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VIRUS ZIKA
Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
GUA
PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR
VIRUS ZIKA
Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
NOVIEMBRE 2016
2 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
AUTORIDADES
Presidente de la Nacin
Ing. Mauricio MACRI
Ministro de Salud
Prof. Dr. Jorge LEMUS
Director de Epidemiologa
Dr. Ral H. FORLENZA
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 3
EQUIPO TCNICO
EQUIPO TCNICO
DIRECCIN DE EPIDEMIOLOGA
Dra. Alicia E. Maana
Lic. Carlos Giovacchini
Dra. Teresa Varela
Dr. Jos Carrizo Olalla
Dra. Virna Almeida
Dra. Olenka Codeb
Dr. Ral Forlenza
Dr. Christian Hertlein
Dra. Mabel Nogueras
DIRECCIN NACIONAL DE MATERNIDAD, INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Dra. Ingrid Di Marco
Dra. Carolina Asciutto
EQUIPO TCNICO
Dra. Mariel Caparelli
Dra. Susana Devoto
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES VIRALES HUMANAS (INEVH) DR. JULIO I. MAIZTEGUI
Dra. Delia Enra
Bqca. Maria Alejandra Morales
Lic. Cintia Fabbri
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y PROCREACIN RESPONSABLE
Dra. Noelia Lpez
Dra. Ofelia Musacchio
Dra. Beln Provenzano Castro
CENTRO NACIONAL DE GENTICA MDICA DR. EDUARDO CASTILLA (CENAGEM) - ANLIS
Dr. Miguel Angel Aguirre
REGISTRO NACIONAL DE ANOMALAS CONGNITAS (RENAC) - ANLIS
Dr. Pablo Barbero
Dra. Mara Paz Bidondo
Dr. Boris Groisman
Dra. Rosa Liascovich
REVISORES EXTERNOS
Dr. Daniel Stamboulian. FUNCEI
Dra. Susana Lloveras (Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero- SLAMVI)
AGRADECIMIENTOS
A las distintas Sociedades Cientficas y Direcciones de Epidemiologa que revisaron el borrador de la Gua.
4 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
NDICE
PRESENTACIN 7
2. INTRODUCCIN 9
Agente infeccioso 12
Reservorio 12
Modo de transmisin 12
Perodo de incubacin 13
NDICE
Perodo de transmisin 13
Susceptibilidad 13
NDICE
6. RECOMENDACIONES ESPECIALES A TENER EN CUENTA PARA EL SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DETECTADOS 30
Seguimiento de la embarazada 30
Indicaciones de amniocentesis 33
Atencin general de la embarazada 34
Atencin durante el parto y nacimiento 35
Lactancia materna 35
Seguimiento del recin nacido y lactante con transmisin vertical de virus Zika 36
Seguimiento clnico a largo plazo y rehabilitacin integral del nio con sndrome de infeccin congnita por virus Zika 37
Infeccin perinatal por virus Zika 37
Seguimiento de los casos de Sndrome de Guillain-Barr (SGB) 38
8. GLOSARIO GENERAL 45
9. GLOSARIO DE ABREVIATURAS 49
6 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
10. ANEXOS
ANEXO 1 51
Instrucciones para toma, conservacin y envo de las muestras para diagnstico de ZIKV 51
Listado de laboratorios con deteccin molecular para virus ZIKA 53
ANEXO 2 54
Instrucciones para toma, conservacin y envo de las muestras para llevar a cabo el diagnstico de otros agentes
etiolgicos en casos de microcefalia u otras anomalas cerebrales negativos para ZIKV 54
ANEXO 3 56
Tabla de Valores de la Circunferencia Ceflica. Hadlock 1984 56
ANEXO 4 64
Curvas de Circunferencia Ceflica (HC) segn edad gestacional. Hadlock 1984 64
ANEXO 5 58
OMS. Patrones de Crecimiento Infantil: permetro ceflico para la edad. 58
ANEXO 6 59
Tcnica de medicin del Permetro ceflico 59
ANEXO 7 60
Evolucin del desarrollo madurativo. Nios de 0 a 5 aos 60
NDICE
ANEXO 8 61
Algoritmo para el diagnstico y notificacin 61
ANEXO 9 62
Fichas de notificacin de eventos (Modalidad de notificacin individual) 62
11. BIBLIOGRAFA 65
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 7
PRESENTACIN
La Gua para la Vigilancia Integrada de Infeccin por virus Zika (ZIKV) ha sido elaborada por el Minis-
terio de Salud en el contexto del Plan de Abordaje de la Enfermedad por virus Zika en Argentina y en
consonancia con los objetivos propuestos por OPS-OMS , a saber:
1. Detectar la introduccin del virus de manera oportuna y monitorear su evolucin epidemiolgica, incluyendo la
deteccin de resultados poco frecuentes y graves asociados con el virus.
2. Reducir el riesgo planteado por la alta densidad de vectores minimizando as las oportunidades de transmisin.
3. Proporcionar herramientas y orientacin para la gestin de la respuesta adecuada, incluyendo el manejo
apropiado de los casos, la preparacin de las instalaciones y trabajadores de la salud para afrontar aumentos
repentinos de la demanda de atencin especializada, y minimizar el riesgo relacionado con las consecuencias
de una infeccin severa o atpica por virus Zika, desarrollando capacidad de comunicacin de riesgos y manejo
de conglomerados.
Las recomendaciones que figuran en esta gua se basan en las ltimas actualizaciones acerca del vi-
rus, la enfermedad y su abordaje emitidas por organismos internacionales y nacionales reconocidos,
y en las opiniones de expertos. Son transitorias y estn sujetas a modificaciones en funcin de la
evolucin de la situacin epidemiolgica regional y local, de los cambios en las recomendaciones
internacionales y de los nuevos hallazgos cientficos relacionados a la enfermedad y sus posibles
complicaciones.
8 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
En nuestro pas, las acciones tendientes a limitar la transmisin vectorial de sta y otras enfermeda-
des virales transmitidas por mosquitos de gnero Aedes se ejecutan anualmente de manera siste-
mtica en el contexto del Plan Nacional para la Prevencin y Control del Dengue y la Fiebre Amarilla.
PLAN DE ABORDAJE
Sin perjuicio de ello el Ministerio de Salud ha definido una serie de intervenciones consolidadas en el
Plan de Abordaje de la Enfermedad por virus Zika en Argentina, con el objetivo de detectar tempra-
namente de la presencia de la enfermedad, investigar y responder a la aparicin de conglomerados de
microcefalia y otras complicaciones neurolgicas que podran vincularse a la infeccin por virus Zika.
Vigilancia
Detectar en forma oportuna la introduccin del virus Zika en Argentina, las complicaciones neurolgicas
y las malformaciones congnitas.
Prevencin y respuesta
Reducir el riesgo planteado por la alta densidad de vectores minimizando as las oportunidades
de transmisin.
Proporcionar herramientas y directrices para la gestin de las respuesta adecuadas, en el manejo
de los casos, la preparacin de las instalaciones y trabajadores de la salud ante aumentos repentinos
de la demanda de atencin especializada.
Desarrollar capacidades nacionales de comunicacin de riesgo.
Investigacin
Investigar el presunto aumento en la incidencia de microcefalia y otras alteraciones neurolgicas,
incluyendo su posible asociacin con la infeccin por virus Zika.
Investigacin y desarrollo de nuevos productos (por ejemplo, diagnsticos, vacunas, teraputica).
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 9
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
Entre las enfermedades emergentes del Siglo XXI, la enfermedad por virus Zika se encuentra entre las
mayores preocupaciones para la salud pblica a nivel mundial. Comparte el mismo mosquito vector
con otros arbovirus de particular importancia para Salud Pblica en las Amricas, tales como Dengue
y Chikungunya, adems de la Fiebre Amarilla Urbana.
El virus se aisl por primera vez en 1947 en los bosques de Zika (Uganda), en un mono Rhesus durante
un estudio sobre la transmisin de la fiebre amarilla selvtica. En 1952 mediante estudios serolgicos se
demostr la infeccin en seres humanos (Uganda y Tanzania)2. En 1968 se logr aislar el virus a partir de
muestras humanas en Nigeria. Finalmente, en 2007 ocurri el primer brote importante de infeccin por
virus Zika en la Isla de Yap (Micronesia), con 185 casos3.
En 2013 se registr un brote en las islas del Pacfico Sur, en la Polinesia Francesa, con 8510 casos sospe-
chosos notificados en diversas islas (Bora-Bora, Moorea, Raitea, Tahaa, Tahiti, Nuku-Hiva y Arutua) y en
INTRODUCCIN
Nueva Caledonia (perteneciente a Nueva Zelanda), afectando el 10% de la poblacin. Durante este brote
74 pacientes registraron sndromes neurolgicos o sndrome autoinmune luego de que se manifestaran
sntomas compatibles con infeccin por virus Zika. De stos, 42 fueron confirmados como SGB, de los
cuales 37 presentaron un sndrome viral previo4.
En 2014 se registraron tambin casos de enfermedad por virus Zika en Nueva Caledonia y en Islas
Cook, y en los ltimos siete aos se han notificado casos en viajeros de forma espordica (Tailandia,
Camboya, Indonesia y Nueva Caledonia). Entre octubre y diciembre de 2015 se registr un brote en
Cabo Verde, con 4744 casos notificados.
En mayo de 2015, las autoridades de salud pblica de Brasil confirmaron la transmisin autctona de
virus Zika en el nordeste del pas. En julio de 2015 Brasil inform a la OMS sobre la deteccin de 76
pacientes con sndromes neurolgicos que tenan historia reciente de infeccin por virus Zika, espe-
cialmente en el estado de Baha4.
En octubre de 2015 se confirm la transmisin autctona del virus en Colombia. Adicionalmente, en no-
viembre de 2015, El Salvador, Guatemala, Mxico, Paraguay, Suriname y Venezuela confirmaron casos de
transmisin autctona4.
10 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
La vinculacin epidemiolgica entre Zika y microcefalia se observ por primera vez en Brasil en 2015.
Tambin se haban reportado casos de microcefalia durante la epidemia de zika registrada en la Poline-
sia Francesa en 2013. Durante este brote se estim que la incidencia de microcefalia asociada a virus
Zika fue del 1%. Si bien esta tasa fue ms baja que la tasa de infeccin congnita sintomtica causada
por otros virus durante la gestacin (tales como rubeola- 38 al 100% en la infeccin adquirida durante
el primer trimestre- o CMV- 13%), debe considerarse que la tasa de ataque por virus Zika en la poblacin
general puede ser muy alta durante los brotes (66% en Polinesia Francesa 26 y 73% en la isla de Yap), lo
que significa que el riesgo de infeccin para las mujeres embarazadas es tambin alto5.
