2017524 ConceptosBsicosdelBloqueoEpiduralyEspinal

BLOQUEOEPIDURALYESPINAL
CONCEPTOSBASICOS

Dr.LeonelCantoSnchez

BloqueoEspinal(Subaracnoideoo
BloqueoEpidural(ExtraduraloPeridural)
intradural)
Referenciasanatmicas. Difusindelaanalgesiaespinal.
Mecanismosdelaanalgesiaepidural. Dosis.
Tcnicadeaplicacin. Mezcladefrmacos.
Dosisnicavsdosisfraccionada. Respuestafisiolgica.
Posicindelaagujaparaintroducirelcatter Analgesiaespinalyepiduralcombinadas.
epidural.
Patronesdedifusindelosfrmacos.
Cambioshemodinmicos.
Modificacionesenelflujosanguneoregional.
Efectosdelaconduccinnerviosa
Dosis.
Bibliografa

BLOQUEOEPIDURAL(PERIDURALOEXTRADURAL)

BloqueoEpidural
Elbloqueoepiduralconstituyeenlaactualidadunadelastcnicasdeanalgesiaregionalqueseutilizacon
msfrecuenciapara:elcontroldeldolorduranteeltrabajodeparto,realizarintervencionesquirrgicas,
sobretodoenabdomenymiembrosinferiores,ascomotambinparaeltratamientodeldolor
postoperatorioycrnico.Lasnumerosasventajasqueofrecelaaplicacindeunbloqueoepiduralenestas
indicacioneshansidoampliamentedemostradaspordiversosautores.Sinembargo,existendentrodela
prcticadeestatcnicaunaseriedeideasquesonaceptadasporalgunosanestesilogoscomo
verdaderas,yqueseaplicanporelloscuandoadministranunbloqueoepidural,desafortunadamente
cuandoestosconceptosseanalizandentrodeunmarcocientfico,noseencuentranevidenciasobjetivas
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quelosapoyen.Elnicosoporteparaestospensamientosesquelosresultadosqueseobtienencuando
stosseaplicanenlaprcticaclnicasonbuenos,yqueestosedebefundamentalmentealaexperiencia
nuestrareflexinaestasituacines,quelaprcticadelamedicinadebedeestargobernadaporun
balanceentreelconceptoqueprovienedelmtodocientficoylaexperiencia.

Nuestroobjetivoprincipalaalcanzarenestapresentacinesrevisarlosaspectosmscontrovertidos
relacionadosconlaprcticadelbloqueoepidural,paraquedeestamanerasepuedanobtener
conclusionesquepermitanadministraresteprocedimientoconunatcnicaapoyadafundamentalmenteen
unconceptocientficoylainformacinqueproporcionalaexperiencia.

ReferenciasAnatmicas:Conelobjetodeestablecerelnivelenelquesevaarealizarlapuncindel
espacioepidural,debemosderecordarque:lalneaintercrestaldelapelviscruzalaapfisisespinosade
la4avrtebralumbar,ylalneainterescapularlohaceaniveldelaapfisisespinosadela7avrtebra
torcica,yquelaapfisisespinosadelavrtebraprominentecorrespondeala7acervical.

Elabordajedelespacioepiduralesmsfcilanivellumbar,debidoaquelasapfisisespinosasnotienen
unaposicintananguladaenrelacinalcuerpovertebral,comosucedeaniveltorcico,ademsdequeel
tamaodelespacioepiduralesmayor.Elngulodepenetracindelaagujaepiduralalmomentodela
puncin,deberdeajustarsedeacuerdoalniveldelespaciointrevertebral,endondesepretendarealizar
lapenetracindelaagujaepidural,estodeberderealizarsetomandoencuentaelnguloqueformanlas
apfisisespinosasconelcuerpovertebral,ascomotambinlaposicindelpaciente,elcualpuedeestar
endecbitolateralosentado.Eltomarencuentaestasrecomendacionesevitarelchoquedelaaguja
epiduralconhueso,ascomotambinlasmltiplespuncionesdelespaciointervertebral.

Mecanismodelaanalgesiaepidural:Losanestsicoslocales,despusdeserinyectadosenelespacio
epiduralactanadiferentesniveles,asaber:

a)Enlosnerviosespinalesdorsalesyventrales,pormediodesudifusinaestasestructuras,la
cualsefacilitaporlascaractersticasanatmicasyfisiolgicasdelasmembranasquelosenvuelven.
b)Sedifundenatravsdelasdiferentesmeningesylasvellosidadesaracnoideasallquido
cefalorraqudeo.
c)Penetranalamdulaespinalenmayoromenorgrado,deacuerdoasuscaractersticasfsico
qumicas,sinembargolaconcentracindelosanestsicoslocalesenelcordnespinalessiempre
menoralaqueseencuentraenlosnerviosespinales.
d)Enmenorgradosedifundenalosgangliosdorsalesyalespacioparavertebral.Losopiodes
aplicadosenelespacioactanenotrositio,fundamentalmentelohacenenelcuernodorsaldela
mdulaespinal,produciendoanalgesiasinbloqueosimpticoymotor,aexcepcindelameperidina
quepuedeproducirbloqueosimptico.

