Fibrosis qustica
En la base de esta enfermedad letal, que se transmite por herencia,
est la causa del malfuncionamiento de un canal clave para la clula
a travs del cual penetra o sale uno de los componentes de la sal comn
P
obre nio aquel que, al be-
sarlo, su frente sabe a sal.
Un embrujo pesa sobre l y no
tardar en morir. Esta creencia de la
cultura popular, arraigada en los pases
nrdicos de Europa, constituye una
aeja referencia a la fibrosis qustica,
enfermedad frecuente y de origen
gentico. Como el dicho refleja, esta
afeccin, que de manera irremisible
llevaba al nio a una muerte prema-
tura, se identificaba por el excesivo
contenido de sal en el sudor. La
frente salada es, sin embargo, una
manifestacin benigna, si tenemos en
cuenta que esa anomala hereditaria
puede destruir los pulmones y produ-
cir graves alteraciones en el pncreas,
intestino e hgado. Los avances en
el tratamiento, conseguidos en aos
recientes, traen una nueva esperanza a
los nios que sufren esta enfermedad
congnita, amn de alargar la vida,
en ms de la mitad de los afectados,
allende la veintena. Pero ninguno de
los tratamientos aprobados alcanza
todava a corregir el trastorno bioqu-
mico que subyace bajo la alteracin
gentica implicada, ni a conjurar el
espectro de una muerte precoz.
A principios de los aos ochenta, y
con la esperanza de mejorar los resul-
tados, los investigadores se aprestaron
a identificar la alteracin gentica
responsable de la fibrosis qustica.
Despus de ms de un decenio de
trabajo tenaz, aislaron el gen afec-
tado y localizaron la mutacin que
suele desencadenar la enfermedad. Por
MICHAEL J. WELSH y ALAN E.
SMITH han trabajado juntos duran-
te muchos aos. Welsh, investigador
del Instituto Mdico Howard Hughes,
ensea fisiologa en la Universidad
de Iowa. Smith es vicepresidente de
investigacin de Genzyme Corporation
en Framingham, Massachusetts.
16
Michael J. Welsh y Alan E. Smith
aquellas fechas, slo podan entrever
la funcin normal del gen es decir,
el papel que desempeaba la protena
producida a partir del ADN sano.
Desde entonces, merced a una cascada
impresionante de descubrimientos, se
ha averiguado que la protena se
comporta a la manera de canal a
travs del cual el cloruro, uno de los
componentes de la sal comn, entra y
sale de las clulas. Los bioqumicos
conocen ya el mecanismo en cuya
virtud la alteracin del gen bloquea
el transporte de cloruro. Ahora se
trabaja en la vinculacin del trastorno
del movimiento de cloruro con la
manifestacin paladina de la sinto-
matologa que acompaa a la fibrosis
qustica. Y segn era de esperar,
tales avances han aportado nuevas
sugerencias sobre la terapia a seguir,
algunas de las cuales podrn algn
da curar la enfermedad.
Los progresos en el campo de la
biologa molecular, que han conducido
a este momento tan prometedor de
la medicina, no se habran producido
sin los esfuerzos pioneros de muchos
mdicos, cuyas observaciones a la
cabecera del paciente enriquecieron
el conocimiento de la enfermedad.
Durante decenios, la investigacin
clnica fue muy por delante de la
investigacin bioqumica en lo que
se refiere al esclarecimiento de la
naturaleza de la fibrosis.
Entre las contribuciones decisivas
hemos de mencionar la de Dorothy
H. Andersen, de la Universidad de
Columbia. En 1938, tras realizar au-
topsias de nios de corta edad y de
revisar historias clnicas de jvenes,
Andersen presentaba la primera des-
cripcin pormenorizada de los snto-
mas de la fibrosis qustica y de las
alteraciones de los rganos. Estas
alteraciones, cuenta ella, incluan casi
siempre la destruccin del pncreas
(incluso en nios de muy corta edad)
y, a menudo, infeccin y lesiones de
las vas respiratorias. Andersen llam
a esta enfermedad fibrosis qustica
del pncreas, en razn de los rasgos
microscpicos de las alteraciones que
observ en el tejido pancretico.
Hacia finales de los aos cuarenta
los mdicos se percataron de que
los conductos y vas de los rganos
afectados por la fibrosis qustica acos-
tumbraban obstruirse con secreciones
muy espesas. En el pncreas, por
ejemplo, los conductos que vierten
las enzimas digestivas en el intestino
estn casi siempre taponados, con
lo que se altera la capacidad del
organismo para digerir alimentos y
extraer de ellos los nutrientes.
E n el pulmn son los bronquios y
bronquiolos los que se obstruyen.
En situacin de normalidad, estas vas
se revisten de una capa de moco que
atrapa partculas inhaladas y las lleva
hasta la garganta para su expulsin;
pero en los pacientes con fibrosis
qustica, el moco es muy espeso y su
eliminacin difcil. Basta ese cambio
para reducir la luz de las vas respira-
torias y dificultar la respiracin. Pero
hay ms: las bacterias atrapadas en el
rbol bronquial provocan infecciones
que tienden a recidivar y lesionan
el tejido pulmonar al atraer clulas
inmunitarias que segregan enzimas
y otras sustancias lesivas. Con el
transcurso del tiempo, la infeccin
crnica destruye progresivamente las
vas bronquiales, lo que aadido a la
obstruccin de stas termina en un
fallo respiratorio.
Hacia 1946 el estudio de los pa-
cientes permita conocer algunos datos
relativos a la gentica de la fibro-
sis qustica. Despus de examinar el
cuadro de la herencia familiar de la
enfermedad, los expertos dedujeron
su carcter recesivo, probablemente
debido a la mutacin en un solo gen.
Si un nio haba heredado de ambos
progenitores una copia alterada del
gen y, por tanto, estaba incapacitado
para sintetizar la protena especifi-
INVESTIGACIN Y CIENCIA, febrero, 1996
1. LA PERCUSION SUAVE SOBRE EL PECHO ha cons-
tituido, durante aos, el tratamiento habitual de la fibrosis
qustica. Con ese golpeteo se busca facilitar la expulsin
del moco que ocluye las vas respiratorias en los pulmones.
Los investigadores mantienen una viva esperanza de que el
conocimiento cada vez ms hondo de las bases moleculares
de la enfermedad habr de llevar al diseo de frmacos
que eviten el taponamiento de las vas respiratorias. En
la fotografa, la madre golpea suavemente el pecho de su
hijita. La unidad de color blanco que rodea su antebrazo
inyecta en vena antibiticos para combatir la infeccin
pulmonar.

