KANKER PADA CERVIX UTERI

Pengenalan

Didunia, kanker cerviks adalah yang kedua setelah kanker payudara sebagai keganasan yang
sering pada wanita antara insidensi dan mortality, dan hasilnya kira-kira 265700 kematian tiap
tahunnya. Lebih dari 85% dari kasus baru yang terdiagnosis pada kalang ekonomi kelas bawah.

Anatomi

Cerviks adalah bagian bawah dari uterus. Serviks kira2 berbentuk silinder/panjang bulat,
memproyeksi sepanjang superior-anterior dinding vagina, dan terhubung dengan vagina
sepanjang kanal/saluran endoservikal, yang mana berakhir pada eksternal yang terletak dibagian
atas vagina. Kanker dari serviks mungkin berasal dari mukosa pada permukaan dari serviks atau
dari dalam saluran. Karsinoma pada serviks uterus bertumbuh ditempat (daerah tersebut) dan
mungkin meluas secara berkelanjutan/kontinuitas pada uterus dan jaringan paracervikal. Dan
organ pelvik.

Kanker serviks mungkin menyebar ke daerah/area kelenjar getah bening, dan kemudian
bermetastasis hematogenous (dihasilkan oleh atau berasal dari darah; disebarkan melalui aliran
darah) ke arah struktur yang lebih jauh (mungkin maksudnya akan menginfeksi organ lain karena
sudah berkaitan dengan KGB).

Staging

(Staging adalah suatu evaluasi tingkat perkembangan penyakit, misalnya kanker. Sebuah
klasifikasi berdasarkan staging saat diagnosis membantu menentukan perawatan dan prognosis
yang tepat.)

FIGO stadium didasarkan pada pemeriksaan klinis. Pedoman pementasan FIGO yang paling baru
diperbarui pada tahun 2009 (Tabel 1). Tahap 0 tidak lagi termasuk dalam staging FIGO
2009.Pemeriksaan panggul menyeluruh adalah wajib untuk memberikan informasi untuk staging
FIGO, dan ini jarang memerlukan anestesi. Ketika ada keraguan terhadap tahap kanker tertentu
harus dialokasikan, tahap awal adalah wajib.

Pemeriksaan berikut diijinkan untuk penentuan staging FIGO, seperti ditunjukkan dengan
mempresentasikan karakteristik (lihat bagian bawah): palpasi, inspeksi, kolposkopi, kuretase
endoserviks, histeroskopi, sistoskopi, proctoskopi, pyelography intravena, dan pemeriksaan X-
ray dari paru-paru dan kerangka. Tes darah harus mencakup hitungan darah lengkap, ginjal dan
fungsi hati. Sifilis dan serologi HIV perlu dipertimbangkan, berdasarkan diskusi dengan pasien
tentang faktor risiko.

Penilaian Awal Penyakit Microinvasive

Diagnosis dari kedua Tahap IA1 dan IA2 harus berdasarkan pada pemeriksaan mikroskopik
jaringan yang diambil, sebaiknya biopsi kerucut, yang harus mencakup seluruh lesi. Kedalaman
invasi tidak boleh> 5mm diambil dari basis dari epitel, baik permukaan atau kelenjar, dari mana
ia berasal. Dimensi kedua, penyebaran horisontal, tidak boleh melebihi 7mm. Keterlibatan
ruang/jarak vaskuler, baik vena atau limfatik, tidak harus mengubah staging, tetapi harus secara
khusus dicatat karena dapat mempengaruhi keputusan pengobatan. Makroskopik lesi yang jelas,
dan orang-orang dengan dimensi yang lebih besar, harus distaging sebagai IB. Tidak mungkin
untuk secara klinis menentukan apakah kanker serviks telah meluas ke korpus. Ekstensi untuk
korpus karenanya harus dikesampingkan untuk tujuan staging.

Diagnosis Tahap IA1 atau penyakit IA2 hanya dapat dilakukan atas dasar biopsi kerucut dengan
margin negatif, atau pada trachelectomy atau histerektomi spesimen. Jika margin dari biopsi
kerucut yang positif bagi serviks intraepithelial neoplasia (CIN) III atau kanker invasif, biopsi
kerucut kedua harus dilakukan atau pasien dirawat seperti penyakit Tahap IB1.

Evaluasi Awal Penyakit Invasif Yang Jelas Sekali

Lesi yang terlihat membutuhkan biopsi untuk memperkuat diagnosis karsinoma serviks. Seorang
pasien dengan sebuah pertumbuhan yang nampaknya tetap ke dinding panggul oleh parametrium
pendek dan mengeras, tapi tidak nodular, parametrium harus dialokasikan untuk Tahap IIB.
Tahap III harus didefinisikan untuk kasus-kasus dimana parametrium merupakan nodular ke
dinding panggul/pelvik atau jika pertumbuhan itu sendiri meluas ke dinding panggul. Kehadiran
hidronefrosis atau ginjal nonfunctioning yang dihasilkan dari obstruksi ureter kanker juga
memungkinkan kasus akan dialokasikan untuk Tahap III.

Dalam kasus penyakit invasif yang sudah jelas, sebuah dada sinar-X, dan evaluasi hidronefrosis
(dengan USG ginjal, pyelography intravena, CT, atau MRI) adalah wajib. Kandung kemih dan
rektum dievaluasi oleh cystoscopy dan sigmoidoskopi hanya jika pasien mengalami gejala klinis.
Diduga kandung kemih atau keterlibatan dubur harus dijelaskan oleh biopsi dan bukti histologis.
Kehadiran edema bulosa, dengan demikian, seharusnya tidak mengizinkan kasus yang akan
dialokasikan ke Tahap IV.