Lacaractersticadeliposolubilidaddelosopiodesfacilitaladifusindelosmismosdelespacioepiduralal
cordndorsaldelamdulaespinal,amayorliposolubilidadmsfcilmentedifunden,porloqueeltiempo
delatenciadesuaccinescorto,sinembargoladuracindesuefectoeslimitada,comoejemplodeeste
grupodeopiodestenemosalfentanyl.Enelcasodeopiodesconbajaliposolubilidadcomolamorfinala
difusindelespacioepiduralalamedulaespinaleslenta,estohacequesutiempodelatenciasealargoy
queladuracindesuaccinseaprolongada.

Lasdiferenciasenelsitioymecanismodeaccindelosanestsicoslocalesyopiodesproducendiferentes
respuestasensueficaciaparaelcontroldeldolor.Losanestsicoslocalesproducenbloqueodela
conduccinnerviosaimpidiendoelpasodelsodioporsuscanales,porloquenohayunintercambiode
esteiondelexterioralinteriordelamembrana,comosucedeenlaconduccinnerviosanormal.

Losopiodesactanenlosreceptoresperifricosdelanocicepcionmodulandolaliberacindelasubstancia
P,delasneuronasCpolimodalesydelcuernodorsaldelamdulaespinal,ademsdequealgunos
autoressealanqueenelgangliobasalestimulanlosmecanismosdescendentesdelasvasdeanalgesia
espinal.

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Losanestsicoslocalessoneficacesparaelcontroldeldoloragudoycrnico,losopiodessonadecuados
paraeltratamientodeldolorpostoperatorioycrnicoperonoofrecenunabuenarespuestaenelcontrol
deldoloragudo.Lasmezclasdeanestsicoslocalesyopiodesofrecenmagnficosresultadosenelcontrol
deldoloragudo,postoperatorioycrnicoadems,cuandoseadministranestosdosfrmacosmezclados
sedisminuyenlasdosisqueseutilizandecadaunodeelloscuandostosseaplicanenformaindividual,
obtenindoseademsunamejorcalidaddelaanalgesiaconmenorincidenciadebloqueosimpticoy
motor.

Recientementeseempezaadministrarclonidinaenelespacioepiduraladicionadadeanestsicoslocales
odeopiodes.paramejorarlacalidadyduracindelaanalgesia,estefrmacoactacomoagonistadelos
receptoresalpha2.Existentambinreportesdelainyeccindeneostigminaepiduralparaproducir
analgesia,aunqueestascomunicacionesansonlimitadas,aparentementelosresultadosobtenidoshan
sidoadecuados.

TcnicadeAplicacin:Entrminosgeneralespodemosdecirquelosanestesilogosutilizanpara
administrarunbloqueoepidurallassiguientestcnicas,delasquedescribiremossusventajasy
desventajas:

A)LatcnicadelagotasuspendidadeGutirrez.Ventajas:enlamayorpartedeloscasosse
puedepercibirfcilmenteelmomentoenquelapuntadelaagujaepiduralcruzaelligamento
amarilloyllegaalespacioepidural.Lasensacinqueseobtienenosiempreeslamismaparatodos
lospacientes,stadepende,entreotrosfactores,delaedad,sushbitosdevida,tipodetrabajo,
gradodecolaboracinalmomentodelbloqueo,etc.Desventajas:lagotasuspendidaquesecoloca
enelpabellndelaagujaepiduralnosiempreessuccionadacuandolapuntadeestallegaal
espacio,porloquesinicamentesedependedelaobservacindelagotaparaidentificarlo,esto
nospuedeocasionarfalsosresultadosnegativos,yaquepodemosestarenelespacioepiduralyla
gotapermaneceenelpabellndelaagujaynoessuccionada,estefenmenoesmsfrecuenteen
laspacientesembarazadas.Alparecerestoseexplicapordiferenciasenlaspresionesdelespacio
epiduralrelacionadasconelniveldelsitiodepuncin,ascomotambinporlapresenciade
padecimientosconcomitantesdelpacientequeincrementanlapresinintrabdominalydelespacio
epidural.
B)Tcnicadelaperdidadelaresistencia.Ventajas:sepercibeyobservaunaprdidadela
resistenciaqueseproduceeneldeslizamientodelmbolodelajeringaquesemantieneadheridaal
pabellndelaagujaepiduralcuandostaatraviesaelligamentoamarilloyseintroduceenel
espacio,enestemboloelanestesilogoestahaciendopresinconstanteconelpulgardeunade
susmanosparapoderpercibirestaprdidadelaresistencia.Desventajas:esdifcilpercibirla
sensacincuandolapuntadelaagujaepiduralatraviesaelligamentoamarilloyllegaalespacio,
ademsconlapruebadelaprdidadelaresistenciasepuedenproducirfalsosresultadospositivos,
esdecir,elanestesilogoobservaypercibelaprdidadelaresistenciaenelembolodelajeringa,
perolaagujanoseencuentrarealmenteenelespacioepidural,staselocalizaenlagrasadel
espaciointervertebral.Tambinesposibleobtenerresultadosfalsosnegativos,estosucedecuando
noseobservaopercibeenelmbolodelajeringalaprdidadelaresistencia,apesardequela
agujayaseencuentraenelespacioepidural,estefenmenosedebeavariascausascomoson:que
eltalcodelosguantesdelanestesilogoalestarencontactoconelembolodelajeringaproduzca
resistenciaenelmismoeimpidaquestesedesplace,obienalapresenciadeunmaterialextrao
queocluyalapuntadelaagujaepidural,estepuedeseruncogulodesangre,fragmentosdepiel,
partculasdegrasaodeperiostio.

