Вы находитесь на странице: 1из 23

40- Exploracin Fsica de Trax

Presentacin del caso:

Hombre de 24 aos que acude a consulta para examen mdico de admisin o de


ingreso a una empresa particular. En la inspeccin se nota al paciente tranquilo, con una
expresin facial neutra, respiracin tranquila sin uso de msculos accesorios o fijacin
de la cintura escapular, con un trax cilndrico- cnico de base inferior (tipo constitutivo).
El patrn ventilatorio es rtmico y regular, con una frecuencia de 14 por minuto, sin
esfuerzo aparente, principalmente toracoabdominal. A la palpacin no se encontr dolor
focalizado o irradiado, tampoco masas o deformidades. Se valor la amplexin y
amplexacin del trax, encontrndose simetra y sincrona en los movimientos. Se
evalu la posicin de la trquea justo a su entrada al trax y se encontr en posicin
central. El frmito vocal se mostr normal en ambos lados. Se realiz la percusin del
trax escuchando un sonido claro pulmonar y un rea de matidez que corresponde al
corazn y al hgado. Adems se le solicitaron estudios generales como biometra
hemtica, qumica sangunea y una radiografa anteroposterior de trax.

Nivel Costal Estructuras


1 Articulacin Esternoclavicular. Formacin de los troncos venosos
braquioceflicos.
2 1 Cartlago Costal. Inicio de la Vena Cava Superior.
3 3 Cartlago Costal. Terminacin de la Vena Cava Superior.
4 3a 6 Cartlago Costal Borde derecho del corazn.
5 Eje de la 4 Costilla. Fisura horizontal del pulmn derecho.
6 5Espacio intercostal izquierdo, Vrtice del corazn.
lnea medioclavicular.
7 Eje de la 6 Costilla. Fisura oblicua del pulmn derecho.
8 Base del proceso xifoides. Diafragma, borde superior del hgado.

Nivel Vertebral Estructuras


1 T2 Borde superior dela escapula.
2 T4 Inicio de la fisura oblicua.
3 T4/T5 Lmite del mediastino superior, inicio y fin del arco artico,
bifurcacin de la trquea, terminacin del tronco de la
pulmonar, segundo cartlago costal.
4 T8 Orificio de vena cava inferior.
5 T9 Base del proceso Xifoides.
6 T10 Punta del proceso xifoides, hiato esofgico.
7 T12 Hiato artico.

Recordatorio Anatmico:

Los niveles costales y vertebrales son muy tiles durante la exploracin fsica del trax.

Focos de auscultacin cardaca. El segundo espacio intercostal derecho al foco artico


y el izquierdo al pulmonar. En el lado izquierdo de la base del proceso xifoides se
ausculta, la vlvula tricspide y en el quinto espacio intercostal izquierdo, a nivel de la
lnea medioclavicular, la vlvula mitral.

Para Recordar:

La exploracin fsica de trax requiere el conocimiento detallado de estructuras


anatmicas de superficie para localizar y visualizar estructuras profundas contenidas en la
cavidad. Son de particular importancia los niveles costales y vertebrales.
41. Exploracin fsica normal de trax:

Presentacin del caso:

Hombre de 34 aos de edad acude a consulta para valoracin mdica. Al iniciar la


exploracin fsica del trax, se le pide al paciente que con el tronco descubierto adopte la
posicin de sentado, y si es posible, apoye sus manos en los hombros contralaterales
para desplazar hacia afuera las escapulas, esto para valorar la cara posterior, y la
posicin decbito supino para valorar la cara anterior del trax. A la inspeccin se
encontr trax de configuracin cilndrica, simtrico, sin alteraciones en la superficie y piel
con hidratacin y coloracin normales; al comparar el dimetro anteroposterior con el
dimetro transversal se encontr una proporcin normal de 1:2, respectivamente. Las
costillas y espacios intercostales se encuentran orientados ligeramente hacia abajo del
plano posterolateral y sin tiraje en los espacios intercostales, regiones subcostales,
supraesternales, supraclaviculares o subclaviculares; respiracin abdominal regular,
tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente; ambos hemitrax tenan movimientos
simtricos y sincrnicos, hacia arriba y hacia abajo; frecuencia respiratoria de los
parmetros normales y con relacin del tiempo de inspiracin:espiracin 1:2. Presentaba
choque de punta del vrtice del corazn en el quinto espacio intercostal a nivel de la lnea
medioclavicular izquierda. A la palpacin los movimientos de amplexin y amplexacin se
encontraban normales, y no se identificaron reas dolorosas: el frmito vocal se
encontraba normal. A la percusin, el sonido de ambos campos pulmonares fue
resonante, a excepcin de una zona de submatidez a la izquierda del esternn entre el
tercer y el quinto espacio intercostal, correspondiente al corazn. Nivel de
hemidiafragmas normal. A la auscultacin se encontraron ruidos respiratorios normales,
no se identificaron ruidos adventicios y la transmisin de la voz, se encontraba normal.
Ruidos cardiacos rtmicos y vlvulas sin soplos audibles.

