LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE

Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas
Program Profesi Ners Angkatan 33

Disusun Oleh :
Fitri Isnanisa
Ria Fitria Bahri
Naoval Meilandi N
Annisa Beladiena Rosma
Erik Perdian
Astri Cahya Pertiwi
Dinda Piranti Arumsari
Rouly Rosdiani Natalia
Annisa Lathifa Ulfah
Kinanti Devia Larasati

PPN ANGKATAN XXXIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2017
A. Definisi Persalinan.
- Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan
selaput janin dari tubuh ibu. (Sulaiman Sastrawinata, 1983).
- Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin turi)
yang dapat hidup didunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain.
(Rustam Muchtar, 1998).

B. Jenis Persalinan
1. Menurut cara persalinan.
- Persalinan spontan.
Proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan dan alat, serta
tidak melukai ibu dan bayi yang berlangsung kurang dari 24 jam.
- Persalinan buatan.
Persalinan pervaginam dengan bantuan alat alat atau melalui dinding
perut dengan operasi secio caesaria.
- Persalinan anjuran
Kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan
jalan rangsangan seperti pemberian pitocin atau prostaglandin atau
pemecahan ketuban.
2. Menurut usia (tua kehamilan)
1. Abortus.
Pengeluarana buah kehamilan atau janin sebelum kehamilan 22 minggu
atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 gram.
2. Partus imaturus.
Pengeluaran buah kehamilan antara 22 minggu dan 28 minggu atau bayi
dengan berat badan antara 500 gram dan 999 gram.
3. Partus prematurus.
Pengeluaran buah kehamilan antara 28 minggu dan 37 minggu atau dengan
berat badan 1000 gram dan 2499 gram.
4. Partus matures / aterm
Pengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu dan 42 minggu atau bayi
dengan BB 2500 gram atau lebih
5. Partus post matures / serotinus
 Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 minggu.

C. Sebab sebab yang menimbulkan persalinan.

1. Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan
antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir
kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.
2. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot otot rahim.
3. Teori placenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini
akan menimbulkan his.
4. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan.
5. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya
6. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
7. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

D. Gejala Persalianan.
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur
2. Keluarnya lendir bercampur darah lebih banyak. Hal ini terjadi karena
robekan robekan kecil yang terjadi pada serviks
 3. Kadang kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, lunak dan terdapat pembukaan.

E. Tanda tanda permulaan persalinan.

- Kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida. Pada
primigravida kepala anak pada bulan terakhir berangsur angsur turun
kedalam rongga panggul. Pada multigravida, dinding rahim dan perut sudah
kendor kekenyalannya sudah berkurang sehingga kekuatan mendesak kebawah
tidak seberapa, biasanya kepala bru turun pada permulaan persalinan.
- Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
- Perasaan sering atau susah BAB karena vesika urinaria karena tertekan
oleh bagian terbawah janin.
- Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya his.
- Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresi bertambah, kadang
kadang bercampur darah.

F. Penurunan kepala janin.

PERIKSA LUAR PERIKSA DALAM KETERANGAN
- kepala diatas
5/5 PAP
- mudah
digerakkan
- sakit digerakkan
4/5 H I II - bagian terbesar
PAP belum
masuk panggul
- bagian terbesar
3/5 H II III kepala belum
masuk panggul
- bagian terbesar
2/5 H III + kepala sudah
masuk panggul

- kepala didasar
1/5 H III IV panggul
 - diperineum
HV
0/5
Ket :
: kepala janin
: PAP
HI : sama dengan atas pintu panggul / PAP
H II : sejajara dengan H I melalui pinggir bawah simpisis
H III : sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika
HV : sejajar dengan H I melalui ujung os coxigius

