DISLIPIDEMIAS

I. DEFINICION.

Metabolismo anormal de los lípidos que puede ser de causa genética, dietética o
enfermedad secundaria. Generalmente se puede dividir según el valor de colesterol
o triglicéridos.

II. CONCEPTOS GENERALES

1. Hipercolesterolemia: Es un valor sérico de colesterol de >200 mg/dl (6.2

mmol/L) o de un rango de 200-240mg/dl(5.3 - 6.2 mmol/L) con 2 o más factores
de riesgo para enfermedad coronaria. (IIA).

2. Hipertrigliceridemia: Niveles séricos de triglicéridos de más de 200 mg/dl (2.3

mm/L). (IV).

3. Dislipidemia mixta: Ambos valores elevados. Esta puede ser con tendencia a
inclinarse a uno de los dos tipos. (IIB).

III. FACTORES DE RIESGO Y/O CAUSAS PREDOMINANTES:

La hipercolesterolemia es un factor de riesgo para enfermedad coronaria y

ateroesclerosis. Dado que la enfermedad coronaria se convirtió en una de las
primeras causas de morbimortalidad y es usualmente asintomática en sus estadios
tempranos, se convierte en una prioridad identificar gente con este factor de riesgo
tanto como sea posible.

I. DIAGNOSTICO Y EVALUACION INICIAL:

No debe utilizarse un solo lipidograma para el dignóstico. Si una anormalidad es

detectada en el examen de laboratorio, es preferible confirmarla en por lo menos 2
evaluaciones susbsecuentes con 1 y 8 semanas de diferencia. Para los mayores de
60 años debe solicitarse un lipidograma completo, y no solamente el colesterol
total.

En el siguiente cuadro pueden apreciase los valores usuales; no deben ser tomados
estrictamente, sino individualizarlos, de otra manera se incurre en un “fervor
apostólico”. (Balint).
 Nivel Nivel Nivel
RANGO Sanguíneo Limítrofe Sanguíneo
Deseable Alto
Colesterol Total <200 200-239 ≥240
Colesterol de baja <130 130-159 ≥160
densidad (LDL)
Colesterol de alta >60 35 <35
densidad (HDL)
Triglicéridos <200 200-400 ≥400-1000

Si al confirmar los valores se mantiene un perfil de lipoproteínas en el rango de

prevención o en el de tratamiento debe distinguirse entre un desorden primario
(Dislipoproteínemia familiar) o una Dislipidemia secundaria.

II- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

1- Dislipoproteinemias primarias o familiares:

Deben sospecharse en cualquier paciente que haya sufrido un infarto agudo de miocardio o
accidente vascular cerebral antes de los 60 años.
Los más comunes de estos desórdenes en nuestro medio son los tipos IIA y IIB. Cuando
sospechados, debe intentarse la identificación de la condición en otros familiares de primer
grado.

2. Dislipidemias Secundarias:

En adultos mayores las causas más comunes son: error dietético (alta ingestión de grasas
saturadas) Diabetes mellitus mal controlada, Hipotiroidismo, Uremia, uso de estrogenos,
uso de Corticoides, Pancreatitis, exeso de ingestión de alcohol. Medicamentos como
Betabloqueadores y Tiazidicos pueden influir sobre las lipoproteínas, inicialmente.

III MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS

III-A Pacientes en rango de tratamiento:

Iniciar dieta como primer paso terapéutico.

1. Intervención Dietética: Se pretenden las siguientes metas:

• Sin CAE y con menos de 2 factores de riesgo: LDL <160

• Sin CAE con 2 o más factores de riesgo: LDL<130
• Con CAE LDL≤100

III-A.1 Dieta del National Cholesterol Education Program

 Conc. de Col-LDL=(Col-T)-(Col-HDL)-(Triglicéridos)
5

Nutrientes TIPO I TIPO II

Grasa Total (%de calorías <30% <30%
totales)

Ac. Grasos Saturados <10% <7%

Ac. Grasos Polinsaturados 10% 10%

Ac. Grasos Monosaturados 10-15% 10-15%

Carbohidratos 50-60% 50-60%

Proteínas 10-20% 10-20%

Colesterol )mg/día) <300 <200

Calorías Totales Para alcanzar y mantener peso deseable

La dieta debe ser establecida cautelosamente en el adulto mayor, y es importante el apoyo

del nutricionista. Debe aguardarse entre 8 y 12 semanas en dieta Tipo I para observar los
resultados.