Definiciones:

Dimetro anteroposterior del trax: Distancia entre el punto mesoesternal y un punto


sobre los procesos espinosos, al mismo nivel que el mesoesternal. Se suele usar un
antropmetro de ramas curvas para la medicin, la cual es tomada al final de la espiracin
normal.
Dimetro transversal del trax: Dimetro del trax a nivel del punto ms saliente de la
cuarta costilla. Se suele usar un antropmetro de ramas curvas para la medicin, la cual
es tomada al final de la espiracin normal.

Tiraje intercostal: Retraccin anmala de los espacios intercostales durante la


inspiracin. La retraccin se ve ms en los espacios intercostales inferiores. Suele haber
retraccin supraclavicular. Generalmente es un signo de que la persona tiene un
problema respiratorio.

Parmetros normales de la frecuencia respiratoria: Un adulto sano, en reposo, respira


de forma calmada e irregular a razn de 14 a 20 respiraciones por minuto. Los suspiros
ocasionales son normales.

Respiracin abdominal o diafragmtica: Se basa en el movimiento del diafragma, que


produce los movimientos exteriormente observables como el abombamiento y
hundimiento de la pared abdominal. Predomina en nios y hombres adultos.

Relacin del tiempo inspiracin:espiracin: Tiempo que demora la espiracin (E); dura
aproximadamente el doble de tiempo que la inspiracin (I), por lo que la relacin de
tiempo I:E es de 1:2.

Choque de punta: Representa la pulsacin inicial y breve del vrtice del corazn, que se
desplaza hacia adelante durante la contraccin y choca contra la pared torcica;
corresponde al lugar mximo de impulso.

Amplexin: Sirve para determinar la amplitud en el sentido anteroposterior de cada


hemitrax.

Amplexacin: Sirve para percibir los movimientos de expansin de los pulmones,


colocando las manos con los pulgares a unos 3cm de la apfisis espinosa; el resto de los
dedos abarcan la clavcula y se aprecia lo que lo pulgares se separan en cada
respiracin.

Frmito vocal: Vibraciones palpables que se transmiten por el rbol broncopulmonar


hasta la pared torcica cuando el paciente habla. Se palpan con la regin
metacarpofalngica de la palma.
Ruidos adventicios: Cualquier ruido aadido superpuesto a los ruidos respiratorios
habituales, por ejemplo, crepitantes, sibilancias y roncus.

Recordatorio anatmico:

El trax es una cavidad con forma de cilindro irregular, delimitado superiormente por la
abertura torcica superior, la cual es una abertura estrecha que se encuentra despejada y
permite la comunicacin con la regin del cuello, e inferiormente por la abertura torcica
inferior, que es relativamente grande y se encuentra cerrada por el diafragma.

La cavidad torcica se encarga de ciertas funciones vitales como la respiracin, y no solo


porque aloja a los pulmones, sino porque proporciona las estructuras necesarias para la
movilizacin de aire durante el ciclo respiratorio. Tambin se encarga de la proteccin de
rganos vitales y sirve como conducto para las estructuras que atraviesan el trax hacia
otra regin del cuerpo.

Para su estudio, el trax est integrado por los siguientes componentes: pared y cavidad
torcica. Cada uno de estos componentes posee estructuras. (41.1)

El trax se relaciona superiormente con la raz del cuello y la extremidad superior. A


travs de la abertura torcica superior pasan estructuras que se dirigen al cuello y a la
extremidad superior, y corresponden a: trquea, esfago, nervios y vasos que se
distribuyen en cabeza, cuello y miembros superiores. La abertura torcica inferior est
ocupada por el diafragma, que permite el paso de estructuras hacia el abdomen a travs
de los hiatos artico y esofgico, y el orificio de la vena cava inferior.

Para determinar la situacin de las costillas especficas, palpe la incisura yugular en el


extremo superior del manubrio esternal, desplace los dedos hacia abajo y notar una
cresta, que constituye en ngulo del esternn; el cartlago costal de la costilla 2 se articula
con el esternn el este punto. Identifique la costilla 2 y siga contando las costillas en
direccin inferior y lateral.

El trax es atravesado por un plano horizontal a nivel vertebral de T4/5, el cual es un


plano imaginario que cruza anteriormente el ngulo esternal y posteriormente el disco
intervertebral entre las vrtebras torcicas T4 y T5. Este se emplea para determinar la
posicin de estructuras anatmicas, a saber:
La articulacin del cartlago costal de la segunda costilla con el esternn.
El lmite entre el mediastino superior y el inferior.
El comienzo y el final del arco artico.
El lmite superior del tronco pulmonar.
La bifurcacin de la trquea.
El lugar en el que la vena cava superior penetra en el pericardio para llegar al
corazn.

