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Introduccin
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Young, Jeffrey E. Cognitive Therapy for Personality Disorders: A schema Focused Approach. Third
Edition. Professional Resource Press, USA. Traducido por Soledad Cordero.
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Segn Young la terapia cognitiva breve (TCB) asume que los pacientes presentaran las 7
caractersticas que se describen a continuacin:
1. Que los pacientes tendrn, luego de un entrenamiento breve, acceso a sus sentimientos. Se
asume que con un corto entrenamiento se puede ensear a los pacientes a reportar cuando se
sienten ansiosos, angustiados, culpables u sienten cualquier otra emocin. Sin embargo,
segn Young en una variedad de pacientes con trastornos de larga data, esa habilidad no
aparece. Muchos pacientes estn bloqueados y son incapaces de expresar y describir lo que
sienten, para esos pacientes es que Young considera que se ha de modificar el esquema de la
TCB.
2. Que el paciente tendr acceso a sus pensamientos e imgenes tras un breve entrenamiento.
Muchos pacientes con trastornos de personalidad no pueden reportar a los terapeutas cules
son sus pensamientos automticos y dicen no tener imgenes. Para esos pacientes Young ha
desarrollado nuevas estrategias que no estn disponibles en la TCB.
3. Se presume que los pacientes tendrn problemas fcilmente identificables en los que
focalizar la terapia. Algunos pacientes difciles tienen problemas vagos o difciles de
definir, prevaleciendo un malestar general y una incapacidad para identificar los
desencadenantes especficos del mismo. En estos casos tambin hay que modificar la TCB
para poder trabajar.
4. La TCB asume que los pacientes tendrn la suficiente motivacin para realizar las tareas
que se les prescriben y para aprender estrategias de autocontrol. Sin embargo muchos de
ellos no estn capacitados para realizar las tareas que se les asignan y muestran una gran
resistencia a la hora de aprender estrategias de autocontrol. Estos pacientes muchas veces
parecen estar ms motivados para obtener apoyo de parte del terapeuta que para aprender
estrategias para autoayudarse.
5. Se asume que el paciente podr establecer una relacin de colaboracin con el terapeuta
en unas pocas sesiones; sin embargo para muchos pacientes esto es casi imposible,
volvindose en cambio la relacin con el terapeuta muy problemtica.
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7. Que todos los patrones cognitivos y conductuales pueden cambiar a travs de un anlisis
emprico, con una discusin lgica, con prctica y pasos graduales. Con muchos pacientes
de este tipo, las cogniciones y autodefensas son patrones extremadamente resistentes a la
modificacin a travs de la TCB. Estos pacientes van a repetir continuamente que ellos
entienden intelectualmente lo que su terapeuta le plantea, pero que sus emociones,
conductas y creencias siguen sin cambiar, incluso despus de meses de trabajo cognitivo.
Estos pacientes muestran una gran desesperanza al respecto e informan que esas creencias
han sido una parte fundamental de si mismos hasta ese momento.
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Rigidez: La terapia cognitiva breve asume que los pacientes tendrn cierta cuota de flexibilidad
y esa asuncin no aparece como cierta en gran parte de los trastornos de personalidad.
Tpicamente los terapeutas cognitivos utilizan una variedad de estrategias para ayudar a sus
pacientes a ver lo inadecuado o desadaptativo de sus esquemas. El terapeuta asume que el
paciente podr modificar sus patrones cognitivos y conductuales si tiene suficiente practica y
ensaya lo suficiente. Sin embargo, de acuerdo con el DSM-IV uno de los sellos que caracterizan
a los trastornos de personalidad es la presencia de patrones persistentes e inflexibles. T. Millon
(1981) refuerza este punto de vista especificando que dos de los criterios importantes para
realizar un diagnstico de trastorno de personalidad es la inflexibilidad y la presencia de
crculos viciosos, y dice al respecto que son estrategias que la persona usa para relacionarse
con los otros, para alcanzar sus metas y para luchar contra el estrs que no son suficientes en
nmero apareciendo ms bien como rgidas.