Si la meta no es alcanzada pasar a dieta tipo II

Los pacientes con Cardiopatía coronaria establecida u otra enfermedad ateroesclerótica

deben iniciar de inmediato la Dieta de Paso II. La ayuda de un nutricionista puede facilitar
el mantenimiento de la Dieta de Paso II.

Una vez iniciado el Tratamiento Farmacológico, con la dosis menor, se monitorizarán los
lípidos en 3 meses. Si la meta fue alcanzada, se realizará un control de LDL/Colesterol
anualmente. Si la meta no se alcanzó se utilizarán dósis máximas y se volverán a
monitorizar resultados en 3 meses. Si se alcanzan las metas, se controlará cada 6 meses, si
ocurre fracaso terapéutico, se referirá el paciente al especialista, como caso extremo.

Otras medidas generales importantes; La dieta debe acompañarse de un programa de

ejercicios regular, reducción de peso para pacientes fuera de su peso deseable, suspensión
del tabaco, control adecuado de la glicemia (pacientes diabéticos) y reducción en la
ingestión de alcohol.
En pacientes sin CC, se determina la adhesión a la dieta al cabo de 4 a 6 semanas y a los 3
meses se mide el colesterol total.

Si la meta de LDL se alcanza con la dieta y medidas generales, monitorizar los lípidos cada
3 meses el primer año y cada 6 meses posteriormente. Si en 6 meses no se alcanzan las
metas pasar a tratamiento farmacológico. Si el paciente sufre CAE, reducir este último
intervalo a 3 meses.

III.A.2 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

Es la etapa de tratamiento que sigue al fracaso de las medidas generales.

Metas del Tratamiento Farmacologico;

* Sin CAE con menos de 2 Factores de Riesgo: LDL<160mg/dl

* Sin CAE con dos o más Factores de Riesgo: LDL<130mg/ld
* Con CAE LDL<100mg/dl
Para niveles de LDL colesterol que requieren tratamiento ver cuadro que sigue.

Tabla 3. Decisiones terapéuticas basadas en la concentración de colesterol de LDL*.

TIPO DE PACIENTE
Sin CC Y con menos de dos
Factores de riesgo.
Sin CC y con dos o más
factores de riego.
Con CC.
Sin CC y con menos de dos
factores de riesgo.
Sin CC y con dos o más
factores de riesgo.
Con CC.
CONCENTRACION QUE
REQUIERE META DEL
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
Tratamiento dietético
≥160 mg/dl (4..1 mmol/l) <160 mg/dl (4.1 mmol/l)
≥130 mg/dl (3.4 mmol/l) <130 mg/dl (3.4 mmol/l)
>100 mg/dl (2.6 mmol/l) ≤100 mg/dl (2.6 mmol/l)
Tratamiento
Farmacológico
≥190 mg/dl (4.9 mmol/l) <160 mg/dl (4.1 mmol/l
≥160 mg/dl (4.1 mmol/l) <130 mg/dl (3.4 mmol/l)
≥130 mg/dl(3.4 mmol/l) ≤100 mg/dl (2.6 mmol/l)