En Brasil (Baha) estiman tasas de microcefalia entre 0.88% y 13%6, y en un estudio de Rio de Janeiro,
de 42 mujeres con infeccin confirmada por Zika a las cuales se les realiz estudios ecogrficos, 12
presentaban anomalas fetales (29%) de los cuales 5 presentaban retraso de crecimiento intrauterino
con o sin microcefalia7.
Debido a la asociacin epidemiolgica detectada en los ltimos aos entre brotes de zika y conglo-
INTRODUCCIN
MAPA 1
Pases y territorios con casos autctonos confirmados de enfermedad
por el virus Zika (transmisin vectorial) 2015-2016.
INTRODUCCIN
Fuente: Actualizacin Epidemiolgica Regional (Amricas) sobre Zika 17 de noviembre de 2016. OPS- OMS.
En cuanto a la vigilancia de las complicaciones asociadas a la infeccin por virus del Zika, el 3 de noviembre
de 2016 (SE44) el Laboratorio de Referencia Nacional de Dengue y Otros arbovirus del INEVH Julio Maizte-
gui notific el primer caso confirmado de sndrome congnito asociado a la infeccin por virus Zika en Ar-
gentina, relacionado con el brote de Enfermedad por virus Zika que tuvo lugar en la ciudad de San Miguel de
Tucumn9. Las actualizaciones semanales se encuentran disponibles en el Boletn Integrado de Vigilancia.
12 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
AGENTE INFECCIOSO
El virus Zika es un arbovirus (virus transmitidos por artrpodos) de la familia Flaviviridae. Es un virus
ARN monocatenario, cercano al virus Spondweni, identificado en Sudfrica y muy relacionado genti-
camente con los virus Dengue dentro de la familia viral. Las comparaciones genmicas han revelado
varios genotipos que componen tres linajes, dos africanos y uno asitico3.
La estructura de este virus es similar a la de otros flavivirus, los cuales presentan una estructura icosa-
drica, de alrededor de 50 nm de dimetro, y contienen una envoltura lipdica cubierta con proyecciones de
superficie que incluyen: una protena M (membrana), una protena E (envoltura)- que interviene en la unin
a receptores celulares y la presentacin de los sitios que median la hemaglutinacin y neutralizacin viral- y
una serie de siete protenas NS no estructurales, necesarias en el proceso de replicacin viral10.
RESERVORIO
Algunos autores han reportado el hallazgo de anticuerpos anti-Zika en varios animales, como grandes
mamferos (orangutn, cebras, elefantes, etc.), y roedores en Pakistn3.
Los primates humanos y no humanos son probablemente los principales reservorios del virus.
INTRODUCCIN
MODO DE TRANSMISIN
La transmisin es principalmente vectorial, a partir de mosquitos infectados, principalmente del gnero Aedes.
El virus se transmite generalmente a los artrpodos hematfagos durante su ingesta de sangre y se reproduce
en ellos sin afectarlos, mantenindose en el insecto toda la vida y transmitindose en la prxima picadura3.
Para la mayora de los pases de del mundo, las especies Aedes aegypti y Aedes albopictus pueden plan-
tear las mayores amenazas, dada su casi omnipresencia en muchos pases tropicales y subtropicales, su
adaptacin a los entornos urbanos y peri-domsticos, sus comportamientos altamente antropfilos, y su
competencia para actuar como vectores para muchas otras arbovirosis. En particular, se considera que Ae.
aegypti, es el vector principal para la transmisin de virus Zika entre los humanos.
Tambin se ha aislado virus Zika de otros mosquitos de gneros no Aedes, incluyendo Mansonia uniformis,
Culex perfuscus, Culex quinquefasciatus y Anopheles coustani. Sin embargo, hay que recordar que la capaci-
dad de aislar el virus de ciertas especies de mosquitos y su competencia in vitro para apoyar la replicacin vi-
ral, no significa que estas especies sean necesariamente importantes desde el punto de vista epidemiolgico.
Se ha sugerido, aunque no demostrado, la transmisin directa de los primates a humanos a travs de
mordeduras de animales. El virus Zika tambin se ha detectado en la saliva del 19,2% de los individuos
infectados, pero la importancia epidemiolgica de este hecho an no ha sido determinada.
Adems de la vectorial, existen otras vas de transmisin de virus Zika. Se ha documentado la trans-
misin sexual; asimismo, pueden producirse infecciones perinatales y congnitas por transmisin
vertical, lo cual da lugar a un grave problema de salud pblica (ver Sndrome de infeccin congnita
por virus Zika).
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 13
INTRODUCCIN
Otro importante problema clnico y de salud pblica es la posibilidad de transmisin a travs de trans-
fusiones y trasplantes. Esto ha sido bien documentado para arbovirus como el Dengue, Nilo Occiden-
tal, y virus de la encefalitis transmitida por garrapatas. Durante el brote de zika en la Polinesia Fran-
cesa en 2013-2014, se detect mediante RT-PCR que el 3% de los donantes de sangre asintomticos
cursaban con viremia, lo que destaca el potencial para la transmisin transfusional del virus Zika11.
PERODO DE INCUBACIN
El perodo de incubacin extrnseca del virus en los mosquitos es de alrededor de 10 das (similares
a los 8 a 12 das requeridos por el virus Dengue). En Aedes aegypti, se podran hallar altos niveles de
virus en los mosquitos entre 20 y 60 das despus de la infeccin, aunque el promedio de vida de la
hembra Aedes aegypti adulta es ms corto en las zonas tropicales.
En los seres humanos el perodo de incubacin es de 3 a 12 das11.
INTRODUCCIN
PERODO DE TRANSMISIN
El perodo de viremia en los seres humanos dura entre 5 y 7 das despus de la aparicin de los snto-
mas.
En relacin a la transmisibilidad por va sexual, los datos sobre la deteccin de ARN de virus Zika en el
semen permitiran estimar los perodos durante los cuales esta transmisin puede ocurrir. Los infor-
mes indican que las concentraciones de ARN de virus Zika detectable en semen disminuyen despus
de la infeccin. El perodo ms largo de deteccin reportado fue de 188 das despus del inicio de los
sntomas12 13.
Sin embargo, la deteccin de ARN de virus Zika en el semen no necesariamente indica la presencia de
virus infeccioso y por lo tanto, el potencial de transmisin sexual14.
SUSCEPTIBILIDAD
La susceptibilidad es universal, es decir todas las personas, no infectados previamente, de cualquier
edad, sexo o raza pueden ser infectados por el virus Zika.
14 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
ZIKA EN EL EMBARAZO
Las manifestaciones clnicas que permiten sospechar la infeccin por Zika en embarazadas, as
como la evolucin y pronstico de la madre, no difieren de lo observado en poblacin general. La
mayora de las embarazadas presentan exantema, con frecuencia maculopapular y pruriginoso.
Tambin pueden presentar fiebre, conjuntivitis, artralgia, dolor de cabeza, dolor muscular y can-
sancio. Los sntomas duran de 2 a 7 das y son en general autolimitados. En algunos casos el rash
puede persistir hasta 15 das16.
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 15
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INFECCIN POR EL VIRUS ZIKA
MANIFESTACIONES CLNICAS
La infeccin intrauterina por virus Zika ha sido asociada con la aparicin de diversas anomalas
congnitas. El sndrome actualmente descrito incluye la presencia de microcefalia, y otros signos
tales como desproporcin crneo-facial, cuero cabelludo redundante con rugosidades, hipertona o
espasticidad, irritabilidad, secuelas cognitivas y crisis epilpticas.
Se presenta un amplio espectro de alteraciones del sistema nervioso central: se observ hipopla-
sia cerebral, as como hipoplasia o agenesia del cuerpo calloso. Es caracterstica la presencia de
calcificaciones cerebrales (principalmente corticales y subcorticales), alteraciones de los ventr-
culos cerebrales, anomalas de la fosa posterior y lisencefalia, as como anormalidades auditivas
y visuales, tales como hipoacusia central, alteraciones pigmentarias focales de la retina y atrofia
coriorretiniana, predominantemente en el polo posterior, especialmente en la mcula e hipoplasia
del nervio ptico11.
Tambin se ha observado compromiso articular entre los recin nacidos. ste puede ser secundario
al compromiso grave del sistema nervioso central o a una accin directa del virus Zika en los tejidos
articulares y seos. Tal dao vara desde un pie torcido, hasta contracturas articulares congnitas
permanentes en miembros superiores o inferiores (artrogriposis)15.
Es necesario tener presente que todas estas anomalas se deben a alteraciones en los mecanismos
normales del neurodesarrollo (proliferacin neuronal y glial anormales, y los trastornos de la migra-
cin y postmigracionales ); y pueden obedecer a mltiples causas, que deben ser consideradas e
investigadas para el diagnstico diferencial de infeccin prenatal por virus Zika, pudiendo dichas
causas ser genticas o adquiridas. Entre las primeras se encuentran cambios en el material gentico
(a nivel gnico o cromosmico). Entre las adquiridas, se destacan las infecciones- toxoplasmosis,
rubeola, citomegalovirus (CMV)- los daos disruptivos, y los agentes teratgenos o toxinas.
Se ha notificado un aumento del nmero de abortos espontneos y muertes fetales, que presen-
taron otras alteraciones asociadas a la infeccin por virus Zika que an no se comprenden, como
hipoplasia pulmonar15.
a
La revista New England Journal of Medicine public un informe sobre una mujer embarazada de 33 aos de edad en cuyo suero se detect el ARN del virus Zika a
las 4 semanas y 10 semanas despus del inicio de sntomas, pero no en el momento del parto. Los investigadores sospechan que la viremia persistente descrita en
la madre, fue consecuencia de la replicacin viral en el feto o la placenta que tena una alta carga viral
(Informe completo disponible en http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1601824#t=article)
16 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
zado a partir del brote en la Polinesia Francesa obtuvo informacin sobre las caractersticas clnicas
y neurofisiolgicas de los casos, estimando que el riesgo de SGB fue 0,24 por 1 000 infecciones por
virus Zika, partiendo de una tasa de ataque de 66% en la poblacin general19.