Evaluasi pengambilan gambar mungkin merupakan tambahan yang bermanfaat bagi pemeriksaan
klinis di bidang praktek di mana sumber daya memungkinkan. pengambilan gambar
memungkinkan untuk mengidentifikasi faktor prognostik tambahan dan membantu pemilihan
langsung terapi. MRI memberikan penilaian radiologis terbaik dari tumor primer lebih besar dari
10mm, namun tidak wajib.

CT dan atau MRI dan atau tomografi emisi positron (PET (in english) dapat memberikan
informasi mengenai status nodal atau penyebaran sistemik, tetapi tidak wajib. Dibandingkan
dengan CT dan MRI, PET-CT adalah metode penggambaran yang lebih akurat untuk mendeteksi
metastasis nodal yang lebih besar dari 10mm. Daerah terpencil dan tak terduga dari perbaikan
peningkatan PET harus diteliti lebih lanjut dengan diagnosis jaringan, jika mungkin, untuk
menegaskan atau mengecualikan adanya penyakit metastasis jauh.

Dibandingkan dengan evaluasi radiologis, bedah diseksi lebih akurat untuk penilaian para-aorta
penyakit nodal. Pada pasien dengan penyakit lanjut, staging laparoskopi kelenjar getah bening
paraaortic dapat dianggap memungkinkan pengobatan sesuai dengan luasnya penyakit. Tidak
berdampak pada survival yang telah dibuktikan; Namun, pengecualian bedah yang melibatkan
kelenjar getah bening para-aorta menandakan prognosis yang lebih baik daripada pengecualian
radiografi saja.

Dalam sebuah penelitian staging surgicopathologic, positif kelenjar getah bening para-aorta
diidentifikasi dalam 21% dari Tahap IIB dan 31% dari Tahap tumor III.

Staging Patologis

Dalam kasus yang diobati dengan prosedur bedah, temuan patologis dalam jaringan yang
diangkat dapat menjadi dasar untuk laporan yang akurat pada luasnya penyakit. Temuan-temuan
seharusnya tidak diperbolehkan untuk mengubah stadium klinis, tetapi harus dicatat dengan cara
yang dijelaskan untuk staging patologis penyakit. TNM nomenklatur sesuai untuk tujuan ini.
Tidak seperti kriteria stagingFIGO, staging TNM memberi penjelasan untuk simpul positif;
Namun, pengelompokan FIGO dan TNM sebaliknya hampir identik dalam menggambarkan
sejauh mana anatomi penyakit. stadium klinis adalah penting untuk memilih dan mengevaluasi
terapi, sedangkan tahap patologis memberikan data yang paling tepat dari memperkirakan
prognosis yang mana dan menghitung hasil akhir.

Jarang, histerektomi dapat dilakukan dengan adanya karsinoma serviks invasif yang diduga.
kasus tersebut tidak bisa

secara klinis distaging atau termasuk dalam statistik terapi, tetapi diperlukan sekali bahwa
mereka dilaporkan secara terpisah. Jika dianggap tepat, beberapa pasien mungkin ditawarkan
mengulangi laparotomy dengan parametrectomy penuh dan limfadenektomi panggul untuk
memungkinkan operasi berpotensi kuratif dan atau menentukan kebutuhan adjuvant kemoradiasi.

Staging ditentukan pada saat diagnosis primer dan tidak dapat diubah, bahkan pada kekambuhan.
Hanya jika aturan untuk stadium klinis secara ketat diamati apakah mungkin untuk
membandingkan hasil antara klinik dan oleh perbedaan mode terapi.

Histopatologi

Semua tumor harus diverifikasikan secara mikroskopis. Kasus harus diklasifikasikan sebagai
karsinoma serviks jika pertumbuhan utama adalah pada leher rahim. Semua jenis histologis harus
disertakan. Jenis histopatologi adalah:

Karsinoma sel skuamosa (keratinisasi; non-keratinisasi; verrucous).

endometrioid adenokarsinoma.

membersihkan sel adenokarsinoma.

Karsinoma Adenosquamous.

karsinoma kistik Adenoid.

Karsinoma sel kecil.

terdiferensiasi karsinoma.

Grading oleh salah satu dari beberapa metode dianjurkan, tetapi tidak dasar untuk memodifikasi
pengelompokan tahap. nilai histopatologi adalah sebagai berikut:

GX: Grade tidak dapat dinilai.

 G1: dengan baik dibedakan.

G2: Cukup bisa dibedakan.

G3: Buruk atau tidak dapat dibedakan.

Ketika operasi adalah pengobatan utama, temuan histologis mengizinkan kasus ini memiliki
staging patologis, seperti dijelaskan di atas. Dalam situasi ini, TNM nomenklatur dapat
digunakan.

Skrining Kanker Serviks

Pencegahan primer kanker serviks melalui vaksinasi, dan pencegahan sekunder melalui deteksi
prekursor kanker serviks, keduanya diketahui merupakan langkah-langkah pencegahan yang
efektif. Rincian tentang skrining kanker serviks dapat diakses melalui website FIGO
(www.figo.org).

Manajemen Kanker Serviks

Microinvasion

Tahap IA1

Manajemen yang direkomendasikan untuk Tahap IA1 adalah histerektomi abdominal total,
histerektomi vaginal, atau total histerektomi laparoskopi. Kolposkopi pada saluran genital yang
lebih rendah harus dilakukan sebelum operasi, dan jika ada yang terkait dengan neoplasia
intraepitel vagina (GAGAL), sebuah manset yang tepat vagina harus diangkat.

Jika kesuburan yang diinginkan, observasi setelah biopsi kerucut yang sesuai, margin yang
tersedia jelas dan tidak ada ruang invasi lymphovascular. Tindak lanjut dengan Pap smear pada 4
bulan, 10 bulan, dan kemudian setiap tahun selama setidaknya 5 tahun harus terjadi. Jika Pap
semua negatif, skrining dapat kembali ke interval skrining dianjurkan untuk negara tertentu.

