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Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-
IMSS-594-
594-13
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro
Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes,
formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
Autores :
Pediatra Mdica
Dra. Leticia del Pilar Bilbao Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital Servicio de Gastropediatra/
Gastroenterologa
Chvez General, CMN la Raza Mdico Adscrito
Peditrica
Ciruga General Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Luis Galindo Mendoza Servicio de Nutricin Parenteral/
Maestro en Nutricin Hospital de Especialidades
Mdico Adscrito
Clnica CMN la Raza
Dra. Adriana Martnez Hospital Central Servicio de Nutriologa Clnica y
Terrazas Nutriologa Clnica
Dr. Ignacio Morones Prieto Medicina Interna/
Medicina Interna
San Luis Potos Mdico Adscrito
Validacin interna:
Instituto Mexicano del Seguro Social Servicio de Apoyo Metablico,
Dr. Juan Carlos de la Cruz
Medicina Interna Hospital General Regional Medicina Interna/
Castillo Pineda
Morelia, Michoacn Mdico Adscrito
Nutriloga Clnica
LN Yolanda Jimnez Especializada Instituto Mexicano del Seguro Social Nutricin y Diettica/
Chvez Hospital Regional No. 200, Tecamac Adscrito
Licenciada en Nutricin
Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de Trasplante/
LN Carmen Galvn Especialista en nutricin
Hospital de Especialidades Adscrita
Rodrguez de trasplante de rganos
Centro Mdico Nacional La Raza
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
ndice
4
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
1. Clasificacin
Clasificacin de la
CIE-10: K70-K77 Enfermedades del hgado
enfermedad.
Usuarios Mdicos pediatras, Mdicos Gastroenterlogos, Mdicos Internistas, Cirujanos, Mdicos endocrinlogos, Mdicos Nutrilogos, Licenciadas en Nutricin, Especialistas en Nutricin,
potenciales. Nutricionista Dietista.
Impacto esperado Disminucin de la morbilidad y mortalidad en los pacientes con trasplante heptico, con apoyo nutricio prequirrgico. Mejora en el pronstico del paciente trasplantado. Tratamientos
en salud. adecuados. Disminucin de costos por prevencin prequirrgica.
Adaptacin de guas de prctica clnica y elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas,
Metodologa. evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de
acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC: enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistemtica de la literatura.
Mtodo de Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
validacin y Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
adecuacin. Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 29
Guas seleccionadas: 8
Revisiones sistemticas: 1
Reporte de casos: 6
Otras fuentes seleccionadas: 16
Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro y
Catlogo Maestro IMSS-
IMSS- 594-
594 - 13 Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de
actualizacin manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
1. Cules son los objetivos del apoyo nutricional del paciente pretrasplante heptico?
2. Cul es el pronstico del paciente trasplantado con desnutricin y el del paciente con
intervencin nutricional pretrasplante?
3. Cules son los cambios metablicos del paciente con hepatopata crnica de acuerdo a la
enfermedad de base?
4. Cules son las recomendaciones nutricionales para los pacientes pretrasplante heptico?
5. Qu tcnicas e intervenciones nutricionales son de utilidad en el paciente pretrasplante
heptico?
6. Cules son las interacciones frmaco-nutriente con los medicamentos utilizados en trasplante
heptico?
7. Cmo se lleva a cabo la evaluacin nutricional en el paciente candidato a trasplante heptico?
6
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
Los pacientes candidatos a trasplante heptico presentan alteraciones metablicas y nutricionales
condicionadas por la hepatopata de base, estos trastornos metablicos y deficiencias especficas conllevan
riesgos que incrementan la morbilidad y mortalidad as como los costos de atencin mdica (Stratton,
2007). Con el fin de mejorar el pronstico y disminuir la morbilidad y mortalidad del paciente quirrgico
se debe llevar a cabo la evaluacin y la intervencin nutricional oportuna (Campos, 2002), sta
intervencin incluye a los pacientes con hepatopata crnica que son posibles receptores, que no se
encuentran registrados en la lista de espera del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA).
La desnutricin es una de las complicaciones que conlleva riesgos al paciente trasplantado y se utiliza como
factor de sobreviviencia. Las causas de desnutricin son mltiples como: la ingesta deficiente de caloras,
malabsorcin de grasas, alteraciones del metabolismo de protena, incremento del gasto energtico
(Stratton, 2007).
3.2 Justificacin
El presente instrumento pretende ayudar al mdico y nutrilogo en la toma de decisiones con la mejor
evidencia disponible, con el fin de mejorar el pronstico del paciente con trasplante heptico, disminuir la
variabilidad del tratamiento nutricional pretrasplante heptico, para alcanzar un impacto positivo en la
salud de los pacientes, su familia, la sociedad y los servicios de salud de manera que limite las
complicaciones postquirrgicas y los costos de hospitalizacin.