cada por ste, el nio enfermaba; no
contraa, sin embargo, la enfermedad
cuando haba recibido una copia de-
fectuosa y otra normal.
Hoy se sabe que la fibrosis qus-
tica es una de las enfermedades de
origen gentico ms frecuentes, que
afecta fundamentalmente a perso-
nas de raza blanca. Alrededor del 5
por ciento de los individuos de raza
blanca de los Estados Unidos son
portadores asintomticos que llevan en
sus clulas una versin mutante del
gen. Aproximadamente uno de cada
2500 nios de ascendencia europea
es portador de dos copias defectuosas
y padece la enfermedad. Por seguir
con el ejemplo norteamericano, eso
significa que cada ao se presentan
1000 casos nuevos y que en la ac-
tualidad alrededor de 30.000 padecen
la enfermedad.
Unos siete aos despus de que
quedase delineado el cuadro heredi-
tario de la fibrosis qustica, la ciudad
de Nueva York se coca literalmente
en una ola de calor. A los hospitales
acuda un nmero desproporcionado
de nios con fibrosis, que parecan
deshidratarse ms fcilmente que el
resto de la poblacin infantil. El
equipo de Paul di SantAgnese, de
la Universidad de Columbia, observ
que esos pequeos perdan una ex-
cesiva cantidad de sales a travs del
sudor. Aunque la razn de la prdida
excesiva de sales no pudo aclararse
hasta muchos aos despus, la obser-
vacin fue, sin embargo, de un gran