Tahap IA2

Ada potensi kecil untuk metastasis kelenjar getah bening pada pasien dengan penyakit Tahap
IA2, menunjukkan peran limfadenektomi panggul pada pasien ini. Pengobatan yang dianjurkan
untuk Tahap IA2 adalah histerektomi radikal yang dimodifikasi (Tipe 2; yaitu ligasi arteri uterina
mana yang melintasi ureter, meskipun manset vagina tidak diperlukan) dan limfadenektomi
panggul. Jika tidak ada vaskular getah bening ruang invasi, pertimbangan dapat diberikan untuk
histerektomi ekstra fasia dan limfadenektomi panggul.

Jika kesuburan yang diinginkan, pilihannya adalah: (1) kerucut besar biopsi ditambah
ekstraperitoneal atau laparoskopi limfadenektomi panggul; atau (2) trachelectomy radikal dan
peritoneal tambahan atau limfadenektomi panggul laparoskopi.

Pasca perawatan tindak lanjut setelah surveilans karsinoma microinvasive pasca perawatan harus
terutama dengan Pap smear, dan harus setiap tahun setelah 2 Pap normal pada 4 dan 10 bulan.

Invasif Karsinoma Serviks Yang Jelas (Figo Stadium Ib-Iva)

Lima tahun kelangsungan hidup untuk tahap IB2, IIB, IIIB, dan IVA sekitar 76%, 66%, 42%, dan
22%, masing-masing. Penggunaan bersamaan kemoterapi berbasis platinum dengan radioterapi
telah meningkatkan kontrol panggul dan kelangsungan hidup. Dimana mungkin, kemoradioterapi
bersamaan harus dipertimbangkan standar perawatan perawatan untuk FIGO Tahapan IIB dan
lebih tinggi, dan juga untuk sebagian besar pasien dengan Tahap IB2, untuk mengoptimalkan
kontrol lokal dan kelangsungan hidup.

Manajemen Bedah

Hasil untuk FIGO Tahapan IB1-IIA1 sebanding dengan operasi dengan atau tanpa terapi
adjuvant atau terapi radiasi primer, meskipun riwayat toksisitas bervariasi.

Pengobatan pilihan akan tergantung pada ketersediaan sumber daya, dan tumor- serta faktor yang
berhubungan dengan pasien. Jika memungkinkan, konsultasi multidisiplin harus terjadi untuk
menginformasikan pasien tentang pilihan terapi, toksisitas terkait, dan hasil yang diharapkan.
Pengobatan bedah standar tahap IB1-IIA1 adalah histerektomi abdominal radika yang
dimodifikasil atau radikal dan limfadenektomi panggul.

Exenteration panggul primer mungkin dapat dipertimbangkan untuk penyakit Tahap IVA tidak
meluas ke dinding samping panggul dan tidak ada penyakit extrapelvic yang jelas, terutama jika
vesicovaginal atau adanya rektovaginal fistula.

keuntungan teoritis manajemen bedah primer meliputi:

Informasi staging lebih akurat.

 Pengangkatan tumor primer, sehingga menghindari kebutuhan terhadap brachytherapy.

Dalam beberapa kasus, operasi memungkinkan reseksi besar (2-3cm) kelenjar getah bening
positif yang cenderung disterilisasi dengan radiasi primer.

Deteksi keterlibatan kelenjar patologis, yang memungkinkan ke arah terapi adjuvan.

Kerugian dari manajemen bedah primer adalah kebutuhan potensial untuk terapi pasca operasi
untuk mengurangi risiko kekambuhan lokal, seperti dengan margin positif atau keterlibatan
parametria atau node. faktor risiko tambahan terhadap kekambuhan lokal termasuk invasi ruang
lymphovascular, dan dalam serviks invasi stroma. Setelah manajemen bedah primer, 50% -85%
dari pasien dengan Tahapan IB2-IIA memiliki indikasi untuk radiasi adjuvant atau kemoradiasi.
Morbiditas lebih tinggi bila operasi dan radiasi digabungkan.

Risiko keterlibatan kelenjar getah bening panggul untuk penyakit FIGO IB1 adalah sekitar 16%.
Risiko keterlibatan nodus pelvis meningkat bersamaan dengan ukuran tumor, dari 6% untuk
tumor kurang dari 2 cm, 36% untuk tumor yang lebih besar dari 4 cm. manajemen bedah primer
sering tidak dianjurkan untuk tumor berukuran lebih dari 3cm, untuk meminimalkan
kemungkinan kemoradioterapi pasca operasi dan toksisitas yang terkait.

Penilaian Terhadap Kelenjar Getah Bening Sentinel

Identifikasi dari kelenjar getah bening sentinel dapat dicapai dengan pelabelan ganda
menggunakan pewarna biru dan radiocolloid. Dalam multicenter Tahap 2 percobaan sentinel
biopsi kelenjar getah bening (SLNB) pada pasien dengan semua tahap kanker serviks,
sensitivitas SLNB untuk mendeteksi kelenjar getah bening yang terlibat adalah rendah. Namun,
prosedur sentinel node yang lebih handal dalam tahap kanker serviks dini, misalnya FIGO IA
dan IB1. Jika ruang lymphovascular invasi ada, limfadenektomi panggul perlu dipertimbangkan.

Sentinel penilaian kelenjar getah bening kelenjar panggul tidak boleh digunakan dalam penyakit
yang terus berlanjut untuk pengidentifikasian tingkat kelenjar getah bening lebih rendah, dan
tingkat negatif palsu yang lebih tinggi.