Conocer la anatoma y los puntos de referencia superficiales nos ayuda para localizar la
posicin que ocupan las cavidades pulmonares y determinar la posicin de los lbulos y
fisuras pulmonares. (41.2)

Los pulmones no ocupan la cavidad pulmonar, ms que nada durante la espiracin, por lo
que se forman unos espacios virtuales entre las dos capas de la pleura parietal en la
porcin inferior de la cavidad torcica:

Recesos costodiafragmaticos: formados entre la pleura diafragmtica y costal;


cubren las cpulas diafragmticas, entre el borde inferior del pulmn y el margen
inferior de la cavidad pleural.
Recesos costomediastinicos: formados entre la pleura costal y mediastinica; son
posteriores al esternn especialmente en el lado izquierdo debido a la incisura
cardiaca del pulmn izquierdo.

El corazn se sita aproximadamente en el centro de la cavidad torcica, con una


orientacin de su vrtice hacia abajo, hacia adelante y a la izquierda. El contorno del
corazn se puede identificar en la cara anterior del trax mediante las referencias del
cuadro (41.3)

Los focos de auscultacin para valorar el sonido emitido por las vlvulas cardiacas se
encuentran bastante alejados de stas. La sangre transporta el sonido en la direccin del
flujo, por lo que cada foco si sita superficial a la cavidad por donde pasa la sangre
(cuadro 41.4)

PARA RECORDAR

La capacidad de visualizar las relaciones entre las estructuras anatmicas del trax y
las caractersticas superficiales es fundamental para la exploracin fsica. Existen puntos
de referencia sobre la superficie corporal que se pueden emplear para localizar las
estructuras profundas y valorar la funcin mediante la auscultacin y percusin.

41.1

Glndula mamaria
Pared torcica
Msculos
Serratos posteriores, superior e inferior
Elevadores de las costillas
Intercostales externo, interno e intimo
Subcostales
Transverso del trax
Huesos
Costillas
Vertebras torcicas
Esternn
Cartlagos
Cartlagos costales
Reborde costal
Cavidad torcica
Cavidades pulmonares (izquierda y derecha)
Pleuras
Pulmones
Bronquios
Mediastino
Superior
o Timo
o Grandes vasos
o Trquea
o Esfago (una porcin)
o Nervios vagos y frnico
Inferior
o Anterior
Arteria torcica interna
Nervio frnico
o Medio
Pericardio
Corazn
o Posterior
Aorta torcica
Esfago
Conducto torcico
Sistema de vena cigos
Nervios vagos

41.2

Lnea Borde Borde Cisura Cisura Cisura


inferior inferior de oblicua horizontal Oblicua
pulmonar la cavidad derecha izquierda
pleural
Medioclavicular 6ta Costilla 8 Costilla 6 Costilla 4to espacio 6 Costilla
intercostal
Medioaxilar 8 Costilla 10 Costilla 5 Espacio 5 Costilla 5 Espacio
intercostal intercostal
Vertebral T10 T12 T4 T3 y T4

41.3

Borde Superior Inferior Derecho Izquierdo


Una lnea que Se extiende Una lnea Una lnea que
va desde el desde el ligeramente desciende
borde superior extremo convexa que va desde el 2
del 3 cartlago esternal del 6 desde el 3 espacio
costal derecho cartlago costal cartlago costal intercostal
hasta el 2 derecho hasta derecho hasta hasta el vrtice.
espacio el vrtice en el el 6 cartlago
intercostal en el 5 espacio costal del
lado izquierdo intercostal en la mismo lado.
del esternn. lnea
medioclavicular.

41.4

Foco Tricuspdeo Mitral Pulmonar Artico


5 espacio 5 espacio 2 espacio 2espacio
intercostal, a la intercostal, a intercostal, en intercostal, en
izquierda del nivel de la lnea el extremo el extremo
esternn. medioclavicular izquierdo del derecho del
izquierda. esternn. esternn.
43. CNCER DE MAMA

Presentacin del caso:

Mujer de 48 aos de edad. Antecedentes heredofamiliares de madre fallecida por cncer


de mama a los 44 aos de edad, padre y hermanos aparentemente sanos. Antecedentes
ginecoobsttricos de menarqua temprana y menopausia tarda, nulpara. Acude a
consulta por presentar desde hace 6 meses una tumoracin en la mama izquierda, en el
cuadrante superior externo, de consistencia firme y dura. A la exploracin fsica de la
mama se encuentra una tumoracin nica firme, de contornos mal definidos, con fijacin
a la pared torcica, eritema y retraccin del pezn, adems de linfadenopata axilar. Se le
solicita mastografa y toma de biopsia con aspirado por aguja fina. El resultado de la
biopsia reporta carcinoma ductal infiltrante de mama. Como tratamiento a esta paciente
se decide realizarle mastectoma radical modificada, en la cual se preserva ambos
pectorales y se extirpa la aponeurosis del pectoral mayor. Adems se le practica
linfadenectoma de ganglio centinela, que consiste en extirpar el ndulo o grupo de
ndulos que reciben en primer lugar el drenaje linftico de la zona donde se localiza el
tumor.