G. Proses Persalinan
1. Kala I.
Dimulai dari saat persalinan mulai sampai
pembukaan lengkap (10 cm)
Terbagi menjadi 2 fase :
- fase laten : serviks berdilatasi kurang
dari 4 cm
- fase aktif : serviks berdilatasi 4 9 cm, kecepatan pembukaan 1 cm
atau lebih perjam, penurunan kepala dimulai.
Pada kala pembukaan his belum begitu kuat, datangnya 10 15 menit
dan tidak seberapa mengganggu ibu hingga ia sering masih dapat
berjalan
Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek,
kontraksi lebih kuat dan lebih lama, lendir darah bertambah banyak.
Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk
multipara 8 jam.
2. Kala II
1. Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.
2. His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 100 detik, datangnya
tiap 2 3 menit. Ketuban biasanya pecah dalam kala ini dan ditandai
dengan keluarnya cairan yang kekuningan secara tiba-tiba dan banyak.
3. Pasien mulai mengejan.
 4. Pada akhir kala 2 sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai didasar
panggul, perineum menonjol, vulva menganga dan rectum terbuka.
5. Dipuncak his, bagian terkecil dri kepala nampak dalam vulva, tetapi
hilang lagi waktu his berhenti. Pada his berikutnya bagian kepala yang
nampak lebih besar lagi, tetapi surut kembali kalau his terhenti.
Kejadian ini disebut kepala membuka pintu.
6. Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai lingkaran terbesar
dari kepala terpegang oleh vulva sehingga tidak dapat mundur lagi.
Pada saat ini tonjolan tulang ubun ubun saat ini telah lahir dan sub
oksiput ada dibawah simpisis. Pada saat ini disebut kepala keluar pintu.
Karena pada his berikutnya dengan ekstensi lahirlah ubun ubun
besar, dahi dn mulut pad komisura posterior.
7. Setelah kepala lahir ia jatuh kebawah dn kemudian terjadi putaran
paksi luar, sehingga kepala melintang. Sekarang vulva menekan pad
leher dan dada tertekan oleh jalan lahir sehingga dari hidung anak
keluar lendir dan cairan.
8. Pada his berikutnya bahu lahir, bahu belakang dulu kemudian baru
depan disusul oleh seluruh badan anak dengan fleksi lateral sesuai
dengan paksi jalan lahir.
9. Lamanya kala 2 pada primi kurang lebih 50 menit dan pada multi
kurang lebih 20 menit.
3. Kala III
- Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta.
- Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit dan pelepasan plasenta hanya
memakan waktu 2 3 menit.
4. Kala IV
- Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

H. Diagnosa keperawatan tujuan dan intervensi.

Kala I :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan
intensitas kontraksi uterus.
 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat
beradaptasi terhadap nyeri dengan KH :
- Tampak rileks diantara kontraksi
- Dapat mengontrol penyebab nyeri
Intervensi :
- Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.
- Jelaskan penyebab nyeri.
- ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik
pernapasan / relaksasi yang tepat dan masses pinggang
- Bantu tindakan kenyamanan mis : gosokan pada kaki, punggung,
tekanan sakral, perubahan posisi.
- Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1- 2 jam, palpasi diatas simpisis
untuk menentukan ada tidaknya distensi setelah blok syaraf.
- Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus
setiap 30 menit.
- Monitor vital sign.
2. Resti cedera / distress terhadap janin behubungan dengan
hipoksia jaringan.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam tidak
terjadi cedera pada janin dengan KH :
- DJJ dalam batas normal
Intervensi :
- Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring
dan presentasi.
- Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap
kontraksi uterus.
- Catat kemajuan persalinan.

3. Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan

perlambatan mortilitas gastric, dorongan fisiologis.
Tujuan :
 setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak terjadi
cedera pada maternal dengan KH :
- Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah
dimengerti.
- Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari dari cedera.
- Klien bebas dari cedera / komplikasi
Intervensi :
- Pantau aktivitas uterus , catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi.
- Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari
meninggalkan klien tanpa perhatian.
- Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri
- Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.
- Pantau suhu dan nadi.
- Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan,
hindari makanan padat.
- Anjurkan klien untuk bernapas pendek dan cepat atau meniup bila ada
dorongan untuk mengejan.
4. Resti gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan
perubahan suplai O2 atau aliran darah : anemia dan pendarahan sekunder
Tujuan :
Tidak terjadi gangguan pertukaran gas pada janin dengan KH :
- DJJ dalam batas normal (120 160 x / menit).
- Bayi tidak mengalami hipoksia selama persalinan.
Intervensi :
- Kaji faktor faktor maternal atau kondisi yang menurunkan sirkulasi
uteroplasental.
- Pantau DJJ setiap 15 30 menit.
- Pantau DJJ dengan segera bila ketuban pecah.
- Pantau besarnya janin pada jalan lahir melalui pemerikasaan vagina .
- Kaji perubahan DJJ selama kontraksi.
5. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan dilatasi
atau regangan dan hipoksia jaringan, tekanan mekanik dari bagian presentasi.
Tujuan :
Pasien dapat bertoleransi terhadap nyeri dengan KH :
 - Klien menyatakan rasa nyeri berkurang.
- Klien mampu menggunakan tehnikm yang tepat untuk
mempertahankan kontrol, istirahat diantara kontraksi.
Intervensi :
- Kaji derajat ketidakmampuan melalui isyarat verbal dan non verbal.
- Kaji perubahan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi.
- Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus.
- Bantu klien dan ajarkan mengubah bernapas menjadi lebih cepat mis :
tiupan napas pendek dan cepat.
- Berikan lingkungan yang tenang dengan ventilasi adekuat.
- Lakukan gosokan sakral / punggung, pengubahan posisi.
- Pantau dilatasi serviks.
- Catat penonjolan perineal.
- Anjurkan klien untuk berkemih (fase laten)
- Berikan dorongan dan informasi tentang kemajuan persalinan dan
berikan reinforcement untuk upaya klien / pasangan.
- Pantau tanda vital ibu dan janin.
- Kolaborasi pemberian analgesik.
6. Resti terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
penurunan aliran balik vena, hipovolemia, perubahan tahanan vaskuler
sistemik.
Tujuan :
Tidak terjadi penurunan curah jantung dengan KH :
- Tanda tanda vital sesuai terhadap tahap persalinan.
- Tidak ada edema, DJJ dalam batas normal (120 160 x / menit).
Intervensi :
- Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi, sesuai indikasi
- Perhatikan ada dan luasnya edema.
- Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi.
- Infus balance cairan.
7. Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan
dengan kurangnya sumber sumber informasi.
Tujuan :
Klien dan keluarga mengetahui tentang proses persalinan dengan KH :
 - Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.
- Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan
pengeluaran plasenta.
Intervensi :
- Diskusikan proses normal persalinan kala III.
- Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.
- Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah
melahirkan.