Segn la OMS, aproximadamente un 25% de los pacientes con SGB requieren cuidados intensivos y,
pese a un tratamiento de apoyo adecuado, un 3,5% fallece debido a complicaciones relacionadas con
la parlisis de los msculos respiratorios, paro cardiaco o trombosis. Para la Sociedad Neurolgica
Argentina, hasta un tercio de los pacientes afectados por el sndrome requieren asistencia respirato-
ria mecnica en una Unidad de Cuidados Intensivos20.
El diagnstico virolgico por tcnicas moleculares puede realizarse en muestras de suero tomadas hasta
el sexto da del inicio de los sntomas, o en orina desde el da 5 al 15-20. Dado que la enfermedad por virus
Zika suele ser leve, los sntomas iniciales pueden pasar desapercibidos lo cual disminuye la oportunidad
para la toma de la muestra.
El diagnstico serolgico se puede efectuar en muestras de suero a partir del sexto da del inicio de sntomas.
Fuente: OPS- OMS. Gua para la vigilancia de la enfermedad por el virus Zika y sus complicaciones. 2016.
Las pruebas para deteccin del genoma de los virus Dengue, Zika y Chikungunya pueden realizarse
en forma secuencial o en paralelo (PCR Multiplex), dependiendo de los mtodos disponibles en el
laboratorio. La secuencia de realizacin de estudios y su interpretacin se establecer en funcin del
contexto epidemiolgico de los arbovirus circulantes y de la presentacin clnica.
18 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
PRNT3
Positivo Negativo
ZIKV ZIKV
Confirmado Descartado
Fuente: INEVH. Julio 2016
1. PCR negativa: un resultado negativo no descarta porque diversos factores pueden afectar la deteccin del ARN viral
(RNAsas, temperatura, etc). 2. Existe evidencia de una fuerte reaccin cruzada entre DENV- ZIKV en pruebas de ELISA Ig M;
un resultado positivo deber ser procesado por Neutralizacin (PRNT) para ZIKV y DENV, e incluir otros flavivirus que pudieran
circular en la regin. 3. PRNT: el test de neutralizacin debe incluir otros flavivirus que podran circular en la regin (Zika, Fiebre
Amarilla, Encefalitis de San Luis, West Nile, etc.).4. ZIKV caso descartado con 6 das de evolucin. En embarazadas estudiadas
pasado el cuadro agudo, o madres de recin nacidos con afectacin congnita, se realizar deteccin simultnea de Ig M y
neutralizacin para detectar Ig G.
Resulta muy importante la bsqueda de RNA viral en la muestra de orina, ya que permite
extender el perodo de aplicacin de las tcnicas moleculares hasta el da 15 de la infeccin.
Tambin aumenta las posibilidades de realizar un diagnostico especifico, debido a que los
reactivos que se emplean se disean para evitar la reaccin cruzada entre flavivirus.
Las muestras de suero y orina pueden ser usadas para intentar el aislamiento viral, pero el pH de la mues-
tra de orina puede afectar la estabilidad viral y dificultar la recuperacin del virus.
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 19
DIAGNSTICO POR LABORATORIO DE ENFERMEDAD POR EL VIRUS ZIKA
Diagnstico Serolgico
Tipo de muestra: suero (5-7 cc colectado en tubo seco)
La deteccin de anticuerpos IgM especficos para virus Zika es posible por ensayos de ELISA a par-
tir del da 6 de iniciados los sntomas. Un resultado negativo descarta infeccin aguda. Un resul-
tado positivo de IgM requiere la toma de una segunda muestra entre una y dos semanas despus
de la primera, para titulacin de IgG en muestras pareadas. La confirmacin del diagnstico de
infeccin aguda por ZIKV depender de la demostracin de seroconversin (negativo a positivo
incremento hasta cuatro veces el ttulo de IgG) con un ensayo cuantitativo, por ej. neutralizacin
en cultivos celulares.
Si bien la tcnica de neutralizacin por reduccin de placas (PRNT), ofrece una mayor especifici-
dad para deteccin de anticuerpos neutralizantes (IgG), la reaccin cruzada tambin ha sido docu-
mentada; de hecho, se han encontrado pacientes con historia previa de infeccin por otros flavivi-
rus que ante infeccin por Zika elevan hasta cuatro veces los ttulos de anticuerpos neutralizantes.
Por esta razn y como parte del diagnstico diferencial, en regiones donde se haya documentado
circulacin de virus Dengue o en situaciones de brote se recomienda realizar en paralelo la deter-
minacin de IgM (ELISA) para Dengue y para Zika. Asimismo y dnde se encuentre disponible, la
PRNT utilizando diferentes flavivirus (Dengue, Fiebre Amarilla y otros segn el perfil epidemiolgico
del pas) permitir complementar el diagnstico de Zika, si se demuestra un ttulo de anticuerpos
neutralizantes para ZIKV hasta cuatro veces ms alto en comparacin a los otros virus15.
Para la toma, conservacin y envo de muestras para diagnstico de ZIKV se remite al ANEXO 1.
Para el diagnstico de otros agentes etiolgicos en casos de microcefalia negativos para ZIKV,
ver el ANEXO 2.
20 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
El diagnstico de la infeccin por virus Zika de un paciente con SGB puede realizarse segn los criterios
descritos para la infeccin viral. Si se trata de un caso de SGB con resultado positivo a la prueba de
deteccin de flavivirus (IgM DENV y ZIKV positivo), habr que tener en cuenta que es mucho menos
frecuente encontrar SGB despus de una infeccin por Dengue, por lo tanto, sera altamente sugestivo
de infeccin por ZIKV y resultara importante poder realizar la confirmacin por NT frente a panel de
flavivirus mediante el estudio de un par serolgico. En estos casos, sera relevante descartar tambin
Virus West Nile y San Luis, especialmente en aquellas reas donde se haya constatado su circulacin.
DIAGNSTICO POR LABORATORIO
Embarazada sintomtica
Tipo de muestra para diagnstico molecular: suero u orina
Tipo de muestra para diagnstico serolgico: suero
La evidencia documentada hasta el momento indica que los sntomas de la enfermedad por virus Zika
en la embarazada no difieren sustancialmente de los que se presentan en poblacin general.
Por ende, el tipo de muestra enviada y los estudios que se realicen siguen los mismos lineamientos
generales de la enfermedad por virus Zika, y dependern del momento en que se haya presentado la
sintomatologa, segn se muestra en la Figura 2.
Debido a haberse reportado la ocurrencia de una viremia ms prologada en las embarazadas en las
cuales se ha presentado infeccin fetal 18, 22, las recomendaciones internacionales contemplan la am-
pliacin de los plazos estipulados para la realizacin de estudios moleculares en las embarazadas.
No existen por el momento estudios comparando la efectividad de realizar pruebas de tamizaje con-
tra la realizacin de estudios en poblacin seleccionada, ya sea en embarazadas u otros grupos.
Aunque las pruebas de tamizaje permitiran identificar a las embarazadas asintomticas infectadas,
con riesgo de presentar malformaciones fetales, esta prctica no rene los clsicos criterios de Wilson
y Jungnerb requeridos por la OMS.
b
Los criterios de Wilson y Jungner incluyen: tratamiento aceptado para los pacientes con enfermedad reconocida; disponibilidad de instalaciones para el diagns-
tico y el tratamiento; la historia natural de la enfermedad, incluyendo la evolucin de la enfermedad de latente a declarada, debe entenderse de manera adecuada;
y el costo de la deteccin de casos (incluyendo el diagnstico y el tratamiento de los pacientes diagnosticados) debe ser econmicamente equilibrada en relacin
con los posibles gastos en atencin mdica en su conjunto (coste-efectividad).
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DIAGNSTICO POR LABORATORIO DE ENFERMEDAD POR EL VIRUS ZIKA
Embarazada asintomtica
con malformaciones fetales detectadas por ultrasonido
Tipo de muestra para diagnstico serolgico: suero, orina
En caso de embarazadas asintomticas en las cuales los controles ecogrficos hayan evidenciado
alteraciones fetales a nivel del Sistema nervioso central (SNC) compatibles con la definicin de
caso sospechosoc, se deber realizar extraccin de suero materno para diagnstico serolgico de
infeccin materna por virus Zika.
Una serie de informes muestran que se puede aislar ARN de virus Zika a partir del lquido amnitico
de mujeres embarazadas con o sin pruebas serolgicas positivas para virus Zika16. Por lo tanto, en
los casos en que la ecografa haya evidenciado alteraciones fetales se puede considerar tambin la
realizacin de una amniocentesis. El lquido amnitico se utilizar para efectuar diagnstico mole-
cular (RT-PCR) de virus Zika, a la vez que para descartar otras causas de malformaciones congni-
tas, tanto infecciosas como genticas (vase Fig. 3, en Seguimiento de la embarazada).
No hay evidencia en la literatura actual sobre la exactitud diagnstica de la prueba RT -PCR realiza-
da en lquido amnitico en la identificacin de la infeccin congnita, y en qu medida una prueba
positiva es predictiva de malformacin fetal posterior. Tampoco hay evidencia acerca del momento
ptimo para realizar amniocentesis para diagnosticar infeccin congnita por virus Zika16.
Ante sospecha de infeccin congnita por virus Zika, se recomienda tomar en lo posible muestras de
suero materno y del RN para efectuar el diagnstico, utilizando tanto pruebas moleculares como se-
rolgicas15, idealmente dentro de las 48 hs, ya que en muestras ms tardas, puede ser difcil distinguir
entre infeccin congnita, perinatal y postnatal.
c
Vase ms adelante Vigilancia de la transmisin vertical de la infeccin por el virus Zika: Enfermedad por virus Zika en Embarazadas
22 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
Deben realizarse adems exmenes de laboratorio para diagnstico diferencial de sndrome con-
gnito por CMV, Herpes simple, Rubola, toxoplamosis y sfilis15 (ver tambin la Gua de Preven-
cin y Tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales 25 del Ministerio de Salud).
Todo recin nacido de madre con serologa positiva para virus Zika debe ser estudiado por labo-
ratorio siguiendo los lineamientos mencionados en el apartado anterior, de manera de detectar
transmisin vertical del virus en nios asintomticos al nacimiento. Ello motivara su notificacin
y seguimiento clnico diferenciado.
Las muestras de suero del beb sern tomadas de ser posible, dentro de las 48 has de vida26. Si
la muestra de suero del recin nacido se obtuvo despus del 6 da de vida, se debera considerar
la posibilidad de infeccin perinatal.
VIGILANCIA INTEGRADA
DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA
Objetivos especficos de la vigilancia
Segn corresponda a la situacin epidemiolgica del pas, la vigilancia deber detectar y caracterizar
oportunamente:
La ocurrencia de casos importados de infeccin por Zika en una zona o territorio.