Enbasealosreportesdelosautoresydenuestraexperiencia,latcnicaquepodraserlamssegura,ya
queenestasecombinanlasventajasquetienencadaunodelosprocedimientosyamencionadosparael
abordajedelespacioepidural(gotasuspendidaoperdidadelaresistencia)esenlaqueelanestesilogo
sujetaconsusmanoselpabellndelaagujaepiduralenlamismaformacomolohaceenlatcnicadela
gotasuspendida,yenlugardeutilizaresta,adhierealpabellndelaagujaunajeringaparautilizarla
pruebadelaperdidadelaresistencia.Elanestesilogoavanzalaagujaaunadistanciapromediodeun
centmetro,sedetieneyrealizalapruebadelaperdidadelaresistenciaconlajeringa,estolepermite
percibirelmomentocuandolaagujaatraviesaelligamentoamarilloyllegaalespacioepidural,

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corroborandodeinmediatolacorrectaposicindelaagujaenelespacio,mediantelapruebadelaperdida
delaresistenciaenlajeringa.

Dosisnicavsdosisfraccionada:Lanicaventajaqueofreceadministrarladosistotaldelanestsico
directamentealespacioepiduralenformadeboloinyectadopormediodelaaguja,esqueeltiempode
latenciadelaanalgesiaesligeramentemscorto.Lasdesventajassonmltiples:unamayorincidenciade
hipotensinarterial,elriesgodeaplicaraccidentalmenteladosistotaldelfrmaco,bienseaenelespacio
intratecaloenunvasosanguneoconlaconsiguienteproduccindeunaraquiamasivaodetoxicidad
sistmicacausadaporelanestsicolocal.

Lainyeccindeladosisenformafraccionadatienelaventajadeproducirunamenorincidenciade
hipotensinarterial,unaanalgesiametamricamsselectivayunamenorposibilidaddeocasionaruna
raquiamasivaotoxicidadsistmica.Lanicadesventajaqueseobservaesqueeltiempodelatenciadel
bloqueosensitivoesligeramentemayor.

Enrelacinalacalidaddelaanalgesia,staaparentementeesmejorcuandoseaplicaunadosisnica,sin
embargoestefenmenosolamenteseobservaenlosprimerosquinceminutosdespusdeaplicarladosis,
yaquetranscurridoestetiempolacalidaddelaanalgesiaqueseproduceconunadosisfraccionadaes
similaraladeladosisnica,inclusivealgunosautoresrelatanqueesmejorlaanalgesiadespusdeuna
dosisfraccionada.Porloqueserefierealniveldelbloqueoepiduralqueseobtiene,steessemejantesin
importarquelainyeccindeladosissehayarealizadoenformanicaofraccionada.

Laadministracindeunadosisdepruebayposteriormentelaintroduccindelcatterenelespacio
epiduralofrecelossiguientesbeneficios:ladosisdepruebainicialpermitedetectarlainyeccinaccidental
delosfrmacosenelespaciointratecal,yaqueelvolumendeanestsicoqueseempleaenestaprueba
esmnimo,yenelcasodequesteseinyecteaccidentaleinadvertidamenteenellquido
cefalorraqudeo,lossntomasqueseproducennosontanseveroscomolosqueseobservandespusde
unainyeccinnicayaccidentaldelanestsicolocalenellquidocefalorraqudeo(raquiamasiva).

Enelcasodeunadosisdepruebainyectadaaccidentalmenteenelespaciosubaracnoideo,pormediodela
posicindelpacientesepuedecontrolarelniveldelbloqueoespinal,resolvindoseestacomplicacin
fcilmente.Perocuandoladosisseaplicaenboloyenformanicaenelespaciointratecalporaccidente,
seproducirunaraquiamasivaquerequeriruntratamientoenrgicoenelquesenecesitaimplementar
todaslasmedidasdereanimacincardiopulmonar,siendoelpronsticodelpacientemssombro.

Existecontroversiaenrelacinaloquesehadenominadolasegundadosisdeprueba,oseala
administracindeunanestsicolocalconepinefrina,conelobjetivodedetectarunainyeccinaccidental
intravasculardelfrmaco.Estapruebanoes100%especificaysensibleensusrespuestas,adems,con
ellasepuedenproducirresultadosfalsospositivosonegativos,sinembargo,apesardeestos
inconvenientesestasegundadosisdeprueba,estily,apesardesuslimitacionesnospermite
diagnosticarconciertogradodeconfiabilidadlainyeccinintravasculardelanestsico.

Otroargumentoqueestafavordeutilizardosisfraccionadaenlugardedosisnicaenboloesqueuna
vezinyectadaladosisdepruebaseprocedeaintroducirelcatterenelespacioepiduralpormediodela
aguja,ycuandostesedeslizaypasafcilmente,estoindicaquelaposicindelaagujaepiduralenel
espacioescorrecta.