Kala II :
1. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif,
penurunan masukan
Tujuan :
- Tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH :
- Tanda tanda vital dalam batas normal.
- Keluaran urine adekuat.
- Membran mukosa kental.
- Bebas dari rasa haus.
Intervensi :
- Ukur masukan dan keluaran.
- Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.
- Pantau tanda tanda vital sesuai indikasi.
- Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.
- Atur posisi klien tegak atau lateral.
- Kolaborasi pemberian cairan parenteral
2. Resti infeki terhadap maternal berhubungan dengan prosedur infasif berulang.
Trauma jaringan, persalinan lama.
Tujuan :
Klien tidak terjadi infeksi dengan KH :
- Bebas dari tanda tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, calor, dan
fungsilaesa)

Intervensi :
- Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.
 - Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
- Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan
menggunakan tehnik aseptik.
- Pantau tanda tanda vital dan laborat leukosit.
- Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.
- Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

Kala III :
1. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran pervaginam
akibat atonia.
Tujuan :
Tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP. Dengan KH :
- Kontraksi uterus adekuat.
- Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).
- Tanda tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
- Anjurkan klien untuk masase fundus.
- Pantau tanda tanda vital dan pengeluaran pervaginam.
- Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran
plasenta.
- Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.
- Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.
- Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran,
insersi tali pusat dan ketuban.
- Berikan cairan peroral.
- Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan,

respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan :
Pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :
- Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan
nyerinya.
 - Ekspresi wajah rileks tak gelisah.
- Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.
Intervensi :
- Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.
- Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
- Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan
salep topikal.
- Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.
- Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.

Kala IV :
1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau
peningkatan perkembangan anggota keluarga.
Tujuan :
Klien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan dengan KH
- Klien menggendong bayinya.
- Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang
tepat.
Intervensi :
- Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.
- Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisinya.
- Observasi dan catat interaksi bayi keluarga, perhatikan perilaku
untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.
- Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan /
kurang minat / kedekatan.
- Anjurkan dan bantu pemberian ASI.
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes M. E. 2001. Rencana Perawatan Maternal / Bayi, Edisi 2.

Jakarta: EGC

Moechtar Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi,

Jilid I, Edisi 2. Jakarta: EGC

Saifudin A.B dkk. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal,
Edisi I, Catatan I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sasworo Prawirohardjo
 KALA II

Pembukaan
serviks 10 cm

His dan mengejan

Metabolisme Kepala dan badan

janin turun
Lipolisis

Asam laktat
Peregangan dan Lahir
menekan safaf

Keletihan Trauma
Pengeluaran jaringan
darah berlebihan
Nyeri akut
Integritas jar
terganggu

Resti kekurangan
volume cairan
Resti
infeksi
 Path way

KALA I

LATEN AKTIF TRANSISI

Estrogen Rahim Metabolisme Uetrus Kepala

Progesteron Membesar Membesar bayi
Meregang Lipolisis turun
Oksitosin Vena kava
Iskemik Asam laktat inferior Menekan
Kontraksi rahim Otot-otot tertekan jaringan
Rahim Kesemutan
Nyeri akut Aliran balik Hipoksia
Sirkulasi vena jaringan
Uretro plasenta
keletihan
Terganggu
Resti Nyeri akut
Hipoksia penurunan
jaringan curah
jantung
Resiko cedera
pada janin

Pengeluaran Nafas mulut

Kontraksi
pervaginam
Sirkulasi udara
Dilatasi perut
maternal
Resti Sirkulasi udara
infeksi desidual
Motilitas
gastrik
Hipoksia
jaringan janin

Resti
Resti kerusakan cedera
pertukaran gas maternal
pada janin