3.3
3.3 Objetivo de esta gua
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
Esta gua pone a disposicin del personal de segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
3.4
3.4 Definicin
El apoyo nutricio preoperatorio en el paciente con trasplante heptico es el tratamiento nutricional oral,
enteral o parenteral que se brinda a los candidatos a trasplante con el fin de mejorar el pronstico de vida
postquirrgico, disminuyendo la morbilidad y mortalidad en el perodo perioperatorio.
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
4. Evidencias y Recomendaciones
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
E Evidencia
R Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
IV
En estudios retrospectivos y prospectivos se ha
demostrado que el estado nutricional repercute en la (E. Shekelle)
E morbilidad y mortalidad de los pacientes quirrgicos y Guidelines
nutrition.
on parenteral
Surgery and
conlleva complicaciones secundarias de absorcin y
transplantation.
metabolismo de nutrimentos.
German Medical Science,
2009
IV
La desnutricin es generalmente secundaria a la
(E. Shekelle)
patologa de base, que en el caso del paciente
E hepatopata la falla del rgano conlleva complicaciones Guidelines on parenteral
secundarias de absorcin y metabolismo de nutrition. Surgery and
transplantation.
nutrimentos.
German Medical Science,
2009
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
IIa
(E. Shekelle)
La desnutricin es un factor de alta influencia en la ESPEN Guidelines on enteral
E evolucin post trasplante, es de suma importancia nutrition: Surgery including
optimizar al mximo el estado nutricional previo al organ transplantation, 2006
trasplante. IV
(E. Shekelle)
Tsiaousi, 2008
11
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
12
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
C
(E. Shekelle)
Mantener el estado nutricional adecuado en el
Guidelines on parenteral
R paciente prequirrgico, candidato a trasplante
heptico, ya que la desnutricin determina la
nutrition. Surgery and
transplantation.
evolucin en el periodo postoperatorio.
German Medical Science,
2009
C
Intervenir nutricionalmente en el paciente (E. Shekelle)
R pretrasplante de rgano, para mejorar el estado de ESPEN Guidelines on enteral
nutricin previo a la intervencin quirrgica. nutrition: Surgery including
organ transplantation, 2006
C
(E. Shekelle)
Prevenir e intervenir de manera temprana con apoyo
Guidelines on parenteral
R enteral, para evitar desnutricin. Iniciar la terapia
nutricional cuando existan identificados riesgos
nutrition. Surgery and
transplantation.
nutricionales.
German Medical Science,
2009
A
Posponer la ciruga, si esto es posible, para dar apoyo (E. Shekelle)
R prequirrgico en el paciente en quien se detecte algn ESPEN Guidelenes on enteral
factor de riesgo nutricional. nutrition: Surgery including
organ transplantation, 2006
A
Dar apoyo metablico-nutricional a pacientes con (E. Shekelle)
R riesgo nutricional severo durante 10 a 14 das, previo ESPEN Guidelenes on enteral
a la ciruga mayor. nutrition: Surgery including
organ transplantation, 2006
13
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
III
E Un tercio de los pacientes adultos con enfermedad
heptica crnica presentan hipermetabolismo. (E. Shekelle)
Serrano, 2008
14
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
C
(E. Shekelle)
No debe implementarse restriccin proteica Guidelines for the use of
R prolongada en pacientes con enfermedad heptica. parenteral en enteral nutrition in
En caso de hiperamonemia hay que tratarla. adult and pediatric patients,
2002
IV
(E. Shekelle)
El gasto energtico se puede calcular con la
E frmula de Harris y Benedict.
ESPEN guidelines for nutrition in
liver disease an transplantation,
1997
15
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
III
A pesar de la resistencia a la insulina que se
(E. Shekelle)
E presenta en estos pacientes la hiperglucemia
muy rara. De acuerdo a los hallazgos
es
en
Guidelines for nutritional care for
infants with cholestatic liver
calorimetras, el requerimiento energtico se
disease before liver
establece normal para el peso para la edad.
transplantation, 2007
III
(E. Shekelle)
El aporte de agua y electrolitos debe ser el normal
E para la edad, excepto si se presenta hiponatremia
Guidelines for nutritional care
for infants with cholestasic liver
dilucional.
disease before liver
transplantation, 2007
16
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
C
Todos los pacientes peditricos con enfermedad (E. Shekelle)
R heptica crnica deben estar en un plan nutricional Guidelines for nutritional care for
con seguimiento documentado en sus expedientes infants with cholestatic liver
clnicos. disease before liver
transplantation, 2007
17
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
Ib
E Si el paciente cubre los requerimientos nutricionales con (E. Shekelle)
alimentos por va oral, no hay indicacin para la nutricin ESPEN Guidelines on
enteral ni suplementacin. enteral Nutrition: Liver
disease, 2006
18
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
C
R La intervencin nutricia temprana puede mejorar el
desenlace.