* LDL= Lipoproteína de baja densidad ; CC= cardiopatía coronaria

PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SEGUNDARIA

a) LDL ≥160-≤190
b) Adulto joven con LDL de 190 a 220
mg/dl
c) Pacientes con 2 factores de riesgo y
LDL de 130 a 160 mg/dl
d) Mujeres premenopáusicas
A B
Dieta
Actividad física
Reducción de otros factores de riesgo.
Secuestradores de ácidos biliares a dósis
baja en especial en los hombres.
(Colestiramina y Colestipol).
Diabetes No insulino dependiente con
triglicéridos ↑: HDL↓ y LDL↑
FIBRATOS
Si predomina la hipercolesterolemia:
Secuestradores de ácido biliares o
Estatinas
Síndrome nefrótico +
hipercolesterolemia;
Estatinas
Cuando predomina la hipertrigliceridemia
Se da : ácido nicotínico o fibratos
Insuficiencia Renal crónica
+Hipertrigliceridemia: Control del peso
corporal y medicamentos que no
aumenten los triglicéridos.
HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA:
Tiene morbimortalidad asociada. Muchos de los pacientes con este trastorno responden
muy bien a las medidas generales no farmacológicas, especialmente dieta, control de su
Pacientes con cardiopatía
Coronaria establecida u otra enfermedad
Ateroesclerótica si después del
tratamiento dietético máximo la LDL es
≥130 mg/dl .
Mujeres postmenopáusicas.
A+ medicamentos
Estrógenos en la mujer
Posmenopáusica con LDL elevado.
Colestiramina y colestipol moderado, en
prevención primaria y en hombres
jóvenes y en mujeres premenopáusicas.
Hipercolesterolemia severa
En combinación con estatinas.
Ac Nicotínico baja colesterol
Total y triglicéridos y ↑HDL
Lovastatina, pravastatina , simvastatina
disminuyen el colesterol LDL y formas
intensas de hipercolesterolemia.
Los fibratos (gemfibrozil) disminuyen los
Triglicéridos en pacientes con
Disbetalipoproteinemia familiar,
Diabéticos con hipertrigliceridemia y
La hiperlipidemia combinada.
Probucol: En la hipercolesterolemia.
Se puede cambiar de medicamento o
combinarlo, si la respuesta al tratamiento
inicial no es suficiente.
glicemia, reducción de peso y ejercicio. Si estas medidas no son exitosas deberá utilizarse
derivados del ácido fibrico. (gemfibrozil).

HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA:

Es de elección el uso de estatinas (inhibidores de las hidroximetilglutaril – CoA reductasa)

y las resinas de intercambio iónico.

TERAPIA CON MEDICAMENTOS

Tres clases de agentes son recomendados como de primera línea contra la

hipercolesterolemia.

1- Secuestradores de ácidos biliares (resinas de captación).

2- Niacina.
3- Inhibidores de la 3-OH-3 Methil glutaryl CoA reductasa
4- Los derivados del ácido fibrico-(v.g. Gemofibrozil) son agentes secundarios para la
hipercolesterolemia y son más efectivos para bajar los triglicéridos.

AGENTES PRIMARIOS EN PACIENTES CON:

AUMENTO DEL LDL –COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS NORMALES.

1. RESINAS DE CAPTACION DE ACIDOS BILIARES

(COLESTIRAMINA Y COLESTIPOL)

Resinas de captación de Acidos Biliares (Colestiramina y Colestipol)

Interfieren con la reabsorción de ácidos biliares en el intestino que lleva a un aumento
compensatorio en el hepatocito en la síntesis de ellos y una sobre regulación de los
receptores de LDL.

Producen 15-25% de reducción de Colesterol total 20-35% de reducción del LDL.

Colesterol.
(DOSIS DEPENDIENTES)
-Incrementos modestos de HDL-C.
Tienden a aumentar los TRIGLICERIDOS a través de incrementos compensatorios en la
sintesis Hepática de las VLDL (no dar a pacientes hipertrigliceridémicos).
Son eficaces y seguros y se recomiendan para el adulto joven varón y la mujer
premenopáusica con aumento moderado del colesterol.
Pobre “ camplianza”. (hay que diluir en líquidos), el Colestipol está disponible en
tabletas. Efectos Gastrointestinales= gas- eructos, constipación.
Dósis = colestiramina= 8-12g bid ó tid.
Colestipol = 10-15g bid o tid

2. NIACINA: (ACIDO NICOTINICO)

Parece inhibir la secreción de lipoproteinas que contienen apo-b100 del hígado.