Trend Operasi Yang Lebih Rendah Untuk Kasus Tumor Kecil Yang Beresiko Rendah
Karsinomaserviks invasif yang jelas telah didefinisikan sebagai FIGO IA2-IB1, dengan ukuran
tumor kurang dari 2 cm, serviks stroma invasi kurang dari 50%, dan simpul negatif pada MR /
CT penggambaran. histerektomi sederhana, atau trachelectomy, dengan baik panggul diseksi
kelenjar getah bening maupun penilaian kelenjar getah bening sentinel, telah diusulkan untuk
kasus-kasus berisiko rendah sebagai alternatif untuk histerektomi radikal dan panggul diseksi
kelenjar getah bening untuk mengurangi morbiditas potensi operasi. Studi Surgicopathological
menunjukkan kejadian keterlibatan parametrium adalah cukup rendah untuk tumor kurang dari
atau sama dengan 2 cm dan tidak ada ruang invasi vaskular untuk mempertimbangkan operasi
radikal kurang.

Radiasi Adjuvant / Kemoterapi

Risiko kekambuhan setelah operasi radikal meningkat dengan adanya node positif, parametria
positif, atau margin bedah positif. Adjuvant kemoradiasi bersamaan (cisplatin dengan atau tanpa
5-fl uorouracil) meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan, kelangsungan hidup
bebas perkembangan, dan kekambuhan lokal dan jauh dibandingkan dengan iradiasi panggul saja
pada pasien tersebut.

Risiko kekambuhan panggul juga meningkat pada orang-orang dengan node yang tidak terlibat
tetapi faktor risiko yang terkait utama: ukuran tumor lebih besar dari 4cm, ruang (CLS)
keterlibatan kapiler-seperti, dan luar invasi sepertiga dari stroma serviks. Adjuvant seluruh
iradiasi panggul mengurangi tingkat kegagalan lokal dan meningkatkan kelangsungan hidup
bebas perkembangan dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan pembedahan saja.

terapi radiasi adjuvant dengan dan tanpa kemoterapi mungkin sangat manfaat resmi untuk pasien
dengan adenokarsinoma atau histologi adenosquamous, mengingat harga yang relatif lebih tinggi
dari kegagalan yang jauh.

Pasien dengan iliaka umum positif atau node para-aorta dapat diobati dengan diperpanjang
radiasi medan, dengan atau tanpa kemoterapi.

Eksplorasi teknik yang lebih radiasi konformal (mis intensitas-termodulasi terapi radiasi, IMRT)
dalam pengaturan pasca operasi sedang berlangsung. Ada insufisiensi bukti fi sien pada saat ini
untuk merekomendasikan IMRT sebagai standar perawatan.

Kemoterapi Neoadjuvant Dan Operasi

Alasan teoretis untuk penggunaan kemoterapi neoadjuvant (NACT) meliputi induksi penyusutan
tumor untuk memfasilitasi eksisi radikal, dan memungkinkan perbaikan pada hasil lebih
pembedahan saja. Ada juga kemungkinan NACT sterilisasi node dan parametria, sehingga
mengurangi faktor risiko untuk terapi adjuvan setelah operasi; Namun, kecukupan terapi
neoadjuvant dalam situasi ini tidak diketahui.

Meta-analisis terhadap data pasien dari percobaan acak dari sebelum de operasi definitif
kemoterapi berbasis platinum neoadjuvant menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan
NACT memiliki hasil survival lebih baik daripada mereka yang diobati dengan radiasi primer
saja, diberikan dengan dosis yang relatif rendah. Tidak ada data acak membandingkan hasil
NACT diikuti dengan operasi dengan kemoradiasi bersamaan. Organisasi Eropa untuk Riset dan
Perawatan Kanker saat ini sedang melakukan studi Tahap 3 membandingkan NACT dan operasi
dengan definitif kemoradiasi pada pasien dengan FIGO Tahapan IB2, IIA2, atau IIB kanker
serviks.

NACT diikuti dengan pembedahan umumnya digunakan di beberapa negara, namun perannya
tidak pasti sebagai tinjauan literatur yang ada menunjukkan tidak ada manfaat t dari NACT-
operasi lebih operasi dimuka ditambah terapi adjuvan. respon patologis yang optimal,
didefinisikan penyakit sisa persisten dengan kurang dari 3mm dari invasi stroma dalam spesimen
bedah, adalah prediktor terkuat kebebasan dari

kekambuhan lokal untuk pasien yang diobati dengan NACT dan operasi. Sebuah rejimen
kemoterapi paclitaxel, ifosfamide, dan cisplatin memiliki tingkat respon tinggi dari ifosfamide
dan cisplatin untuk FIGO Tahap IB2, meskipun tidak untuk Stage IIB. Sebuah efek fi kan secara
statistik signifikan pada kelangsungan hidup secara keseluruhan tidak ditemukan, meskipun studi
ini insufisiensi fi sien bertenaga untuk hasil kelangsungan hidup secara keseluruhan. Bedah
setelah NACT harus terdiri dari histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul.

Banyak pasien secara acak NACT-operasi baik tidak dapat melanjutkan dengan operasi radikal
setelah kemoterapi (40%) atau diperlukan terapi adjuvan tambahan setelah operasi (26%).
NACT-operasi harus dipertimbangkan dengan cermat pada pngan operasitumor yang lebih besar
atau adenokarsinoma histologi karena tingkat respons yang lebih rendah. FIGO IIB dan tahap
yang lebih tinggi harus dikelola dengan baik dengan definitif terapi kemoradiasi.
NACT mengan patologis pada saat operasi, rumit evaluasi indikasi untuk adjuvant radioterapi
dengan atrumit au tanpan kemoterapi. Indikasi untuk terapi adjuvan setelah operasi utama sering
diterapkan dalam pengaturan NACT-operasi.

