ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn.

DENGAN POST STROKE

A. Pengkajian
1. Identitas
NAma : Tn. A
Umur : 67 th
Alamat : Jln. Pantai Impian
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Batak
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Pernah menikah
Tanggal Masuk Panti :-
Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2017

2. Status Kesehatan Saat Ini

a. Status kesehatan selama setahun
Klien tidak mengalami masalah kesehatan selama setahun yang lalu, Menurut
penuturan klien, sekitar +5 tahun yang lalu klien pernah mengalami penyakit
stroke ,Klien mengatakan kedua kaki sulit untuk digerakan Klien hanya tahu
ketika sakit harus segera pergi kedokter Saat ini klien tidak mengkonsumsi
therapy obat Klien mengatakan tidak ada makanan yang dipantrang untuk saat
ini
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan bahwa dirinya pernah memiliki riwayat penyakit darah tinggi
dan stroke
4. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut pengakuan klien, di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang diderita oleh klien seperti darah tinggi dan stroke.
5. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 3607C
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/ menit
Tinggi Badan : 158 cm
b. Integumen
 Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota tubuh, warna rambut klien
keseluruhan beruban, kuku klien lebih keras.
c. Hemopoietik
Tidak terdapat pendarahan pada klien, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfa, klien tidak mengalami anemia, klien tidak memiliki riwayat transfusi
darah.
d. Kepala
Kepala simetris, bentuk bulat, tiadak ada lesi dan tidak ada nyeri, distribusi
rambut merata, dan tidak rontok, kulit kepala bersih serta tidak ada ketombe.
e. Wajah
warna kulit sama dengan warna kullit yang lain, kumis(+) , janggut (+),
fungsi nervus fasialis (VII) baik terbukti dengan klien mampu mengangkat
alis, dapat menahan pipi yang dikembungkan dan ditekan tangan pemeriksa.
Fungsi sensasi baik terbukti klien dapat merasakan goresan lembut kapas,
dapat merasakan dan membedakan sensasi dingin dan panas, serta dapat
merasakan dan membedakan sensasi tujum dan tajam pada semua area.
f. Telinga
Telinga simetris,tidak ada lesi dan kemerahan. Tidak ada pembengkakan dan
lesi pada telinga luar, liang telinga bersih dan terdapat sedikit serumen,klien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran baik.

g. Mata
Alis simetris, bulu mata ke atas, konjuctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
dan tidak ada lesi.klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, klien
dapat melihat jari pemeriksa, dan penglihatan klien masih jelas terbukti klien
masih bisa menyebutkan nama obyek yang dilihatnya serta tidak ada nyeri
tekan pada saat bola mata ditekan.
h. Hidung
Posisi simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain, tidak ada lesi
dan secret, mukosa hidung tidak kemerahan, lembut, septum simetris, tidak
ada masa, klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi.
i. Mulut
Bibir tidak simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada lesi,
pada gusi, jumlah gigi klien tidak lengkap. Lidah simetris, bersih tidak ada
lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil simetris, tidak
 membesar dan tidak kemerahan dan nyeri. Fungsi pengecapan baik terbukti
klien mampu membedakan rasa manis dan asin
j. Leher
Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit anggota tubuh
lain. pergerakan leher tidak kaku dan tidak terbtas, tidak ada pembengkakan
kelenjar limfe, denyut nadi pada arteri karotis kuat, dan tidak ada perubahan
akibat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada
pembengkakan kelenjat tiroid, reflex menelan baik.
k. Thoraks
Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jaringan parut, tidak
ada massa, Batas paru normal, tidak ada suara nafas tambahan,
pengembangan paru simetris, tidak ada wheezing dan suara nafas tambahan
lainnya. Batas jantung normal, tidak terjadi pembesaran, palpasi normal pada
semua area, bunyi jantung normal, BJ I dominan di area trikuspidal dan mitral
dan bunyi jantung II di area pulmonal dan aortic, tidak ada bunyi jantung
tambahan. Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe.

l. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, tidak ada lesi, tidak ada bekas
operasi, tidak ada pernafasan perut, tidak berbau. Tidak ada nyeri tekan..
Pada saat kandung empedu di tekan klien tidak mengeluh nyeri dan tidak
menghentikan nafas dalamnya. terdengar tidak teraba dan klien mengatakan
tidak ada rasa nyeri saat BAK dan BAB, BAB lancar tidak ada keluhan.
m.Ekstremitas atas dan bawah
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan dan kemerahan,
reflek bisep dan trisep (+), reflex plantar dan patella serta achilles(+),
kekuatan otot tangan atas kiri dan kanan 4, ektremitas bawah kanan 3, dan
kiri 3

n. Sistem Genitouria
Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, bentuk dan anatomy alat kelamin
utuh, tidak ada lesi dan nyeri tekan.

o. Persyarafan

1) Test fungsi cerebral

 Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu, tempat dan
lingkungan baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan spontan), M6 (dapat
bergerak sesuai perintah) V5 (dapat menjawab semua pertanyaan).
2) Test fungsi Nervus (Cranialis)
a) Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat mengenali bau kopi dan minyak kayu putih.

b) Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien baik, bisa membaca dalam jarak 50 cm, yaitu
membaca tulisan nama perawat,klien membaca tidak menggunakan alat
bantu.

c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen

Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (++),

d) Nervus V ( Trigeminus)
Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah maksila dan
mandibula, refleks kornea (++), pada saat mengunyah kekuatan otot
massester dan temporal kuat.

e) Nervus VII (fasialis)

Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah, klien
dapat menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien dapat
tersenyum secara simetris.

f) Nervus VIII (Auditorius)

Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan tepat

g) Nervus IX
Klien dapat merasakan rasa pahit pada obat

h) Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan uvula
bebas.
 i) Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan dapat
mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.
j) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan lidahnya
dengan bebas. Dengan posisi di tengah.

6. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Pengkajian Emosi
Klien mengatakan tidak mengalami susah tidur, tidak ada perasaan gelisah,
klien jarang murung atau menangis sendiri dan klien merasa tenang tidak ada
perasaan khawatir tanpa sebab.
b. Pengkajian spiritual
Agama yang dianut oleh klien adalah agama Kristen dan klien slalu berdoa
setiap harinya kepada Tuhan . Klien mengatakan apabila dirinya telah
dipanggil Tuhan, klien ikhlas dan menerima keputusan karena itu merupakan
takdir.
c. Pengkajian Fungsional
Klien termasuk ke dalam kategori F (KATZ index) karena klien mampu
mandiri dalam makan,kecuali mandiri berpakaian, kontinensia (BAB dan
BAK), berpindah dan mandi
d. Pengkajian tingkat kemandirian

Barthel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Skor Keterangan
Bantuan
Frekuensi 3x
1 Makan 5 10 5 Jumlah 1porsi
Jenis nasi
Frekuensi 6 x
2 Minum 5 10 5 Jumlah 2 L
Jenis air pth
Berpindah dari kursi roda
3 ke tempat tidur dan 5-10 15 5
sebaliknya
Personal toilet (cuci Frekeunsi 3x
4 muka, menyisisr rambut, 0 5 5
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 5
(mencuci pakaian,
 menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 5 Frekuensi 2x
7 Jalan di permukaan datar 0 5 0
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 5
Frekuensi 1x
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5
Konsistensilembek
Frekeunsi 4x
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 5
Warna kng jrnh
Frekuensi: 15-20
12 Olah raga / Latihan 5 10 5 Menit
Jenis: /hr
Rekreasi/ pemanfaatan Jenis : nonton TV
13 5 10 5
waktu luang Frekuensi:/hr
Total Skor 60
Keterangan :
A : 130 = mandiri
B : 65-125 = Ketergantungan sebagian
C : 60 = ketergantungan total
Tingkat kemandirian klien termasuk kategori C : Ketergantungan Total

e. Pengkajian Sistem Mental

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short

Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Di mana Alamat anda?
5 Berapa Umur anda?
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
7 Siapa Presiden Indonesia Sekarang?
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama Ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
10
baru, semua secara menurun
7 4
 Score total : 4

Interpretasi Hasil :
A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh
B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan
C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang
D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat
Klien termasuk ke dalam kerusakan intelektual ringan

f. Identifikasi aspek kognitif dari fengsi mental dengan menggunakan

Mini Mental Status Exam (MMSE) meliputi :
- Orientasi
- Registrasi
- Perhatian
- Kalkulasi
- Mengingat Kembali
- Bahasa

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Max Klien
Menyebutkan dengan benar :
- Tahun : 2015
- Musim : Panas
1 Orientasi 5 2
- Tanggal : Lupa
- Hari : Rabu
- Bulan : Lupa
Dimana kita sekarang berada ?
- Negara : Indonesia
- Provinsi : Kepulauan Riau
2 Orientasi 5 3
- Kota : Tanjungpinang Timur
- Desa : Lupa
- RT/RW : Lupa
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk masing-masing objek kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
3 Registrasi 3 3 disebutkan)
- Objek Kertas
- Objek Pulpen
- Objek Jam
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat:
Kalkulasi - 93
 - 86
- 79
- 72
- 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada No
4 Mengingat 3 3 2 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilsi 1 point untuk
masing-masing objek
Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
- Misal ; Buku, Tas
Minta klien untuk mengulangi kata berikut tak
ada, jika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai satu
point .
- pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah yaitu:
5 Bahasa 9 7 - Ambil kertas dan pegang
- Lipat dua
- Letakkan diatas meja
Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai
berikut (bila aktivitas sesuai perintah nila 1
point)
- tutup mata anda
- Tuliskan satu kalimat
- menyalin gambar :
.
TOTAL NILAI : 23
Interpretasi Hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil klien adalah aspek kognitif dari fungsi mental baik

g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998)

 Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak
yaitu :

Kriteria Nilai

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah

ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari
kondisi di bawah ini :

Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi 1

mendorong badan ke atas dengan tangan atau bergeser
bagian depan kursi terlebih dahulu dan atau tidak stabil
saat pertama kali duduk
Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau tidak
1
duduk di tengah kursi
Ket : Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan
Menahan dorongan sternum (pemeriksa mendorong
sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali).
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya. 1
Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien
disuruh menutup mata (periksa kepercayaan pasien
tentang input penglihatan untuk keseimbangannya)

Perputaran leher,
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk 1

dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan

vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
Gerakan menggapai sesuatu.
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu
fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung
jari kaki tidak stabi, memegang sesuatu untuk
dukungan
Membungkuk. 1
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-
 obyek kecil (missal pulpen) dari lantai, memegang
obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-
usaha multipel untuk bangun
b. Komponen gaya berjalan atau bergerak
1

Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau

beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi di
bawah ini :

Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan.

Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk
1
dukungan
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
Kaki tidak naik lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm).
Nilai 1
Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari
samping klien).
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak
konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara
yang lain menyentuh lantai
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari 1
samping pasien).
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari sampin kiri klien) 1
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelembong dari
sisi ke sisi
Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik,jalan
sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
untuk dukungan.
1
 1

Interpretasi hasil : 14
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
Interpretasi hasil klien Resiko jatuh Tinggi

B. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. Ds : Gangguan aliran Mobilitas Fisik

- Klien mengatakan kedua
darah di otak
kakinya sulit untuk

 digerakan dan kaku Kerusakan
Do :
neuromotorik
- Aktivitas klien terbatas
- Klien lebih banyak duduk di
kursi roda Transmisi impuls dari
- Aktivitas klie dibantu oleh
UMN ke LMN
orang lain
- Kekuatan otot 4 4 terganggu
3 3
Kelemahan otot

Mobilitas Klien
fisik bedrest
teganggu
2. Ds : Gangguan aliran Defisit perawatan
- Klien mengatakan merasa
darah di otak Diri
lemas dan kedua kakinya

sulit untuk digerakan
Do : Penurunan fungsi
- Klien tampak kotor neuromotorik
- Kuku klien tampak panjang

dan kotor
- Aktivitas klien terbatas dan Kelemahan otot
dibantu oleh orang lain
- Mulut dan gigi klien kotor
Immobilisasi

Defisit perawatan diri
(personal hygiene)

C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

D. Intervensi

DX Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kemampuan 1. membantu dalam mengantisifasi
tindakan keperawatan klien dalam beraktivitas merencanakan pemenuhan
Dalam waktu 2 X 24 kebuthan secara individual
jam Klien dapat
meningkatkan 2. latihan rentang gerak 2. meminimalkan atropi otot,
mobilisasi fisiknya ROM aktif dan pasif pada meningkatkan sirkulasi,
dengan kriteria : semua ekstremitas membantu mencegah kotraktur
- Tidak terjadi
kontraktur
- Dapat melakukan 3. Libatkan pengasuh panti 3. meningkatkan harapan bagi
ROM aktif dan untuk berfartisipasi dalam perkembangan dan peningkatan
pasif latihan bagi klien control kemandirian
- Kekuatan otot
tangan dan kaki 4. Konsultasikan dengan 4. program khusus dapat
mengalami ahli fisiotherapi untuk membantu klien dalam
peningkata latihan ambulasi klien pemenuhan moilisasi klien

5. Mengkaji ulang kekuatan 5. mengetahui perubahan dan

otot ekstremitas klien perkembangan yang terjadi pada
klien

2 Setelah dilakukan 1. kaji kemamapuan klien 1. membantu dalam mengantisifasi

tindakan keperawatan dan tingkat kekurangan merencanakan pemenuhan
Dalam waktu 2 x 24 dalam melakukan aktifitas kebuthan secara individual
jam kebutuhan sehari hari
perawatan diri klien
terpenuhi Dengan 2. Beri motivasi pada klien 2. Meningkatkan harga dan
kriteria: untuk tetap melakukan semangat untuk berusaha terus
- Mulut bersih aktivitas dan beri bantuan menerus
- Gigi bersih
- Kuku bersih 3. Bantu personal hygiene 3. Memenuhi kebutuhan personal
- Kulit kepala klien klien: hygiene klien
bersih - Gunting kuku
- - Membersihkan mulut
- Menyisir rambut

E. Implementasi

NO Implementasi Evaluasi

1. 1. Mengkaji ulang kekuatan otot klien S : - Klien mengatakan mampu mengerakan

Hasil : kekuatan otot klien kakinya perlahan demi perlahan
4 4 O : - klien tampak menggerakan tangan dan
 3 3 kakinya perlahan demi perlahan gerak
pasif dan aktif.
- Kekuatan otot klien 4 4
3 3
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan dihentikan
S : - Klien mengatakan kukunya sudah
bersih dan pendek
2. Membantu melakukan personal O : - kuku tangan dan kaki klien tampak
hygiene klien: bersih dan pendek
Gunting kuku A : - Masalah teratasi sebagian
Hasil: tindakan personal hygine P : - Lanjutkan dihentikan
dilakukan dan kuku bersih dan
pendek.