Retinopata Diabtica:

Mtodos diagnsticos
 Mtodos diagnstico en la retinopata diabtica
1.- Oftalmoscopia directa y binocular

2.- Lmpara de Hendidura

3.- Retinografas

4.- Angiografa Fluorescenica (AGF)

5.- Ecografa ocular

6.- Tomografa de Coherencia ptica (OCT)

 Mtodos diagnstico en la retinopata diabtica
1.- Oftalmoscopia directa y binocular
2.- Lmpara de Hendidura
3.- Retinografas
4.- Angiografa Fluorescenica
5.- Ecografa ocular
6.- Tomografa de Coherencia ptica
 Oftalmoscopa directa
Visualizacin del FO de modo
sencillo
Monocular
Porttil
Poco entrenamiento
Gran magnificacin, poco campo
 Oftalmoscopa directa
Situacin cmoda
Luz ambiental baja
Misma altura del paciente
Paciente mirada fija y lejana
Permite buscar
Disminuye miosis por
acomodacin
Mirada a nasal para ver el NO
Seguir los vasos desde la papila
Oftalmoscopa directa

Zona de apoyo
Ventana de visualizacin
Disco de Rekoss
Indicador potencia lente de
Rekoss
Rueda de filtros y diafragmas
(hendidura, estrella, punto
fijacin, filtro azul, circulo
grande y pequeo,
semicrculo, filtro verde)
 Oftalmoscopa directa: valoracin de detalles de fondo
Detalles del fondo de ojo

Papila Arcadas Mcula

vasculares
-Lmites
-Color
-Excavacin papilar
-Vasos
-Pulso venoso espontneo
 Oftalmoscopa directa: ventajas

Sencilla y porttil

Fcil de aprender

Informacin distinta que con oftalmoscopio indirecto pero vlida

Buena magnificacin (15x)

Valoracin del polo posterior en consulta de atencin primaria

Deteccin de lesiones (microaneurismas, exudados, NV)

 Oftalmoscopa directa: desventajas

Difcil explorar retina perifrica

Dificultad si opacidad de medios (catarata, hr vtrea)

Campo reducido

No estereopsis

No queda registro
 Oftalmoscopa indirecta

Visin estereoscpica del FO

La luz se transmite al fondo a

travs de una lente condensadora

Imagen invertida vertical y

horizontal

Lentes: 15D, 20D, 25D, 30D, 40D,

2,2.

Lente de 20D: la ms empleada,

amplifica x3, campo de 45
 Oftalmoscopa indirecta

Dilatacin pupilar (no obligatoria)

Decbito supino o sentado

Lente con una mano, paralela al

plano del iris

Pedir al paciente que mire hacia las

distintas direcciones

Indentacin escleral: potenciar la

visualizacin de la retina perifrica
 Oftalmoscopa indirecta: ventajas

ESTEREOPSIS

Gran campo visual: periferia

retiniana

Claridad

Incluso con medios poco

transparentes

Mayor que con lmpara de

hendidura
 Oftalmoscopa indirecta: desventajas

Dificultad de aprendizaje

Consulta oftalmolgica

No queda registro

Limitacin por pupila

Imagen invertida

Lampa de hendidura + lente de Goldman produce imagen directa

 Mtodos diagnstico en la retinopata diabtica

1.- Oftalmoscopia directa y binocular

2.- Lmpara de Hendidura (LH)

3.- Retinografas

4.- Angiografa Fluorescenica

5.- Ecografa ocular

6.- Tomografa de Coherencia ptica

 Lmpara hendidura

Biomicroscopio: fundamental para
la exploracin clnica del ojo

Fuente de luz mvil + microscopio
binocular +/- tonmetro

Explora PA y es adaptable para FO

Mtodos de exploracin:
Iluminacin directa:
Dispersin
Retroiluminacin
Reflexin especular
Lmpara hendidura: Rubeosis de iris
Lmpara hendidura: Rubeosis de iris
 Gonioscopia

Gonioscopia: Identificar las

estructuras del ngulo camerular y
clasificar la profundidad angular
con LH y lentes especiales

Valoracin de la aparicin de
neovasos en el glaucoma
neovascular
Gonioscopia
 Biomicroscopa con lmpara hendidura: Oftalmoscopa indirecta
Lentes convexas de alta potencia

