HISTORIA CLINICA

DOCENTE:

DR. JORGE CHIRINOS

ALUMNA:

QUESQUEN CHAVESTA NATHALY

ESCUELA:

MEDICINA HUMANA

CURSO:

NEFROLOGIA

CICLO:

VII

CHICLAYO, 21 de mayo del 2017

 HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

FILIACIN

Nombre: Zapata Canazas Mara

Edad: 58 aos
Sexo: Femenino
Estado civil: soltera
Ocupacin: Obstretriz
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Lugar de nacimiento: Arequipa
Procedencia: Chiclayo
Fecha de ingreso: 30/04/2017
Fecha de HC actual: 5/05/2016
Tipo de anamnesis: Directa
Tipo de informacin : Confiable

ANTECEDENTES

PERSONALES

FISIOLOGICOS

Desarrollo fsico

Prenatales : Refiere desarrollo normal o Natales : Refiere desarrollo normal o

Post-Natales : Refiere desarrollo normal
Caractersticas sexuales primarias : Refiere desarrollo normal
Caractersticas sexuales secundarias: Refiere desarrollo normal

Desarrollo psquico

Buen desenvolvimiento social y familiar.

Antecedentes Obsttricos:

Primera relacin sexual: no precisa

Fecha de Primera menstruacin: 15 aos
Fecha de ltima menstruacin: No precisa
Formula obsttrica
 G: 0, HV: 0, A: 0, HM: 0 Pr: 0.

PATOLOGICOS

Enfermedades eruptivas: No refiere.

Inmunizaciones: no refiere
Enfermedades anteriores:
Niega TBC, HTA, VIH.
Enfermedades actuales:
Diabetes mellitus diagnosticada hace 20 aos.
Asma
Celulitis
ITU hace 30 aos.
Medicacin habitual:
Al inicio tomaba Insulina lantus 1 vez al dia.
Actualmente toma Insulina NPH 2 veces al da( 8 am y 8
pm)
Enfermedades venreas : Niega
Transfusiones sanguneas: no refiere
Intervenciones quirrgicas:
Colocacin del catter para dilisis peritoneal (15 de
agosto del 2016)
Traumatismos: Niega
Hospitalizaciones previas:
Fue hospitalizada el 16 de Julio para realizarle la
colocacin del catter, pero presento pielonefritis y
neumona intrahospitalaria, su estadia dura hasta el 15
de agosto.
Alergias: Niega

FAMILIARES

Madre: Artritis
Padre: Fallecido por cirrosis heptica
Hermanos: tiene 8 hermanos
Hermana de 52 aos con diabetes

Primos: 3 presentan diabetes

To paterno : presenta diabetes

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 2 semanas
 Forma de inicio: insidioso

Curso: progresivo

Sntomas principales: Cansancio, fatiga, mareos, nuseas

matutinas

DESCRIPCION CRONOLGICA

Paciente refiere que 2 semanas antes del ingreso empez a presentar

cansancio para la deambulacin, por lo que empez a usar silla de ruedas,
ademas presentaba falta de coordinacin en sus movimientos y requera
ayuda para realizar sus actividades.

Paciente refiere que 1 semana antes del ingreso presento fatiga, malestar
general, nuseas sin vomitos, inapetencia, falta de concentracin.

Paciente refiere haber acudido a su consulta mensual de endocrinologa,

refiere haber seguido presentando cansancio, mareos, nuseas matutinas.
La doctora le realizo un test de glucosa donde sali HI, le realiza una
segunda toma y vuelve a salir lo mismo porque lo que decide trasladarla a
emergencia.

En emergencia le toman un control de glucosa donde presento un valor de

1020, permaneci 3 dias ah y luego fue trasladada a medicina interna
para posterior evaluacin.

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: disminuido

Sed: Conservada, pero refiere aumenta cuando se dializa

Sueo: interrumpido

Orina: Oliguria (paciente en dilisis peritoneal)

Deposiciones: Normales

REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y

APARATOS

- Sistema endocrino: No refiere intolerancia al frio o calor, problema en

tiroides.
- Ojos: no refiere miopa. Catarata en ojo derecho
- Odos: No refiere dificultades para audicin, no tinnitus, no vrtigo.
- Nariz: No epistaxis, ronquera o sinusitis.
- Boca: No lesiones orales, gingivorragia o halitosis.
- Faringe y laringe: No odinofagia ni disfona.
- Cuello: No dolor cervical.
- Aparato respiratorio: No tos, hemoptisis o dolor torcico
- Aparato cardiovascular: No palpitaciones, no disnea.
- Aparato gastrointestinal: refiere nauseas, No vmitos, pirosis, dolor
abdominal, hinchazn abdominal, diarrea, constipacin, hernia.