(E. Shekelle)
Henkel AS, 2006
Koreeda C, 2011
III
(E. Shekelle)
La dieta es mejor tolerada si se divide en 4 a 6 tiempos, Koreeda C, 2011
promoviendo ingestiones pequeas y frecuentes. Calaas, 2007
E Este abordaje mejora el balance de nitrgeno y el uso de De Luis DA, 2006
sustratos. Jurado, 2012
De esta forma se evitan perodos prolongados de ayuno ESPEN Guidelines for
intentando disminuir el catabolismo. nutrition in liver disease
and transplantation,
1997
19
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
C
El apoyo con nutricin enteral puede proporcionarse (E. Shekelle)
R generalmente con dietas polimricas (con protenas ESPEN Guidelines on
intactas). enteral Nutrition: Liver
disease, 2006
Ib
No se ha demostrado que la instalacin de sondas naso- (E. Shekelle)
Shekelle)
E gstricas para apoyo nutricional enteral ocasione ESPEN Guidelines on
hemorragia del tubo digestivo. enteral Nutrition: Liver
disease, 2006
20
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
A
La nutricin parenteral est indicada en el paciente con (E. Shekelle)
R desnutricin severa y que no puede ser alimentado por va ESPEN Guidelines of
oral ni por va enteral. Parenteral Nutrition:
Surgery, 2009
21
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
4.5
4.5 Evaluacin Metablica nutricia
D
La evaluacin nutricional completa debe integrarse con el (E. Shekelle)
R balance energtico, composicin corporal y funcionalidad ESPEN guidelines for
tisular. nutrition in liver disease an
transplantation, 1997
22
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
III
R Un IMC menor de 18.5 traduce desnutricin en cualquier
paciente independientemente de ascitis.
(E. Shekelle)
Campillo, 2006
C
Mtodos simples como la valoracin global subjetiva y la (E. Shekelle)
R antropometra se consideran adecuados para identificar ESPEN Guidelines on
pacientes con riesgo de desnutricin. enteral Nutrition: Liver
disease, 2006
IV
El gasto energtico se determina mediante calorimetra (E. Shekelle)
E indirecta, especialmente en pacientes con cirrosis heptica ESPEN guidelines for
descompensada. nutrition in liver disease an
transplantation, 1997
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
BSQUEDA
Tratamiento Nutricional del paciente pretrasplante heptico.
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Documentos enfocados a tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Tratamiento Nutricional en el paciente pretrasplante heptico en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh.
Se utiliz el trmino MeSh: Hepatic trasplantation nutrition. En esta estrategia de bsqueda tambin se
incluyeron los subencabezamientos (subheadings): nutrition status, diet, drug therapy. Esta etapa de la
estrategia de bsqueda dio 2 resultados, de los cuales se utilizaron 2 guas por considerarlas pertinentes y
de utilidad en la elaboracin de la gua.
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
En esta etapa se realiz la bsqueda en 7 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 7 de estos sitios se obtuvieron 114 documentos, de los cuales se utilizaron 41 documentos para la
elaboracin de la gua.
Totales 114 41
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
nutricin en el paciente pretrasplante heptico. Se obtuvieron 7 RS, 3 de los cuales tuvieron informacin
relevante para la elaboracin de la gua
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
5.4 Medicamentos
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
6. Glosario.
Interaccin frmaco-
frmaco- nutriente: Evento que resulta de la relacin fsica, qumica, fisiolgica,
patofisiolgica entre la droga y el estado nutricional, nutrimentos, o alimentos en general, que es
significativamente clnica si la respuesta de la droga se altera o se compromete el estado nutricional.
Interaccin frmaco-
frmaco- frmaco:
frmaco Interaccin frmacocintica o farmadodinmica entre dos o mas
frmacos que pueden resultar en una respuesta teraputica, subteraputica o suprateraputica.
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
7. Bibliografa
Bibliografa
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
20. Kerwin AJ. Nussbaum MS. Adjuvant nutrition management of patients with liver failure,
including transplant. Surg Clin North Am 2011 Jun; 91(3):565-578 Epub 2011 Apr29.
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21. Koreeda C, Seki T, Okasaki K, Kil Ha-Kawa, Sawada S. Effects of late evening snack including
branched chain amino acid on the function of hepatic parenchymal cells in patients with liver
cirrhosis. Hepatol Res 2011; 41: 417-422.
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24. Snchez AJ, Aranda-Michel J. Nutrition for the liver transplant patient. Liver Transplantation
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Recommendations and nutritional support. J Gastroent and Hepatology 2008; 23: 527-533.
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Srita. Luz Mara Manzanares
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Sr. Carlos Hernndez Bautista
UMAE
Dr. Jos Antonio Chvez Barrera Jefe del Servicio de Gastropediatra. Hospital
General, CMN la Raza.
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
9. Comit acadmico.
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefe de rea Mdica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Mdicos
Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
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Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
del Estado / ISSSTE
ISSSTE
Mtro. Sergio Hidalgo Monroy Portillo Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General del ISSSTE Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Dr. Arturo Viniegra Osorio
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Divisin de Excelencia Clnica
Titular del DIF
Secretara
Secretara de la Defensa Nacional / SEDENA
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario
Secretario de la Defensa Nacional
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