Disminuye ambos:

* Reduce el Col- total un 15-25%.

* Reduce el Colesterol – LDL un 15-25%.
* Reduce las VLDL en un 25-35%
* Aumenta las HDL Col.:15-a-25%

Por su efecto en las VLDL, LDL y HDL parece ser un óptimo agente.(Confirmada su
eficacia como MONOTERAPIA en un ensayo a largo plazo de prevención secundaria en
que redujo significativamente la incidencia de IM, y en el estudio de mayor
seguimiento(15 años total) mostró una disminución de 11% de mortalidad por todas las
causas.

Efectos Adversos:
Eritema cutáneo con o sin prurito. Tiende a remitir después de varias semanas y se
minimiza comenzando a dosis bajas.

Efectos adversos menos comunes:

Aumento de las enzimas hepáticas, trastornos GI; intolerancia a la glucosa; aumento del
ácido úrico, con o sin gota.
Dosis 50mg-100mg TID inicialmente y aumentar luego a 1.0-2.5g tid.

3. INHIBIDORES DE LA HIDROXI-METIL GLUTARIL CoA

REDUCTASA . (HMG-CoA REDUCTASA).

Inhiben el paso limitante en la sintesis hepática del colesterol. (la conversión de la OH-MG-
CoA a mevalonato); y esto causa:
-Aumento en los receptores de la LDL en los hepatocitos
-Refuerza el clearance de LDL-colesterol mediado por receptores de la circulación.

Dósis usuales causan:

Disminución del Col-Total= 20-30%
Disminución del LDL-Col -25-40%
Disminución de triglicérido= 10-20%(aumentan las VLDL por el hígado)
Aumenta de Col-HDL 5-10%

Mayores reducciones se logran a dosis mayores

Perfil de efectos adversos:
- Mejor perfil si se compara con los otros
- A dosis mayores pueden causar aumento de enzimas hepáticas (sí aumentan las
aminotransferanzas en 2-3% de su valor, suspender la medicación).
- Miopatía: rara, pero potencialmente sería con aumento de la CPK >10 veces lo normal.
Ocurre en menos del 1% usadas solas, pero aumentan a un 5% si se combinan con
Gemfibrozil o Niacina o Ciclosporina).

Dosis: Lovastatin 10-80mg/d – la dosis normal es una tableta de 20mg en la cena.

Pravastatin 10-40mg/d
 Simvastatina= 5-40 mg/d
Fluvastalina=20-40mg/d
Atorvastatina=10-80 mg/d
Cerivastatin= 0.1-0.2mg/día.

4. TERAPIA DE COMBINACIÓN

Resinas de intercambio
a- Aumento severo aislado +
LDL- colesterol. Inhibidores de la reductasa.

Resinas más niacina Inhibidores

b- LDL-Col Altas y HDL bajas: de Reductasa + Niacina.
(Aumenta riesgo de miositis 2-3
veces)

Resinas más Niacina (EXCELENTE)

c- LDL altas Resinas másgembriozil (Alternativa)
Triglicéridos altos.

Inhibidores de Reductasa más

d- LDL-C muy altas con gemfibrozil .
Triglicéridos altos. Considerar riesgo de miositis
de 5%.

e- Pacientes con CHD más Inhibidores de reductasa con

DISLIPIDEMIAS COMBINADA Niacina o gemfibrozil.

5. TRIGLICERIDOS ALTOS Y HDL BAJAS:

La evidencia del efecto de disminuir los triglicéridos y aumentar las HDL en lograr salud
a largo plazo ES MENOR que la lograda disminuyendo las LDL. No hay ensayos sobre
lograr un aumento de HDL solamente. Niacina = Efecto benéfico por su acción en
aumentar las HDL tanto como disminuir los triglicéridos.