Manajemen Radiasi Primer

Kemoradioterapi Adalah standar Perawatan untuk review Pasien dengan IB2, IIA2, IIB, IIIA,
IIIB, Dan penyakit IVA. Standar terapi yang kemoradiasi bersamaan termasuk radiasi eksternal
Dan brachytherapy intrakaviter.

Radiation

Pengobatan radiasi standar pada karsinoma serviks adalah iradiasi pelvic eksternal ditambah
brachytherapy. dosis yang disarankan radiasi sinar eksternal yang 45-50Gy di 180-200cGy per
fraksi (berkaitan dengan gelombang). Teknik perencanaan radiasi standar diuraikan/dijelaskan
pada Tabel 2.

Tidak ada konsensus mengenai dosis di mana blok pada garis tengah/pertengahan garis dapat
diperkenalkan, atau penggunaan pada pusat/sentral dan parametrium dosis
percepatan/peningkatan(dosisnya ditingkatkan). Secara umum, ketika dosis panggul lebih besar
dari 45Gy yang akan digunakan dalam kombinasi dengan brachytherapy intrakaviter (aplikator
dimasukkan ke dalam rongga tubuh untuk mencapai tumor), blok garis tengah/pertengahan dapat
dimasukkan pada waktu pecahan/bagian akhir dari radiasi sinar eksternal. blok garis
tengah/pertengahan mencegah dosis berlebihan berdekatan dengan area dosis brachytherapy,
sementara menerima dosis yang adekuat pada ketersedian volume luar dari dosis tinggi
wilayah/area brachytherapy. Total dosis External Beam Radiation Therapy (EBRT) dan
brachytherapy harus dipertimbangkan dalam mengevaluasi kebutuhan untuk perlindungan garis
tengah (paragraf ini semua berkaitan dengan radiasi n tingkatannya). Perawatan harus diambil
untuk menghindari perisai/perlindungan bersama iliac dan kelenjar getah bening presacral, serta
ligamen utero-sakral, sebelum pengiriman dosis yang adekuat ke daerah-daerah ini.

Sebuah dorongan sinar eksternal ke jaringan parametrium harus dipertimbangkan jika ada
keterlibatan penebalan parametria (jaringan renggang yang ditemukan di sekitar uterus. Jaringan
ini memanjang sampai ke sisi-sisi serviks dan ke pertengahan lapisan-lapisan ligamen besar.),
atau jika terlalu membesar pada kelenjar getah bening panggul telah diidentifikasi pada
pencitraan. Dosis 60Gy dari Kontribusi kombinasi EBRT dan brachytherapy mungkin diperlukan
untuk mengontrol keterlibatan penebalan/peningkatan kelenjar getah bening atau parametria.
Saran untuk mencapai dosis meningkatkan parametrium memadai tanpa toksisitas yang tidak
semestinya termasuk menurunkan perbatasan superior untuk dosis dorongan untuk tingkat S2/3,
dan membatasi porsi sinar eksternal dari dorongan dosis untuk 54Gy. Pada evaluasi dosimetrik
(berkaitan dengan radioteraphy), blok garis pertengahan dorongan paramentrial dosis penting
berkontribusi pada penurunan volume pada rectum, sigmoid, dan kandung kemih. Teknik
Intensitas-modulasi sedang dieksplorasi sebagai sebuah metode untuk meningkatkan pembesaran
kelenjar getah bening pada pelvik atau penyakit parametrium residual, sedangkanmeningkatkan
penghematan pada struktur proksimal.

Brachtheraphy

Brachtheraphy adalah radioterapi jarak dekat yang dikirimkan melewati aplikator (alat) yang
dimassukkan melewati serviks kedalam rongga intrauterine. Penempatan aplikator optimal
adalah penting untuk menyediakan dosis yang adekuat pada ukuran tumor, mengoptimalkan
control local, dan mengurangi morbidity. Brachtheraphy sebaiknya dilakukkan oleh dokter yang
berpengalaman (dokter spesialis) pada teknik brachytherapy intrakaviter, dimana mungkin
termasuk perencanaan perawatan yang tepat dan evaluasi dosimetrik.

Pada sebuah metaanalisis pada 4 penelitian melibatkan 1265 pasien dengan kanker serviks tahap
lanjut, tidak ada perbedaan yang signifikan antara low-dose-rate (LDR) dan High-dose-rate
(HDR). Alat Brachtheraphy pada Overal survival (OS) secara keseluruhan bertahan, Disease-
free-survival (DFS), Recurrence-free survival (RFS) control rata-rata, kekambuhan, metastasis,
dan terapi terkait komplikasi.

Keuntungan potensial pada HDR brachytheraphy termasuk pasien diluar, kenyamanan pasien,
imobilisasi yang kaku, keakurasian dari sumber dan posisi alat, dan kemampuan untuk
menyesuaikan waktu tinggal sumber individual untuk menyediakan individualisasi lebih besar
dari rencana perawatan. Pulse-dose-rate (PDR) (PDR) merupakan pilihan alternatif untuk
pemberian brachytherapy, melalui pulsasi pendek pada radiasi, biasanya setelah satu jam dalam
pengaturan rawat inap. PDR menawarkan optimasi dosis pada sebuah sumber HDR, dan
keuntungan radio-biologis LDR brachytherapy.
Brachytherapy secara konvensional ditetapkan untuk Point A menggunakan sebuah sistem
Manchester, di mana titik A didefinisikan relatif terhadap geometri aplikator. Perubahan dalam
praktek untuk penggambaran MRI target volume dan resep dosis volumetrik telah diusulkan.
Sebuah percobaan multi-kelembagaan hasil klinis (EMBRACE) sedang dilakukan.