La circulacin autctona del virus Zika, considerando la presencia de otras arbovirosis.
La situacin epidemiolgica, monitorear brotes y evaluar el impacto de las acciones de control.
Los eventos inusuales, con presentacin clnica o modo de transmisin diferente de la infeccin por virus Zika.
La ocurrencia de casos graves y muertes potencialmente relacionadas con la infeccin por virus Zika.
Los casos de SGB y otros trastornos neurolgicos, relacionados con infeccin por virus Zika.
Las embarazadas con Sndrome Febril Agudo Inespecfico (SFAI) o alteracin en el feto y sospecha de exposicin
a ZIKV.
VIGILANCIA INTEGRADA
La ocurrencia del sndrome congnito asociada infeccin por virus Zika.
La presencia de infeccin en los recin nacidos de embarazadas que hayan sido incorporadas al seguimiento
por deteccin del virus Zika y que no presentan sndrome congnito.
Los grupos y factores/condiciones de riesgo para complicaciones por infeccin por virus Zika.
Contribuir al conocimiento de la enfermedad, sus complicaciones y secuelas, a fin de respaldar la toma de
medidas de prevencin, asistencia y rehabilitacin en sus diferentes manifestaciones.
VIGILANCIA CLNICA
DESCRIPCIN EVENTO
Y DE LABORATORIO
Vigilancia de la infeccin por virus Zika como
Enfermedad por virus Zika INDIVIDUAL E INMEDIATA
SFAI (por transmisin vectorial o sexual)
Vigilancia del sndrome de Guillain-Barr (SGB)
Sind. Guillain-Barr asociado a ZIKV INDIVIDUAL E INMEDIATA
asociado a la infeccin por virus Zika
La vigilancia de la infeccin por virus Zika integra los eventos vinculados a la identificacin de la circu-
lacin viral como as tambin los eventos potencialmente asociados como los sndromes congnitos
por ZIKV, los sndromes neurolgicos por ZIKV, o la identificacin del riesgo en embarazadas infectadas
(Tabla 1).
24 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
Caso sospechoso de enfermedad por virus Zika en reas sin circulacin viral (OPS-OMS modificada)
Paciente que presente exantema (habitualmente maculo-papular pruriginoso) y al menos dos o ms
de los siguientes signos o sntomas:
fiebre, generalmente <38,5C
conjuntivitis (no purulenta/hiperemia)
artralgias
mialgia
edema periarticular
Y que refiera adems alguno de los siguientes antecedentes epidemiolgicos:
residencia o viaje a un rea con transmisin local del virus del Zika en las 2 semanas anteriores
a la aparicin de los sntomas;
contacto sexual de riesgo para Zika* en las 2 semanas previas a la aparicin de los sntomas;
forme parte de un conglomerado o aumento inusual de casos de fiebre o exantema en provincias con
presencia del vector, y donde se descarten otras etiologas.
d
En aquellos casos en los que se detecten anticuerpos IgM positivos anti-ZIKV y anti-DENV u otros flavivirus se considerar como PROBABLE flavivirus (Ver Algoritmo).
e
Se realiza la prueba a aquellos casos probables con anticuerpos IgM anti-ZIKV positivos (Ver Algoritmo).
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 25
VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA
Sospecha de brote: Conglomerados o aumento inusual de casos de fiebre o exantema en provincias con
presencia del vector, y donde se descarten otras etiologas.
VIGILANCIA INTEGRADA
Sndrome de Guillain-Barr asociado a infeccin por virus Zika
Caso sospechoso de Sndrome de Guillain-Barr asociado a infeccin por virus Zika:
Paciente que presente los siguientes signos y sntomas (nivel 3 de los criterios de Brighton):
debilidad bilateral y flccida de los miembros; y
reflejos tendinosos profundos disminuidos o ausentes en los miembros con debilidad; y
enfermedad monofsica; intervalo entre el inicio y el nadir de la debilidad entre 12 horas y 28 das; y posterior fase
de meseta clnica; y
ausencia de una causa alternativa que justifique la debilidad.
Y alguno de los siguientes antecedentes epidemiolgicos:
viaje a un rea con transmisin local de virus Zika dentro de los 60 das previos a la aparicin del SGB;
contacto sexual sin proteccin con persona con antecedente de enfermedad por ZIKV-, residencia o viaje recientef a un
rea de circulacin de virus Zika.
f
Se debe considerar que el antecedente de viaje reciente es por un perodo ms prolongado que en los caso de Enfermedad por virus Zika. En la Polinesia, los cuadros
de SGB se iniciaron en promedio 6 das despus (rango 4-10) del cuadro clnico de la infeccin.
g
En aquellos casos en los que se detecten anticuerpos IgM positivos anti-ZIKV y anti-DENV u otros flavivirus se considerar como PROBABLE flavivirus (Ver Algoritmo).
h
Se realiza la prueba a aquellos casos probables con anticuerpos IgM anti-ZIKV positivos (Ver Algoritmo).
26 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
Caso sospechoso de infeccin por virus Zika en embarazada en reas sin circulacin viral:
Embarazada que cumpla los mismos criterios para el caso sospechoso de infeccin por virus Zika en reas
con circulacin viral; y presente adems alguno de los siguientes antecedentes epidemiolgicos:
residencia o viaje a un rea con transmisin local del virus del Zika en las 2 semanas anteriores a la aparicin
de los sntomas;
contacto sexual de riesgo para Zika* en las 2 semanas previas a la aparicin de los sntomas;
forme parte de un conglomerado o aumento inusual de casos de fiebre o exantema en provincias con presencia
del vector, y donde se descarten otras etiologas;
embarazada en la cual se constate hallazgo ecogrfico de microcefalia, u otras anomalas cerebrales
descriptas en relacin a la infeccin por Zika, que presente :
residencia o viaje a un rea con transmisin local de virus Zika;
contacto sexual de riesgo para Zika* en cualquier momento del embarazo.
i
En aquellos casos en los que se detecten anticuerpos IgM positivos anti-ZIKV y anti-DENV u otros flavivirus se considerar como PROBABLE f lavivirus (Ver Algoritmo).
j
Se realiza la prueba a aquellas embarazadas con exantema con anticuerpos IgM anti-ZIKV positivos (Ver Algoritmo). En embarazadas estudiadas pasado el cuadro
agudo se realizar deteccin simultnea de IgM y neutralizacin para detectar IgG.
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 27
VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA
VIGILANCIA INTEGRADA
otra malformacin congnita del sistema nervioso central;
y cuya madre, durante el embarazo, haya tenido antecedentes de:
residencia o viaje a un rea con presencia de vectores del virus Zika;
contacto sexual de riesgo para ZIka* (Ver definicin en caso sospechoso de enfermedad por virus Zika).
k
Se realiza la prueba a aquellos casos probables con anticuerpos IgM anti-ZIKV positivos (Ver Algoritmo).
28 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
Caso probable transmisin vertical del virus Zika sin sndrome congnito:
Recin nacido vivo que cumpla con los criterios de caso sospechoso de transmisin vertical y en
cuyas muestras haya sido detectada IgM anti- ZIKV por ELISA.
deteccin de RNA de virus Zika y/o aislamiento viral en muestras de suero, orina o tejidos;
prueba de neutralizacin positiva para ZIKV con panel de flavivirus, en par serolgico con 10 a 15 das de
intervalo entre muestras (ttulos 20, y cuatro o ms veces mayores que para otros flavivirus; y exclusin
de otros flavivirus).
Caso de aborto, muerte fetal o mortinato con confirmacin de asociacin con infeccin por virus Zika
Todo caso sospechoso en el que se confirma la infeccin por virus Zika a partir de muestras de san-
gre u orina de la gestante o purpera o de tejidos del producto de aborto o muerte fetal.
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 29
VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA
VIGILANCIA INTEGRADA
la respuesta de los servicios de salud y la necesidad de atender a posibles casos de malformaciones
congnitas y sndromes neurolgicos.
Sndromes congnitos
Todo recin nacido, aborto o mortinato que presente malformaciones congnitas compatibles con la
definicin de caso sospechoso de rubeola o sfilis congnita, con resultados de laboratorio negativos
para dichas etiologas, debern ser notificados y estudiados para ZIKV si cumplen con los criterios de
caso sospechoso de sndrome congnito por Zika.
Otros Programas o registros (RENAC) que reciban comunicaciones de casos sospechosos de eventos
de asociacin con virus Zika, debern indicar la notificacin al SNVS por el efector originante.
RECOMENDACIONES ESPECIALES
A TENER EN CUENTA PARA EL SEGUIMIENTO
DE LOS CASOS DETECTADOS
SEGUIMIENTO DE LA EMBARAZADA
Existe consenso internacional acerca de la necesidad de realizar el seguimiento de las mujeres emba-
razadas que residen en zonas endmicas o con circulacin de virus Zika, o con antecedentes de viaje
reciente a dichas zonas; el diagnstico precoz de la infeccin; la vigilancia exhaustiva pre y posnatal y el
monitoreo de las mujeres infectadas; la exclusin de otras infecciones congnitas (tales como toxoplas-
mosis, infeccin por citomegalovirus, rubola, sfilis y herpes simple); la amniocentesis para la deteccin
de ARN viral en lquido amnitico si se detectan anormalidades ecogrficas, y la consideracin de la
RECOMENDACIONES ESPECIALES
En nuestro pas, el seguimiento de la mujer embarazada incluye una serie de controles clnicos, ecogr-
ficos y de laboratorio de rutina, recomendados por el Ministerio de Salud, los cuales se encuentran dis-
ponibles en las Recomendaciones para la prctica del control preconcepcional, prenatal y puerperal27 .
Sin perjuicio de ello, y en consonancia con las recomendaciones internacionales, durante estos controles
tambin se deber prestar atencin a los criterios epidemiolgicos sugerentes de posible exposicin al
virus Zika durante el embarazo; a la aparicin de sntomas clnicos compatibles con la enfermedad en el
adulto, o a los hallazgos ecogrficos que lleven a sospechar infeccin materna por este virus durante el
embarazo, a saber:
Otros hallazgos ecogrficos asociados al Sndrome congnito por virus Zika: 31, 32
artogrifosis mltiple
restricccin del crecimiento intrauterino
oligo o anhidramnios
calcificaciones placentarias
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 31
RECOMENDACIONES ESPECIALES A TENER EN CUENTA PARA EL SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DETECTADOS
Ante la sospecha o confirmacin de infeccin materna por virus Zika, el embarazo debe considerarse
de alto riesgo, por lo que el seguimiento del embarazo y el parto se realizarn de preferencia en un
centro de atencin de alta complejidad (Categora III)
A los efectos del diagnstico prenatal de microcefalia, es fundamental contar una ecografa del pri-
mer trimestre para establecer la edad gestacional mediante la medicin de la longitud cefalocaudal
- acorde con las recomendaciones vigentes elaboradas por la Direccin de Maternidad e Infancia27.