COMPETENCIAS

Analizar las estructuras anatmicas para fundamentar las pruebas diagnsticas y el


tratamiento quirrgico en el cncer de mama.

DEFINICIONES

Menarqua: Inicio de la menstruacin.

Menopausia: Cese de la menstruacin.

Nulpara: Mujer que no ha tenido un embarazo.

Eritema: Zona de la piel con enrojecimiento dado por vasodilatacin.

Linfadenopata: Aumento de volumen o inflamacin de los ganglios linfticos.


Mastectoma: Tcnica quirrgica en la cual se extirpa la mama en forma parcial o en su
totalidad.

RECORDATORIO ANATMICO

Las glndulas mamarias son glndulas sudorparas modificadas que, en la mujer adulta,
se encuentran desarrolladas y son accesorias de la reproduccin; en cambio, en el
hombre son rudimentarias y carecen de funcin. Se encuentran sobre la fascia superficial
en la pared anterior del trax, sobre el msculo pectoral mayor; se entienden desde la
segunda o tercer costilla hasta la sexta costilla aproximadamente. Una pequea porcin
de la glndula puede extender superolateralmente hasta alcanzar la fosa axilar,
formando lo que se conoce como proceso axilar (cola de Spence). Las glndulas se unen
a la dermis y a los ligamentos suspensorios (de Cooper), los cuales ayudan a sostener los
lbulos y lobulillos de la glndula.

Las mamas estn constituidas por grasa y tejido glandular. La grasa es el principal
componente en la mujer adulta que no est lactando. En la mujer lactante, las glndulas
aumentan de volumen. La glndula mamaria consiste en una serie de conductos y lbulos
secretorios, los cuales convergen para formar 15 a 20 conductos lactferos o galactforos
que desembocan independientemente en el pezn. El pezn est rodeado por un rea
pigmentada denominada areola, la cual es una zona circular caracterizada por la
presencia en su superficie de los tubrculos de Morgagni (tubrculo de Montgomery en la
mujer embarazada).

La mama recibe su irrigacin de las arterias adyacentes, las cuales lateralmente son
ramas de la arteria axilar: torcica superior, toracoacromial, torcica lateral y
subescapular. Medialmente, la irrigacin corresponde a ramas de la arteria torcica
interna; las arterias intercostales segunda a cuarta tambin proporcionan ramas que
contribuyen a la irrigacin de la mama. Las venas que drenan la glndula mamaria
transcurren paralelas a las arterias y acaban en las venas axilares, torcica interna e
intercostales. La inervacin proviene de los ramos cutneos anterior y lateral de los
nervios intercostales segundo a sexto. El pezn est inervado por el cuarto nervio
intercostal. El drenaje linftico est dado en un 75% por vasos linfticos que drenan lateral
y superiormente hacia los ndulos axilares. El resto del drenaje linftico est dado por
ndulos linfticos paraesternales. Los ndulos linfticos axilares drenan a los troncos
subclavios, mientras que los paraesternales drenan en los troncos broncomediastnicos.
En la profundidad de la glndula mamaria se encuentran msculos que actan sobre la
extremidad superior (axioapendiculares anteriores), el cuello (escalenos) y los propios de
la pared torcica. En otras palabras, los msculos axioapendiculares anteriores y del
cuello (escalenos) pueden actuar como accesorios de la respiracin durante la inspiracin
forzada. Los msculos propiamente dichos de la pared torcica son: serratos posteriores
(superior e inferior) y elevadores costales, intercostales, subcostales y transversos del
trax.

PARA RECORDAR

Las glndulas mamarias se encuentran en la regin pectoral como una estructura


superficial. Los ligamentos que le ayudan a dar soporte conectan la piel a la fascia
profunda (retinacula cutis), por lo que la afectacin o alteracin de su forma produce
deformidades superficiales (visibles) en la glndula.

MSCULO ORIGEN INSERCIN INERVACIN FUNCIN


Intercostal externo Borde inferior de la Borde superior de las N. intercostal Eleva las costillas
costilla costillas inferiores
Intercostal interno Borde inferior de la Borde superior de las N. intercostal Desciende las costillas
costilla costillas inferiores
Intercostal ntimo Borde inferior de la Borde superior de las N. intercostal Desciende las costillas
costilla costillas inferiores
Elevador de las Procesos transversos Costillas subyacentes Ramos posteriores de Eleva las costillas
costillas de C7-T11 C8-T11
Subcostal Cara interna de las Bordes superiores de N. intercostal Desciende las costillas
costillas inferiores las costillas 2-3
Transverso del trax Cara posterior de la Cara interna de los N. intercostal Desciende las costillas
porcin inferior del cartlagos costales 2-
esternn 6
Serrato posterior Ligamento nucal y Borde superior de las N. intercostales 2-5 Propiocepcin, eleva las
superior procesos espinosos de costillas 2-4 costillas
C7-T3
Serrato posterior Procesos espinosos de Bordes inferiores de N. intercostales 9-11 Propiocepcin,
inferior T11-L2 las costillas 8-12 desciende las costillas
44. Fractura costal