INVESTIGACIN Y CIENCIA, febrero, 1996 17


Organos afectados por la fibrosis qustica
E l defecto gentico que subyace en la
fibrosis qustica altera el funciona-
miento de diversos rganos; un moco
denso y pegajoso u otras secreciones
taponan los conductos.
VIAS RESPIRATORIAS
La obstruccin e infeccin del rbol bronquial im-
piden la respiracin. Las infecciones destruyen
progresivamente los pulmones. La enfermedad
pulmonar es la causante de la mayora de
las muertes por fibrosis qustica.
HIGADO
El atasco de los canalculos bilia-
res impide la digestin y altera la
funcin heptica quizs en un
5 por ciento de los enfermos.
PANCREAS
La oclusin de los conductos re-
presenta un obstculo para la se-
crecin de las enzimas digestivas en
el intestino. Se presenta en el 85
por ciento de los pacientes. Tambin
puede producirse diabetes.
INTESTINO DELGADO
La obstruccin del intestino por
heces muy espesas requiere in-
tervencin quirrgica en un 10 por
ciento de los recin nacidos.
ORGANOS GENITALES
La ausencia de conductos, como el
deferente, provoca la esterilidad en
un 95 de los varones. La infertilidad
ocasional de las mujeres se debe
a la presencia de una acumulacin
de moco que bloquea la entrada
del esperma en el tero.
GLANDULA
SUDORIPARA
PIEL
La disfuncin de las glndulas su-
dorparas da lugar a un elevado
contenido de sal (cloruro sdico)
en el sudor. La determinacin de
cloruros en el sudor es una prueba
clave para el diagnstico.
18
valor clnico. Permiti el desarrollo de
una prueba de laboratorio que sigue
siendo clave para el diagnstico de
la enfermedad: la determinacin de
cloruros en el sudor.
C on los aos, y gracias a este tipo
de trabajos clnicos, se ha
llegado a diagnsticos ms precisos
y precoces, as como a la instaura-
cin de mejores tratamientos. Por
ejemplo, el fallo pancretico ya no
suele amenazar hoy la vida de estos
pacientes, al poderse reemplazar las
enzimas digestivas ausentes con las
oportunas cpsulas ingeridas durante
la comida. Controladas en altsima
medida las alteraciones digestivas,
los problemas pulmonares son los
causantes de ms del 90 por ciento
de la discapacitacin y de la muerte
de los enfermos con fibrosis qustica.
Pero las posibilidades de tratamiento
de la enfermedad pulmonar se han
ampliado tambin. La terapia actual
incluye, por supuesto, las medidas
de urgencia en las que se recurre a
la percusin del trax y al drenaje
postural. Se tumba al paciente de
modo que la cabeza quede incli-
nada hacia abajo, mientras que otra
persona golpea rpida y suavemente
sobre el pecho o la espalda como
si sacudiese una botella de salsa de
tomate para liberar las vas respi-
ratorias de las mucosidades que las
obstruyen. Los enfermos se benefi-
cian, adems, de los antibiticos que
ayudan a controlar las infecciones
repetidas (aunque de ordinario no se
consiga eliminarlas). Desde hace unos
dos aos se dispone de un nuevo tra-
tamiento consistente en la inhalacin
de un preparado de ADNasa. Con
este compuesto se pretende disgregar
el moco mediante la digestin de las
hebras largas y pegajosas de ADN,
que las clulas que mueren en el
proceso liberan.
La investigacin sobre los meca-
nismos bioqumicos de la fibrosis
qustica ha progresado ms lenta-
mente que la de los clnicos, aun-
que el paso se aviv en la primera
mitad de los aos ochenta. Viose
entonces que el funcionamiento del
tejido epitelial se resenta en todos
los rganos afectados por la fibrosis
qustica. (El epitelio es una capa de
clulas que forma una barrera entre
los distintos compartimientos del or-
ganismo; estas capas celulares, que
a menudo segregan moco, tapizan
el intestino y muchos conductos.)
Se abrieron en particular dos lneas
de investigacin que terminaron por
mostrar que los epitelios de estos
enfermos eran bastante impermeables
INVESTIGACIN Y CIENCIA, febrero, 1996
 Cromosoma 7 Secuencia de Secuencia
para el cloruro. Es decir, en el tejido nucletidos aminoacdica
epitelial haba algn canal transpor- en el gen CFTR de la protena CFTR
tador de cloruros que no funcionaba
correctamente. A
Paul M. Quinton, de la Universidad T ISOLEUCINA 506
de California en Riverside, comprob C
a lo largo de una serie de trabajos que A
los epitelios que recubran los conduc- T ISOLEUCINA 507
DELECION
tos de las glndulas sudorparas eran C
EN MUCHOS
incapaces de captar eficientemente T PACIENTES
FENILALANINA 508 CON FIBROSIS
el cloruro de la cavidad, o luz, de T QUISTICA
estas glndulas. Se hallaba as la ex- T
plicacin del carcter hipersalino del G
sudor de esos pacientes. Producido en GEN CFTR G GLICINA 509
la base de las glndulas sudorparas, T
el sudor fluye hacia la superficie de
G
la piel a travs de un estrecho con- T VALINA 510
ducto. En un comienzo, el sudor es T
una solucin rica en iones de sodio
y cloruro, los constituyentes de la 2. EL GEN DE LA FIBROSIS QUISTICA reside en el cromosoma 7 (izquierda).
sal comn; mas, a medida que el Cifra una protena, el regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis
lquido recorre el conducto glandular, qustica (CFTR). El defecto que ms frecuentemente se asocia con la enfermedad
los iones se escapan hacia el interior es la delecin de tres nucletidos del gen (letras rojas en la columna del centro);
del epitelio, dejando detrs el agua. esta alteracin, conocida como mutacin F508, da lugar a la prdida de un
As, el sudor que sale a la superficie aminocido la fenilalanina de la posicin 508 en la protena CFTR (dere-
cha). La fenilalanina se pierde porque la maquinaria de la clula que sintetiza
de la piel y la enfra es slo ligera- las protenas lee ATT (una manera alternativa de encriptar la isoleucina) en la
mente salino. En los enfermos con regin del gen correspondiente al aminocido 507, y a continuacin la secuencia
fibrosis qustica, por el contrario, la GGT para la glicina que acostumbra seguir a la fenilalanina.
incapacidad del tejido epitelial para
absorber el cloruro y la consiguiente
alteracin de la absorcin de sodio de
la luz del conducto glandular hacen CARBOHIDRATO
que el sudor retenga un exceso de
cloruro y sea muy salino.
LUGAR HABITUAL
E n otra lnea de investigacin,
Michael R. Knowles y Richard
C. Boucher, de la Universidad de
DE LA DELECION DE
FENILALANINA

Carolina del Norte en Chapel Hill,

centraron su atencin en los pulmo-
nes. Descubrieron que el flujo de los
cloruros del tejido epitelial hacia la MEMBRANA CELULAR
luz de las vas respiratorias apareca
amortiguado en tanto que se elevaba
la captacin de sodio por el epitelio. PORO
Se ha corroborado tambin la ami-
noracin del transporte de cloruros
en el epitelio de los conductos pan-
creticos de ratn y en el intestino
de los pacientes.
Al par que progresaban los estu-
dios sobre el transporte de cloruros, ATP
muchos se afanaban en una intensa ATP
carrera por descubrir el gen responsa- DOMINIO FIJADOR
ble de la fibrosis qustica. Estos DE NUCLEOTIDOS DOMINIO
FIJADOR DE
esfuerzos se vieron recompensados CLORURO NUCLEOTIDOS
en 1989, cuando un extenso equipo
de expertos, dirigidos por Lap-Chee CITOPLASMA
Tsui y John R. Riordan, del Hospital
Infantil de Toronto, y por Francis DOMINIO FOSFATO
S. Collins, de la Universidad de REGULADOR
Michigan, anunciaron el aislamiento
del gen. Conscientes de que el pro-
3. LA PROTEINA CFTR INTACTA forma un canal permeable para los cloruros
ducto protenico del gen influa, di- en la membrana externa de muchas clulas. Aunque se desconoce su estructura
recta o indirectamente, sobre el flujo precisa, sabemos que el flujo de cloruro que atraviesa el poro est regulado por
del cloruro impusieron a la protena tres dominios citoplamticos de la protena. Slo se franquea el paso cuando los
una denominacin acorde: regula- dos dominios enlazantes de nucletidos estn ocupados por adenosina trifosfato
dor de la conductancia transmembra- (ATP) y cuando el dominio regulador se fosforila.