Las evaluaciones posteriores para estimar la edad gestacional son menos certeras y pueden llevar
a errores en el diagnstico.
RECOMENDACIONES ESPECIALES
microcefalia indica que esta tiene mayor correlacin con el diagnstico postnatal cuando el va-
lor de corte es menor, por debajo de los -3SD16. Por todo esto, el diagnstico de microcefalia por
ecografa deber ser reconfirmado por un equipo de diagnstico prenatal en un segundo nivel de
atencin y requerir de mediciones seriadas para ver su evolucin, adems de la bsqueda de
malformaciones asociadas.
Para el diagnstico de microcefalia por ecografa prenatal se utilizar la tabla de Hadlock (1984) como
valores de referencia (Anexo 3)33. La CC debe estar por debajo de -2DS de la media para la edad
gestacional segn la tabla de Hadlock (1984).
(En el Anexo 4 se muestran las curvas correspondientes a los valores especificados en la tabla).
Si bien se debe sospechar microcefalia en fetos con circunferencia craneana (CC) de -2DS para la
edad gestacional, en ausencia de anomalas cerebrales graves es comn el desarrollo neurolgico
normal en la mayora de los fetos despus del nacimiento. Para los fetos con una CC de -3DS por
debajo de la media para la edad gestacional, la correlacin entre la microcefalia y trastornos en el
desarrollo neurolgico es ms alta. Una CC de -5DS es una indicacin de una severa reduccin en
el tamao intracraneal, por lo que el diagnstico prenatal de microcefalia se puede hacer con un
nivel razonable de confianza16.
Se recomienda que la evaluacin ecogrfica de las anomalas del SNC, incluyendo la neurosonogra-
fa fetal, se realice de acuerdo a los parmentros estipulados por las Guas ISUOG 200734 y 201335.
La neurosonografa fetal es una ecografa especializada que deber hacerse en un centro con
experiencia y tiene por objeto la evaluacin ms detallada del cerebro y otras estructuras intra-
craneanas. Las ecografas de seguimiento cada 4 semanas tienen por objeto elaborar la curva de
crecimiento de las medidas de la circunferencia ceflica (CC) y pesquisar otras malformaciones36 .
32 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
La conducta a seguir frente a una embarazada en la que se sospeche infeccin por virus Zika diferir depen-
diendo de la forma de presentacin del caso. Si al momento de la consulta la mujer presenta o refiere haber
presentado sntomas compatibles con el cuadro febril agudo exantemtico y antecedente de probable exposi-
cin al virus, la realizacin o no de un seguimiento diferenciado del embarazo depender de los resultados de
los exmenes de laboratorio para ZIKV practicados en suero y orina maternos, segn corresponda. Por el con-
trario, si la mujer nunca present sntomas, la sospecha de infeccin pasada surgir a partir de la deteccin
anomalas ecogrficas del sistema nervioso central durante los controles habituales del embarazo, momento
en el que se indicarn los estudios complementarios de laboratorio e imgenes correspondientes (Fig.3).
Figura 3
RECOMENDACIONES ESPECIALES
CONTROL DE LA EMBARAZADA
Neurosonografa CMV/Herpes/
1. Ver algoritmo de diagnstico Otros2 Cariotipo fetal
fetal Toxo/Rubeola
de laboratorio (Fig. 1)
2. Entre las causas de microcefa-
lia, considerar tambin sndrome ZIKV (+)
fetal por alcohol o txicos, no Infeccin congnita Anomala
infeccin
evaluable por amniocentesis. por otros agentes cromosmica
intrauterina
Fuente: adaptado del Algoritmo Ecografa seriada cada 4 semanas.
Curva de crecimiento de CC.
para el diagnstico de infeccin
Pesquisa de otras malformaciones.
intrauterina y de complicaciones
fetales por Zika, en Virus Zika,
embarazo e infeccin congnita,
CENAGEM. Abril de 2016. Docu-
mento tcnico. CONTROL DEL RECIN NACIDO
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 33
RECOMENDACIONES ESPECIALES A TENER EN CUENTA PARA EL SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DETECTADOS
Indicaciones de amniocentesis
Ante la deteccin de anomalas ecogrficas del SNC se recomienda la realizacin de amniocentesis
para poder alcanzar un diagnstico etiolgico (Fig. 5 ). Cabe mencionar que en algunos embarazos
con diagnstico ecogrfico de microcefalia y anomalas cerebrales relacionadas a infeccin por virus
Zika se ha logrado detectar el virus en las muestras de lquido amnitico, aun cuando las muestras
maternas de suero y orina fueron negativas37, 29.
Por otra parte, el estudio de lquido amnitico tambin permite determinar el cariotipo fetal para el
diagnstico anomalas cromosmicas.
RECOMENDACIONES ESPECIALES
obtener un volumen de muestra de al menos 22 cc. de lquido, la cual se fraccionar segn esque-
ma (Fig. 4) y se enviar a los centros especializados de laboratorio y gentica (consultar listado a
CENAGEM).
FIGURA 4
Esquema de las cantidades de lquido amnitico necesariaspara los diversos estudios
AMNIOCENTESIS
(< 16 SEMANAS DE GESTACIN)
MUESTRA DE LQUIDO
AMNITICO DE 22 CC
Fuente: adaptado de Virus Zika, embarazo e infeccin congnita. CENAGEM. Abril de 2016. Documento tcnico.
34 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
Dado que se trata de un procedimiento invasivo, la amniocentesis, cuando est indicada, debe llevarse
a cabo en establecimientos con adecuado nivel de complejidad, bajo cuidado obsttrico especializado.
A la embarazada se le deber explicar previamente los alcances, riesgos y beneficios del estudio y de-
ber firmar un consentimiento informado. Entre los riesgos del procedimiento se encuentran el aborto
espontneo (cuando la amniocentesis se efecta durante el segundo trimestre, riesgo de 0,8% -RR 1,60;
IC del 95%: 1,02 a 2.52-, en comparacin con ninguna amniocentesis16). Otras complicaciones posibles
son el sangrado vaginal, la prdida de lquido amnitico y la ruptura prematura de membranas38.
la amniocentesis es mucho menos agresiva para los tejidos extraembrionarios que la biopsia corial.
RECOMENDACIONES ESPECIALES
Lactancia materna
Se ha detectado RNA de virus Zika en la leche materna de dos mujeres con infeccin confirmada,
pero no se han identificado virus replicativos en cultivos celulares. Las muestras de leche en las que
se encontr RNA de virus Zika fueron obtenidas cuando las madres tenan manifestaciones clnicas
y sus muestras de suero eran positivas para el virus mediante PCR-RT41.
Por el momento no hay informes documentados de que el virus Zika se haya transmitido al lactante
a travs de la leche materna. Se desconoce la frecuencia de la deteccin del virus, su cintica y su
carga en la leche materna.
En pases en los que hay transmisin de virus Zika no se han descrito resultados neurolgicos adver-
sos ni enfermedades graves en lactantes con infeccin posnatal.
A la vista de los datos disponibles, los beneficios de la lactancia materna para el nio y la madre
superan los posibles riesgos de transmisin de virus Zika a travs de la leche materna, por lo cual se
recomienda no suspenderla42 .
la circunferencia ceflica deber efectuarse dentro de las primeras 24 horas, para ser compatibles
con los intervalos de tiempo utilizados en los estudios de referencia, con el fin de obtener compara-
ciones ms precisas con los estndares propuestos en ellos. En el Anexo 6 se detalla la tcnica de
medicin del permetro ceflico.
Tabla 2
Permetro ceflico (en cm). Percentilo 3 para cada edad gestacional y sexo
RECOMENDACIONES ESPECIALES
Fuente: Villar J, Cheikh Ismail L, Victora CG, et al. International standards for newborn weight, length, and head circumference by gestational age and
sex: the Newborn Cross-Sectional Study of the INTERGROWTH-21st Project. Lancet 2014; 384: 85768. Fenton T, Kim JH. A systematic review and
meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 2013; 13:59. Gentileza RENAC.
Todo recin nacido con posible infeccin congnita por el virus Zika debe ser evaluado y seguido cui-
dadosamente para detectar precozmente la aparicin de alteraciones neurolgicas y del desarrollo,
an cuando no presente malformaciones al nacimiento.
Todo recin nacido de una madre con una prueba con resultado positivo o no concluyente para
infeccin por virus Zika, deber contar con:
Evaluacin para detectar anormalidades neurolgicas, caractersticas dismrficas,
esplenomegalia, hepatomegalia y exantema u otras lesiones cutneas. Si se detecta una
anormalidad, se recomienda hacer una consulta con el/los especialistas correspondientes.
Ecografa cerebral transfontanelar.
Evaluacin de audicin con pruebas de emisiones otoacsticas o prueba de respuesta auditiva
evocadas del tronco enceflico.
Evaluacin oftalmolgica, que incluya un examen de la retina.
Otras evaluaciones especficas conforme a la presentacin clnica del beb.
Si dicho recin nacido presenta microcefalia o malformaciones intracraneales, adems de las eva-
luaciones anteriores, requerir:
Consulta con un neurlogo peditrico para determinar las evaluaciones de imgenes del cerebro (tomografa
computada, resonancia magntica) y otras adicionales que correspondan (electroencefalograma).
Pruebas para la deteccin de otras infecciones congnitas como sfilis, toxoplasmosis, rubola,
infeccin por citomegalovirus e infecciones por virus del herpes simple. Se debe considerar
consultar a un especialista en enfermedades infecciosas peditricas.
Consulta con un genetista.
l
En Argentina, para la evaluacin y el seguimiento antropomtrico del nio sano nacido a trmino se utilizan como estndar las grficas de crecimiento
elaboradas a partir de mediciones realizadas en poblacin nacional. Dichas tablas se encuentran compiladas en las Guas para la Evaluacin del Crecimiento
Fsico elaboradas por la Sociedad Argentina de Pediatra (Libro Verde).