Evitacin: segn Young la TCB asume que los pacientes tienen cierto acceso a lo que piensan o
sienten, pero sin embargo, en muchos casos de trastornos de personalidad, los sentimientos y
pensamientos frecuentemente son evitados o bloqueados debido a su carcter doloroso. Esta
evitacin cognitiva y afectiva puede ser explicada, de acuerdo al autor en cuestin, como
resultado de conductas aversivas: la ansiedad y la depresin se asocian con algunos recuerdos y
emociones que el paciente quiere evitar. Esto se transforma en una estrategia crnica que no
puede ser tratada a travs de la TCB. Es entonces muy importante desarrollar estrategias para
luchar contra esta evitacin.
La terapia cognitiva breve se focaliza primariamente en tres niveles del fenmeno cognitivo:
1. Pensamientos automticos
2. Distorsiones cognitivas
3. Supuestos subyacentes
Una vez trabajados estos niveles se da paso al trabajo sobre las creencias bsicas o esquemas.
Young, por el contrario, propone enfatizar primariamente el trabajo en un nivel ms profundo de
la cognicin: en los esquemas tempranos desadaptativos (ETDs).
Los ETDs se refieren a temas extremadamente estables y duraderos que se desarrollan durante
la infancia y se siguen elaborando a lo largo de toda la vida del individuo. Estos esquemas
sirven como plantillas para el procesamiento de las experiencias posteriores. Algunas
caractersticas bsicas de los mismos son:
1. La mayora de ellos son creencias incondicionales acerca de uno mismo en relacin con el
entorno. Los esquemas son las verdades a priori y se dan por supuestos. Young plantea para
comprender mejor a los ETDs compararlos con los supuestos subyacentes. Mientras estos
encierran la posibilidad de cambio y son condicionales (por ejemplo Si puedo ser
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perfecto, o bueno con todo el mundo, ser valioso), los esquemas son usualmente
incondicionales y ms rgidos. Un ejemplo de estas caractersticas de los esquemas puede
verse en la siguiente frase: No importa que haga porque soy incompetente, poco querible y
ser abandonado. Cuando un esquema se activa los individuos creen que pueden, como
mucho, retrasar o esconder el rechazo y castigo que ser de todas formas inevitable.
2. Los ETDs se autoperpetan y, por consiguiente, son muy resistentes al cambio. Debido a
que se desarrollan tempranamente en la vida, a menudo forman parte del ncleo del
autoconcepto del individuo y su concepto del entorno. Estos esquemas son cmodos y
familiares y cuando se cuestionan, el individuo distorsiona la informacin para mantener su
validez. La amenaza de cambio del esquema es disruptiva para la organizacin cognitiva
bsica, por lo que el individuo apela a una serie de estrategias para mantenerlos intactos.
3. Los ETDs, por definicin, tienen que ser disfuncionales de alguna forma recurrente y
significativa.
4. Se activan normalmente por acontecimientos del entorno que son relevantes al esquema en
particular.
6. Los ETDs parecen ser el resultado de experiencias disfuncionales con padres, hermanos o
iguales durante los primeros aos de vida del individuo. En vez de provenir de sucesos
traumticos aislados, la mayora de ellos estn probablemente causados por pautas
continuas de experiencias cotidianas negativas con los miembros de la familia y los iguales,
lo que hace que se fortalezcan los esquemas de manera acumulativa.
ABANDONO Y RECHAZO
Se relaciona con la no satisfaccin de las expectativas previstas de seguridad, estabilidad,
cuidado, empata, de compartir sentimientos, aceptacin y respeto. Tpicamente la familia de
origen es imparcial, fra, rechazante, negadora, poco permisiva, aislada, explosiva,
imprevisible o abusadora.
5. Exclusin social / Alienacin se refiere al sentimiento de que se est aislado del resto del
mundo, de que se es diferente a las otras personas y de que no se es parte de ningn grupo o
comunidad.
LIMITES INSUFICIENTES
Se refiere a la deficiencia en los lmites internos, en la responsabilidad hacia los otros, o en la
orientacin hacia metas a largo plazo. Se relaciona con la dificultad para respetar y tener en
cuenta los derechos de los dems, cooperar y asumir compromisos o tener metas personales
realistas. Tpicamente las familias de origen se caracterizan por ser muy permisivas,
indulgentes, con poca direccin o con un sentimiento de superioridad, en vez de una adecuada
confrontacin, disciplina y limites en relacin al tema de la responsabilidad, la cooperacin en
forma recproca o las metas. En algunos casos los nios no fueron preparados suficientemente
para tolerar niveles normales de frustracin o no fueron adecuadamente guiados y
supervisados.