Ajustar hendidura e intensidad de

luz

Luz debe atravesar la pupila

Lente enfrente de la crnea

Para observar la retina perifrica el

paciente tiene que mirar en
consonancia
Biomicroscopa con lmpara hendidura
 Biomicroscopa con lmpara hendidura: Lente de Goldmann
Parte central: polo posterior 30
Espejo ecuatorial: desde los 30
hasta el ecuador
Espejo perifrico: entre ecuador y
ora serrata
Espejo de gonioscopia: retina
perifrica
El espejo se coloca en la posicin
opuesta del fondo a examinar
Cuando se examina la parte
vertical la imagen est al revs
pero no invertida lateralmente
 Biomicroscopa con lmpara hendidura: Lente de Goldmann
Bajo dilatacin pupilar
Lente de contacto: anestsico y
metilcelulosa
Inclinacin de la columna de
iluminacin
La cavidad vtrea se explora con la
lente central
 Mtodos diagnstico en la retinopata diabtica

1.- Oftalmoscopia directa y binocular

2.- Lmpara de Hendidura

3.- Retinografas

4.- Angiografa Fluorescenica

5.- Ecografa ocular

6.- Tomografa de Coherencia ptica

Retinografa no midritica

Fijacin externa
Ajuste de enfoque
Disparador fotogrfico
Ajuste de centrado de la fotografa
Ajuste de intensidad y de flash

Esquema del FO
 Colocar al paciente sin
correccin en el reposabarbillas

Ajustar el objetivo de fijacin

al centro

Ajustar el ngulo 30 45

Ajustar el nivel de iluminacin

Ajustar el nivel del flash

Modificar la lente de
compensacin diptrica
OI 45
OD 30

OI 30 OD 45
 Ajustar la pupila en el centro del monitor

Pedir al paciente que mire a la luz verde (fijacin

interna)

Alinear los 2 puntos brillantes

Situar el punto en la escala

Alinear las lneas divisorias con el botn de

enfoque

Pulsar el disparador
 Retinografa no midritica: ventajas

El FO se ve en imagen recta y de forma directa

No es necesario dilatar al paciente

Escasas molestias

Registro del enfermo: revisin y seguimiento

 Retinografa no midritica: ventajas

Indicacin fundamental: TELEOFTALMOLOGA

Posibilidad de seguimiento de poblaciones a distancia

Utilidad en dispersin geogrfica

Formacin de tcnicos y MAP

Se refieren las imgenes dudosas a centro de lectura u hospital de

referencia
 Retinografa no midritica: desventajas

Necesidad de entrenamiento previo (no excesivo) para toma de buenas

imgenes

Tcnica poco extendida por su coste

Retinografa no midritica: fondo de ojo normal
Retinografa no midritica: retinopata diabtica de fondo

Hemorragias Microaneurismas
Retinografa no midritica: retinopata diabtica de fondo

Exudacin dura
 Retinografa no midritica: retinopata diabtica de fondo

Exudacin dura

Hemorragias
Microaneurismas Exudados blandos
Retinografa no midritica: retinopata diabtica de fondo

Exudacin dura
Retinografa no midritica: retinopata diabtica de fondo

Hemorragias en llama

Hemorragias numulares

Exudados blandos
Retinografa no midritica: retinopata preproliferante

AMIR

Hemorragias numulares
Retinografa no midritica: retinopata preproliferante

AMIR
Retinografa no midritica: retinopata proliferante

Hemorragias en llama

NV

Esclerosis arteriolar

Dilatacin y cambios venosos

Hemorragia numular
Retinografa no midritica: otras lesiones detectables: DM + HTA
Retinografa no midritica: otras lesiones detectables: GLAUCOMA

Atrofia peripapilar

Vasos denudados

Excavacin papilar
Excavacin papilar
Retinografa no midritica: otras lesiones detectables: GLAUCOMA

Excavacin papilar
Retinografa no midritica: otras lesiones detectables: DMAE

Drusas
Retinografa no midritica: otras lesiones detectables: DMAE exudativa

Membrana neovascular subretiniana

Retinografa no midritica: otras lesiones detectables: DMAE atrfica

Atrofia geogrfica

Drusas
Retinografa no midritica: otras lesiones detectables: TV
 Mtodos diagnstico en la retinopata diabtica