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 37
RECOMENDACIONES ESPECIALES A TENER EN CUENTA PARA EL SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DETECTADOS
RECOMENDACIONES ESPECIALES
fosis) y displasia de cadera, se debern promover y coordinar las acciones de apoyo multidisciplinario,
consultando a los especialistas correspondientes43.
Las familias de los recin nacidos con sndrome congnito por virus Zika deben ser correcta y oportuna-
mente informadas sobre el diagnstico, y recibir asesoramiento acerca del seguimiento y el pronstico.
Se debe proporcionar a las familias apoyo psicosocial y asesoramiento45 .
Las leyes nacionalesm garantizan la proteccin de los discapacitados a travs de un Sistema de Presta-
ciones Bsicas en Habilitacin y Rehabilitacin Integral. La informacin ms detallada puede ser consul-
tada en la pgina web del Servicio Nacional de Rehabilitacin: www.snr.gob.ar)
En el Anexo 7 se incluye un esquema propuesto por OPS- OMS para la evaluacin del desarrollo madura-
tivo del nio de 0 a 5 aos. Para mayor informacin acerca de las pautas madurativas normales en nios
de 0 a 3 aos, el lector puede remitirse a las Guas Cuidando al beb. Gua para el equipo de salud46,
elaboradas por el Ministerio de Salud de la Nacin (2010).
m
Ley N 22.431 Sistema de Proteccin Integral de los Discapacitados, y su modificacin y complemento; y Ley N 24.901, a travs de la cual se instituy
el Sistema de Prestaciones Bsicas en Habilitacin y Rehabilitacin Integral a favor de las Personas con Discapacidad.
38 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
Tabla 3
RECOMENDACIONES ESPECIALES
Debilidad bilateral y flcida de los Debilidad bilateral y flcida de los Debilidad bilateral y flcida de los
miembros; y miembros; y miembros; y
Reflejos tendinosos profundos atenua- Reflejos tendinosos profundos atenua- Reflejos tendinosos profundos atenua-
dos o ausentes en los miembros con dos o ausentes en los miembros con dos o ausentes en los miembros con
debilidad; y debilidad; y debilidad; y
Enfermedad monofasica, con intervalo Enfermedad monofasica, con intervalo Enfermedad monofasica, con intervalo
de 12 h a 28 dias entre el inicio y el de 12 h a 28 dias entre el inicio y el de 12 h a 28 dias entre el inicio y el
nadir de la debilidad y meseta clnica nadir de la debilidad y meseta clnica nadir de la debilidad y meseta clnica
posterior; y posterior; y posterior; y
Ausencia de diagnostico alternativo Ausencia de diagnostico alternativo Ausencia de diagnostico alternativo
para la debilidad; y para la debilidad; y para la debilidad.
Disociacion citoalbuminica (es decir, Cifra total de leucocitos en el LCR < 50
elevacion de las proteinas del LCR por celulas/l (con o sin elevacion de las
encima del valor normal del laboratorio protenas del LCR por encima del valor
y cifra total de leucocitos en el LCR < normal del laboratorio); O BIEN
50 celulas/l; y estudios electrofisiolgicos compatibles
Datos electrofisiolgicos compatibles con SGB en caso de que no se hayan
con SGB. obtenido muestras de LCR o no se
disponga de los resultados.
Fuente: OMS: Identificacin y tratamiento del sndrome de Guillain- Barr en el contexto del brote de virus Zika. Orientacin provisional.
25 de febrero de 2016
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 39
RECOMENDACIONES ESPECIALES A TENER EN CUENTA PARA EL SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DETECTADOS
El principal diagnstico diferencial del sndrome de Guillain- Barr era la infeccin por virus polio.
Con la erradicacin de la poliomielitis, las causas probables para la aparicin de una parlisis
aguda flccida incluyen la porfiria, el botulismo, la miastenia gravis y ciertas enfermedades de la
motoneurona49.
La respuesta inmune involucrada en la fisiopatologa del sndrome de Guillain- Barr puede ser
desencadenada por una variedad de estmulos antignicos, tales como infecciones virales o bac-
terianas, entre estas particularmente el Campylobacter jejuni. Tambin se ha reportado asociacin
con vacunas tales como la de la rabia, toxoide tetnico y algunas formulaciones de vacuna anti
influenza50. Otras probables causas de neuropata inflamatoria entre las cuales se encuentra
RECOMENDACIONES ESPECIALES
este sndrome- son las infecciones por HIV, Virus Epstein- Barr, Mycoplasma y Citomegalovirus49;
as como la toxina producida por la infeccin diftrica.
Teniendo en cuenta la asociacin detectada entre Zika y Guillain- Barr como principal forma de
afectacin neurolgica de este virus, siempre que un paciente que resida o haya viajado a zonas
con circulacin de ZIKV presente un cuadro clnico que afecta el sistema nervioso, habr de consi-
derarse la infeccin por virus Zika como diagnstico diferencial, al igual que en el caso de parejas
sexuales de viajeros que hayan tenido relaciones sexuales sin proteccin51.
El riesgo de muerte de los pacientes con SGB se asocia a complicaciones como insuficiencia
respiratoria, arritmias cardiacas o trombosis. Por ende, dichos pacientes deben recibir un trata-
miento de apoyo ptimo, que incluya evaluaciones neurolgicas frecuentes y monitorizacin de
los signos vitales y la funcin respiratoria.
Ante el diagnstico del sndrome y la observacin de progresin rpida de la sintomatologa, est
indicado el uso de inmunoglobulina EV o plasmafresis51. Por lo dems, el tratamiento se basa
en la aplicacin de medidas de sostn: la progresin de la afectacin muscular con compromiso
de los msculos respiratorios puede determinar la necesidad de Asistencia respiratoria mecnica
(ARM), lo que determina la necesidad de contar con camas de Cuidados Intensivos para los pa-
cientes que desarrollen manifestaciones graves19.
A continuacin se resumen las recomendaciones de la Sociedad Neurolgica Argentina en rela-
cin a algunos aspectos controvertidos como criterios de internacin en UTI, ingreso del paciente
en ARM e indicacin de tratamiento inmunomodulador 20.
40 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
Criterios de internacin:
En todos los casos
respiracin paradojal)
Debilidad severa de los msculos orofarngeos
Capacidad Vital Forzada (CVF) < 15 ml/kg.
Presin inspiratoria mxima (Pimax) < -25 cm H2O
Disminucin de CVF o Pimax rpidamente progresiva
Pa O2 < 60 mmm Hg o Pa CO2 > 50 mmm Hg (Fi O2 21%)
Observacin:
Administracin durante los primeros 30 minutos: 0,5 ml/kg/hora e ir incrementando si es bien tolera-
do en forma gradual a un mximo de 8 ml/kg/h. Premedicar 30 minutos antes de la administracin
con 1 mg/kg de difenhidramina. En caso de historia de reacciones adversas a esta medicacin preme-
dicar tambin con 1 mg/kg de hidrocortisona56.
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 41
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD
aire acondicionado o mosquiteros. Se debe comunicar a las mujeres embarazadas que cuando se utilizan
segn las indicaciones en la etiqueta del producto, los repelentes aprobados se pueden utilizar de forma
segura durante el embarazo. Estas medidas de proteccin se deben seguir tanto durante el da como por
la noche, ya que el Aedes aegypti pica principalmente durante el da, as como al anochecer y el amanecer.
Puede ser necesarias sucesivas aplicaciones del producto de acuerdo con sus especificaciones.
Tambin es sumamente importante vaciar, limpiar o cubrir regularmente los contenedores que puedan
acumular agua, como cubos, barriles, macetas, etc. Se deberan limpiar o eliminar otros posibles criade-
ros de mosquitos, como macetas, neumticos usados y canalones.
Durante los brotes, las autoridades sanitarias pueden recomendar la fumigacin con insecticidas. Tam-
bin se pueden utilizar larvicidas para tratar recipientes de agua relativamente grandes.
Todos los viajeros deben adoptar las precauciones bsicas descritas anteriormente para protegerse de
las picaduras de mosquitos. Las mujeres embarazadas deben considerar la conveniencia de posponer
viajar a reas donde se est reportando circulacin viral (presencia de casos autctonos)O.
n
Se debe tener en cuenta que en el contexto de circulacin de otros arbovirus la recomendacin de aplicacin de medidas de prevencin generales para evitar las
picaduras del vector trasciende la coyuntura para ZiKA.
o
La informacin actualizada acerca de las reas con transmisin del virus Zika en curso puede obtenerse en http://www.msal.gob.ar/index.php/home/boletin-
integrado-de-vigilancia, o en los sitios oficiales de la OMS o del CDC.
42 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
local del virus, consideren la utilizacin del preservativo para prevenir la transmisin sexual57.
Asimismo las personas que regresen de zonas donde se sepa que hay transmisin local de este vi-
rus, deben utilizar preservativo al mantener relaciones sexuales durante ocho semanas despus del
regreso en el caso de las mujeres, y 6 meses en el caso de los hombres12.
En caso de que las personas desarrollen sntomas de la infeccin, las acciones de prevencin deben
mantenerse durante al menos 6 mesesp luego de padecer la enfermedad en el caso de los hombres,
y 8 semanas en caso de las mujeres12. En estas situaciones, se recomienda tambin que el equipo de
salud brinde informacin sobre el riesgo de infeccin congnita para que la persona evale prevenir
un embarazo.
La OMS no recomienda realizar anlisis de semen de forma sistemtica para detectar el virus Zika.
La prevencin de embarazos no planificados, mediante la utilizacin de mtodos anticonceptivos
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD
p
Este intervalo se recomienda en base a informacin limitada con respecto a la persistencia del virus Zika en el semen, y considera tres veces el perodo ms largo
durante el cual el ARN de virus Zika se ha detectado en el semen despus de la aparicin de los sntomas.
q
El Ministerio de Salud distribuye en hospitales y centros de salud de todo el pas los siguientes mtodos anticonceptivos: anticonceptivos combinados orales e
inyectables, anticonceptivos slo de progestgeno orales e inyectables, dispositivos intrauterinos, implantes, anticoncepcin de emergencia, preservativo.
A su vez, el PMO establece que las obras sociales y prepagas nacionales deben cubrir el 100% de los mtodos anticonceptivos incluidos en el mismo.
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 43
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD
El embarazo proviene de una violacin sobre una mujer con discapacidad intelectual o mental.
Respecto del peligro para la salud es pertinente sealar que, segn la OMS, la salud implica el com-
pleto estado de bienestar fsico, psquico y social, y no solamente la ausencia de enfermedades o
afecciones (OMS, 2006).