INVESTIGACIN Y CIENCIA, febrero, 1996 19

 CELULAS EPITELIALES SECCION DEL EPITELIO Y CONDUCTO RESPIRATORIO
El moco hmedo y fluido atrapa partculas inhaladas; los cilios empujan
El cloruro se segrega en la va respiratoria, y se elimina sodio. el moco hacia la garganta para su expulsin.

CELULA EPITETAL
CANAL CFTR GLANDULA SUBMUCOSAL CILIOS
PULMON NORMAL

CLORURO MOCO
VIA
RESPIRATORIA VIA RESPIRATORIA

SODIO

CELULAS SECRETORAS PARTICULA

DE MOCO INHALADA

El moco se torna espeso y difcil de eliminar. Las bacterias proliferan

PULMON AFECTADO POR FIBROSIS QUISTICA

y atraen a clulas inmunitarias, que pueden lesionar el tejido sano. El

Se impide la salida de cloruro fuera de la clula; se potencia la ADN liberado por las bacterias y las clulas pulmonares incrementan
captacin de sodio. la adhesividad del moco.

GLANDULA SUBMUCOSAL
CANAL CFTR AUSENTE ALTERADA
O DEFECTUOSO
BACTERIAS

CLORURO
ADN

BACTERIAS
SODIO
CELULAS
INMUNI-
TARIAS

4. LA BASE MOLECULAR de la enfermedad pulmonar en
los pacientes con fibrosis qustica es harto compleja. En los
individuos sanos (hilera superior), las clulas epiteliales princi-
pales que recubren las vas respiratorias (panel izquierdo)
presentan al menos dos tipos de canales en la superficie que
mira al conducto por donde circula el aire. Uno de ellos el
canal CFTR (rojo) libera cloruro hacia fuera; el otro (azul)
capta sodio. Esta disposicin permite que el moco producido
por otras clulas permanezca hmedo, fluido y fcil de elimi-
nar por las vas respiratorias (panel central); por tanto, las
vas respiratorias siguen abiertas. En los pacientes con fibro-
sis qustica (hilera inferior), la ausencia o el funcionamiento
defectuoso del canal CFTR obstaculiza el trnsito de cloruro
(panel izquierdo) y provoca indirectamente que las clulas capten

nal de la fibrosis qustica (CFTR). prueba decisiva si, al insertar una emocin vimos que el AMP cclico
Durante la bsqueda del gen, el equipo versin correcta en clulas de un produca la salida de cloruros de las
identific tambin una alteracin del enfermo con fibrosis qustica, se clulas tratadas; todo haca pensar
ADN que pareca dar cuenta de un restaurase el transporte de fectuoso que el gen haba corregido el de-
70 por ciento de los casos de fibrosis de cloruros. Pero cuantos intentos fecto de las clulas que ahora se
qustica. Esta alteracin, a la que a se empearon se vieron frustrados comportaban con normalidad. Otros
menudo se hace referencia como mu- ante las dificultades de construir una investigadores vivieron una excita-
tacin F508, consiste en la delecin versin corregida del gen. Para el cin similar. Collins y algunos de
de tres nucletidos (componentes del verano de 1990, sin embargo, nuestro sus colaboradores haban obtenido
ADN) del gen; en virtud de dicha colaborador Richard J. Gregory, de resultados parecidos utilizando mto-
prdida, en la protena, producto del la compaa Genzyme Corporation, dos diferentes con clulas epiteliales
gen, falta un aminocido: la fenila- tena resuelto el problema. del pncreas.
lanina de la posicin 508. Sin prdida de tiempo, los autores, El xito con clulas cultivadas su-
La publicacin de los resulta- con sus colaboradores, insertaron el gera que el aporte de genes CFTR
dos arm un autntico revuelo en gen en clulas epiteliales de afec- sanos a los enfermos podra corregir
el mundo de la fibrosis qustica. tados. Expusimos luego las clulas el trastorno bioqumico; una posi-
Abra un nuevo horizonte y pro- a AMP cclico, una molcula que bilidad realmente estimulante. Pero
meta nuevas opciones teraputicas. estimula el transporte de cloruros en no se nos escapaban, como despus
Sin embargo, se exigan ms datos el epitelio de las vas respiratorias, se ver, los muchos obstculos para
que confirmaran que se trataba del aunque ineficaz cuando se trata del conseguir esa meta. Antes debamos
gen en cuestin. Se obtendra una tejido de estos enfermos. Con gran resolver otro problema, el relativo al