Todoslosargumentosquehemosmencionadoapoyanenformaabsoluta,aquelaadministracindelos
frmacosenelespacioepiduraldebehacerseenformafraccionada,medianteunaodosdosisdeprueba,
seguidodelaintroduccindelcatter,elcualutilizaremosposteriormenteparalaaplicacindelrestode
ladosisdelfrmaco.Lainyeccindelmedicamentoporelcatter,tambindeberdehacerseenforma
fraccionada,previaaspiracindelmismoparacomprobarsuposicin,cuandostaesadecuadanose
apreciaenlunreflujodesangreolquidocefalorraqudeo.

Silapruebadelcatterfuenegativaseprocedeainyectarunvolumenmximodecincocentmetrosdel
frmacoaunavelocidaddeuncentmetrocubicoporsegundo,volviendoarepetirlapruebadeaspiracin
delcatterantesdeunaadministrarunanuevainyeccin.Estaprecaucindeaspirarsiempreantesde

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cadainyeccinsedebeaqueelcatterepiduralpuedeespontneamentemigraralespaciointratecalo
intravascular,medianteestapruebaesposibledetectarestamigracin.Sinembargo,debemosrecordar
queenocasioneslosresultadosdeestapruebapuedensernegativosyelcatterpodrahabermigradoal
lquidocefalorraqudeooaunvasosanguneo,deahqueserecomiendainyectarunvolumenmximode
cincocentmetrosdelfrmacoencadadosisporelcatterepidural,previoresultadonegativodela
pruebadeaspiracindelmismo.

Posicindelaagujaparaintroducirelcatterepidural:Sehademostradoampliamente,por
numerososautoresyreportesenlaliteratura,quenoexisteunarelacindirectaentrelaposicinque
tienelapuntadelaagujaenelespacioepidural(ceflica,caudaloneutral)yladireccinquetomael
cattercuandolointroducimosenesteespaciopormediodesta.

Existenestudiosrealizadosconmediodecontrastequedemuestranqueelcatterpuededirigirsehacia
cualquierdireccinsinimportarlaposicindelapuntadelaaguja,yqueelfactormsimportanteque
nospermitetenerciertocontrolenladireccinyposicindelcatterenelespacioepidural,eslalongitud
quedejamosdelmismoenelespacio,lacualdeberdeserentre3a4centmetros,estonospermite
tenerlaseguridaddequelaposicindelcatterestacercadelniveldelapuncinyquelaalturadela
analgesiaquesevaaproduciresmscontrolableypredicible.

Lacorrectalongituddelcatterenelespacioepiduralesdegranimportanciaparaevitaraccidentes
causadosporunamalatcnicaenelmanejodelmismo,quepuedenproducir:suruptura,elongacion,la
formacindenudosalrededordenerviosespinales,unaposicinceflicaocaudalinadecuada,susalidaal
espacioparavertebral,oaunsololadodelespacioepidural,etc.Cuandoseadministranopiodes
epiduralesdegranliposolibilidadladifusindeestosenelespacioeslimitada,porloqueesmuy
importantemantenerunaposicincorrectadelcatterenrelacinalosmetmerasquesenecesitan
bloquear.

Patronesdedifusindelosfrmacos:Nosepuedenmodificarlospatronesdedifusindelosfrmacos
inyectadosenelespacioepidural,modificandolaposicindelaagujacuandoestaseencuentraenel
espacio,oladelpacientedespusdehaberaplicadoelbloqueoepidural.Losestudiosdeladifusinde
drogasinyectadasenelespacioepiduralhandemostradoqueexisteunpatrnfijoensudifusin,elque
esindependientedelaposicindelapuntadelaagujaydelpaciente.

Cuandoseinyectaelfrmacoenelreacaudaldelespacioepiduralstesedifundeenun100%en
direccinceflica,enelbloqueoepiduralanivellumbar75%delvolumendeladosistomaladireccin
ceflicay25%lacaudal,enelespacioepiduraltorcico50%difundeendireccinceflicay50%en
direccincaudal,finalmenteenelespaciocervical75%deladosissedirigehacialaregincaudaly25%
hacialaceflica.

Elrotarlaposicindelaagujacuandostayaseencuentraenelespacionomodificaestospatronesde
difusin,peroaumentaelriesgodeproducirunbloqueoaccidentalsubduralquedenoserdiagnosticadoy
tratadooportunamentepuedeocasionarhastalamuertedelpaciente.

Lospatronesfijosdedifusinmencionados,permitensuponerqueelsitiodelapuncinyelvolumendela
dosissonlosfactoresmsimportanteseneldesarrollodelaalturadelaanalgesia.Lavelocidaddela
inyeccin,laestaturayedaddelpaciente,laposicindelmismo,tienenunainfluencialimitadaenla
obtencindelniveldelbloqueo.Recordarqueelembarazomodificaenformaimportanteladifusindelos
frmacosenelespacioepidural,loqueobligaadisminuirelvolumendelosanestsicoslocalesquese
administran.