1.- Oftalmoscopia directa y binocular

2.- Lmpara de Hendidura

3.- Retinografas

4.- Angiografa Fluorescenica (AGF)

5.- Ecografa ocular

6.- Tomografa de Coherencia ptica

 AGF: Historia

Primeras angiografas (AGF) en humanos se realizaron en 1960 por Novotny

y Alvis, concretamente en el OD del propio Alvis

En Espaa tuvimos que esperar hasta 1969 (Palomar-Petit, Loscos-Piol y

Menezo)
 Angiografa fluorescenica (AGF)

La tcnica consiste bsicamente en inyectar un contraste en una vena y ver y

fotografiar, mediante un dispositivo fotogrfico con los filtros adecuados, la
fluorescencia que produce el contraste a su paso por los vasos del ojo

Se usa la flourescena sdica en solucin acuosa al 10-20% que tiene su pico

de excitacin en 490 nm (luz azul)
 Angiografa fluorescenica

Ha contribuido de forma muy significativa al conocimiento de la

fisiopatologa de la RD

La fluorescena sdica se une a la albmina, y no atraviesa las barreras

hematorretinianas sanas

barrera h-r interna: entre las clulas endoteliales de los capilares

retinianos

barrera h-r externa: entre las clulas del epitelio pigmentado

 Angiografa fluorescenica

Inyeccin IV de fluorescena sdica

Paso por circulacin coroidea y retiniana

Llega a los capilares coroideos fenestrados

Fluorescena difunde fuera de estos vasos

Uniones estrechas EPR impiden que pase a retina

Barrera hemato-retiniana externa

Y en el endotelio encuentra las uniones estrechas que forman la barrera

hemato-retiniana interna

Fluorescena no sale del espacio intravascular

 Tcnica de inyeccin

Mejor con buena midriasis

Se toman fotos de control para detectar posibles autofluorescencia,

pseudofluorescencia, aneritras

Se inyecta el colorante en 2-4 seg y se comienza a fotografiar a los 6 seg y se

hace 1 foto cada seg (10) y luego cada 15 segundos (4), luego periferia; luego
a los 5 y 10 min

Hay posibilidad de oral, no se estudian los tiempos circulatorios

 Reacciones adversas

Leves (2-10%): transitorias, no requieren tratamiento. Nuseas, vmitos,

prurito, extravasacin

Moderadas (1 de 63): podra ser necesario el tratamiento. Sncopes, urticaria,

tromboflebitis, fiebre, necrosis, parlisis nerviosas

Severas (1 de 1.900): efecto prolongado con intenso tratamiento. Edema

larngeo, broncospasmo, etc.; shock, infarto, etc.; convulsiones

Muerte (1 de 222.000) las 1 24 horas

 Videoangiografa

Tiene la ventaja de poder analizar con mayor precisin los tiempos

circulatorios

Se tolera mejor el flash

Se estudia inmediatamente, ahora esta ventaja es menor porque los

angigrafos son digitales y se pueden estudiar en tiempo real
 Interpretacin

Requiere conocimientos de anatoma, dinmica circulatoria, variaciones

fisiolgicas y terminologa bsica

Hipofluorescencia por bloqueo debido a la presencia de sangre,

exudados, neoformaciones o por defecto de llenado

Hiperfluorescencia por transmisin alterada, difusin o escape, vasos

anormales o fluorescencia preinyeccin
 Signos AGF
Hipofluorescencia
Defecto de llenado
Oclusin vascular
Prdida de vascularizacin (coroidoremia, miopa magna)
Bloqueo de fluorescencia retiniana
Opacidades vtreas o prerretinianas: bloquean toda la fluorescencia
Opacidades retinianas profundas: bloquean slo la fluorescencia capilar,
dejando ver los grandes vasos
Bloqueo de la fluorescencia coroidea
Lesiones subEPR o subretinianas
Aumento de densidad del EPR
Lesiones coroideas: nevus
 AGF: Hipofluorescencia

Hipofluorescencia por bloqueo de toda la

fluorescencia por Hr prerretiniana:
oculta la vascularizacin retiniana

Tomado de Spalton DJ et al. Atlas de Oftalmologa Clnica. Mosby Doyma: Singapore, 1995
Hipofluorescencia por bloqueo por Hr subretiniana, hipertrofia EPR:
se ven los vasos retinianos, bloqueo de la fluorescencia coroidea