Usualmente incluye la percepcin de que los propios deseos, opiniones y sentimientos no son
vlidos o importantes para los otros. Frecuentemente presentan una excesiva sumisin,
combinada con hipersensibilidad a sentirse emocionalmente engaados. Generalmente conduce
a una acumulacin de ira, manifestado a travs de sentimientos desadaptativos (por ejemplo una
conducta pasivo-agresiva, explosiones incontrolables de enojo, sntomas psicosomticos, acting-
out, abuso de sustancias)
en el status, apariencia, aceptacin social, dinero o xito, como una forma de ganar
aprobacin, admiracin o atencin (no primariamente poder o control). Frecuentemente
conduce a que la toma de decisiones importantes sea poco autntica o poco satisfactoria o a
una hipersensibilidad al rechazo.
HIPERVIGILANCIA E INHIBICIN
Se refiere a una excesivo nfasis en la supresin de los propios sentimientos espontneos,
impulsos o elecciones o en una rigidez excesiva, internalizacin de reglas y expectativas
acerca de la conducta tica y el performance, frecuentemente a expensas de la felicidad, la
autoexpresin, la tranquilidad, las relaciones intimas o de la propia salud. Tpicamente las
familias de origen son sobrias, demandantes, y a veces castigadoras: el performance, el deber,
perfeccionismo, ciertas reglas y la evitacin de errores predominan sobre el placer, juego y el
relax. Usualmente son pesimistas y se preocupan en exceso, cosas estas que llevan a que tengan
una conducta vigilante y cuidadosa todo el tiempo.
18. Castigo se refiere a la creencia de que la gente debe ser fuertemente castigada por sus
errores. Envuelve la tendencia a ser hostil, intolerante y castigador, as como impaciente
con otras personas (incluido consigo mismo) que no cumplen con sus expectativas.
Usualmente incluye la dificultad para perdonar los propios errores o los de los dems, la
dificultad para aceptar las debilidades e imperfecciones humanas as como la dificultad para
empatizar con los sentimientos.
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En relacin al origen de los esquemas, Young seala que de acuerdo a su observacin hay cinco
reas primarias de desarrollo que los nios deben negociar con el ambiente en orden a
desarrollarse adecuadamente. Young afirma que cuando cualquiera de esas cinco reas no son
satisfechas, la persona desarrollara dificultades en su funcionamiento en uno o ms de los cinco
esquemas dominantes:
1) abandono y rechazo
2) pobre autonoma y competencia
3) limites inadecuados
4) focalizacin en los otros
5) hipervigilancia e inhibicin
Young seala que en el origen de los esquemas juega un rol importante la biologa y el
temperamento. Por ejemplo un nio que es especialmente ansioso por naturaleza tendr ms
dificultades para transitar el proceso de dependencia a autonoma. Similarmente, un nio que es
tmido estar ms predispuesto a desarrollar un esquema de aislamiento. La capacidad del nio
para negociar cada uno de esas reas ser en parte determinada por su temperamento innato, en
combinacin con los estilos parentales y las influencias sociales a las que este expuesto.
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Estos procesos explican cmo los esquemas funcionan dentro de cada individuo, cmo se
mantienen y cmo son evitados, y cmo los pacientes a veces adaptan sus esquemas con una
sobrecompensacin. Estos procesos pueden manifestarse a travs del rea cognitiva, afectiva y
conductual.
Como decamos anteriormente para muchos pacientes los esquemas tempranos desadaptativos
son parte del concepto de s mismos. Los ETDs son una parte central de la organizacin de la
personalidad. El mantenimiento de los esquemas se refiere a los procesos mediante los que se
refuerza a los ETDs. Estos procesos son apoyados cognitiva y conductualmente e incluyen la
utilizacin habitual de distorsiones cognitivas y de conductas autoderrotistas. El proceso de
mantenimiento del esquema explica la rigidez que es tan caracterstica de los trastornos de
personalidad.
del paciente. Por ejemplo una seora con un esquema de subyugacin buscara repetidamente
hombres que la dominen. De esta forma, adoptara un rol subordinado con el que se siente
familiarizada, mientras refuerza su punto de vista de si misma como subyugada. La seleccin
inadecuada de la pareja es uno de los ms comunes mecanismos con los que los esquemas se
mantienen.