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Cambioshemodinmicos:Siemprequeseaplicaunanestsicolocalenelespacioepiduralseproduceun
bloqueosimptico,elcualocasionaalteracionesenelaparatocardiovascular,lasquepuedenvariarensu
intensidad.Estosefectosindeseablesson:hipotensinarterialsistmica,bradicardiaeinclusive
disminucindelgastocardiaco.Laincidenciaymagnituddeestosefectoscolateralesestnrelacionados
con:elniveldelbloqueosimptico,ladosisdelanestsicolocal,lascaractersticasfarmacolgicasdel
mismo,elestadocardiovascularpreviodelenfermo,ylaadicindeotrosfrmacosalosanestsicos
localescomolaepinefrinaylaclonidina.

Laincidenciadehipotensinarterialdespusdelaaplicacindeunbloqueoepiduralesmenor,en
comparacinalaqueseobservacuandoseaplicaunbloqueoespinal,estoseexplicaporelmayortiempo
delatenciaquetieneelbloqueoepidural,loquepermitealpacienteaumentarsusresistenciasvasculares
perifricasporarribadelareabloqueada,enelcasodelbloqueoespinaleltiempodelatenciacortono
permitequeelenfermotengaestaoportunidaddeincrementarsusresistenciasvasculares.

Otrofactorquecondicionaestadiferenciaenlaincidenciadehipotensinarterialqueexisteentreel
bloqueoepiduralyespinaleselnivelquealcanzanelbloqueosensitivoysimptico,enelcasodela
analgesiaepiduraleselmismo,peroenlaespinalelbloqueosimpticohabitualmenteselocalizadoso
tresmetamerasporarribadelaalturamximadelaanalgesia.CuandoestarebasaelsegmentoT4,los
nervioscardioaceleradoresdelcoraznsevenafectadosloqueproduceunabradicardiaseveraybajadel
gastocardiaco,estacomplicacinseobservaenambostiposdebloqueo.

Modificacionesenelflujosanguneoregional:Dependiendodelnivelquealcanceelbloqueosepueden
producircambiosenelflujosanguneodevariosrganos.Elflujohepticopuedemodificarseenforma
negativaenrelacindirectaaladisminucindelatensinarterialsistmicaelflujorenaldisminuye
hastaenun14%cuandoelbloqueoestporencimadelsegmentoT5,estoindependientementedeque
disminuyaonolatensinarterialsistmicadelpaciente.Elflujosanguneodelosmiembrosinferiores
aumentapordebajodelniveldelbloqueo,yporarribadestedisminuyeenelcasodeunbloqueo
epiduralconunnivelmetmericodemasiadoalto,lainhibicindelafuncindelsistemanervioso
autnomosimpticoenlosmiembrossuperioreseinferioresproduceunavasodilatacinintensapor
disminucindelasresistenciasperifricas,conlaconsiguientebajadelapresinarterial.

Efectosenlaconduccinnerviosa:Laadministracindeanestsicoslocalesenelespacioepidural
inhibelaconduccindelosdiferentesnerviosespinales,enrelacindirectaalascaractersticasdelas
fibrasnerviosascomoloson:sudimetro,velocidaddeconduccin,cantidaddemielina,funcin,yel
volumendelanestsicolocalempleado.Teniendoencuentaestosfactoresymedianteunbuenmanejode
ellos,especialmenteeldeladosisdelanestsicolocal,elanestesilogopuedeproducirdeacuerdoalas
necesidadesdelcasounbloqueosimptico,sensitivoymotor,estorevisteunagranimportanciacuando
seadministraelbloqueoepiduralparaanalgesiaobsttricay/oelcontroldeldolorpostoperatorio.

Dosis:Parapoderseleccionarladosiscorrectadelosanestsicoslocalesenelbloqueoepidurales
necesariotomarencuenta:

A)Volumendeladosis,loquecondicionalaalturadelbloqueohabitualmentestesecalculaa1.6
mlpordermatomanecesariodebloquear,sedebeajustarestacantidaddeacuerdoalas
condicionesdelpaciente,enlaembarazadasedisminuyeenun30%yenpacientesancianos
algunosautoresrecomiendandisminuirhastaenun50%.Nuncadebercalcularseelvolumende
anestsicolocalainyectarporkilodepesoenlospacientesadultos,nicamenteenenfermos
peditricos(recinnacidos,lactanteseinfantes).
Noexisteunajustificacinparaaumentarelvolumendelanestsicolocalporarribadelasdosis
recomendadasconelpropsitodealcanzarunnivelmsaltodelbloqueo,mejorarlacalidaddel
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mismooparacompensarunamayorestaturadelpaciente.Elincrementoinnecesariodeladosis
nicamenteaumentalaposibilidaddequeseproduzcaunatoxicidadsistmica,ocasionadaporun
nivelaltodelaformalibredelanestsicolocalenelplasmadelpaciente.
B)Concentracindelanestsicolocal,destadependelacalidaddelaanalgesiaylamayoro
menorincidenciadebloqueomotorparcialototal.Ladifusindelosanestsicoslocalesenlos
nerviosespinalesestenrelacindirectaalascaractersticasdedimetro,funcin,velocidadde
conduccinygradodemielinizacindelafibranerviosa.Enlosnerviosdelgadosysinmielinacomo
losdetipoC,ladifusindelanestsicolocalesmsfcilyserequiereporlotantomenos
concentracindeestefrmaco.PorelcontrarionervioscomolosAalpharequierenmayor
concentracindelanestsicolocalparaquestepuedadifundirsealinteriordelnervio.
Elfactormsimportanteparacalcularladosiscorrectadeanestsicolocalenanalgesiaepidurales
elquesehadenominadolamasadeladroga,estaeslacantidadtotalenmiligramosdelanestsico
localqueseinyectaenelespacioepidural.Lamasadeladrogaseobtienemultiplicandoelvolumen
porlaconcentracindelfrmacoaplicado,ydeestadependeenformadirectaeltiempodelatencia,
duracin,tipodebloqueosensitivoomotorqueseobtienen.
C)Laadicindeepinefrinaalanestsicolocalmejoralacalidaddelaanalgesia,prolongasu
duracinydisminuyelaabsorcinvasculardelanestsico,sinembargodebemosderecordarque
esteefectoseobtieneenanalgesiaepidural,nicamentecuandosemezclalaepinefrinaa
anestsicolocalesdeduracinintermedia,cuandoestosehaceenlosdelargaduracinnicamente
aumentalaintensidadyduracindelbloqueomotor.
D)ElbicarbonatodesodioincrementaelpHdelanestsicolocal,loqueaumentaelnumerode
formasnoionizadas(nopolares)deestefrmacoestefenmenoocasionanicamentequeel
tiempodelatenciaseamscorto,sinmodificarlacalidadyduracindelbloqueo.Enalgunospases
existenenelmercadolasllamadassolucionescarbonatadas(noconfundirconlaadicinde
bicarbonatodesodio),lasqueademsdedisminuireltiempodelatenciamejoranlacalidaddel
bloqueoyprolongansuduracin.Lasdosisdebicarbonatoqueseadministrendeberndeserlas
adecuadasparaevitarprecipitacindelanestsicolocaloneurotoxicidad.
D)Conelobjetivodemejorarlacalidaddelaanalgesiayprolongarsuduracinseadicionanalos
anestsicoslocalesopiodes,estopermitedisminuirlamasadelanestsicolocal,porloquela
incidenciadebloqueosimpticoymotorquestepuedeproducirsermenor.Ladosisdeopiodesen
analgesiaepiduralvarianenrelacinalascaractersticasfarmacolgicasdeestos:liposolubilidado
hidrosolubilidad,potencia,duracindesuefecto,condicionesdelpacienteylaindicacinparasu
administracin.Secalculanhabitualmenteenmiligramosomicrogramosensudosisinicial,y
cuandoserequiereprolongarsuefectosecontinuasuadministracinpormediodeunabombade
infusin,enlaqueseprogramaladosisdelopiodeenbasealacantidaddeestedisueltoenun
volumendeterminadoparaadministrarseenunaunidaddetiempo.Lasmezclasdeanestsicos
localesyopiodessonrecomendadasampliamenteenlaanalgesiaepiduralobsttricayenelcontrol
deldolorpostoperatorio.
D)Existennuevaalternativasparamejorarlacalidaddelaanalgesiaepidural,entreellasresalta
unaqueyahasidoaceptadaparasuempleoclnicoenhumanos,estaeslaaplicacin
declonidinacuyoefectoanalgsicoesaniveldelosreceptoresalfa2.Otrasopcionesqueanno
hansidoaprobadasparaadministraseenpacientessonlaneostigmina,laadenosinayelbaclofen.
Cadaunodeestosfrmacostienediferentemecanismo,sitiodeaccinyposibilidaddeefectos
colaterales,sinembargolacorrectaseleccin,dosificacinyadministracindelosmismosha
demostradoenestudiospreliminaresqueofrecengrandesventajas.

BLOQUEOESPINAL(SUBARACNOIDEOOINTRADURAL)

Enlosltimosaos,conlaintroduccindelasnuevasagujasespinales,sehaincrementadoelinterspor
laadministracindelbloqueoespinal,ademsdeestefactorsehanesgrimidootrosargumentosque
apoyanalbloqueoespinalylocomparanconelbloqueoepidural,entreestosdestacan:queelbloqueo
espinalesunatcnicaqueofrecemenosdificultadesparasuaplicacinencomparacinconelbloqueo
epidural,ladosisdefrmacosqueserequierensonmuchomenoresporloquelaincidenciadetoxicidad
sistemticaesprcticamentenegativa,eltiempodelatenciaesmuycorto,lacalidaddelaanalgesiay

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bloqueomotoresmejor,yelniveldelbloqueoesmscontrolableypredicible.Encontradelbloqueo
espinalactualmenteexistenestoselementos:lamayorincidenciadehipotensinarterialsistmica,
duracindelbloqueolimitadayaquenoexistencatteresparatcnicasdebloqueoespinalcontinuo,y
finalmentelaposibilidaddequeelpacientetengacefaleapostpuncindeladuramadre,aunqueconlas
nuevasagujasespinalesllamadasde"puntadelpiz"laincidenciadeestacomplicacinesmnima.