Presentacin del caso:

Hombre de 51 aos que participo en accidente automovilstico es llevado al servicio de


urgencias para su valoracin. Refiere dolor en el hemitrax derecho as como un poco de
hinchazn y hematomas superficiales. En la exploracin fsica se observ simetra entre
los hemitrax derecho e izquierdo, con hematomas localizados en el 5to espacio
intercostal derecho entre la lnea medioclavicular y axilar anterior, respiracin
toracoabdominal rtmica irregular, pero con una disminucin unilateral de la expansin
espiratoria en el hemitrax derecho. A la palpacin se encontr crepitacin y
exacerbacin del dolor en las costillas 5 a 9, entre la lnea medio clavicular y la axilar
anterior. la percusin y auscultacin de los campos pulmonares fueron normales. Se
solicit una radiografa posteroanterior de trax y una serie costal, las cuales evidenciaron
el trazo de las fracturas costales de las costillas 5 a 9 en el hemitrax derecho.

Recordatorio Anatmico:

Las costillas se clasifican de acuerdo a sus caractersticas anatmicas y a su articulacin


con el esternn. Por sus caractersticas anatmicas se clasifican en tpica y atpicas, se
consideran tpicas cuando poseen los siguientes elementos: cabeza con dos hemicarillas
articulares, cuello, tubrculo, ngulo, cuerpo y surco subcostal; mientras la ausencia de
alguna de ellas las lleva a ser consideradas atpicas. Al tomar en cuenta su articulacin
con el esternn se dividen en verdaderas, falsas y flotantes; las que se articulan de forma
directa e independiente son las verdaderas, las que lo hacen a travs del cartlago costal
son las falsas y las que no se articulan, las flotantes.

Los espacios intercostales se ubican en la pared torcica entre las costillas (como su
nombre lo indica). Estos espacios estn ocupados por los msculos intercostales externo,
interno e ntimo, adems alojan al paquete vasculonervioso intercostal. El paquete
vasculonervioso intercostal se localiza en el surco costal correspondiente. El nervio ocupa
la posicin ms baja y la arteria la ms alta. En su trayecto el nervio intercostal emite
ramos musculares (para los msculos intercostales), ramo subcostal y ramos cutneos
lateral y anterior.
Las articulaciones esternocostales y costocondrales (esternocondrales) son clasificadas
como sincondrosis. Las articulaciones costovertebrales y costotransversas pertenecen a
las sinoviales artrodias.

Existen rganos abdominales que son protegidos parcialmente por la pared torcica. El
hgado se extiende hasta la altura de la cpula diafragmtica derecha a nivel de la quinta
costilla (ligeramente abajo del pezn derecho). El bazo recibe proteccin por las costillas
9 a 11. Los riones son estructuras localizadas entre las vrtebras T12 y L3, protegidas
parcialmente por las costillas 11 y 12 del lado izquierdo y solo por la 12 en el derecho.

Los movimientos del trax permiten la inspiracin y espiracin durante el ciclo respiratorio.
Durante la inspiracin, el dimetro anteroposterior y transversal se expande por el
movimiento en manivela que experimentan las costillas superiores y el movimiento en
asa de cubeta que atraviesan las inferiores. El descenso por contraccin del diafragma
es otra caracterstica que ampla en un sentido vertical la cavidad torcica. Esta
combinacin de movimientos de la pared incrementa la presin negativa que produce la
inspiracin. Durante la espiracin sucede la relajacin del diafragma y otros msculos, lo
que da lugar a una disminucin de los dimetros del trax.

Para Recordar:

Las fracturas de las costillas primera a tercera suelen asociarse con lesiones nerviosas o
vasculares; las fracturas de la dcima a la duodcima se vinculan con el dao a rganos
abdominales, ms frecuentemente el hgado, bazo, rin y diafragma. Las complicaciones
posibles incluyen: neumotrax, hemotrax, contusin pulmonar, trax inestable,
neumona, dalo vascular y nervioso y dao a rganos slidos intraabdominales.
45. neumotrax espontneo

Presentacin del caso

Hombre de 22 aos de edad acude al servicio de urgencias por presentar, durante un


partido de futbol, dolor de inicio sbito en el hemitrax izquierdo y sensacin de falta de
aire (disnea). El paciente indica que el dolor aumenta con la respiracin profunda,
irradindose el homolateral (dolor pleurtico)

El paciente presenta taquicardia y los siguientes datos en la exploracin de trax:

Inspeccin: disminucin de la amplitud torcica con los movimientos respiratorios


Palpacin: reduccin del frmito vocal
Percusin: hiperresonancia
Auscultacin: disminucin de los ruidos respiratorios

Se solicita una radiografa de trax (posteroanterior o P.A), en la cual se aprecia aire libre
en la cavidad pleural y una lnea correspondiente a la pleura visceral.