Por lo tanto, y de acuerdo a la legislacin vigente en el pas, deber evaluarse la situacin de cada
mujer embarazada teniendo en cuenta una concepcin de salud integral y se deber brindar siempre
una completa consejera explicando a la mujer todas las opciones58.
GLOSARIO GENERAL
Aborto: prdida fetal en la primera mitad del embarazo.
Agente: Es el factor necesario (aunque no suficiente) para que ocurra una enfermedad o brote y puede
ser biolgico (bacteria, virus), qumico (veneno) o fsico (radiacin).
Autctono: Dcese del caso que se origina en el rea donde fue detectado.
Brote o epidemia: aumento del nmero de casos por encima de lo esperado para un determinado
lugar y perodo.
Cariotipo: Es una prueba para examinar cromosomas en una muestra de clulas, que puede ayudar a
identificar problemas genticos como la causa de un trastorno o enfermedad. Consiste en una repre-
sentacin, en forma de fotografa, del conjunto de cromosomas de una clula, clasificados por pares
y segn su tamao.
Caso confirmado: un caso sospechoso se puede confirmar por criterios de laboratorio o epidemiolgicos:
Caso confirmado por criterios clnico - epidemiolgicos: aquellos con evidencia clnica
GLOSARIO GENERAL
y nexo con casos confirmados por laboratorio
Caso confirmado por laboratorio: aquellos que presentan evidencia clnica y con confirmacin de
laboratorio
Caso probable: aquellos que presentan una evidencia clnica ms un indicativo de laboratorio no confirmatorio.
Caso sospechoso: aquellos que presentan nicamente evidencia clnica.
Conglomerado: es una agrupacin de casos en un rea dada, en un perodo particular.
Daos disruptivos: Se habla de disrupcin cuando existe falta de continuidad anatmica en uno o va-
rios tejidos, independientemente de la causa que lo origin.(Ej.: labio hendido, fisura palatina aislada)
del cociente entre las tasas de incidencia de la poblacin expuesta y no expuesta.
Desvo estndar: es una medida de dispersin, o sea que expresa el grado de variacin de los datos
alrededor de una medida de tendencia central. El desvo estndar mide la dispersin de los datos al-
rededor de la media aritmtica (medida de tendencia central utilizada en una distribucin simtrica).
ELISA: pruebas de laboratorio basadas en una reaccin Ag- Ac , que se evidencia mediante una enzi-
ma que modifica un substrato que adquiere color. Comnmente usado para detectar anticuerpos en
la sangre, es una prueba muy sensible y especfica.
Enfermedad transmisible: Enfermedades producidas por agentes infecciosos o sus toxinas que lle-
gan a un individuo susceptible por transmisin desde otro individuo infectado, animal o reservorio.
Especificidad: en referencia a pruebas de laboratorio, es la probabilidad de clasificar correctamente a
un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado nega-
tivo; o sea, la capacidad de la prueba para detectar a los sanos. De ah que tambin sea denominada
fraccin de verdaderos negativos.
Evento: condicin, enfermedad, o sndrome que resulta de la exposicin a un factor de riesgo. Tr-
mino que se utiliza en Vigilancia de la Salud para designar aquello que se notifica.
46 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
Factor de riesgo: comnmente, todo aquello que favorezca la aparicin o el desarrollo de un evento
adverso (ej: enfermedad). En epidemiologa puede ser definido como el atributo de un grupo que
presenta mayor incidencia de una determinada patologa en comparacin con otros grupos pobla-
cionales, caracterizados por la ausencia o baja aparicin de tal condicin.
Husped: es el hbitat natural del agente infeccioso, el lugar donde crece y se reproduce. El reser-
vorio puede ser humano, animal o mixto.
Importado: Dcese del caso que se origina en un rea diferente de donde fue detectado
Infeccin congnita: dcese de aquella que est presente al momento del nacimiento, adquirida
intratero a partir de una infeccin materna.
Infeccin perinatal: dcese de aquella que se adquiere durante el pasaje del beb por el canal de
parto, o inmediatamente despus del nacimiento, por lo cual se manifestar a posteriori, en un lap-
so que depender del perodo de incubacin del agente infeccioso.
Infeccin prenatal: aquella que existe o se produce antes del nacimiento.
Infeccin: Invasin y multiplicacin de agentes patgenos en los tejidos de un organismo. Puede o
GLOSARIO GENERAL
no desencadenar enfermedad, la cual se define por la aparicin de signos o sntomas clnicos. Los
individuos infectados, as como los enfermos asintomticos, tambin contribuyen a la disemina-
cin de una enfermedad en la poblacin, lo cual dificulta su control.
Intervalo de confianza: es un rango de valores (calculado a partir de una muestra) dentro del cual
se estima que se encuentra el verdadero valor del parmetro en la poblacin, con una probabilidad
determinada.
Introduccin (de un agente infeccioso, de un vector): es la aparicin de un agente infeccioso o
vector en un rea donde antes no exista.
Mtodos de laboratorio directos: aquellos destinados a la deteccin de un determinado agente
infeccioso. Dentro de stos se encuentran las tcnicas moleculares.
Mtodos de laboratorio indirectos o serolgicos: aquellos que permiten la deteccin de los anti-
cuerpos (Inmunoglobulinas) generados por un determinado agente infeccioso. Dichos anticuerpos
pueden ser de tipo IgM o G. La deteccin de uno u otro tipo de inmunoglobulina depender del
tiempo transcurrido entre el momento en que se haya producido la infeccin y la toma de muestra.
Muerte fetal (o Mortinato): se produce cuando un beb muere en el tero durante las ltimas 20
semanas del embarazo.
Neutralizacin: Prueba de laboratorio que enfrenta el suero del paciente con el virus y mide su
capacidad de neutralizarlo, es decir, no permitir que replique en cultivo celular. Constituye uno de
los estndares habituales para medir inmunidad protectiva frente a un patgeno. Es un mtodo
que requiere manejo de stocks virales y cultivos celulares, habitualmente realizado en centros de
referencia
Nivel de confianza: es la probabilidad de que el verdadero valor de un parmetro poblacional (ej, la
media, o el riesgo) se encuentre dentro del intervalo de confianza construido a partir de una muestra.
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 47
GLOSARIO GENERAL
GLOSARIO GENERAL
Pruebas de tamizaje: pruebas sencillas utilizadas en poblaciones sanas para identificar a aquellas
personas que tienen alguna patologa, pero que todava no presentan sntomas. Son menos especfi-
cas que las pruebas confirmatorias.
Recomendacin: opinin no vinculante que emite un rgano consultivo con respecto a las medidas
sanitarias apropiadas que es preciso aplicar, de forma temporal y segn cada riesgo concreto, en res-
puesta a un problema o una emergencia de salud pblica, de manera que permita prevenir o reducir
la propagacin del dao.
Reservorio: Especies o poblaciones que tienen la capacidad de mantener al agente por tiempo inde-
finido.
Riesgo: es la probabilidad de que uno de los miembros de una poblacin, o un grupo de personas de
una poblacin definida, desarrolle una enfermedad o evento desfavorable en un perodo determinado.
Resulta de dividir el nmero de personas que experimentan el evento sobre el nmero de personas en
riesgo de experimentarlo en un perodo de tiempo determinado.
Riesgo relativo: Es una medida de asociacin que expresa cuntas veces ms probable es que las
personas expuestas desarrollen la enfermedad, en comparacin con las no expuestas. Resulta del
cociente de las tasas de incidencia de la poblacin expuesta y la no expuesta.
Sensibilidad: en referencia a pruebas de laboratorio, es la probabilidad de clasificar correctamente a
un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba
un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enferme-
dad. Tambin se conoce como fraccin de verdaderos positivos.
Seroconversin: aumento del ttulo de anticuerpos x4 o pasaje de negativo a positivo.
Sndrome: es el conjunto de signos y sntomas que caracterizan a una enfermedad o un estado de-
terminado.
48 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
GLOSARIO DE ABREVIATURAS
ANLIS: Administracin Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud
ARM: Asistencia respiratoria mecnica
ARN: cido ribonucleico
CC: Circunferencia craneana. Es sinnimo de permetro ceflico.
CENAGEM: Centro Nacional de Gentica Mdica
CMV: Citomegalovirus
CVF: Capacidad Vital Forzada
DS: Desvo estndar
EDTA: cido etilendiaminotetraactico
ELISA: Acrnimo del ingls Enzyme-linked Immunosorbent assay2: Ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzimas.
EV: Endovenoso
GLOSARIO DE ABREVIATURAS
FEI: Denominacin dada a una serie de estudios de Pesquisa Neonatal llevados a cabo originalmente por la
Fundacin Endocrinolgica Infantil, que permiten la deteccin de ciertos defectos metablicos de nacimiento.
Incluye fenilcetonuria, hipotiroidismo, galactosemia, fibrosis qustica e hiperplasia suprarrenal congnita.
Fi: Fraccin inspirada
IC: Intervalo de confianza
Ig: Inmunoglobulina
ILE: Interrupcin legal del embarazo
INEI: Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
INEVH: Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas
LCR: Lquido cefalorraqudeo
MSAL: Ministerio de Salud de la Nacin
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
OPS: Organizacin Panamericana de la Salud
PC: Permetro ceflico. Es sinnimo de circunferencia craneana
Pimax: Presin inspiratoria mxima
PRNT: Prueba de neutralizacin en placa
RCIU: Restriccin del crecimiento intrauterino
RN: Recin nacido
RR: Riesgo relativo
RT- PCR: Reaccin en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa
RENAC: Red Nacional de Anomalas Congnitas de Argentina
SGB: Sndrome de Guillain-Barr
SFI: Sndrome febril inespecfico
UTI: Unidad de Terapia Intensiva
VIH: Virus de la Inmunideficiencia Humana
ZIKV: Virus Zika
50 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 51
ANEXO 1
ANEXO 1
INSTRUCCIONES PARA TOMA, CONSERVACIN
Y ENVO DE LAS MUESTRAS ARA DIAGNSTICO DE ZIKV
El diagnstico etiolgico se llevar a cabo en los laboratorios provinciales integran la Red Nacional de
laboratorios de dengue y otros arbovirus de acuerdo a las capacidades existentes, y en el Centro Nacional
de Referencia para diagnstico de Dengue y otros arbovirus, INEVH -ANLIS. Los procedimientos de labo-
ratorio para la toma de muestras son los siguientes:
1. Toma de muestras
a) Toma de muestras para estudio molecular y/o serolgico en recin nacido con microcefalia y madre
con hijo con microcefalia.