20 INVESTIGACIN Y CIENCIA, febrero, 1996

BRONQUIOS Y BRONQUIOLOS
Las vas respiratorias, limpias, permiten la res-
piracin.
BRONQUIO
ABIERTO
Las vas respiratorias se obstruyen y comienzan
a deteriorarse.
VIA
RESPIRATORIA
OBSTRUIDA
TEJIDO
LESIONADO
sodio extra (flecha gruesa de color azul).
El moco se torna entonces ms espeso
y ms resistente a la eliminacin (panel
central), y las bacterias atrapadas en
l prosperan. Este conjunto de cambios
obstruye las vas respiratorias y causa
su destruccin.
modo en que la protena CFTR influa
en el movimiento de cloruros.
La secuencia aminoacdica de la
protena, que se dedujo una vez ais-
lado el gen, ofreca algunas pistas
acerca del funcionamiento normal
del polipptido. Estaba claro que la
secuencia presentaba los rasgos ca-
ractersticos de cierta familia de pro-
tenas, las ATPasas de trfico; se les
llama tambin transportadores ABC
porque portan una regin enlazante
de ATP (ATP binding cassette). Tal
coincidencia implicaba la posibilidad
de que la protena CFTR se ase-
mejara a esta familia en lo que se
refiere a su plegamiento y estructura
tridimensional.
La familia de ATPasas de trfico
abarca una serie de protenas que usan
las bacterias para bombear nutrientes
INVESTIGACIN Y CIENCIA, febrero, 1996
a travs de su membrana celular.
Incluye, asimismo, la protena de
resistencia a frmacos que expulsa
los agentes quimioteraputicos de las
clulas cancerosas [vase Resistencia
oncolgica a mltiples drogas, por
Norbert Kartner y Victor Ling; IN-
VESTIGACIN Y C IENCIA , mayo de
1989]. Cuando estn plegadas, estas
ATPasas presentan cuatro partes es-
tructurales principales, o dominios:
dos de ellos atraviesan la membrana
(cada uno de los cuales contiene
varios segmentos transmembrana) y
dos se encuentran en el seno del
citoplasma. Las dos ltimas unidades,
conocidas como dominios enlazantes
de nucletido, captan e hidrolizan ATP
(el nucletido trifosfato de adenosina)
para recabar la energa necesaria en
el bombeo. Se haba predicho que
la molcula de CFTR adquirira la
misma forma y, segn se ver, que
presentara un componente adicional
alojado en el citoplasma.
Apoyados en la funcin de las
ATPasas, algunos propusieron la hi-
ptesis de que la molcula de CFTR
era una bomba dependiente de ATP,
que transferira alguna sustancia hacia
el interior o el exterior de las clulas
epiteliales; la sustancia transportada
inducira entonces el flujo de cloruro
a travs de la membrana celular por
otro canal distinto. Se avanz este
esquema complejo porque ninguno
de los canales inicos conocidos (del
tipo de los que se necesitaran para
un transporte ms directo del clo-
ruro) se asemejaba a la estructura
plegada que se haba predicho para
el CFTR.
D e acuerdo con una segunda hip-
tesis, el propio CFTR se unira
a los canales de cloruro e influira
sobre su actividad. Para una tercera
hiptesis, el CFTR podra servir di-
rectamente de canal de cloruro aun
cuando su estructura no fuera la
acostumbrada para cualquiera de los
canales inicos habituales. En esta
situacin, los dos dominios trans-
membrana formaran el poro por
donde los iones cloruro atravesaran
la membrana.
A medida que avanzaban las in-
vestigaciones, los datos confirmaban
el tercer modelo: el CFTR formaba
por s mismo un canal de cloruros.
Vimos que la transferencia de un gen
CFTR en clulas impermeables para
el cloruro confera la capacidad de
mover el ion. Si el gen se modificaba
antes, de suerte que afectara partes
de la protena CFTR que se supona
que intervenan en el movimiento de
cloruros por el canal, decreca la
Consejo mdico
y decisin paterna
C on la identificacin de las mu-
taciones genticas que origi-
nan la fibrosis qustica, los padres
pueden conocer si son portadores
de la enfermedad, es decir, si
sus clulas albergan una copia
defectuosa del gen CFTR. Los
padres pueden averiguar tambin
si el hijo engendrado es portador
de dos copias alteradas del gen
(uno de cada progenitor).
Algunos se turban ante los
propios resultados y no aciertan
a decidir. Hay en el fondo una
limitacin por parte de los labo-
ratorios que realizan los anlisis
genticos, incapaces de detectar
todas las mutaciones en el gen
CFTR. Quiere ello decir que un
resultado negativo no descarta la
posibilidad de que alguien sea
portador o est afectado por la
fibrosis qustica. (Una prueba pre-
natal favorable, sin embargo, ser
concluyente, si se demuestra que
el feto carece de los mutantes
especficos y se descartara la en-
fermedad a pesar de los mutantes
presentes en los padres.) Ms an,
no es posible predecir la gravedad
de los sntomas en una persona
que herede dos mutantes CFTR;
aun cuando los genes heredados
se asocien con la enfermedad en
su forma muy grave o menos
grave, tales asociaciones no se
cumplen necesariamente en cada
individuo.
Algunas familias podran pensar
que la investigacin progresar con
la rapidez suficiente para proteger
a los hijos de las alteraciones pul-
monares, graves y amenazadoras
para la vida, caractersticas de la
fibrosis qustica. Pero las investi-
gaciones mdicas no siguen un
proceso lineal de avance y tro-
piezan a menudo con obstculos.