Con los datos clnicos y radiolgicos se establece el diagnstico de neumotrax


espontneo. El paciente es interrumpido para la colocacin de una sonda en trax y
observacin

COMPETENCIAS

Explicar las manifestaciones clnicas y las referencias anatmicas utilizadas para


fundamentar el diagnstico clnico de neumotrax

DEFINICIONES

Neumotrax: aire dentro de la cavidad pleural. Normalmente la cavidad pleural tiene una
presin negativa de -4 mm Hg, y en ciertos estados patolgicos puede contener aire,
sangre (hematrax) o linfa (quilotrax)

Toracocentesis: es una tcnica que permite la extraccin de una acumulacin de lquido o


de aire en la cavidad pleural por medio de un catter o de una aguja, introducidos
percutneamente en la cavidad torcica hasta el espacio pleural. Se puede realizar con
fines diagnsticos y teraputicos.

Recordatorio anatmico

La cavidad torcica se divide en tres compartimentos; dos cavidades pulmonares y el


mediastino. Las dos cavidades pulmonares estn revestidas por la pleura parietal, que se
refleja sobre los pulmones, cambiando de nombre a pleura visceral (por su ntima relacin
con el pulmn); entre ambas capas de pleura resulta una cavidad o espacio pleural.
Ambas cavidades pulmonares estn separadas en la lnea media por un tabique de
estructuras conocido como mediastino. Los pulmones no ocupan totalmente la cavidad
pleural, por lo que se forman recesos, de los cuales el costodiafragmtico es el mayor y
mas bajo (posicin ms declive). Los recesos pleurales son costodiafragmtico,
costomediastnico, frenicomediastnico y vertebromediastnico. Es importante destacar
que el espacio pleural es virtual, ya que en condiciones normales no existe, debido a que
la pleura parietal y visceral estn en contacto

La pleura se extiende revistiendo el interior del trax, desde la cara posterior del esternn,
la cara interna de las costillas, los msculos intercostales, hasta cerca de a columna
vertebral. Por lo tanto, la pleura parietal se nombra de acuerdo a su principal relacin
anatmica: costal, mediastnica o diafragmtica. Cuando se encuentra en relacin con la
raz del pulmn, forma los ligamentos pulmonares que se extienden hacia abajo.
Inferiormente se relaciona con el diafragma y superiormente forma una cpula que se
extiende por encima de la primera costilla y la clavcula.

Existe una diferencia de aproximadamente dos espacios intercostales entre el borde


inferior del pulmn y la pleura. El borde inferior de la cavidad pleural se encuentra a nivel
de la octava costilla en la lnea medioclavicular, en la dcima en la lnea axilar media y en
la duodcima en la cara posterior del dorso.

La pleura es irrigada por ramas de las arterias intercostales, arteria torcica interna,
musculofrnica, pericrdicas y bronquiales. Las venas son homologas de las arterias. El
drenaje linftico es amplio y drena en primera instancia a los ndulos linfticos
broncopulmonares, posteriormente hacia los ndulos traqueobronquiales y en ltimo lugar
hacia los troncos linfticos broncomediastnicos.
Los plexos pulmonares contienen fibras parasimpticas, simpticas y aferentes viscerales.
Las fibras parasimpticas son motoras para el musculo liso bronquial (broncoconstriccin)
y secretoras para las glndulas (secretomotoras). Las simpticas son inhibidoras del
musculo liso bronquial (broncodilatadoras), al igual que para las glndulas. Las fibras
eferentes participan en los reflejos y transmiten las sensaciones dolorosas que resultan de
la irritacin, isquemia o estiramiento excesivo, las sensaciones dolorosas de la pleura
visceral utilizan el sistema simptico para alcanzar las races posteriores de los
segmentos torcicos superiores, mientras las originadas de la pleura parietal pueden
utilizar los nervios intercostales (pleura costal y perifrica de la diafragmtica) y los
nervios frnicos (pleura diafragmtica y mediastnica)

Para recordar

Ambos pulmones presentan fisuras que los dividen en lbulos, aunque el derecho es ms
grande y presenta dos fisuras (oblicua y horizontal), a diferencia del izquierdo, que es ms
pequeo y solo muestra una fisura (oblicua). El pulmn derecho es ms grande que el
izquierdo. La fisura oblicua se extiende desde el nivel del proceso espinoso de T2 en la
cara posterior. La fisura horizontal es paralela a la cuarta costilla y no es visible por la cara
posterior, solo por la lateral y anterior.
46 CANCER DE PULMN