Dosis relatif EBRT dan brachytherapy telah tergantung pada ukuran tumor, dan preferensi
kelembagaan. Dalam kombinasi dengan EBRT, jumlah dosis setara dengan titik A harus 80-90
Gy. Umumnya digunakan skema dosis / fraksinasi HDR digunakan dengan dosis sinar eksternal
dari 45Gy di 25 fraksi tercantum pada Tabel 3. Sering ada peningkatan relatif dalam dosis
brachytherapy dibandingkan dengan dosis EBRT pada tumor yang lebih kecil.

Total Waktu Pengobatan

Penyelesaian tepat waktu dari radioterapi adalah penting untuk hasil yang optimal. Dalam data
pengujian retrospektif, pasien dengan waktu pengobatan radioterapi lebih besar dari 9-10 minggu
memiliki tingkat signifikan lebih tinggi dari kegagalan pelvik, dibandingkan dengan wanita
menyelesaikan pengobatan dalam waktu kurang dari 6-7 minggu. Disarankan bahwa semua sinar
radioterapi eksternal dan brachytherapy diselesaikan dalam waktu 56 hari.

Kemoterapi Radiasi Yang Lain

Kemoradiasi bersamaan memberikan manfaat kelangsungan hidup secara keseluruhan yang

signifikan dibandingkan dengan radiasi saja, dengan meta-analisis terhadap data pasien dari 13
percobaan menunjukkan manfaat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 6% (Hazard Ratio: 0.81).
kemoradioterapi bersamaan juga mengurangi kekambuhan lokal/area yang sama dan jauh, dan
meningkatkan ketahanan dari serangan penyakit.

Sebuah infus cisplatin (40mg/m 2 mingguan dengan hidrasi yang tepat) sekali semingu untuk 5-6
siklus, umum digunakan bersamaan rejimen kemoterapi, dan sama efektif dan kurang toksik dari
cisplatin gabungan dan 5-fluorouracil dalam 21 hari selama terapi sinar eksternal. Untuk pasien
yang tidak dapat menerima platinum kemoterapi, 5-fluorouracil-rejimen merupakan alternatif
yang dapat diterima. Data toksisitas terkait dengan kemoterapi bersamaan dan ekstended iradiasi
dibatasi.
Meskipun penelitian secara acak dari kemoradioterapi termasuk pasien dengan FIGO Tahap IB2
dan diantaranya, mengingat besarnya manfaat kelangsungan hidup, kemoterapi bersamaan
dengan rejimen berbasis platinum sering dianjurkan untuk setiap pasien dianggap cocok untuk
radioterapi radikal, jika pasien cukup sehat.

kemoterapi adjuvan tambahan setelah kemoradioterapi bersamaan sedang dieksplorasi dalam uji
coba terkontrol acak secara internasional (OUTBACK Trial). Sebuah studi acak menunjukkan
kemungkinan manfaat pada perkembangan dan kelangsungan hidup secara keseluruhan dengan
kemoterapi tambahan, tetapi dengan toksisitas yang lebih parah. Saat ini tidak ada cukup bukti
untuk merekomendasikan tambahan adjuvant kemoterapi sebagai standar perawatan.

Sumber Daya Praktek Terbatas

Jika tersedia, brachytherapy merupakan komponen penting dari radioterapi radikal atau
kemoradioterapi. Namun, tumor besar mungkin dapat disembuhkan dengan radiasi sinar
eksternal sendiri jika brachytherapy dan atau agen kemoterapi tidak tersedia. Faktor prognostik
diakui untuk kemungkinan penyembuhan termasuk tahap yang lebih rendah, histologi sel
skuamosa, dan status kinerja yang baik.

Dalam situasi di mana brachytherapy tidak tersedia, dorongan/kekuatan sinar eksternal adalah
pilihan yang wajar untuk mencapai pengontrolan. Dosis radiasi total 54-70Gy dapat memberikan
tingkat kontrol 52%, dengan waktu rata-rata untuk kekambuhan 2,3 tahun.

Follow Up Post Terapi

Median waktu kambuh setelah pengobatan adalah 17 bulan. Follow-up rutin setelah pengobatan
radikal bukanlah metode yang baik untuk mendeteksi penyakit berulang, karena mayoritas pasien
datang dengan Gejala kekambuhan. Sebuah strategi pasca perawatan yang optimal belum
ditetapkan dan praktek klinis adalah variabel. rekomendasi umum termasuk anamnesis dan
pemeriksaan klinis pada interval follow-up rutin untuk mendeteksi komplikasi pengobatan dan
morbiditas psikoseksual, serta untuk menilai penyakit berulang.

Sebagai pusat kekambuhan terisolasi berpotensi dapat disembuhkan, pendekatan klinis ditindak
lanjut dalam 2-3 tahun setelah pengobatan mungkin penting. pencitraan rutin tidak diindikasikan.
keadaan khusus, seperti meningginya kelenjar getah bening pada panggul terlibat, mungkin
membenarkan pencitraan pada perut untuk menilai potensi dapat disembuhkan pada
perkembangan dari penyakit.

Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Status Kinerja

Grad ECOG
e
0 Sepenuhnya aktif, mampu melanjutkan pada semua kinerja pra-penyakit tanpa adanya
pembatasan.
1 Pembatasan aktivitas fisik berat tapi rawat jalan dan mampu untuk melaksanakan
pekerjaan yang mudah atau menetap secara natural, misalnya rumah pekerjaan ringan,
pekerjaan kantor.
2 Rawat jalan dan mampu semua perawatan diri tetapi tidak mampu melaksanakan
setiap aktivitas kerja. Dan sekitar lebih dari 50% dari jam mulai bangun.
3 Mampu hanya terbatas perawatan diri, terbatas pada tempat tidur atau kursi lebih dari
50% dari jam mulai bangun.
4 Benar-benar dinonaktifkan. tidak bisa melakukan apapun perawatan diri. Benar-benar
terbatas pada tempat tidur atau kursi.
5 Meningal

Tahap IVB / Jarak Metastasis

Terapi Sistemik

Presentasi dengan penyakit jarak metastasis jauh jarang. Belum ada perbandingan acak dari
kemoterapi untuk perawatan pendukung terbaik untuk Stage IVB karsinoma serviks. Beberapa
penelitian telah mengevaluasi dampak terapi sistemik pada endpoint paliatif dan kualitas hidup.
Sebuah rencana manajemen harus mempertimbangkan bahwa durasi rata-rata kelangsungan
hidup dengan penyakit dengan jarak metastasis jauh adalah sekitar 7 bulan.

Meskipun tingkat respons yang terbatas, cisplatin telah menjadi kemoterapi standar yang
digunakan dalam tata cara penyakit dengan metastasis jauh. Mengingat tingkat respons yang
rendah untuk cisplatin sendirian setelah kemoradiasi bersamaan, bukti terbaru mendukung hanya
menggunaan lebih doublet (sepasang benda) platinum cisplatin, meskipun dengan manfaat yang
sangat sederhana pada rata-rata tingkat respons. Cisplatin dapat dikombinasikan dengan taxanes,
topotecan, gemcitabine, atau vinorelbine.
Terapi sistemik paliatif dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan ECOG (Eastern Cooperative
Oncology Group) status kinerja dari 0-2 (Tabel 4). Diskusi partisipasi dalam uji klinis harus
dipertimbangkan, terutama untuk pasien yang kambuh dalam waktu 12 bulan.

Radiasi Paliatif Untuk Gejala Local

pengobatan lokal dengan terapi radiasi diindikasikan untuk tempat terlibatnya gejala pada pasien
dengan penyakit metastasis. Pengentasan gejala dengan radiasi paliatif sering dapat dicapai untuk
nyeri yang timbul dari perbesaran para-aorta atau area supraklavikula, metastasis tulang, dan
gejala yang berhubungan dengan metastasis otak. Mengingat harapan hidup pendek pasien
dengan kanker serviks metastasis, radioterapi paliatif harus diberikan melalui fraksi yang lebih
besar selama periode waktu yang lebih singkat daripada program radikal pengobatan
konvensional. Tidak ada data untuk mendukung skema dosis / fraksinasi khusus untuk metastase
jaringan lunak; jadwal yang umum digunakan termasuk fraksi tunggal yang besar, 20Gy pada 5
fraksi, dan 30Gy pada 10 fraksi.

Perawatan Paliatif Yang Komprehensif

Pasien dengan kanker serviks dapat disembuhkan dapat mengembangkan/menimbulkan berbagai

gejala menantang dan harus dikelola/ditangani secara individual/pribadi. masalah umum yang
terkait dengan kanker serviks stadium lanjut dapat mencakup: nyeri, obstruksi ureter
menyebabkan gagal ginjal, perdarahan, berbau busuk, lymphedema, dan fistula. Pasien mungkin
bermanfaat dari berbagai layanan klinis untuk mengelola/mengatasi gejala ini, serta perawatan
psikososial dan dukungan untuk pasien dan keluarga mereka.

Kekambuhan Penyakit

Kekambuhan mungkin pada pelvik, para-aorta, jarak, atau kombinasi. Risiko kedua meningkat
kegagalan panggul dan jarak jauh dengan sebagian besar penyakit. Mayoritas kekambuhan
terjadi dalam waktu 2 tahun dari diagnosis, dan prognosis buruk, dengan sebagian besar pasien
meninggal akibat penyakit yang tidak terkontrol. keputusan pengobatan harus didasarkan pada
status kinerja pasien, situs kekambuhan dan atau metastasis, luasnya penyakit metastatik, dan
pengobatan sebelumnya.
Untuk pasien dengan penyakit lokal yang luas atau penyakit metastasis jarak jauh, maksud dari
terapi paliatif, dan perawatan terbaik mendukung umumnya manajemen dianjurkan. Untuk
pasien dengan status kinerja yang baik dan penyakit metastasis terbatas, percobaan terapi
sistemik platinum doublet dapat dibenarkan/diberikan, memahami manfaat terbatas sehubungan
dengan tingkat respon dan perkembangan kelangsungan hidup bebas. kekambuhan lokal yang
tidak diselamatkan dengan operasi atau radioterapi memiliki respon yang sangat buruk untuk
kemoterapi sistemik.

Kekambuhan Lokal

Beberapa pasien dengan penyakit lokal berulang setelah terapi definitif (pembedahan atau
radioterapi) berpotensi dapat disembuhkan. Faktor prognostik menguntungkan mencakup
kekambuhan terisolasi pada pusat pelvik tanpa penyakit tambahan, sebuah penyakit dengan
interval panjang, dan ukuran kekambuhan kurang dari 3cm diameter.

kekambuhan pada pelvik setelah operasi primer/utama dapat diobati dengan baik kemoradiasi
radikal atau eksternasi panggul. iradiasi radikal (dengan atau tanpa kemoterapi bersamaan) dapat
menghasilkan tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit sampai 5 tahun dari 45% -74% dengan
gagal pelvik terisolasi setelah operasi utama. Luasnya penyakit berulang dan keterlibatan
kelenjar getah bening pda pelvik merupakan faktor prognostik untuk bertahan hidup.