De ah que, aunque es probable
una mayor eficacia teraputica en
el futuro inmediato, nadie puede
predecir todava cundo podr
tratarse debidamente la fibrosis
qustica. Los padres han de sa-
ber, pues, que reciben a un nio
necesitado de cuidados especiales
y cuya muerte prematura quiz no
pueda evitarse.
Todos estos problemas pueden
hacer difcil la toma de decisio-
nes. Pero tambin es ste un
momento de grandes esperanzas
en la investigacin sobre la fibrosis
qustica. M.J.W. y A.E.S.
21
afinidad del canal por estos iones;
demostr ese efecto nuestro colabo-
rador Matthew P. Anderson, de la
Universidad de Iowa. Cualquier duda
qued despejada cuando el grupo de
Riordan insert protena CFTR, muy
purificada, en membranas celulares
artificiales (bicapas lipdicas), que
carecan de cualquier otra protena
asimilable a las integrantes de canales.
La adicin de la protena purificada
permiti el paso de iones a travs
de la membrana.
En investigaciones ulteriores se des-
entra la funcin del componente ex- fosforilacin enzimtica del dominio
tra del CFTR que no se encuentra en
las ATPasas de trfico. Consideradas
determinadas secuencias cortas de ese
componente, el misterioso segmento
5. ENTRE LAS BACTERIAS que a
menudo causan graves infecciones en los
pulmones de los pacientes con fibrosis
qustica se encuentran Staphylococcus
aureus (arriba) y Pseudomonas aerugi-
nosa (abajo). Una vez que las infecciones
logran asentarse, casi invariablemente
recidivan.
22
habra de ser un dominio regulador
R cuya actividad citoplasmtica
estaba controlada por la adicin y
eliminacin de grupos fosfato. Los
experimentos, entre otros, de Seng
H. Cheng, de Genzyme, y Devra P.
Rich, de la Universidad de Iowa,
demostraron que, cuando el dominio
R careca de grupos fosfato, los iones
cloruro no podan fluir hacia el inte-
rior del poro del canal. Pero cuando
los cambios qumicos en una clula
(en particular la elevacin de los
niveles de AMP cclico) activaban la
alterado la funcin de un dominio
regulador, stos promovan el trnsito
del cloruro a travs del poro.
Pese a la simplificacin que ello
entraa, resulta til imaginar que,
cuando el dominio regulador no est
fosforilado, funciona como una com-
puerta que bloquea la apertura cito-
plasmtica del poro de la membrana.
La adicin de los fosfatos desplaza
el dominio (se abre la compuerta) y
franquea el paso de los iones cloruro
al interior del poro. Otros anlisis han
demostrado que los dominios fijadores
de nucletidos afectan tambin a la
actividad del canal. Para que los iones
atraviesen el poro, dichos dominios
deben enlazarse en el ATP, con la
consiguiente hidrlisis de ste.
Sabemos que la protena CFTR
forma un canal de cloruro; conocemos
las lneas generales del mecanismo de
operacin de la molcula. Se plantea
entonces una cuestin cuya respuesta,
de momento, ignoramos: qu rela-
cin existe entre la mutacin del gen
CFTR y la prdida del transporte de
cloruros? Se ha estudiado con cierto
detalle el efecto de la mutacin ms
comn en la molcula de ADN: la
delecin que lleva a la prdida de la
fenilalanina de la posicin 508.
La delecin aludida genera un de-
fecto en el trfico intracelular. Muchas
protenas, entre ellas la molcula
normal de CFTR, se procesan una
vez sintetizadas. Adquieren algunos
grupos glucdicos en el retculo endo-
plasmtico; despus, adquieren nuevas
molculas de azcar en el aparato de
Golgi, antes de emigrar a la mem-
brana celular. La protena mutante,
por el contrario, no abandona el re-
tculo endoplasmtico; su migracin
se detiene por la presumible razn
de que el sistema de control de ca-
lidad en dicho compartimiento celular
percibe el plegamiento inadecuado de
la protena. En efecto, las protenas
reputadas defectuosas se marcan para
su degradacin antes de permitir su
ulterior procesado.
Aunque la mutacin de la feni-
lanina 508 es la ms frecuente, se
han encontrado centenares de otras
mutaciones en pacientes de fibro-
sis qustica. Lo mismo que sucede
con la mutacin 508, muchos de
estos cambios bloquean el camino
de la protena hacia la membrana
celular. Algunas mutaciones impiden
la sntesis de protena, y otras que
permiten su fabricacin e insercin
en la membrana celular se oponen a
que la molcula de CFTR opere de
forma debida. En este ltimo caso,
las mutaciones podran suspender el
movimiento de iones por haberse
fijador de un nucletido o por algn
defecto en el tapizamiento del poro
transportador de iones.
E n general, las personas cuyas c-
lulas poseen dos copias del gen
con la mutacin de la fenilalanina
508 tienden a padecer la enfermedad
en su forma grave, por la probable
razn de que la protena consigue
slo en escasa proporcin, o no lo
logra en absoluto, salir del retculo
endoplasmtico. En los pacientes cu-
yos genes permiten al menos que
algunas de las molculas de CFTR
alcancen la membrana celular para
transportar cloruros en cierto grado,
esta actividad residual puede atenuar
algunos de los sntomas ms graves.
Pero no siempre ocurre as, por lo
que no podemos predecir qu acon-
tecer en cada caso individual. En
efecto, dos pacientes con idnticas
mutaciones en ambas copias de su