Presentacin del caso

Hombre de 54 aos, fumador desde los 15 aos (20 paquetes por ao) que acude a
consulta por presentar tos productiva con sangre (esputo hemoptoico), as como dolor
torcico y prdida de peso. El paciente refiere tener tos productiva desde hace 6 meses,
pero se agravo hace una semana cuando empez a tener sangre en el esputo. El dolor
torcico es constante y se agrava al toser agitarse. El paciente presenta aumento de
volumen (edema) en el miembro superior derecho y cara. Se aprecia ronquera en la voz
del individuo. Al realizar la exploracin fsica, el paciente presenta silbidos al respirar ms
acentuados en el hemitrax derecho. Las sibilancias son ms acentuadas a nivel de la
quinta costilla en la lnea medio clavicular y en el cuarto espacio intercostal en la lnea
medio clavicular .se solicita una radiografa y resonancia magntica (RM) de trax, y
adems se le practica una broncoscopia para obtencin de la biopsia. En la RM se
aprecian adenopatas regionales que estn irritando al nervio larngeo recurrente y
comprimiendo la vena cava superior.

COMPETENCIAS.

Analizar las cavidades del trax y las estructuras contenidas en el, para fundamentar un
diagnostico morfolgico y los procedimientos diagnsticos y teraputicos.

DEFINICIONES

Esputo: secrecin que se produce en trquea y los bronquios.

Hemoptoico: que tiene sangre en las secreciones

MARCO TEORICO

Las venas braquioceflicas derecha e izquierda se forman justo por detrs de las
articulaciones esternoclaviculares por la unin de las venas yugulares interna y subclavia.
Al unirse los troncos venosos braquioceflicos a nivel de borde inferior del primer cartlago
costal derecho, se forma la vena cava superior. la vena caca superior desemboca en el
atrio derecho a nivel del tercer cartlago costal. La vena braquioceflica izquierda es ms
horizontal y larga que su homnima de la derecha, que es ms vertical y corta.

Los pulmones son los rganos donde ocurre el intercambio de gases durante la
respiracin, por lo que su funcin es oxigenar la sangre. Los pulmones derecho e
izquierdo estn separados por el mediastino y se localizan en las cavidades pulmonares,
cubiertos por un membrana mesotelial conocida como pleura visceral. Los pulmones
tienen la forma de semicono, de eje mayor vertical, con su superficie plana vuelta hacia el
mediastino y su superficie convexa en contacto con la pared torcica.

El lbulo derecho presenta tres lbulos (superior, medio e inferior), divididos por dos
fisuras: oblicua y horizontal. El pulmn izquierdo tiene solo dos lbulos y una nica fisura,
la oblicua. Una caracterstica importante del pulmn izquierdo es la incisura cardiaca,
presente en su borde anterior. En la porcin inferior de incisura cardiaca se suele describir
la lingula, una prolongacin del lbulo inferior que se extiende al receso
costomediastinico. En las caras mediastnicas de ambos pulmones, es posible identificar
impresiones formadas por diferentes estructuras con las que estn en contacto. En la cara
mediastnicas tambin se localizan las races o pedculos pulmonares.

Los bronquios principales se dividen en bronquios lobares, tres para el pulmn derecho y
dos para el izquierdo. Los bronquios lobares se dividen en bronquios segmentarios que
formaran los segmentos broncopulmonares. Un segmento broncopulmonar tiene como
caracterstica que es abastecido independientemente por un bronquio segmentario y una
rama de la arteria pulmonar.

Las races pulmonares se encuentran aproximadamente a la mitad de las caras


mediastnicas. Las races pulmonares estn formadas por los bronquios, arterias
pulmonares, venas pulmonares, plexos nerviosos y vasos linfticos.es importante
distinguir que el concepto de hilio pulmonar se refiere a la entrada de las estructuras que
forman la raz y representa el sitio donde se refleja la pleura parietal y la visceral, de tal
modo que forman un manguito pleural que circunscribe el orificio de entrada.

Los nervios vagos, al entrar al trax, se localizan posteriores a las venas braquioceflicas.
El vago derecho emite, cad de forma inmediata, el nervio larngeo recurrente derecho,
que forma un asa en el arco artico (cayado) para dirigirse, de igual forma, a la laringe.
Los nervios vagos participan en la inervacin parasimptica de los rganos contenidos en
el interior del trax y descienden hacia el abdomen, asociados al esfago.