- Mama: No dolor, protuberancias ni descargas por el pezn.

- Piel: No trastornos cutneos, escozor, molas.
- Sistema neurolgico: No ataques epilpticos, no traumatismo, no
calambres musculares ni trastornos del sueo.
- Sistema locomotor: prdida de fuerza para realizar actividades, poca
movilizacin en miembros inferiores.
- Sistema musculo esqueltico: No rigidez articular, dolor articular ni
hinchazn articular.

EXAMEN FSICO
- SIGNOS VITALES

P.A: 130/80

FC: 65

FR: 15

T:37.2 C

SatO2: 97% en FiO2 0.21

APRECIACION GENERAL

Paciente en REG, REN, REH, afebril, ventilando

espontneamente, lucido y orientado en tiempo espacio y persona.

PIEL Y ANEXOS
Piel Normotrmica, seca y de elasticidad conservada.

Distribucin de vello corporal normal. Llenado capilar menor a 2

seg.
No equimosis, ptequia,cianosis, ni ictericia

TCSC
Cantidad normal.

Edemas en miembros inferiores ( +/+++)

Edema en cara ( +/+++)

SISTEMA LINFATICO
 No presencia de adenopatas palpables.

REGIONAL

CRNEO

- Crneo normocfalo, sin deformidades, depresiones o cicatrices

- Facies Simtrica, abotagadas.

OJOS

- Escleras anictricas. Pupilas centrales, isocoricas, fotorreactivas.

- Conjuntivas plidas
ODOS
- Pabellones auriculares sin lesiones profundas o superficiales, no
presenta alteraciones en la audicin.
NARIZ
- Permeabilidad de ambas fosas nasales, tabique nasal sin
desviaciones, sin presencia de lesiones. No epistaxis

BOCA
- Mucosa oral hmeda, Comisuras labiales sin desviaciones, no
queilitis, no sialorrea, no gingivitis.

- Amgdalas sin presencia de inflamacin

- Denticin casi completa, no caries, no halitosis.

CUELLO
- Posicin central, forma cilndrica, presencia de movilidad.
- No se palpan masas, no se palpa glndula Tiroides patolgica,
Ingurgitacin yugular (-).
- Sin presencia de adenopatas

APARATO RESPIRATORIO
- Inspeccin: Trax sin deformaciones, respiracin de frecuencia y
amplitud conservadas, no uso de musculatura accesoria.
- Palpacin: Amplexacin conservada, vibraciones vocales normales,
no masas ni deformaciones.
- Percusin: timpanismo
- Auscultacin: murmullo vesicular disminuido en base de hemitorax
derecho, sibilantes inspiratorios.
APARATO CARDIOVASCULAR
- Inspeccin: Choque de punta no visible
- Palpacin: Choque de punta sobre 5to EICI/ LMC.
- Auscultacin: Ruidos cardacos rtmicos, no taquicrdicos, de buen
tono e intensidad, no soplos ni frotes.

ABDOMEN
Inspeccin: Plano, depresible, ausencia de Circulacin colateral
Palpacin: Sin presencia de masas anormales a la palpacin. No
visceromegalia.
Percusin: No matidez desplazable. Timpanismo
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes, no aumentados.

APARATO LOCOMOTOR
Columna vertebral: no presenta alteraciones.

Extremidades: debilidad en miembros inferiores

Articulaciones: no presenta dolor en articulaciones
Msculos: masa muscular regular

NEUROLGICO
Conciencia: Despierta, orientado en tiempo, espacio y persona,
responde a estmulos.
Reflejos: no evaluados

Sensibilidad conservada. Movimientos coordinados. No signos de

focalizacin, no signos menngeos, Babinski ausente.
Funcin motora: Presencia de hiporreflexia en miembros inferiores

HIPTESIS DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PLAN DE TRABAJO

Diagnostico
Teraputico
 Farmacolgico