gen CFTR pueden diferir notable-
mente en el grado de alteracin de
sus rganos. Tal divergencia obedece
a la presumible intervencin, en el
curso de la enfermedad, de otros
factores genticos y ambientales cuya
naturaleza desconocemos.
Deja un regusto amargo saber que
el conocimiento creciente de los de-
fectos genticos sigue sin explicar
por qu la alteracin del transporte
de cloruro en el epitelio pulmonar
afecta al transporte de sodio y por
qu estos cambios conducen a la
acumulacin de moco en el rbol
bronquial. Se ha descubierto, adems,
que las glndulas submucosales pro-
ductoras de moco y situadas bajo la
superficie del epitelio producen una
gran cantidad de protena CFTR. Qu
papel desempean tales glndulas en
la enfermedad? Algo que desconcierta
an ms en las vas respiratorias de
los pacientes con fibrosis qustica
es la mayor predisposicin a sufrir
infecciones por ciertas bacterias. As,
menudean las infecciones de Pseudo-
monas aeruginosa y Staphylococcus
aureus. Se trata de una lnea de
INVESTIGACIN Y CIENCIA, febrero, 1996
 Estrategias para el tratamiento de las alteraciones pulmonares
El tratamiento de la enfermedad pulmonar caracterstica
de la fibrosis qustica puede abordarse desde muchos
frentes. Las estrategias potenciales van desde la correc-
TRASTORNOS
Mutacin en el gen CFTR
Desplazamiento defectuoso de la
protena CFTR hasta la membrana
externa
Movimiento defectuoso de los iones
cloruro a travs de los canales de
CFTR en la membrana celular
Oclusin de las vas respiratorias
con moco viscoso
Infecciones recidivantes que daan
los pulmones
Alteraciones de los tejidos por la
respuesta inmunitaria contra las
bacterias
Destruccin del pulmn
investigacin en la que apenas se ha
empezado a trabajar.
Cumple la protena CFTR otras
funciones, adems de las relacionadas
con el canal de cloruro? Se habla
de la posibilidad de que el CFTR
regule canales de cloruro distintos.
Se supone tambin que podra alterar
indirectamente la composicin de la
mezcla de azcares en la superficie
epitelial, para primar la colonizacin
por determinadas bacterias.
Pese a las cuestiones pendientes,
del conocimiento adquirido desde 1989
han nacido varios planteamientos para
abordar la fibrosis qustica. En primer
lugar, compensar la prdida de los cana-
les de cloruro de CFTR intensificando
la actividad de otra clase diferente de
canales de cloruros. A este respecto,
se sabe que existen canales controlados
por iones de calcio en la cara de la
superficie de las clulas epiteliales que
da a la luz glandular. Aunque estas
molculas no contrarrestan de suyo
la prdida del canal de CFTR, quiz
pudiera aumentarse artificialmente su
conductancia para los cloruros. Es
una posibilidad que est sometida a
prueba en los pacientes.
Tal vez algn da logremos intro-
ducir la protena CFTR purificada
INVESTIGACIN Y CIENCIA, febrero, 1996
cin del defecto gentico en la raz de los problemas
pulmonares hasta la sustitucin del pulmn afectado
por otro sano.
ENFOQUE
Insertar un gen normal mediante te-
rapia gnica; suministrar una protena
CFTR normal a las clulas
Administracin de frmacos capaces de
escoltar la protena hasta la membrana
de las clulas epiteliales
Administracin de frmacos que eleven
la actividad de otras clases de canales
de cloruros en las clulas epiteliales
Percusin de pecho y espalda para fa-
cilitar la eliminacin de las secreciones,
administracin de ADNasa y otros fr-
macos para licuar las secreciones
Administracin de antibiticos para des-
truir las bacterias o la de anticuerpos
(molculas especiales del sistema in-
munitario) contra microorganismos
Administracin de frmacos que re-
duzcan los efectos nocivos de la res-
puesta inmunitaria
Trasplante de un pulmn sano
en las clulas que la demandan;
los trabajos realizados con cultivos
celulares han demostrado que las
molculas de la protena pueden
corregir el flujo de clo ruros en las
clulas portadoras de una mutacin
en el gen CFTR.
Cabra tambin, en teora, adminis-
trar frmacos capaces de escoltar las
molculas mutantes de CFTR desde
el retculo endoplasmtico hasta la
membrana celular, pasando por el
aparato de Golgi. Merece la pena
prestar atencin a esta idea. En efec-
tos, las protenas CFTR resultantes
de la mutacin F508 que se atascan
en el retculo endoplasmtico sue-
len funcionar bastante bien cuando
se insertan experimentalmente en la
membrana externa de las clulas.
Lamentablemente no hay todava fr-
macos capaces de corregir anorma-
lidades del trfico intracelular. Un
enfoque diferente, an por investi-
gar, sera el uso de frmacos que
redoblaran la actividad de algunos
de los canales de CFTR mutantes
que hubieran conseguido abrirse paso
hasta la membrana celular.
Con todo, la opcin que despierta
el mximo inters es la de la tera-
pia gnica, que insertara una copia
ESTADO ACTUAL
La terapia gnica est en fase de
pruebas clnicas preliminares; los m-
todos para introducir directamente la
protena son ineficaces
No se ha identificado ninguno capaz
de realizar la funcin de escolta
Este tipo de frmacos se halla en fase
de ensayo clnico
La percusin del trax es el trata-
miento habitual; se emplea ya ADNasa
