CAP 5.

Aparatur de stimulare cardiac

Defibrilarea
Fibrilaia ventricular este rezultatul depolarizrilor necontrolate localizate n
muchiul cardiac. Acest proces afecteaz activitatea de pompare a sngelui de
ctre inim. Deoarece n aceast situaie dup 3 minute se produc distrugeri
ireparabile ale creierului i moartea, este obligatorie intervenia de urgen n
vederea restabilirii funciei cardiace. Instalarea fibrilaiei ventriculare apare
datorit unor medicamente, tromboz coronarian, dereglri electrolitice sau
electroocuri la cureni de frecvena reelei .
Tratamentul acestei afeciuni se face prin depolarizarea n totalitate i sincron
a muchiului cardiac . n urma depolarizri, nodurile Sino-Atrial i Atrio-
Ventricular trebuie s i reia funcia de pacemaker i s restabileasc ritmul
normal al inimii .
Metoda cea mai sigur i mai eficace de a opri fibrilaia ventricular const n
a trece un puls de curent de scurt durat prin ventricule . Acest lucru poate fi
realizat fie prin aplicarea electrozilor direct pe inim, fie cel mai adesea prin
plasarea electrozilor pe pieptul pacientului .
1
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea
Defibrilarea se defineste ca fiind procesul electric de transmitere a unui curent prin
electrozi spre muschiul cardiac al pacientului in scopul restabilirii ritmului cardiac. Acest
curent se poate aplica;
direct pe muschiul cardiac curenti de valoare mica, metode chirurgical invazive;
Transtoracic metode neinvazive care necesita in schimb curenti relativ mari.

2
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea
Acest puls de curent are durata de
aproximativ 10ms i amplitudinea maxim
de 50 A . Forma lui este sinusoidal
amortizat .
Dac apreciem impedana pieptului dintre
electrozi la 50 putem calcula energia
aproximativ necesar defibrilrii :

unde Iv este curentul de vrf, R este

impedana peieptului, iar t este durata
pulsului . n condiiile date energia va fi de
320 J .
3
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea
Acest impuls de defibrilare se obine prin descrcarea unui condensator pe electrozii
aplicai pacientului . n cazul n care circuitul de descrcare este realizat ca un simplu
contact electric, circuitul echivalent va fi de tip RC. Forma impulsului de defibrilare n
acest caz va fi o exponenial. Vrful de curent va avea o durat insuficient
depolarizrii, iar scderea exponenial ar putea induce refibrilarea . Defibrilatoarele
moderne au nseriat o bobin n circuitul de descrcare ceea ce confer forma de
sinusoid atenuat impulsului de defibrilare .
Datorit pierderilor de enrgie n condensator i bobin, energia nmagazinat va fi cu
aproximativ 25 mai mare dect cea care ajunge la pacient. Valoarea maxim
nmagazinabil este de 400 J . n condiiile n care energia din condensator poate fi
exprimat prin :
1
Ec = CU 2
2

4
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea
rezult c un condensator cu capacitatea C = 16 F care va stoca o energie de Ec = 400
J, va trebui ncrcat cu o tensiune de 7 KV .
O energie de 400 J este suficient pentru defibrilarea unui adult voluminos folosind
electrozi aplicai pe piept. Energia de defibrilare va fi redus pentru aduli cu greutate
mai mic sau pentru copii. Se apreciaz c energia iniial pentru defibrilare s fie de 3
J/Kg pentru electrozi externi i de 0.5 J/Kg pentru electrozi aplicai intern [ Pun -
Medicin intern 1989 ] . Acest ultim tip de plasare a electrozilor se folosete la
defibrilarea pacienilor n timpul operaiilor pe cord, iar electrozii sunt plasai direct pe
muchiul cardiac . Energia din condensator este limitat la max 50 J. Din aceast cauz
mufa defibrilatorului pentru electrozii interni este diferit de cea pentru cei externi .

5
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea
Schema de principiu a unui defibrilator este prezentat n figura de mai jos:

6
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea

Acest tip de und se numete

LOWN i forma ei depinde de
rezistena echivalenta ntre
electrozi .