Tomado de Spalton DJ et al. Atlas de Oftalmologa Clnica. Mosby Doyma: Singapore, 1995
 Signos AGF

Hiperfluorescencia

Defecto ventana (atrofia EPR): se ve la fluorescencia coroidea (aumenta o

disminuye segn la fase de la AGF, sin cambiar de forma)

Acmulo de colorante: rotura de la barrera h-r externa (aumenta

lentamente en toda la AGF)

Colorante en espacio subretiniano: hiperfluorescencia precoz que

aumenta en tamao e intensidad

Colorante bajo EPR: hiperfluorescencia precoz que aumenta en

intensidad pero no en tamao
Hiperfluorescencia por defecto ventana
 Hiperfluorescencia por acmulo de colorante
Colorante en espacio subretiniano:
hiperfluorescencia precoz que
aumenta en tamao e intensidad

Colorante bajo EPR: hiperfluorescencia

precoz que aumenta en intensidad
pero no en tamao

Tomado de Spalton DJ et al. Atlas de Oftalmologa Clnica. Mosby Doyma: Singapore, 1995
 Angiografa normal

Tiempo brazo-ojo

Tiempo coroideo

Tiempo arterial

Tiempo arterio-venoso

Tiempo venoso

Tiempo tisular
 Tiempo arterial
Tiempo venoso

Tiempo arterio-venoso

Tiempo tisular
 Qu utilidad tiene en la diabetes

Estudio del edema macular, diferenciar focal, difuso o traccional (aunque

para este tipo es mejor la OCT)

Estudio y cuantificacin de la isquemia tanto macular como perifrica

Diagnstico diferencial de neovasos

Microaneurismas
Edema macular focal se observa extravasacin desde microaneurismas
Otro ejemplo de edema macular focal
Edema macular difuso, filtra todo el lecho capilar, sin claras lesiones
Edema macular qustico
Edema macular qustico
Isquemia retiniana perifrica extensa
Red vascular macular normal
Red vascular macular rota. Isquemia macular
Isquemia macular
 Mtodos diagnstico en la retinopata diabtica

1.- Oftalmoscopia directa y binocular

2.- Lmpara de Hendidura

3.- Retinografas

4.- Angiografa Fluorescenica

5.- Ecografa ocular

6.- Tomografa de Coherencia ptica

 Ecografa ocular: historia

1956 Mundt y Hughes aplican Modo A al diagnstico de tumores

1964 se funda la Society for Ophthalmic Ultrasound

Gernet en 1965 la usa para biometra

Baum y Greenwood desarrollan el Modo B para Oftalmologa (inmersin)

Bronson y Turner en 1972 primer mtodo de contacto

Popularizacin (Purnell, Coleman, Ossoining...)

 Ecografa: Conceptos bsicos

Ultrasonidos son ondas con una frecuencia entre 16.000 a 100.000.000

ciclos/seg (hz y Mhz)

Por esta frecuencia se propagan en lnea recta

Un cristal piezoelctrico sometido a una corriente elctrica genera

ultrasonidos, esto constituye una fuente de ultrasonidos

El sonido se transmite por un medio segn la densidad y elasticidad del

mismo
 Conceptos bsicos: Velocidad de propagacin

AGUA 1.524 m/s 37

ACUOSO 1.532 m/s 37

CRISTALINO 1.641 m/s 37

VITREO 1.532 m/s 37

GRASA 1.476 m/s 24

CATARATA 1.629 m/s 37

ESCLERA 1.630 m/s 22

CORNEA 1.550 m/s 22

 Ecografa: Conceptos bsicos

Al transmitirse, los ultrasonidos pierden parte de la energa (atenuacin y

frecuencia son inversamente proporcionales)

La impedancia acstica es el producto de la velocidad de propagacin por la

densidad del medio y representa la resistencia de un tejido

Si la impedancia de dos medios es muy distinta hay mucha reflexin en la

interfase
 Aplicaciones diagnsticas

Mtodo transverso, emisor y receptor separados. No uso oftalmolgico

Mtodo de eco, la sonda es emisor y receptor

Los impulsos se reflejan y reflectan en cada superficie; los ecos de vuelta

son captados y transformados en impulsos elctricos que aparecen en
una pantalla
 ECOs en oftalmologa