y se estn ensayando frmacos simila-
res en animales
Se hace amplio uso de los antibiti-
cos; los anticuerpos estn en fase de
prueba en animales
Se utilizan frmacos antiinflamatorios
esteroideos; agentes antiinflamatorios
(principalmente ibuprofen) estn en
fase de prueba
El trasplante se convierte a veces en
una opcin
del gen CFTR en las clulas que
lo necesitaran. El ADN insertado en
las clulas diana debera dirigir la
sntesis de la protena CFTR normal
y corregir el trastorno bioqumico
primario que subyace bajo la fibrosis
qustica. La importancia de este plan-
teamiento estriba en que, yendo las
cosas bien, la introduccin del gen
debera restituir todas las funciones
de la protena CFTR, incluidas las
todava ignoradas.
E l mtodo mejor estudiado de tera-
pia gnica es el que se basa en la
capacidad que exhiben los virus para
penetrar en las clulas, llevando con-
sigo su ADN. Con otros investigadores
que consideran posibles vectores en
el transporte de genes, los autores se
han fijado en los adenovirus, porque
tales microorganismos infectan las
vas respiratorias del hombre produ-
ciendo una enfermedad relativamente
inocua: el resfriado comn. Podemos
modificar los adenovirus de dos for-
mas. En primer lugar, se eliminan
genes vricos para evitar que el virus
se reproduzca en la clulas y cause
la sintomatologa; en segundo lugar,
el ADN escindido se reemplaza con
el gen CFTR. Nuestro grupo, as
23
 como los de Ronald G. Crystal, del
Instituto Nacional de Enfermedades
del Corazn, del Pulmn y de la
Sangre, y James M. Wilson, de la
Universidad de Michigan, han de-
mostrado que tales vectores pueden
acarrear el gen CFTR hasta clulas
epiteliales en cultivo y clulas de
las vas respiratorias de animales. Y,
lo que es an ms importante, las
clulas usan el ADN para sintetizar
molculas de CFTR que funcionan
como canales de cloruro normales.
Basndose en estos experimentos,
varios grupos estn empeados en
administrar el gen CFTR a pacientes
mediante vectores de adenovirus gen-
ticamente modificados. El objetivo de
estos experimentos pioneros es, sobre
todo, el de valorar su inocuidad. Otros,
y tambin los autores, han estudiado
ya la capacidad de los adenovirus
portadores de gen CFTR para corregir
el transporte de cloruros en el epitelio
nasal de los fibrosos. Hemos escogido
el epitelio nasal por su semejanza
con el del rbol bronquial y por su
mayor accesibilidad.
N uestra primera prueba ha sido
muy estimulante. Por razones
experimentales, comenzamos por apli-
car directamente el virus modificado a
zonas del epitelio nasal. El tratamiento
corrigi parcialmente el transporte de
cloruro durante algn tiempo. Otro
estudio parecido que vino despus
tuvo menos xito, y un tercero llevado
a cabo por un grupo diferente no
demostr ningn aumento del flujo de
cloruros. Estos hallazgos indican que
los vectores adenovricos necesitan un
mayor perfeccionamiento antes de que
puedan utilizarse como vehculo de
genes en terapias especficas.
Aun cuando se descubriera el
mtodo ideal de insercin de genes
a travs de virus, habra que hacer
frente a otro problema. La mayora
de las clulas del tejido epitelial se
reemplazan cada pocos meses. Por
tanto, la terapia gnica tendra que
administrarse varias veces al cabo del
ao al menos hasta que se consiga
que otras clulas, ms escasas y de
vida ms prolongada, recibieran de
manera permanente un gen CFTR
normal. Aparte de los inconvenien-
tes y de los gastos, la necesidad de
tratamientos mltiples constituye una
fuente de preocupacin, porque la
gente responde a los adenovirus con
una respuesta inmunitaria que acaba
eliminando los microorganismos y
evitando la infeccin repetida. Para
que la terapia gnica triunfara, habran
de encontrar maneras de ocultar los
adenovirus a la vigilancia del sistema
24
inmunitario o crear otros vectores que
no desencadenaran ninguna respuesta
inmunitaria.
Una opcin alternativa al empleo
de los virus sera la de recubrir el
gen teraputico con molculas lip-
dicas no reconocibles por el sistema
inmunitario, pero que, no obstante,
permitiese al ADN penetrar en las
clulas. El trabajo reciente llevado a
cabo por el equipo de Eric Alton, del
Real Hospital Brompton de Londres,
en los propios afectados abona la
viabilidad de este enfoque para res-
taurar la permeabilidad del epitelio de
las vas respiratorias para el cloruro,
aunque este grupo, como el nuestro,
ha limitado su estudio al tejido nasal.
Sin olvidar que debe multiplicarse la
eficacia de la administracin de genes
mediante sistemas no vricos.
Es mucho lo que los cientficos
tienen todava que averiguar antes
de comprender por qu la prdida
de la protena CFTR conlleva las
manifestaciones de la fibrosis qustica.
Habr que vencer, adems, numerosos
retos tcnicos antes de que cualquier
terapia compense esa prdida. Pero
se progresa en muchos frentes, y
as resulta fcil mostrarse optimista
ante los trabajos en marcha, con la
confianza de que los prximos aos
habrn de ver nuevas y mejores te-
rapias para esta enfermedad.
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA
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