7
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea
Comutatorul folosit de defibrilator este dublu i cupleaz armturile condensatorului
concomitent la circuitul de ncrcare fie la electrozi . Acest comutator este de obicei un
releu vidat, pentru evitarea formrii arcului electric la contacte . Condensatorul de nalt
tensiune este umplut cu ulei i se ncarc printr-o diod de la un transformator ridictor
de tensiune . Tensiunea din primarul transformatorului este controlat cu ajutorul unui
autotransformator . Electrozii de pacient sunt metalici i au o form plat cu diametrul
de 10 cm avnd mnere izolante . Mnerele sunt astfel proiectate nct s mpiedice
scurgerea gelului de contact spre mna operatorlui, punndu-i viaa n pericol .

8
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea
Majoritatea defibrilatoarelor conin circuite de sincronizare a descrcrii cu unda R a
ECG- ului . Acest regim de lucru permite realizarea cardioversiei . Termenul de
cardioversie a fost introdus de Lown i colab. i se refer la restaurarea ritmului sinusal
n tratamentul aritmiilor cardiace cu ajutorul ocului electric de curent continuu,
sincronizat, aplicat transtoracic .
Sincronizatorul asigur o ntrziere de 20 ms aproximativ ntre vrful undei R i
declanarea impulsului de defibrilare, n vederea evitrii zonelor de vulnerabilitate
atrial i ventricular ( unda T ) .
Unele defibrilatoare permit monitorizarea undei ECG prin electrozii de defibrilare.
Exist variante de aparate de defibrilare potabile echipate cu baterii de alimentare
rencrcabile . Verificarea bunei funcionri a defibrilatorului se poate face prin
descrcarea pe o sarcin artificial .

9
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea
Schema unei astfel de sarcini este dat n figura de mai jos:

n caz de bun funcionare becul cu neon trebuie s se aprind . Unele defibrilatoare au

construit intern o asfel de sarcin de testare .

10
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea

Exist i alte tipuri de impulsuri de defibrilare .

Energia furnizat pacientului este proporional cu suprafaa delimitat de axa
timpului i curb .

11
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea
O alt metod de reglare a energiei nmagazinat n condensator const n
utilizarea unui circuit de control al ncrcrii . Sursa de nalt tensiune furnizeaz
la ieire o valoare constant.

12
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea
Un circuit de comparare (A) controleaz sursa de nalt tensiune astfel nct n
momentul n care tensiunea de pe condensator egaleaz valoarea prescris de
poteniometrul P , ncrcarea condensatorului este ntrerupt . Schema unui
circuit de descrcare sincron este prezentat n figura de mai jos:

13
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea
Circuitul se compune dintr-un amplificator ECG ( A) , un circuit de detecie a
undei R i formare a impulsurilor de comand pentru tiristorul T . n cazul n care
comutatorul S este pus pe poziia " instantaneu " , bobina de comand a releului
de descrcare L va fi comandat prin apsarea butonului B . n cazul n care S va
fi pe poziia " sincron " , comanda bobinei se va realiza doar n cazul n care s-a
detectat unda R .

14
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea
Schema bloc a unui defibrilator este dat n figura de mai jos:

15
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea
Semnificaia notaiilor este urmtoarea :
DR - detector de und R ,
FI - formator impulsuri ,
CM - circuit de multiplicare ,
CF - circuit de formare ,
CI - circuit de integrare ,
PA - circuit de inhibare plpire afiaj ,
CAN - convertor analog numeric ,
CID - circuit de comand ncrcare
descrcare condensator ,
CRP - circuit de comand releu pacient ,
RP - releu pacient ,
C - comparator ,
OSC - oscilatorul convertorului de nalt
tensiune ,
RT - redresor de nalt tensiune ,
L - bobin ,
Cd -condensator de defibrilare ,
B1, B2 - butoane de start , stop ,
SA - sursa de alimentare ,
DEM - demodulator ,
T1 , T2 - transformatoare de separaie ,
R - redresor ,
RMS - repetor modulator sincron .
16
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea
Semnalul ECG alimenteaz detectorul DR care extrage unda R din semnal. Blocul
FI va genera un impuls TTL cu durata 240 ms sincron cu unda R. Acest semnal va
comanda att modulul de afiare digital ct i circuitul de comanda a ncarcrii i
descrcrii n regim sincronizat. Condensatorul de defibrilare Cd se ncarc de la
redresorul de nalt tensiune RT pn la maximum 5 KV. Oscilatorul OSC
alimenteaz redresorul cu un semnal de 1,5 KHz. Comparatorul C urmrete
ncrcarea condensatorului Cd i controleaz funcionarea oscilatorului. Energia din
condensator este citit de blocul RMS flotant i informaia este apoi transmis
demodulatorului DEM. Comanda ncrcrii i descrcrii condensatorului este dat
de blocul CID n modurile "Direct" i "Sincro". Descrcarea condensatorului Cd
prin electrozi pe pacient se face prin nchiderea contactelor releului RP.