Difusindelaanestesiaespinal:Sehanmencionadonumerososfactorescomoloscausantesdela
difusindelosanestsicoslocalesenelespaciosubracanoideo,sinembargoelanlisiscrticodestosha
demostradoquelamayorpartedeellosnotienengranimportanciaenlosmecanismodedifusindeestos
frmacosenellquidocefalorraqudeo.Greenehapublicadounaexcelenterevisinalrespecto,
destacandoentresusconclusioneslosiguiente:

A)Factoresquenotienenunefectoclnicoimportante:peso,sexo,direccindelapuntadelaaguja,
turbulencia,composicin,circulacinypresindellquidocefalorraqudeo,concentracinyadicin
devasopresoresalanestsicolocal.
B)Factoresquetienenunefectoclnicoimportanteperoconligerasvariantes:edadyestaturadel
paciente,configuracinanatmicadelacolumnavertebral,sitiodeaplicacindelbloqueo,volumen
ydensidaddellquidocefalorraqudeo,densidad,baricidad,dosisyvolumendelanestsicolocal
administrado.

Despusdelainyeccindelanestsicolocalenellquidocefalorraqudeo,stesedifundems
extensamentehaciaelcordnespinal,encomparacinasudifusinallquidocefalorraqudeo.Los
patronesdedistribucinenelcordnespinaldelosanestsicoslocalesyopiodesdependen
fundamentalmente:delcontenidodemielinadelosnerviosespinales,delgradodeeliminacindel
frmacopormediodelaperfusinlocal,yelcontenidodesteenellquidocefalorraqudeo.

Laduracindelefectodelosfrmacosinyectadosenelespaciosubaracnoideodependedelaeliminacin
destosdellquidocefalorraqudeo,laquesellevaacabofundamentalmentepormediodelaabsorcin
vasculardelanestsicolocal,principalmenteporlosvasossanguneosdelapiamadrelocalizadosenla
porcinsuperficialdelcordnespinalytambinporlosvasossanguneosdelamedulaespinalenla
eliminacinnointervieneelmetabolismodelosfrmacos.

Dosis:Ladosistotaldelanestsicolocal(recordarelconceptodemasadeladroga),eselfactorms
importantequecondicionalacalidadyduracindelbloqueoespinal,menosinfluenciaenladosificacin
tienenelvolumenolaconcentracindeestefrmaco,cuandosemanejanestosparmetrosenforma
individualynomedianteelconceptodemasadeladrogaaadministrar.

Losanestsicoslocalesqueseempleanenelbloqueoespinal,puedenserpreparadosparasuaplicacin
enformadesolucioneshipobricas,isobricasehiperbricas.Lassolucioneshiperbaricastienenun
tiempodelatenciacorto,unamejordifusinperomenorduracindesuefecto,enlashipobricassu
tiempodelatenciaesprolongado,sudifusineslimitadaperoladuracindesuaccinesmayor,
finalmentelassolucionesisobricastienencaractersticasintermediasenlatencia,difusinyduracin,en
comparacinalashiperbricasehipobricas.Labaricidaddelanestsicolocalesloquedeterminael
tiempodelatencia,duracinydifusin,siempreycuandolaposicindelpacientesemantengaconstante
despusdehaberaplicadoelbloqueoespinal.

Esdegranimportancialaseleccindelanestsicolocalparalaanalgesiaespinaldecirugaortopdicaen
laqueseempleeuntorniquete,yaqueestepuedeocasionardoloralpaciente.Variosestudioshan
demostradoqueenestascondicioneslabupivacanaofrecemejoresresultadosencomparacinaotros
anestsicoslocales,lasrazonesqueexplicanestefenmenonoestnmuyclarasynadatienenquever
conelniveldelaanalgesia.Algunosautoresrecomiendanlaadicindeepinefrinaalanestsicolocalpara
disminuiroevitareldolorqueproduceeltorniquete.

Tambindebemosdeconsiderarenlaseleccindelanestsicolocallosreportesdelaposible
neurotoxicidaddelalidocanaaplicadaenbloqueoespinal.Seharelacionadoestefenmeno:ala
lidocanaporsmismaencomparacinconotrosanestsicoslocales,alaposicindelpacientedurantela
cirugayalamayorincidenciadecirugaambulatoriasehandescartadocomocausales:lasdiferencias

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enlasconcentracionesdelidocanaqueseinyectanenellquidocefalorraqudeo,laadicindeglucosa
paraprepararsolucioneshiperbricas,yelpatrndedifusindelosfrmacosenellquidocefalorraqudeo
quetienenlasnuevasagujasespinalesllamadasde"puntadelpiz".Apesardelosnumerososestudios
quesehanrealizadoparadilucidarestepotencialproblemadeneurotoxicidadatribuiblealalidocana,an
nosehallegadoaunaconclusindefinitivaquepudieraetiquetaraestefrmaco,comounanestsico
localcapazdeproducirneurotoxicidadcuandoseadministraenanalgesiaespinal.

Mezclasdefrmacos:Enanalgesiaespinalsehanadicionadoalosanestsicoslocalesdrogasconaccin
vasoconstrictoracomolaepinefrinaylafenilepinefrina,conelobjetivodeprolongarladuracindela
analgesia.Alrespectoexistenestudiosquehanevaluadolaposibilidaddequeseproduzcaelefectoya
mencionado,laconclusinfinaldestos,esquelosvasoconstrictoresprolonganladuracindelaaccin
delatetracanaentodoslossegmentosquestabloqueaenanalgesiaespinal,peronoproduceneste
efectocuandoseadicionanalalidocanaoalabupivacana,lamezcladeepinefrinaconestosanestsicos
localesnicamenteproduceunincrementoenladuracindelbloqueoaniveldelosdermatomaslumbares
ysacros.

