KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM BINA KASIH

NOMOR : 01/080/SKEP/RSU BK/IX/2015

TENTANG
KEBIJAKAN FORMULARIUM

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM BINA KASIH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk mewujudkan Visi dan Misi RSU Bina Kasih
serta dalam rangka menghadapi tuntutan akan pelayanan rumah sakit yang
berkualitas dan mengutamakan keselamatan pasien maka diperlukan
Penetapan Kebijakan FORMULARIUM di RSU Bina Kasih
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSU Bina
Kasih, maka diperlukan penyelenggaraan manajemen penggunaan obat
yang bermutu tinggi;
c. bahwa untuk keperluan di atas perlu adanya Keputusan Direktur Utama
RSU Bina Kasih.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang -Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standart Pelayanan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014 Tentang Standar
Pelayanan Farmasi Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU BINA KASIH TENTANG

FORMULARIUM.
Kesatu : Memberlakukan Kebijakan Formularium sebagaimana terlampir dalam
Keputusan ini;
Kedua : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan
pada anggaran Rumah Sakit;

File 1/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/356422303.doc
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Medan
PadaTanggal : 24 September 2015
RSU Bina Kasih

Dr. John Tarigan, Sp.OG

Direktur Utama

2/4
File 1/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/356422303.doc
Lampiran :
Keputusan Direktur Utama Nomor : 01/080/SKEP/RSU BK/IX/2015
Tentang : Kebijakan Formularium

KEBIJAKAN FORMULARIUM
RUMAH SAKIT UMUM BINA KASIH

FORMULARIUM

a. Formularium adalah daftar obat yang direkomendasikan oleh Tim Farmasi dan Terapi ( TFT )
agar disetujui dan ditetapkan oleh Direktur untuk digunakan di RSU Bina Kasih pada periode
waktu tertentu.
b. Formularium berisi nama dagang, nama generik dan informasi penting lainnya tentang obat
yang diperlukan sebagai pertimbangan klinik dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan apoteker
dalam menentukan pengobatan terhadap penyakit pasien.
c. Formularium disusun oleh TFT yang anggotanya terdiri dari dokter/ dokter gigi yang
mewakili masing-masing Staf Medik Fungsional ( SMF ), apoteker dan perawat, serta
penunjang yang kehadirannya diperlukan secara insidentil.
d. Formularium ditelaah keefektifannya setiap tahun berdasarkan ilmu pengobatan terkini.
e. Formularium direvisi setiap 3 ( tiga ) tahun atau sesuai dengan terbitnya Daftar Obat Standar
RSU Bina Kasih.
f. Obat yang masuk diusulkan oleh minimal 2 ( dua ) SMF dilengkapi dengan minimal 1 ( satu
) penelitian ilmiahnya.
g. Obat spesifik yang digunakan oleh SMF tertentu, dapat diusulkan oleh 1 ( satu ) SMF
tersebut saja.
h. Usulan obat yang masuk adalah usulan terbanyak dari semua SMF yang berkaitan dengan
penatalaksanaan terapi penyakit yang dikelola masing-masing SMF dan disetujui oleh TFT.
i. Jumlah obat dalam Formularium adalah jumlah yang paling efisien.
j. Usulan obat yang masuk harus menggantikan numerik obat yang akan dikeluarkan, sehingga
jumlah obat dalam Formularium tetap sama.
k. Kriteria Obat yang akan dikeluarkan dari Formularium adalah :
1) Obat yang tidak diproduksi lagi.
2) Obat yang ditarik dari peredaran oleh produsennya atau BPOM ( Badan Pengawas Obat
dan Makanan ).
3) Obat yang mengakibatkan adverse effect yang berakibat fatal di RSU Bina Kasih.
4) Obat dengan kategori Slow Moving, yaitu obat yang tidak pernah diresepkan selama 2
(dua) bulan berurutan.
l. TFT menetapkan nama obat-obat yang akan dikeluarkan dari Formularium.
m. SMF dan dokter pengusul berkewajibkan menghabiskan sisa persediaan obat-obat yang akan
keluar Formularium.
n. Instalasi Farmasi menyediakan obat baru yang masuk Formularium segera setelah persedian
obat yang keluar Formularium habis.

3/4
File 1/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/356422303.doc
o. Dokter/ dokter gigi yang membutuhkan Obat Non Formularium, mengajukan permohonan
persetujuan Direktur Pelayanan Medis melalui Formulir Obat Non Formularium terlebih
dahulu.
p. Obat Non Formularium yang dibutuhkan oleh dokter/ dokter gigi adalah :
1) Obat yang tidak dapat disubstitusi oleh obat dalam Formularium.
2) Obat yang dapat memberikan perbaikan kondisi pasien. Sebelumnya pasien mendapatkan
obat dalam Formularium tetapi tidak mengalami perbaikan.
q. Instalasi Farmasi melaksanakan pengadaan kebutuhan obat Non Formularium, segera setelah
Direktur Pelayanan Medis menyetujui permohonan Formulir Obat Non Formularium tersebut.
r. Satu Formulir Obat Non Formularium hanya untuk permohonan pemakaian satu jenis obat
pada seorang penderita.
s. TFT melakukan monitoring efektivitas terapi dan efek samping obat terhadap obat baru yang
masuk dalam Formularium, dan melaporkannya kepada dokter/ dokter gigi dan SMF
pengusul.
t. TFT melaporkan efek samping obat yang tidak biasa terjadi pada pemakaian obat tersebut
kepada Pusat Monitoring Efek Samping Obat ( MESO ) Nasional.
u. TFT menentukan target kepatuhan peresepan terhadap Formularium pada program kerja TFT.

Medan, 24 September 2015

Direktur Utama,

Dr. John Tarigan, Sp.OG

4/4
File 1/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/356422303.doc