17
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea
Amplasarea electrozilor la defibrilare se poate face n dou moduri: poziie antero-
lateral i poziie antero-posterioar

18
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Defibrilarea
Cel mai adesea este folosit amplasarea antero-lateral (fig. a).n felul acesta
curentul va trece de-a lungul axei longitudinale a inimii cuprinznd cea mai mare
parte a masei musculare cardiace.Electrozii nu vor fi plasai pe stern sau n poziii
apropiate unul de cellalt deoarece esutul osos are o impedan i poate scdea
eficacitatea ocului electric, iar plasarea apropiat duce la scurtcircuitarea traseului
curentului fcnd defibrilarea ineficient.
Fixarea toracic a electrozilor trebuie pregtit prin degresarea atent a pielii cu
eter, pentru a reduce la minimum rezistena transcutanat i prin aplicarea pe
electrozi a unei paste bun conductoare de electricitate realiznd astfel un bun
contact electric, un transfer de energie electric ct mai bun i o leziune cutanat
minim.
Realizarea defibrilrii se face dup ce s-a facut anestezierea pacientului n caz c
acesta era contient.

19
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac
Inima nu poate s-i ndeplineasc funcia de pomp n mod eficient numai dac
primete n mod regulat semnale de stimulare de la nodul Sino - Atrial .
n cazul n care aceste impulsuri nu pot s ajung la ventricule funcionarea inimii
va fi asigurat de impulsuri de frecven joas ( 30 - 40 imp/min ) provenite de la
nodul Atrio - Ventricular . Aceast afeciune poart numele de Bloc Sino-Atrial.
.Cauzele acestui sindrom sunt multiple : congenital , de la operaii chirurgicale,
afeciuni ischemice ale inimii , artrit reumatoid sau alte boli. Prezentarea clasic a
Blocului cardiac este cunoscut sub numele de boal Stokes - Adam , descris
pentru prima oar n 1761 . Afeciunea se prezint printr-o bradicardie extrem (
ritm cardiac foarte lent ) sau tahicardie ventricular ( rtim cardiac foarte rapid ) i
are ca rezultat pierderea funciei de pompare a ventriculelor, iar pacientul i pierde
contiina n cazul n care circulaia cerebral nu este realizat. Atacurile sunt de
scurt durat de obicei, iar pacientul redevine contient dup aproximativ 1 min .

20
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac
Aritmii cardiace datorate blocului SA

21
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac
Tratamentul Blocului Atrio - Ventricular se face prin utilizarea unui stimulator de
ritm ( pacemaker ) care este de obicei implantabil .
Acest dispozitiv va suplinii impulsurile nodului Sino - Atrial i va restabili funcia
de pompare a inimii .
Exist dou tipuri de stimulatoare cardiace :
- cu frecven constant , independent de activitatea intrinsec a inimii
- necompetitive ( evit competiia pe una din cile de mai jos ) sau
demand, sunt inhibate de impulsurile de depolarizare intrinseci ale inimii ,
funcioneaz i n absena activitii intrinseci .

22
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac
Pentru evitarea confuziilor n legtur cu funcionarea diferitelor stimulatoare a fost
propus un cod de trei litere cu urmtoarea semnificaie :

Codurile folosite sunt :

V - ventircul ,
A - atriu ,
D - camer dubl ( V + A ) ,
I - inhibat ,
T - triggerat ,
O - fr contact .

23
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac
Urmtoarele funcii sunt valabile :
AAT - stimulator triggerat de depolarizarea atrial care d impuls de
susinere atriului ,
VOO - stimulator ventricular asincron ,
VVI - stimulator ventricular demand inhibat de depolarizarea ventricular ,
VVT - stimulator tiggerat de depolarizarea ventricular i care d impus de
susinere ventriculului ,
DVI - stimulator care comad ambele camere secvenial i este inhibat de
depolarizarea ventricular .
Stimulul produs de pacemaker poate fi unipolar sau bipolar .