Dosis radiasi dan volume harus disesuaikan dengan luasnya penyakit berulang; 45-50Gy di fraksi
180cGy harus dikirim ke daerah-daerah yang kemungkinan terlibat dengan penyakit
mikroskopis, dan tingkatan dosis hingga 64-66Gy volume tumor menebal menggunakan
pengurangan area. kemoterapi bersamaan dengan baik cisplatin dan atau 5-fluorouracil dapat
meningkatkan hasil yang baik.

Eksternasi panggul mungkin adalah pilihan pengobatan yang layak pada pasien tertentu yang
memiliki kekambuhan setelah radiasi. kandidat yang cocok untuk eksternasi setelah operasi
sebelumnya atau radiasi pelviks adalah pasien tanpa bukti dengan intra-peritoneal atau
penyebaran tambahan pelviks, dan yang memiliki ruang tumor bebas sepanjang dinding samping
pelviks.

Karena morbiditas dari eksternasi, penggunaannya terbatas pada orang-orang dengan potensi
kuratif, dan membutuhkan pemilihan pasien mengenai tuntutan fisik dan psikologis yang terkait.
Konfirmasi kekambuhan dengan spesimen patologis yang diperoleh dengan biopsi sangat
penting sebelum melanjutkan dengan eksternasi.

A PET / CT adalah yang paling penting tes non-invasif untuk menentukan situs/area mana pun
penyakit yang jauh(metastasis jauh), dan jika mungkin, harus dilakukan sebelum eksternasi.
penilaian pasien dan konseling mengenai implikasi dan kemampuan untuk mengelola stoma dan
ostomy situs harus diatasi sebelum operasi. hati-hati memilih pasien dapat menghasilkan
ketahanan hidup 5 tahun dengan eksternasi pelviks pada urutan 30% -60%, dan angka kematian
operasi kurang dari 10%.

Kekambuhan Area Para-Aorta

Setelah pelviks, kelenjar getah bening para-aorta adalah area berikutnya yang paling umum dari
penyakit berulang/kekambuhan berulang. Mungkin kelangsungan hidup jangka panjang dengan
maksud radioterapi radikal atau kemoradioterapi dapat dicapai pada sekitar 30% pasien dengan
terisolasi kekambuhan nodal para-aorta. Pasien dengan tanpa gejala, kambuh volume rendah
yang terjadi lebih dari 24 bulan dari pengobatan awal memiliki hasil yang lebih baik.

Keadaan Khusus

Kanker Cerviks Insidental

Temuan insidental kanker serviks invasif dianggap dapat terjadi setelah histerektomi sederhana
untuk kondisi jinak. Kecurigaan yang tinggi untuk penyakit serviks harus dilakukan sebelum
histerektomi sederhana, seperti kelangsungan hidup kanker serviks berkurang pada kasus tumor
Cut-through (potong-langsung) meninggalkan sisa penyakit.

Setelah identifikasi kanker serviks invasif, lakukan PET / CT scan jika tersedia, atau CT pelviks
dan perut atau scan MRI dan pencitraan dada harus dilakukan, untuk menilai sejauh mana
penyakitnya. Pilihan pengobatan harus ditentukan oleh histologis dan temuan radiologis. Jika
margin positif, atau jika ada yang dalam stroma infiltrasi dan invasi vaskuler, radiasi panggul
dengan atau tanpa kemoterapi bersamaan harus diberikan, dengan pertimbangan menambahkan
brachytherapy vagina.

Kanker Serviks Selama Kehamilan

Pendekatan multidisiplin dengan keterlibatan neonatologi dan dokter kandungan dianjurkan
untuk merumuskan melakukan pengobatan yang optimal untuk setiap situasi individual. Semua
rencana pengelolaan harus mencakup diskusi penuh dengan wanita (dan sebaiknya
pasangannya), dan keinginannya harus dihormati. Secara umum, pengelolaan kanker serviks
pada wanita hamil mengikuti prinsip yang sama seperti pada wanita yang tidak hamil.

Diagnosis dibuat sebelum 16-20 minggu kehamilan umumnya diobati tanpa penundaan dengan
baik pembedahan atau kemoradiasi karena perhatian merugikan bagi kelangsungan hidup pasien
dengan keterlambatan pengobatan. Dari trimester kedua dan seterusnya, operasi dan kemoterapi
dapat digunakan dalam kasus-kasus yang dipilih sambil menjaga kehamilan.

Jika diagnosis dibuat setelah 20 minggu, pengobatan terlambat tampaknya menjadi pilihan bagi
Tahapan IA2 dan IB1, tanpa gangguan jelas prognosis dibandingkan dengan kontrol yang tidak
hamil. Pengobatan terdiri dari sesar dan histerektomi sering dilakukan ketika keseimbangan
tercapai antara bersaing risiko kesehatan ibu dan janin, biasanya tidak lebih dari 34 minggu
kehamilan.

Untuk penyakit yang lebih maju, tidak diketahui apakah pengobatan keterlambatan akan
mempengaruhi kelangsungan hidup. Selain itu, tidak ada definisi standar tentang apa yang
merupakan penundaan pengobatan yang signifikan. Dalam prakteknya, durasi penundaan
pengobatan harus dipengaruhi oleh stadium klinis dan temuan histopatologi tumor, usia
kehamilan saat diagnosis, dan keinginan orang tua tentang anak mereka yang belum lahir. Jika
penundaan pengobatan direncanakan pada wanita dengan penyakit lokal, kemoterapi
neoadjuvant dapat dianggap sebagai upaya untuk mencegah perkembangan penyakit.
pengawasan klinis adalah wajib.

Hal Yang Menarik

Dr Denny telah menerima bentuk honorarium MSD / MERCK dan Glaxo SmithKline untuk
tampil di berbagai forum pembicara dan telah menerima dana penelitian dari kedua perusahaan.
Para penulis lainnya tidak memiliki konflik kepentingan untuk menyatakanhal ini.