METODOS ECOGRFICOS

Modo A (TAU)

Emisor no se mueve, unidimensional

Ecos aparecen sobre una lnea isoelctrica, se muestran picos que

corresponden a cada superficie de reflexin; la altura de los mismos
depende de la densidad

La biometra y el dd de tumores son las principales aplicaciones

 Ecografas en Oftalmologa:

METODOS ECOGRFICOS

Modo B (SIMU)

Emisor se mueve en vaivn

Estudio bidimensional

Ecos se muestran en una pantalla como puntos; la intensidad depende de

la densidad
 Ecografas en Oftalmologa:

METODOS ECOGRFICOS

Otros Modos

Color (B)

Modo C, corte perpendicular (tridimensional)

Modo TM, para pulso coroideo, tumores vasculares

 Mtodos de exploracin

POSICION, ANESTESIA

COLOCACIN DE LA SONDA

Inmersin: vas transbulbar o parabulbar

Contacto: sobre los prpados

VIAS DE APLICACIN

Axial o transcorneal

Transescleral (ms correcta)

Directa o Indirecta
 Mtodos de exploracin

FORMAS DE EXAMEN

Eco cualitativa (A y B)

Topogrfica cintica, un explorador activo obtiene ms datos

Eco cuantitativa (A y B, mejor A)

Ecos dependiendo de los cambios de potencia

Reflectividad: mnima amplitud necesaria, eco cuantitativa selectiva

diferencial

Atenuacin, absorcin dependiendo de la lesin, ngulo kappa

Eco B y A en un ojo sin aparente patologa
 Ecografa: Indicaciones

Medida de la longitud axial

Biometra, Paquimetra
Screening de lesiones con opacidad de medios

Complemento a la exploracin en ciruga vitreorretiniana

Diagnstico diferencial tumores

Patologa orbitaria, alteraciones vasculares

Biomicroscopia ultrasnica
 Ecografa en Retinopata diabtica

Imgenes de diferentes complicaciones, permiten hacerse una idea acerca de

la extensin de las lesiones en caso de una hemorragia o catarata

Modo A: difcil de interpretar. B: colapsos vtreo-retinianos, proliferaciones,

desp. traccionales, estado de la hialoides posterior vitreosquisis posteriores,
etc.

Seguimiento de las hemos vtreas

 Ecografa vtrea

MEMBRANAS VITREAS

ECO A: al atenuar ms persistentes.

ECO B: configuracin regular y organizada, lineales y poco grosor. til

para estudio de sus relaciones con la retina. Dificultades en el dd con el
desprendimiento de retina
 Ecografa vtrea

HEMORRAGIAS

Ecos mviles, irregulares, ocupacin vtrea ms o menos extensa,

desaparecen en modos A y B al atenuar el eco de 4 a 8 db

HEMORRAGIAS RETROHIALOIDEAS

Mltiples ecos, mviles (se deforma la hialoides), atenuacin. Ms tarde se

organiza y desaparece la inestabilidad
 Ecografa vtrea

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MEMBRANA - DESPRENDIMIENTO DE RETINA

A: el eco de la brida es ms inestable

B: imprescindible, estudiar sus relaciones, contacto o no con el polo posterior y

con el nervio ptico
Imagen ecogrfica de un desprendimiento de retina,
se observa su relacin con la papila
Desprendimiento de retina
 Mtodos diagnstico en la retinopata diabtica

1.- Oftalmoscopia directa y binocular

2.- Lmpara de Hendidura

3.- Retinografas

4.- Angiografa Fluorescenica

5.- Ecografa ocular

6.- Tomografa de Coherencia ptica (OCT)

 Tipos de OCT
OCT de dominio tiempo: Stratus,
Carl Zeiss
OCT de dominio espectral o fourier:
Spectralis, Heidelberg
Cirrus, Carl Zeiss Meditec Inc
iVue SD-OCT, Optovue
3D OCT-2000 Topcon
Octubre Optos
Copernicus, Optovol
 Ventajas de la OCT de dominio espectral
Mejor resolucin
Imgenes 3D
Mayor exactitud en los mapas retinianos
Mayor exactitud en la delimitacin o segmentacin de las distintas capas
Registros precisos/orientacin
Mcula sana en OCT de dominio espectral
 Cambios en la identificacin de las estructuras maculares
4 lneas de hiperrefringencia:
1. MLE
2. SI-SE son los elipsoides de los conos
3. Invaginaciones del EPR con la porcin externa de SE
4. EPR, membrana de Bruch
 Cambios en la identificacin de las estructuras maculares
4 lneas de hiperrefringencia:
1. MLE
2. SI-SE son los elipsoides de los conos
3. Invaginaciones del EPR con porcin
externa SE
4. EPR, membrana de Bruch