24
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac
Se definesc ca surse de curent redus si factor de umplere mic utilizate la inducerea
contractiilor musculare in muschiul cardiac.
Pulsurile de curent pot fi injectate fie la suprafata cordului (epicard), fie in muschiul
inimii (miocard), fie in cavitatea cardiaca (endocard);
Se utilizeaza cand functia naturala de stimulare ritmica inceteaza.

25
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac
Stimularea bipolar se face cu ajutorul a doi electrozi la captul unui cateter introdus
printr-o ven pn n camera inimii sau prin doi electrozi suturai n peretele extern al
ventriculelor . n stimularea bipolar trombociii se ataeaz de anod, crescnd riscul de
formare al trombilor . n aceste condiii este de preferat simularea unipolar care
presupune plasarea anodului n organism departe de inim . Acest fapt va determina
apariia unui semnal mare la suprafaa corpului uor de detectat n vederea urmririi
bunei funcionri a pacemaker - ului . Totui stimulatoarele unipolare sunt influienate
n funcionare prin interferene electro - magnetice . Au fost construite stimulatoare
care revin la o frecven fix n cazul n care nivelul de interferen este prea mare .
Impulsul de stimilare are n general aplitudinea de 5 V i durata de 1 ms . Pacemaker-ul
este implantat n organism mpreun cu sursa lui de energie.

26
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare asincrone de ritm cardiac
Produc o stimulare uniforma, independenta de necesarul organismului stimulatoare
cu rata cardiaca fixa.
Cele mai simple stimulatoare nu se mai folosesc in mod curent.
Generarea stimulului este declansata de un circuit oscilator;
Pentru generatoarele de pulsuri de tensiune constanta, pulsurile de tensiune au nivele
de 5..5.5V si durate de 500us..600us;
Pentru generatoarele de pulsuri de curent pulsurile au 8..10mA pe durate de 1..1.2ms.
Frecventa de declansare e de 70..90 pulsuri/minut.
Consum energetic: 35uW. Neglijand descarcarea bateriei, o baterie de 2000mAh ar
tine 20 de ani.

Sursa de Circuit de Fire de

Oscilator iesire
Electrozi
energie legatura

27
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare asincrone de ritm cardiac

Circuitul de iesire

28
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare asincrone de ritm cardiac

Cablurile de electrod. Caracteristici:

Conductivitate marita;
Rezistenta mecanica la torsionari frecvente datorate contractiilor muschiului cardiac;
Izolare electrica buna;
In mod curent se construiesc spiralat pentru a reduce efectele torsionarilor si sunt
invelite in materiale compatibile biologic;

29
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare asincrone de ritm cardiac

Stimulatoare unipolare:
Un singur electrod in contact cu muschiul cardiac;
Se genereaza pulsuri negative;
Electrodul de masa este localizat in alte parte a corpului.

Stimulatoare bipolare:
Doi electrozi in contact cu muschiul cardiac;
Stimulul este aplicat diferential.

30
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare asincrone de ritm cardiac

Electrozii de contact:

31
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac
Proiectarea circuitelor stimulatorului trebuie fcut cu grij pentru a diminua consumul
de energie . n mod curent sunt folosite trei tipuri de baterii :
1 . Bateria mercur - zinc are o capacitate nominal de 1000 mAh la 20 C din care se
pot utiliza cca . 600 mAh la temperatura corpului . Se folosesc 5 celule nseriate avnd
o durat de operare de max . 3 ani .
2 . Bateriile litiu - iod au o capacitate de 4000 mAh i sunt larg rspndite n prezent .
Acest tip de celule nu degaj gaze i pot fi nchise ermetic . Durata maxim de operare
a lor este limitat de rezistena intern care crete treptat n timp . Se apreciaz c
durata maxim poate ajunge la 10 ani .
3 . Bateriile nucleare folosesc plotoniu 238 i se bazeaz pe nclzirea de termocuple ca
efect al iradierii lor cu raze i X . Se estimeaz o durat de operare de peste 10 ani ,
dar preul lor este mare. Pentru fabricarea bateriilor nucleare se poate utiliza i
prometiu 147 care va emite radiaii . Electronii vor genera perechi electron-gol ntr-o
structur semiconductoare producnd astfel direct electricitate . Durata lor de operare
ajunge la 5 -7 ani . S-au luat msuri de precauie extreme la realizarea acestor baterii
pentru a reduce la ninimum riscul emisiei radioactive . 32
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac
O alt problem important este ncapsularea pacemaker-ului care trebuie fcut cu un
material biocompatibil . Nici o izolaie din palstic sau epoxidic nu este perfect
impenetrabil fluidelor biologice din organism. Pentru evitarea coroziunii, circuitul
electronic este nchis ermetic .

