lev L, Dotan I, Lansky EP, Sklerovsky BF, Konikoff FM.
Cannabis induces a clinical response in patients with Crohns disease:
a prospective placebo-controlled study. Clin Gastroenterol Hepatol
2013;11:127680.
42. Agarwal N, Pacher P, Tegeder I, Amaya F, Constantin CE, Brenner GJ,
Rubino T, Michalski CW, Marsicano G, Monory K, Mackie K, Marian C, Batkai
S, Parolaro D, Fischer MJ, Reeh P, Kunos G, Kress M, Lutz B, Woolf CJ, Kuner
R. Cannabinoids mediate analgesia largely via peripheral type 1 cannabinoid
receptors in nociceptors. Nat Neurosci 2007;10:8709.
43. Kondrad E, Reid A. Colorado family physicians attitudes toward medical
marijuana. J Am Board Fam Med 2013;26:5260.
44. Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TR, Jones PB, Burke
M, Lewis G. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health
outcomes: a systematic review. Lancet 2007;370:31928.
45. Mittleman MA, Lewis RA, Maclure M, Sherwood JB, Muller JE. Triggering
myocardial infarction by marijuana. Circulation 2001;103:28059.
46. Moulin DE, Clark AJ, Gilron I, Ware MA, Watson CP, Sessle BJ, Coderre
T, Morley-Forster PK, Stinson J, Boulanger A, Peng P, Finley GA, Taenzer P,
Squire P, Dion D, Cholkan A, Gilani A, Gordon A, Henry J, Jovey R, Lynch
M, Mailis-Gagnon A, Panju A, Rollman GB, Velly A. Pharmacological
management of chronic neuropathic pain: consensus statement and
guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag 2007;12:1321.
47. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T,
Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P. EFNS guidelines on pharmacological
treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13:115369.
48. Hazekamp A, Heerdink ER. The prevalence and incidence of medicinal
cannabis on prescription in The Netherlands. Eur J Clin Pharmacol
2013;69:157580.
49. van der Pol P, Liebregts N, de Graaf R, Ten Have M, Korf DJ, van den
Brink W, van Laar M. Mental health differences between frequent cannabis
users with and without dependence and the general population. Addiction
2013;108:145969.
7
READ FASTER. SPEND LESS.

With IASP eBooks you can now get the

information you need from IASP Press online,
any time, in a browser on any kind of device
a computer, tablet, or phone.

Buying an
IASP eBook is easy!
Visit ebooks.iasp-pain.org
Choose the ebooks that interest you or select any individual chapters of any books
Complete your purchase and follow the link youll receive from IASP eBooks
Editor-in-Chief
Open the book in your browser and bookmark the page to read it when you like

Choosing an IASP eBook will save you time and shipping costs, and the price of every
ebook is lower than the printed version. No more waiting to receive a book in the mail.
No need to buy an entire book when only a few chapters interest you.

Visit ebooks.iasp-pain.org today to see the 20 titles in the IASP eBooks store! A14-4