Para recordar

Los pulmones son los rganos de la respiracin. Se encuentran en el interior de la


cavidad torcica envueltos por pleura. La broncoscopia es una tcnica de que permite
visualizar el rbol bronquial. La trquea se bifurca a nivel vertebral T4/T5 y da origen a los
bronquios principales derecho e izquierdo. El primero es ms grande y directo. Los
bronquios principales dan lugar a los bronquios lobares: tres al pulmn derecho y dos al
pulmn izquierdo. Posteriormente se originan los bronquios segmentarios que se
distribuyen en los segmentos broncpulmonares.
47 CARCINOMA BRONCO PULMONAR

Presentacin del caso

Mujer de 64 aos de edad acude a valoracin mdica por presentar tos productiva y
hemoptisis. Al interrogatorio clnico revela que ha sido fumadora crnica ms de 20
cigarrillos al diarios desdelos 25 aos, aumentando su consumo en los ltimos 15 aos.
Menciona que desde hace 6 meses inicio con tos irritativa y ronquera, e indica que hace
3 meses la tos se ha vuelto productiva arrojando esputo hemoptoico. Adems, refiere que
se cansa con facilidad y tiene dificultad para respirar despus de subir las escaleras de
su casa de un piso, que se registra como fatiga y disnea de medianos a grandes
esfuerzos. Tambin menciona que a perdi peso, alrededor de 7 kg en los ltimos 5
meses, sin realizar cambios en la dieta ni el ejercicio. A la exploracin fsica identifica
sibilancias en todo el pulmn derecho. La radiografa de trax muestra la imagen de
una masa radiopaca a lo largo del bronquio principal derecho, extendindose hacia el
hilo pulmonar, engrosamiento supra mediastnica y borramiento de ngulos
costodiafragmaticos/derrame pleural. El resultado del a alisos de esputo revela
hemoptisis y presencia de clulas escamosas malignas.

Competencias

Analizar las pulmones, bronquios y circulacin pulmonar para fomente un diagnstico


morfolgico y lo procedimientos diagnsticos y teraputicos.

Recordatorio anatmico

La trquea pasa por la abertura torcica superior. La trquea es anterior al esfago y


entre ambas estructuras queda un surco donde se aloja los nervios larngeos recurrentes
el dimetro de la trquea es de 2,5 cm y est compuesta por una serie de anillos
cartilaginosos incompletos en la porcin posteriores espacio entre cada cartlago es
ocupado por los msculos de la trquea

En el mediastino superior, la trquea termina bifurcndose en la carina, dividindose


entonces en bronquios principales derecho e izquierdo a nivel del ngulo esternal, que se
corresponde con T4/T5 los bronquios principales forman parte del pedculo del
pulmonar y entra en sus pulmones respectivos. El bronquio principal tiene la mayor
tendencia a la entrada de cuerpos extraos, como resultado de ser ms corto y tener
mayor dimetro y orientacin ms vertical. El bronquio principal izquierdo es ms largo,
oblicuo y derecho. En el interior de cada pulmn, los bronquios se ramifican el laburares
(tres idea derechos y 2 izquierdos ), los cuales se dividen en bronquios segmentarios;
luego h y bronquios subsegmentarios, que finalmente den origen a los Bronquiolos de
conduccin , terminales, respiratorios, sacos alveolares y alveolos cada segmento bronco
pulmonar es una unidad funcional bsica formada por una afluente vena pulmonar, rama
de la arteria pulmonar, vasos linfticos y nervio is autnomos desde la raz del pulmn.
Habitualmente son 1 en el pulmn derecho y entre 8 y 10 en el puo izquierdo. Tienen
forma piramidal, con base dirigida hacia la superficie del pulmn y el pice hacia el hilio.
Tiene como caracterstica importante que se pueden resecar quirrgicamente.

Las retiras pulmonares son derivadas del tronco pulmonar a nivel de T4/T5 y su
caracterstica principal es que transportan sangre con menor saturacin de oxgeno. En
sentido estricto se nombran como arterias por la definicin clsica que seala que las
estructuras que salen de los ventrculos son arterias y las que llegan los atrios son
venas. Las arterias pulmones se dividen en arterias lobulares luego se dividen en arterias
segmentarias. Las venas pulmonares tienen una distribucin independiente de las arterias
en el interior de los pulmones.

Las arterias bronquiales se encargan principalmente de la nutricin del parnquima


pulmonar, tejidos de sostn y la pleura visceral. Las arterias bronquiales izquierdas se
originan de la aorta torcica y la derecha puede surgir de la aorta, arterias intercostales
posteriores superiores o incluso de la arteria bronquial superior izquierda.

Cada pulmn tiene una sola vena bronquial. La vena bronquial derecha es afluyen te de la
vena cigos, mientras que la izquierda es afluyen te de la vena hemicigos accesoria.

Los lbulos de ambos pulmones drenan en ndulos pulmonares y broncos pulmonares,


posteriormente los traqueobraquiales inferiores y superiores, para luego alcanzar los
paratraqueales y finalmente a travs de los troncos broncomediastinicos derecho e
izquierdo, que pueden terminar en los ngulos venosos.

Para recordar

Los pulmones so los rganos de la respiracin. Se localizan en las cavidades pulmonares


y estn cubiertos por la pleura. Las arterias bronquiales se encargan se de la irrigacin del
parnquima y las arterias pulmonares de la oxigenacin de la sangre, mientras que las
venas pulmonares regresan la sangre oxigenada al corazn.