33
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare sincrone de ritm cardiac
Se compun din elementele unui generator asincron si o bucla de reactie care sesizeaza
ritmul natural cardiac;
Ciruitul timer genereaza o rata constanta 60..80 pulsuri/minut;
Dupa fiecare puls generat, circuitul timer este resetat;
Detectarea ritmului normal inhiba generatorul;

Circuit Circuit
electrozi
timer iesire

Circuit
Amp
reset

34
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare sincrone atrial
Electrod Amp Circuit
Stimulul generat de nodul SA atrial poarta
declanseaza generatorul;
Circuitele de intarziere simuleaza
intarzierea propagarii stimulului de la Monostabil Monostabil
nodul SA la nodul AV (120ms); Multivibrator Multivibrator
Circuitul de intarziere de 500ms 500ms 120ms
simuleaza perioada refractara;
Circuitul de iesire comanda direct
Monostabil
contractia ventriculara; Circuit Multivibrator
Permite nodului SA sa controleze iesire 2ms
contractiile inlesnind autoreglajul
fiziologic;
Electrod
ventricular

35
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac
n figura urmatoare este prezentat schema bloc a unui stimulator cardiac sincronl:

36
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac
Acest tip de pacemaker folosete un singur electrod att pentru sesizarea complexului
normal QRS ct i pentru stimulare . Filtrul band sesizeaz unda R normal cu durat
ntre 18 - 30 ms . Ctigul amplificatorului trebuie redus n perioada refractar pentru a
mpiedica reciclarea eronat a impulsului la mai puin de 300 ms fa de QRS sesizat (
ex . declanat de o und T asemntoare unui QRS ) . Dublorul de tensiune din etajul
final realizeaz un impuls " economic " de stimulare cu amplitudinea de 5 V i durata
sub 1 ms de la o baterie de numai 2,8 V .

37
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac
Se definete " pragul de captur " energia minim necesar pentru obinerea
depolarizrii ventriculare. Acest prag de captur depinde de tipul de electrod folosit, de
amplasarea lui i de excitabilitatea cordului . n timp pragul de excitabilitate se
modific dup curba de mai jos:

38
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac
n aceste condiii se prevede o amplitudine a impulsului de 2 - 4 ori mai mare fa de
pragul de stimulare pentru a preveni efectele scderii n timp a excitabilitii inimii .
Ultimele studii au artat c stimulii cu durat mai mic ( 0,5 - 0,6 ms ) ,
amplitudine 5 V / 10 mA pe o rezisten tipic ntre electrozi de 500 pemit
utilizarea unei baterii Li - I care asigur obinerea iniial a unor impulsuri de 5,4 V
ajungnd n timp la 3,3 V pe o durat sigur de 14 ani .
Blocul de Test asigur testarea extern cu ajutorul unui magnet : se verific banda de
captur n regim asincron la 100 bti / min i nivelul de descrcare al bateriei ( sub 13
bti / min trebuie nlocuite bateriile ) .

39
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac cu
reactie Senzor

Simuleaza functionarea nodului SA si a cailor

de transmisie dintr-un organism fiziologic Algoritm Circuit
normal; control control
Senzorul este folosit pentru convertirea unor
marimi fiziologice in semnal de intrare;
Generatorul de puls va avea o rata de iesire Generator
variabila in functie de raspunsul algoritmului de puls
de control la marimea generata de senzor;

electrozi

40
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac cu
reactie

Marime fiziologica senzor

Temperatura sanguina in ventricolul drept termistor
Unda T a semnalului ECG Electrod ECG
Unda R a semnalului ECG Electrod ECG
pH sanguin Electrod pH
Presiune sanguina ventricol Senzor preso-senzitiv tensiometric
Concentratie O2 Senzor O2 electrochimic
Rata respiratorie Pletismografie de impedanta
Volum cardiac Pletismografie de impedanta
Miscare accelerometru

41
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac

42
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac

43
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac

44
 CAP 5. Aparatur de stimulare cardiac
Stimulatoare de ritm cardiac

45