Resumiendo, los filtros cognitivos y las conductas autoderrotistas son mecanismos primarios de
mantenimiento del esquema y juntas sirven para perpetuarlo, hacindolo cada vez ms
inflexible.
Young ha observado diversos tipos de evitacin del esquema. Algunos de estos procesos
envuelven una evitacin cognitiva. La evitacin cognitiva se refiere a intentos conscientes y
automticos de bloquear pensamientos o imgenes que puedan activar el esquema. Por ejemplo,
cuando a algunos pacientes se les pide que recuerden eventos que activan esquemas, dirn que
no quieren pensar en ello o que lo han olvidado y si se le pide que visualicen la situacin podrn
cerrar sus ojos y decir que no ven nada.
activa el esquema. Las conductas compulsivas pueden tener tambin esta misma funcin de
distraer al paciente de la focalizacin en pensamientos que son potencialmente activadores de
esquemas.
Un segundo tipo de evitacin del esquema es la evitacin afectiva, la cual se refiere al intento
consciente o automtico de bloquear sentimientos que pueden activar esquemas. Por ejemplo,
algunos pacientes borderline informan que se cortan las muecas para insensibilizarse ante el
dolor insoportable desencadenado por los esquemas tempranos (evitacin del esquema).
El tipo final de evitacin del esquema es la evitacin conductual, que se refiere a la tendencia de
muchos pacientes a evitar situaciones de la vida real que puedan activar sus esquemas
dolorosos. En su extremo mayor, la evitacin conductual puede ser demostrada a travs de un
aislamiento social, agorafobia, o fracaso en el intento de cualquier tipo de carrera profesional
productiva o responsabilidad familiar.
Como ejemplo de un tipo menos extremos de evitacin conductual se puede considerar el caso
de un paciente con un esquema de fracaso. Este paciente asuma a priori que iba a fracasar en
todo lo que hiciera. Basndose en esa premisa el evitaba comprometerse en las demandas de su
trabajo y no buscaba mejorar. Esto es un ejemplo de una conducta dirigida por los esquemas.
No buscando cambiar evitaba el dolor que anticipaba iba a sentir si fracasaba, sin embargo se
mantena en la misma situacin laboral, reforzando as su visin de si mismo como
incompetente. Esto, la evitacin conductual del esquema, protege al individuo de la posibilidad
de verse inmerso en situaciones activadores de esquemas tempranos, pero al mismo tiempo la
validez del esquema sigue intacta.
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1. evitacin cognitiva
2. evitacin afectiva
3. evitacin conductual
A travs de ellas el paciente se escapa del dolor asociado a los esquemas tempranos
desadapativos. Sin embargo el precio que debe pagar por esa evitacin es:
Se refiere a los procesos que compensan en exceso los esquemas tempranos desadaptativos.
Muchos pacientes pueden adoptar estilos cognitivos/conductuales que son el opuesto de lo que
se predecira cuando el terapeuta llega a comprender o tener conocimiento de los ETDs del
paciente. La compensacin de los esquemas es funcional en cierta medida. Los impulsos
antifbicos pueden ser ventajosos. Pero la compensacin de los esquemas se entiende mejor
como un intento potencialmente satisfactorio de cuestionar el esquema original, que casi
siempre conlleva un fracaso para reconocer la vulnerabilidad subyacente y, por consiguiente, no
prepara al paciente para el fuerte dolor emocional que se producira si la compensacin del
esquema fracasa y el esquema emerge. Adems, puede que las conductas reguladas por el
esquema que compensan en exceso infrinjan injustamente los derechos de los dems y
produzcan consecuencias negativas en la vida real.
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1. Identificar los sntomas y problemas presentes a travs de una anamnesis adecuada durante
la sesin inicial de evaluacin. Obtener una historia de vida breve y lo ms completa
posible.
2
Lazarus, A., & Lazarus, C. (1991). Multimodal Life History Inventory (2nd ed.). Champaign, IL: Research Press.