MOMENTO DE LA
CASOS SOSPECHOSO MUESTRA *
TOMA DE MUESTRA
ANEXO 1
antes del 5 da de la FIS: para realizar PCR
ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA
Suero, orina A partir del 6 da de la FIS, para IgM
(ZIKA COMO SFI)
Orina: hasta da 15 de FIS
Suero materno.
Luego del alumbramiento, ambos tipos de muestras
ABORTO O FETO MUERTO Placenta, membranas.
(maternas y fetales)
LCR, suero, tejidos (b).
* Pueden requerirse una o dos tomas de muestras segn el algoritmo de laboratorio. El laboratorio solicitar muestras adicionales si es necesario para
completar el diagnstico del caso
b) Muestras para diagnstico molecular (Real time RT-PCR ZIKV) y virolgico (Aislamiento viral) en aborto sospe-
choso de microcefalia.
Vsceras: 1 cm3 de cerebro, hgado, corazn, pulmn, rin y bazo, conservadas en freezer inmediatamente y sin aditivos.
52 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
Condiciones de envo para las muestras de suero, LCR y orina: Enviar las muestras inmediatamente
despus de obtenidas, refrigeradas a 4C.
En todos los casos utilizar tubos plsticos, resistentes a bajas temperaturas y con tapa a rosca.
En caso de que el envo deba ser demorado, conservarlas a -20 C y enviarlas posteriormente
refrigeradas.
ANEXO 1
Condiciones de envo para tejidos y leche materna: Utilizar tubos plsticos estriles resistentes a bajas
temperaturas con tapa a rosca. Colocar los fragmentos de vsceras en tubos estriles separados, sin
aditivos, rotular con tipo de muestra, fecha de muestra y datos del paciente. Mantener en Freezer de
-20C, -70 C hasta el envo al laboratorio
Las muestras deben ser rotuladas con los siguientes datos: apellido y nombres; tipo de muestra;
y fecha de obtencin.
Acompaar las muestras con la fi cha de denuncia y cargar en el sistema SIVILA.
Las muestras sern enviadas dentro de envases de seguridad biolgica, consignando UN 3373 y
enviando informacin del remitente para su devolucin.
El destinatario para enviar es el Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas Dr. Julio
I. Maiztegui, INEVH, ANLIS. Monteagudo 2510 (2700) Pergamino, Pcia. Buenos Aires; u otros
laboratorios pertenecientes a la Red que hayan sido designados por el ANLIS.
Fuente: adaptado del Protocolo de vigilancia epidemiolgica de la infeccin por virus ZIKA. ANLIS. 2016
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 53
ANEXO 1
PERGAMINO
Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas Dr. J. I. Maiztegui, Monteagudo
CENTRO NACIONAL
2510
DE REFERENCIA
BUENOS AIRES
Htal. SAN JUAN DE DIOS, Laboratorio de Virologa, Calle 70 y 27
LA PLATA
Htal: ROSSI, laboratorio de Virologa, Calle 37 N 183 (E 116 y 117) 2 piso
CORDOBA CRDOBA Lab. Central Divisin Virologa M Salud Pcia. de Cba., T. C. de Allende 421
ANEXO 1
CORRIENTES CORRIENTES Lab. Central de Salud Pblica, Plcido Martnez 1044
FORMOSA FORMOSA Htal DE ALTA COMPLEJIDAD, Avdas. DE LAS AMERICAS y PANTELEON GOMEZ
MISIONES POSADAS Htal Pblico Provincial de Pediatra "Dr. Fernando Barreyro", Avda. Moreno 110
SALTA SALTA Htal. "Sr. Del Milagro", Servicio Dengue, Avda. Sarmiento 557
SAN LUIS SAN LUIS Laboratorio de Salud Pblica, Junn y Falucho, San Luis
SANTIAGO SANTIAGO Htal Regional Dr. Ramn Carrillo, Lab. de Screening Neonatal, Avda. Belgrano 2273
DEL ESTERO DEL ESTERO (entre Lamadrid y Posadas)
ANEXO 2
INSTRUCCIONES PARA TOMA, CONSERVACIN Y ENVO DE LAS
MUESTRAS PARA LLEVAR A CABO EL DIAGNSTICO DE OTROS AGENTES
ETIOLGICOS EN CASOS DE MICROCEFALIA U OTRAS ANOMALAS
CEREBRALES NEGATIVOS PARA ZIKV
El diagnstico etiolgico se llevar a cabo en los laboratorios de la Red de Infecciones de transmisin
sexual, de la Red Nacional de Enfermedades Virales en la Embarazada y el Recin Nacido y de la Red
Nacional de Toxoplasmosis y Paludismo.
1. Toma de muestras
a) Toma de muestras para estudio molecular y/o serolgico en recin nacido con microcefalia y ma-
dre con hijo con microcefalia
Recin nacido
CASO SOSPECHOSO Madre con hijo con microcefalia
con microcefalia
ANEXO 2
Vsceras: 1 cm3 de cerebro, hgado, corazn, pulmn, rin y bazo, conservadas en freezer
inmediatamente y sin aditivos.
El laboratorio informar si se requiere el estudio de otras muestras para seguimiento del
caso.
Condiciones de envo: Enviar una alcuota inicial de suero, LCR, sangre, orina. La Tarjeta del FEI se enva
completa.
Condiciones de envo para tejidos: Utilizar tubos plsticos estriles resistentes a bajas temperaturas
con tapa a rosca. Colocar los fragmentos de vsceras en tubos estriles separados, sin aditivos, rotu-
lar con tipo de muestra, fecha de muestra y datos del paciente. Mantener en Freezer de -20C.
Las muestras deben ser rotuladas con los siguientes datos: Apellido y Nombres, Tipo de mues-
ANEXO 2
tra y Fecha de obtencin.
Acompaar las muestras con copia de la ficha de denuncia.
Las muestras sern enviadas dentro de envases de seguridad biolgica, consignando UN 3373
y enviando informacin del remitente para su devolucin.
El destinatario para enviar es el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas INEI-ANLIS,
Departamento de Virologa, Servicio de Virosis Congnitas, Perinatales y de Transmisin Sexual.
Av. Vlez Sarsfield 563 CP 1281. CABA. TE/FAX : (011) 4301-7428.
56 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
ANEXO 3
TABLA DE VALORES DE LA CIRCUNFERENCIA CEFLICA.
HADLOCK 1984
Fuente: CENAGEM (Centro Nacional de Gentica Mdica). Clculos realizados en base a frmula de Hadlock. Ao 2016.
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 57
ANEXO 3 Y 4
ANEXO 4
CURVAS DE CIRCUNFERENCIA CEFLICA SEGN EDAD GESTACIONAL.
HADLOCK 1984
ANEXO 4
Fuente: CENAGEM (Centro Nacional de Gentica Mdica). Clculos realizados en base a frmula de Hadlock. Ao 2016.
58 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
ANEXO 5
OMS. PATRONES DE CRECIMIENTO INFANTIL:
PERMETRO CEFLICO PARA LA EDAD.
ANEXO 5
GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD 59
ANEXO 5 Y 6
ANEXO 6
TCNICA DE MEDICIN DEL PERMETRO CEFLICO
La medicin debe hacerse tomando la circunferencia occipitofrontal. El paciente debe tener la cabeza
libre de cualquier objeto y de preferencia no debe de estar en contacto con la cuna (se puede sentar
sostenido por un observador distinto al que realiza la medicin), lo ideal para realizar esta medicin es
usar una cinta de tefln de 1.0 cm de grosor. La cinta debe ser colocada en el permetro mximo de
la cabeza y como referencia se utiliza el punto mximo del occipucio y la glabela (en el entrecejo). La
cinta debe de situarse en plano horizontal, de manera tal que se encuentre a la misma altura de am-
bos lados de la cabeza. El inicio de la cinta (donde se ubica el cero) debe coincidir con la parte frontal
de la cabeza (el entrecejo) y es ah donde se realiza la lectura. Se ejerce una leve presin al momento
de tomar la medicin para comprimir el pelo y ligeramente la piel. La medicin se aproxima al 0.1 cm
ms cercano. El resultado de la medicin se evala con las tablas de referencia ya mencionadas.
ANEXO 6
sico. Tercera edicin. Ao 2013. En: http://
www.sap.org.ar/docs/publicaciones/libro_
verde_sap_2013.pdf
NEGATIVO
POSITIVO NEGATIVO POSITIVO Colocar como
Colocar como Colocar como Colocar como interpretacin
interpretacin de interpretacin de interpretacin de de Resultado
Resultado Resultado Resultado segn el resultado CASO
CONFIRMADO Caso Sospechoso de la serologa para DENGUE SOSPECHOSO
VIRUS ZIKA resultado NO CONCLUSIVO u otro flavivirus DESCARTADO
VIRUS ZIKA3
ANEXO 8
das de evolucin para estudios PROBABLE PROBABLE
serolgicos VIRUS ZIKA VIRUS ZIKA
NEGATIVO
Colocar como
CON SEROCONVERSIN
interpretacin
Ttulos> 20 (Y) 4 o ms veces
de Resultado
mayores que para otros flavivirus
DESTARTADO
VIRUS ZIKA
1. Se recomienda intentar la deteccin viral en caso de SGB. u otro Sndrome neurolgico con sospecha de asociacin con ZIKV.
2. Se realizara aislamiento viral en una seleccion de casos.
3. En caso de tratarse de una embarazada con diagnstico por ecografa, o de un Sindrome de Guillain-Barr, se recomienda segunda muestra
para realizar IgG por PRNT para definir el caso.
62 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
2- Diag. probable o con rmado de infeccin por ZIKV durante el embarazo Fecha:..
3- Viaje 15 das previos a FIS o durante el embarazo? Lugar y fecha: ..
asintom ca)
ANEXO 9
Fecha de l ma Menstruacin: Fecha probable de parto: N de gesta:
Tuvo sintomas? NO/SI Fecha inicio sintomas (FIS): Fecha consulta:
Datos clinicos de la embarazada
Embarazada
e olgico
/madre
Recien
nacido
En recien nacido
Otro diagns co: En embarazada-madre:..
En recin nacido:
64 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
ANEXO 9
65
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66 GUA PARA LA VIGILANCIA INTEGRADA DE LA INFECCIN POR VIRUS ZIKA Y RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD
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ANEXO 9
27
Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Recomendaciones para la prctica del control preconcepcional, prenatal y puerperal. Ministerio de
JMp1602708
29
Oliveira Melo AS et al.: Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormalities and microcephaly: tip of the iceberg? Ultrasound Obstet
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