Losopiodestambinseadministranenformasimpleomezcladosconanestsicoslocalesparamejorarla
calidaddelaanalgesia,debemosrecordarquelosopiodessimples(sinmezclarseconunanestsicolocal)
nosontilesparaelcontroldeldolorquirrgicoyagudo,siendosuprincipalindicacincuandoseinyectan
enestaformas,elcontroldeldolorpostoperatorioycrnico.Laclonidinatambinseutilizacon
anestsicoslocalesparamejorarlacalidaddelaanalgesia,existenreportespreliminaresdelaaplicacin
deneostigminamezcladaconanestsicoslocalesparaobtenerelmismoobjetivo.

Respuestafisiolgica:Laadministracindeanestsicoslocalesenelespaciosubaracnoideoproduce
ciertoscambiosfisiolgicos:elbloqueosimptico,sobretodocuandoelniveldesteesalto,puede
ocasionarenelaparatocardiovascularbradicardiaimportanteenlaque,parasuproduccintambintiene
influenciaelsistemaparasimptico.Enlosvasossanguneosarterialesseproducevasodilatacin,aunque
stanoesmxima,comosucedeenlasvenasyvnulas,yaquestaspierdenporcompletosutono.
Durantelaanalgesiaespinalelretornovenososalcorazndependefundamentalmentedelaposicindel
paciente,porloqueesimportantenoolvidaresteconceptoparaevitarqueelgasto,frecuenciacardiacay
presinarterialsistmicadisminuyan.

Losopiodespuedenproducirundepresintardadelarespiracinporunmecanismoderedistribucin
rostral,esteefectoenparticularsepresentaenlosquesonaltamentehidrosolublecomolamorfinaenel
casodeopiodesdegranliposolubilidadlaabsorcinvasculardeestospuedeproducirdepresin
respiratoria.Pormediodeotrosmecanismoslosopiodescausannusea,vmito,pruritoyretencin
urinaria.Cuandoseadministraclonidinaenanalgesiaespinal,elpacientepuedepresentarhipotensino
hipertensinarterialysedacin,deacuerdoaladosisadministrada.Estosefectoscolateralesindeseables
sonproducidosporunalteracinenlafuncindelsistemanerviosoautnomo.

Anestesiaespinalyepiduralcombinadas:Aunqueelprimerreportedelaanestesiaespinalyepidural
combinadaaparecienelaode1937,nofuehasta1970enqueesteprocedimientoseintrodujoenla
prcticaclnica,conelobjetivoprincipaldedisminuireltiempodelatenciadelaanalgesiaymejorarla
calidaddelamisma.Actualmentesuprincipalindicacinesenlaanalgesiadeltrabajodepartoensufase
latente,ascomotambinencirugadelargaduracinoenlaquesevaaproporcionaralpaciente
analgesiapostoperatoriapormediodeunbloqueoneuroaxial.

Laintroduccinenelmercadodeagujasespinalesespecialmentediseadasparaestatcnica,ha
permitidoresolverelproblemadefallasensusresultados,queaparentementedependandela
insuficientelongituddelaagujaespinalqueeraintroducidaatravsdelaagujaepidural.Actualmentelas
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compaasqueproducenestosinstrumentosofrecenagujasespinalesdesuficientelongitudquepermiten
quelapuntadeestassedesplacealmenosuncentmetroporadelantedelaagujaepidural,facilitandola
aplicacindeestatcnicaydisminuyendolaincidenciadesusfallas.

Unagranpreocupacindelosquepracticanlaanalgesiaespinalyepiduralcombinadaeselriesgode
introducirelcatterepiduralenelagujeroqueseprodujoenladuramadreconlaagujaespinal.Aunque
variosautoreshandemostradoqueestaposibilidaddecomplicacinesmuyrara,peronoimposible,las
compaasfabricantesdeequiposparaesteprocedimientohanintroducidoagujasepiduralesquetienenun
orificioespecialenlaparteposteriordesupunta,conelobjetivodequelaagujaespinalsedirijaaeste
agujeroparallegarallquidocefalorraqudeo,stoalparecerdisminuyelaposibilidadqueelorificioque
seprodujoenladuramadreconlaagujaespinalestcercanoofrentealaposicinqueadquierelapunta
delaagujaepiduralcuandoestaabordaaesteespacio.Estasituacinaparentementeevitaqueelcatter
epiduralseintroduzcaporaccidenteenelespaciosubaracnoideo.

Paraprevenirqueenelmomentodelainyeccindelosfrmacosenlaagujaespinalstasedesplaceyse
salgadellquidocefalorraqudeo,sehandiseadoporlosfabricantesdeagujasespinalesunpabelln
especialqueimpidesumovimientoalmomentodelainyeccin,conestamodificacinelpabellndela
agujaepiduralyespinalestnadheridosfirmemente.

Lalimitacinparaqueestatcnicaseautilizadaennuestromedioeselaltocostodelosequipos,sin
embargo,quizsenunperododetiempocortostosdisminuyansuprecio,permitiendoutilizarla
analgesiaespinalepiduralcombinadaenindicacionesprecisasenlasquesusventajassuperenasus
desventajasqueactualmentesonmnimas.

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