3
Young Schema Questionnaire (Long Form, Second Edition, 1990). Desarrollado por J. Young, PhD y Gary Brown, Med. Centro
de Terapia Cognitiva, New York.
4
Young Rygh Avoidance Inventory (J. Young & Rygh, 1994)
5
Young Compensation Inventory (J. Young, 1995)
6
Young Parenting Inventory (J. Young, 1994)
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Se le explica al paciente que se anticipa que ellos distorsionaran la informacin para mantener el
esquema, por lo que no deben sentirse desilusionados por la lentitud del cambio. Se trata de
preparar al paciente para lo que el proceso de cambio de esquemas supondr. Se usa la metfora
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de la guerra y se enfatiza que en forma conjunta se llevaran a cabo sucesivas batallas contra el
esquema.
Se le sugiere al paciente que lea el libro titulado Reinterpretando tu vida (Young y Klosko,
1994), un libro de autoayuda basado en la visin de la terapia de focalizacin en el esquema.
Tambin se le sugiere que lean la gua de la terapia focalizada en los esquemas, desarrollada por
Young.
Activando esquemas
Hasta este momento el proceso de identificacin de los esquemas ha sido bsicamente cognitivo
e intelectual. El siguiente paso supone la activacin por parte del terapeuta de los esquemas del
paciente en una forma afectiva durante la sesin y fuera de la misma. Utilizando tcnicas
experimentales para activarlos, el terapeuta puede testear cada uno de los esquemas
hipotetizados durante los primeros cuatro pasos del proceso. Se puede saber cuando el esquema
ha sido activado cuando se observa un alto nivel de afecto. Cuando ms alto es el nivel de afecto
asociado, ms primario es el esquema. Los esquemas secundarios estn generalmente asociados
a un menor nivel de afecto y no sern activados totalmente durante esta fase.
Imaginacin: esta tcnica es extremadamente til y consiste en pedir al paciente que cierre sus
ojos y que describa todas las imgenes que vienen a su cabeza espontneamente. Una variacin
de esta tcnica es pedirle al paciente que imagine una escena especial que el terapeuta crea, de
acuerdo a los datos obtenidos previamente, que pueda activar el esquema. Esto por ejemplo
puede ser una escena con la pareja.
eventos estresantes o que activan fuertes sentimientos y que piense acerca del significado de los
mismos.
Recuerdos pasados: la tercera tcnica para elicitar esquemas es invitar al paciente a discutir
sobre sus recuerdos y experiencias estresantes del pasado. El recordar imgenes y experiencias
de la niez generalmente provoca altos niveles de afecto. Se presume que estas experiencias del
pasado han sido las que han iniciado el esquema. Se le pide al paciente que complete el YPI, un
inventario que incluye conductas de la madre y el padre que se hipotetizan son los orgenes de
cada esquema. Tambin sirve discutir los tems de este inventario con el paciente para poder
explorar el origen de los esquemas.
Relacin teraputica: otra estrategia para activar esquemas es la discusin acerca de la relacin
teraputica- lo que en el campo analtico se denomina transferencia. En la terapia focalizada en
los esquemas el terapeuta presta mucha atencin a la relacin teraputica, buscando eventos que
puedan activar los esquemas durante la sesin. Cuando estos eventos se alcanzan, el terapeuta se
toma un tiempo para discutir los aspectos difciles de la relacin teraputica con el paciente.
Libros y pelculas: los esquemas tambin pueden ser activados por libros y pelculas que se le
pide al paciente que vea o lea, y que son relevantes en relacin a sus esquemas. Este sistema ha
probado ser una forma muy poderosa de activar esquemas, los que pueden ser discutidos en
sesiones siguientes.
Terapia de grupo: la terapia de grupo es una excelente forma de activar esquemas que estn en
la naturaleza interpersonal.
Sueos: los sueos son otra tcnica muy til de elicitar esquemas.
Tareas: la estrategia final para desencadenar esquemas es pedirle al paciente como tarea que
escriba acerca de ciertos temas relacionados con el esquema o que lleve un diario sobre sus
esquemas.
Muchos de los pacientes con trastornos de personalidad evidencian cierto nivel de evitacin del
esquema. Esta evitacin es usualmente una forma que tiene el paciente de evitar sentir las
emociones intensas y displacenteras que se experimentan cuando el esquema aparece.
