SURAT PERMINTAAN PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka,

Kepada :
Yth. Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat

Melalui
Balai Pelayan Pengawasan Pendidikan
(BP3) WIL V
Di
Bandung

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : H. U. NASUHA, S.Pd.I
Tempat, Tanggal Lahir : MAJALENGKA, 05 MEI 1958
NIP / Karpeg : 19580505 198603 1 005/ E. 225752
Pangkat, Golongan/Ruang : PEMBINA, IV/a
Jabatan : GURU MADYA
Unit Kerja : SMAN 1 JATIWANGI
Alamat Rumah : BLOK KARANG KENCANA RT/RW 002/005 DESA BONGAS KULON
KECAMATAN SUMBERJAYA KABUPATEN MAJALENGKA 45455

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan
Maret 2017 karena Batas Usia Pensiun (BUP).

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy sah SK Pengangkatan Pertama (CPNS dan PNS);
2. Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
3. Fotocopy sah SK Kenaikan Gaji Berkala (KGB) Terakhir;
4. Fotocopy sah NIP Baru;
5. Fotocopy sah Karpeg;
6. Fotocopy sah Taspen;
7. PerinciandaftarGajiPegawai;
8. Daftar Susunan Keluarga yang disahkan oleh Camat;
9. Fotocopy Surat Nikah yang disahkan Kepala KUA setempat/KeteranganJanda;
10. Daftar Riwayat Kepangkatan;
11. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) PNS;
12. 7 (tujuh) Lembar Pas Photo terbaruukuran 4 x 6;
13. DP 3 sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir;
14. Suratketerangantidakpernahdijatuhihukumandisiplintingkatsedang/beratdalamsatutahunterakhir.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai awal bulan April 2017 akan menjalankan bebas tugas.
Atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

H. U. NASUHA, S.Pd.I
NIP. 19580505 198603 1 005
 Lampiran III : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA
BAKN DAN DIRJEN ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE-1-16/DAJ/1.0/3/80
(NO.SE/48/80)
TANGGAL : 24 Maret 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : H. U. NASUHA, S.Pd.I

NIP
Nomor Seri Karpeg
Tempat, Tanggal Lahir
Pangkat, Golongan/Ruang
Unit Organisasi
Alamat Rumah Sekarang
Alamat Rumah Sesudah Pensiun
: 19580505 198603 1 005
: E. 225752
: MAJALENGKA, 05 MEI 1958
: PEMBINA, IV/a
: SMAN 1 JATIWNAGI
: BLOK KARANG KENCANA RT/RW 002/005 DESA BONGAS KULON KECAMATAN SUMBERJAYA
KABUPATEN MAJALENGKA 45455
: BLOK KARANG KENCANA RT/RW 002/005 DESA BONGAS KULON KECAMATAN SUMBERJAYA
KABUPATEN MAJALENGKA 45455

SUSUNAN KELUARGA
Hubungan Pekerjaan Tanggal
No. Urut Nama Tanggal Lahir Keterangan
Keluarga Sekolah Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7
1

Nomor :
Tanggal :
Disahkan Oleh : Pegawai Negeri Sipil
Camat Sumberjaya, Yang Bersangkutan,

___________________________ H. U. NASUHA, S.Pd.I

NIP. NIP. 19580505 198603 1 035
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LET. JEND. SOETOYO 12 JAKARTA 13640

INSTANSI INDK : PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

PROPINSI : JAWA BARAT
KAB/KODYA : MAJALENGKA
UNIT KERJA : DINAS PENDIDIKAN
PEMBAYARAN : DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH KAB. MAJALENGKA
BUP : BATAS USIA PENSIUN
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA TAHUN
1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : H. U. NASUHA, S.Pd.I B. NAMA ANAK-ANAK
B. NIP : 19580505 198603 1 035 NO. NAMA TGL.LAHIR AK/AT/AA KET.
C. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : MAJALENGKA, 05 MEI 1958 A. - - - -
D. JABATAN PEKERJAAN : B. - - - -
E. PANGKAT GOL. RUANG : PEMBINA, IV/a TMT : 01-10-2006
F. GAJI POKOK TERAKHIR :
G. MASA KERJA GOLONGAN : 28 TAHUN 00 BULAN PADA TANGGAL 17-02-2016
H. MASA KERJA PENSIUN : 30 TAHUN 00 BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI : 03 Tahun 0 Bulan
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR 3. ALAMAT
PENGANGKATAN PERTAMA : SARMUD LULUS TAHUN : 1985 A. ALAMAT SEKARANG : DSN. KARANG KENCANA DS. BONGAS KULON RT. 02 RW. 05
KECAMATAN : SUMBERJAYA KAB/KOTA : MAJALENGKA PROVINSI : JAWA BARAT
K. MULAI MASUK PNS : 01-03-1986
KODE POS : 45455
2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTRI B. ALAMAT SETELAH PENSIUN : DSN. KARANG KENCANA DS. BONGAS KULON RT. 02 RW. 05
KECAMATAN : SUMBERJAYA KAB/KOTA : MAJALENGKA PROVINSI : JAWA BARAT
NO. NAMA TGL.LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE
KODE POS : 45455
1. Dra. Hj. LIA MARLIATI 31-08-1963 08-03-1985 I (Satu)

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA

MENGETAHUI : MAJALENGKA,
KEPALA SEKOLAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN,

Drs. H. ENTIS DIAT TISMAN WIBAWA, M.Pd.I H. U. NASUHA, S.Pd.I

NIP. 19640212 198803 1 005 NIP. 19580505 198603 1 035
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN

1. NAMA : H. U. NASUHA, S.Pd.I Lampiran : Keputusan Kepala

2. NIP : 19580505 198603 1 035 Badan Kepegawaian Negara
3. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : MAJALENGKA, 05 MEI 1958 Nomor : 12 Tahun 2002
4. PANGKAT / GOL. RUANG / TMT : PEMBINA, IV/a / 01-10-2006 Tanggal : 17 Juni 2002
5. JABATAN : GURU MADYA
6. PENDIDIKAN TERAKHIR : SARJANA PENDIDIKAN / S1
7. STATUS PERKAWINAN : KAWIN
URAIAN RIWAYAT MULAI DAN GOLONGAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN
NO. KET
KEPANGKATAN/PEKERJAAN/JABATAN DENGAN RUANG (Rp.) PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 CPNS II/b

2 Pengatur Muda Tk.1, II/b II/b

3 Pengatur, II/c II/c

4 Pengatur Tk.1, II/d II/d

5 Penata Muda, III/a III/a

6 Penata Muda Tk.1, III/b III/b

7 Penata, III/c III/c

8 Penata Tk.1, III/d III/d

9 Pembina, IV/a IV/a

Demikian daftar riwayat pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat ke tidak sesuaian, saya bersedia dituntut di
muka hakim.
MENGETAHUI : Jatwiangi,
KEPALA SEKOLAH,
Yang Membuat,

Drs. H. ENTIS DIAT TISMAN WIBAWA, M.Pd.I

NIP. 19640212 198803 1 005 H. U. NASUHA, S.Pd.I
NIP. 19580505 198603 1 035