Gemfibrozil: Su uso en pacientes con aumento de colesterol condujo a la disminución de

eventos cardiacos.

TRIGLICERIDEMIA : Tratarla si está en niveles que puedan causar pancreatitis.

Triglicéridos >500mg dL: generalmente se tratan.
Triglicéridos de 200-500mg/dL: no son tratados a menos que otros Factores de Riesgo de
CHD esten presente.

Derivados del Acido Fibrico:

Gemfibrozil = 600 mg bid (lopid)
(Disminuyen los triglicéridos; aumentan las HDL; aumentan o
disminuyen las LDL-C).

DIETA DE ELIMINACION
HIPERCOLESTEROLEMIA
 TIPO DE ALIMENTO ALIMENTOS PROHIBIDOS ALIMENTOS PERMITIDOS
Carne y embutidos Víscera, hígados, sesos, Carne magra.
riñones, molleja, carnes de
res y cerdo, embutidos o
carnes enlatadas, mortadela,
salchichas, spam
Aves Ganso, pato y toda ave con Pollo y pavo sin piel.
piel.
Pescado y mariscos Pescado enlatado, tuna y Peces de carne magra y
sardinas, fresca.
Grasas y manteca Manteca de cerdo, Aceite de girasol, de maíz y
mantequilla, margarina, de semilla de algodón, aceite
mantequilla de maní, coco vegetal (moderado),
margarina vegetal,aceite de
oliva.
Leche y productos lácteos Leche entera, helados, queso Leche descremada, requesón
cremoso, mozarella, queso (queso ricotta), yogurt
blanco, doble crema, nata, descremado.
natillas, queso parmesano.
Huevos Yema de huevo Clara de huevo
Vegetales Vegetales enlatados, jugo de Vegetales frescos.
tomate en lata.
Frutas Higos, uvas, pisbae, Frutas frescas.
aguacate, nueces.
Almidones Papas fritas Papas hervidas o asadas.
Cereales y pastas Macarrones, espaguettis Pan integral, arroz blanco,
avena cruda, pastas
integrales.
Azúcares, dulces, pasteles, Todo tipo de azúcar, Edulcorantes, artificiales.
galletas chocolates, pancakes,
galletas con queso, leche o
grasa prohibida, mermeladas.
Bebidas Bebidas alcohólicas, Jugos de frutas
gaseosas, bebidas enlatadas, frescas,café,té
bebidas dulces.

DIETA DE ELIMINACION
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Además de eliminar lo anteriormente expuesto, se deben seguir las siguientes
recomendaciones.

PROHIBIDO
-Azúcares complejos, miel
-Camarones, langostas, mejillones
-Dulces, todos los alimentos con azúcares simples
Licor, chichas, sodas, gelatinas

MIXTO
Se deben aplicar todas las recomendaciones anteriormente expuestas tanto para
hipercolesterolemia como hipertrigliceridemia.

Recomendaciones para la preparación de los alimentos

1. Quite las grasas y piel del pollo y pescado.

2. Evite las friturasy preparaciones con grasas . ( Prepare sus alimentos sin aceite,
áselos, súdelos o cómalos hervidos.
3. Prefiera pescado en lugar de carne de cerdo o res.
4. Use aceites vegetales en cantidades recomendadas. ( 3 cdtas por día).
5. No abuse de productos dietéticos que indiquen “light”, bajo en colesterol, no
colesterol o bajo en grasas.
6. Deje reposando por la noche 2 cdas de avena integral en la cantidad de un vaso de
agua y tomar en ayunas.
7. Tome 6 a 8 vasos de agua cada día.
8. Incrementar el consumo de alimentos con alto contenido de fibras solubles.
9. Hervir hojas de remolacha en un litro de agua y tomar tres vasos diarios por quince
días ( en estudio).
10. Hierva de 12 a 15 chupones de naranja en agua y tome 1 vaso en ayunas (en
estudio).