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Cuando el terapeuta reconoce que la evitacin del esquema esta teniendo lugar, debe incitar al
paciente a confrontar los pensamientos, imgenes y emociones que estn conectadas con el
esquema y a no escapar de ellas (esto puede no ser posible con pacientes muy frgiles), lo que
puede llevarse a cabo discutiendo los pros y contras de esos temas.
El sexto paso es reconocer cuales son las conductas dirigidas por los esquemas. Como fue
explicado anteriormente uno de los motivos por los cuales los esquemas se mantienen es que los
pacientes desarrollan conductas defensivas los refuerzan. Estas conductas son formas de
enfrentar y adaptarse al ambiente, basadas en la autopercepcin generada por el esquema. Cada
conducta defensiva puede ser clasificada como forma de mantener el esquema, de evitarlo o de
compensarlo, dependiendo de su funcin.
Desde el punto de vista positivo, el paciente puede evitar el afecto doloroso conectado con el
esquema y usualmente le permite funcionar ms adecuadamente en su mundo. Desde el punto
de vista negativo, el esquema nunca cambiara, por lo que el paciente ser siempre vulnerable a
activar eventos que pueden romper ese difcil equilibrio entre luchar y no luchar. Por otra parte
estas conductas por lo general incluyen la evitacin de aspectos importantes de la vida, como
relaciones cercanas o cambios a nivel profesional.
Identificar estas conductas supone un anlisis cuidadoso de las conductas actuales del paciente
en reas especficas. Una vez que las mismas han sido confirmadas el terapeuta le presenta al
paciente las mismas y busca feedback.
Es importante hacer notar que ms de un esquema puede estar asociado a cada rea de la vida.
Adems los esquemas pueden ser activados en un rea y no en otra.
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Ejemplo que ilustra la relacin entre las reas problemticas, los esquemas y las conductas
dirigidas por esquemas
Los pasos nmero siete y ocho envuelven la conceptualizacin del paciente en trminos de sus
esquemas. Primero, el terapeuta debe unir el material obtenido a travs del proceso descrito
anteriormente y demostrar la conexin entre los esquemas, las emociones, los eventos
desencadenantes, la relacin teraputica y los orgenes pasados del problema.
Una vez que el terapeuta esta capacitado para identificar los esquemas y para ver como se
manifestaron en el pasado y se manifiestan en el presente, entonces el terapeuta resume las
conclusiones para el paciente y le pide feedback.
El paso final es que el terapeuta distinga entre los esquemas primarios, secundarios y
relacionados. Para hacer esto el terapeuta debe entender como todos los esquemas relevantes se
interrelacionan. Los pasos a seguir son los siguientes:
1) Identificar cules son los esquemas ms importantes, o sea los esquemas primarios; esto
generalmente sirve como objetivo inicial para el cambio descrito en la prxima seccin.
Estos esquemas fuertes pueden ser aislados prestando mucha atencin a los eventos
desencadenantes de un intenso afecto, a los problemas y eventos ms problemticos y al
origen primero del problema emocional del paciente.
2) Buscar cules esquemas estn relacionados con cada uno de los esquemas primarios. Un
esquema relacionado es aquel que puede ser mejor explicado relacionndolo con el esquema
primario. Por ejemplo, el esquema de subyugacin puede relacionarse con el esquema de
abandono: si se fracasa en el intento de satisfacer todos los deseos de los dems entonces se
ser abandonado.
los esquemas primarios y tienen menor prioridad. Estos esquemas sern secundarios dentro
de los objetivos de cambio del tratamiento.
CONCLUSIONES
La terapia focalizada en los esquemas difiere de la terapia cognitiva breve en los siguientes
aspectos:
Al mismo tiempo la terapia focalizada en los esquemas conserva muchos de los elementos ms
importantes desarrollados en la terapia cognitiva estndar de Beck que la diferencian de los
tratamientos psicoanalticos tradicionales o de las terapias centradas en el cliente:
La terapia cognitiva focalizada en los esquemas puede ser vista como entonces como una
extensin de la terapia cognitiva tradicional que integra adems tcnicas de otros enfoques
teraputicos.