Cuenca N
 Utilidades de la OCT en la RD

Fotografa in vivo similar a una biopsia tisular

Estudio de la estructura retiniana, de sus relaciones con el vtreo

Anlisis cuantitativo del espesor macular: valoracin del edema macular

diabtico: clasificacin

Indispensable para el estudio de la mcula y de la interfase vtreo-retiniana;

gran utilidad en la valoracin inicial del paciente, indicacin teraputica,
respuesta al tratamiento y seguimiento
 Utilidades de la OCT en la RD

EMD: OCT tiene > sensibilidad que la AGF, sobre todo en formas leves

EMCS: > correlacin con el engrosamiento del OCT que con la fuga de la
AGF (edema: depende del balance entre fuga y reabsorcin)

Espesor foveal: mejor indicador del EMCS. Variabilidad en la AV

Influencia del papel del vtreo en el EMD: valoracin de traccin mediante

OCT: indicacin quirrgica

Tcnica idnea para seguimiento de la efectividad del tto (inocua)

EMD = edema macular diabtico

EMCS = edema macular clnicamente significativo
 Anlisis cualitativo en la RD
Lesiones hiperreflectivas
Exudados duros: redondeados,
bordes ntidos, a distintos
niveles
Microaneurismas
Hemorragias: reflectividad
media-alta, bordes ms difusos
Tejido glial: en la RDP
Hiperreflectividad indirecta:
por atrofia de EPR (lser)
Presencia de MER
Lesiones hiporreflectivas
Fluido seroso: espacio
pticamente vaco
Microaneurismas
Fotocoagulacin
 Edema macular en la RD
Tipos de edema (menor
reflectividad, s.t. en capas
externas)
Espongiforme: edema
intracitoplasmtico en Mller
Qustico (por necrosis celular de
Mller y clulas adyacentes)
Desprendimiento seroso neural
(grandes cavidades)
Traccin hialoides posterior
con/sin desprendimiento seroso
de la retina
 Clasificacin del edema macular basado en la OCT
Atendiendo a la morfologa:
E1: engrosamiento simple o en esponja que afecta a capas externas y sin
quistes
E2: engrosamiento con quistes (segn severidad: E2a, E2b, E2c)
E3: desprendimiento de neuroepitelio
Atendiendo a la existencia de traccin epirretiniana
T0: ausencia de lnea de hiperreflectividad
T1: presencia de lnea hiperreflectiva pegada a la retina sin distorsionarla
T2: lnea hiperreflectiva con mltiples puntos de unin a la retina y
distorsin
T3: traccin en alas de gaviota
 Edema Macular Diabtico: Clasificacin OCT

TIPO DE ENGROSAMIENTO MACULAR COMPONENTE TRACCIONAL

E1 Engrosamiento retiniano difuso, Ausencia de hiperreflectividad

T0
espongiforme retiniana

Hiperreflectividad sutil plana y

E2a EMQ con quistes < 400m T1 continua que no modifica el perfil
foveal

Hiperreflectividad evidente y
E2b EMQ petaloide con quistes < 600m continua con mltiples puntos de
T2
adherencia retiniana que modifica el
perfil foveal

E2c EMQ con quistes coalescentes T3 Traccin en alas de gaviota

Panozzo G, et al. Diabetic macular

E3 Desprendimiento neurosensorial edema: an OCT-based classification.
Semin Ophthalmol 2004;19:13-20.
E1 Engrosamiento retiniano difuso, espongiforme
E2a EMQ petaloide con quistes < 400m
E2c EMQ con quistes coalescentes
E2b EMQ petaloide con quistes < 600m
E3 Desprendimiento neurosensorial
 E2b EMQ petaloide con quistes < 600m
T2 Adherencia retiniana que modifica el perfil foveal
T3 Traccin en alas de gaviota
E3 Desprendimiento neurosensorial
T2 Traccin epirretiniana