Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Ginecologa
ISSN: 0034-7434
rcog@fecolsog.org
Federacin Colombiana de Asociaciones de
Obstetricia y Ginecologa
Colombia
ARTCULO DE REVISIN
DEFINICIONES
Tabla 1. Canadian Task Force Hemorragia severa
on Preventive Health Care. La definicin general es la prdida de todo el vo-
Nivel lumen sanguneo en un perodo de 24 horas o el
Al menos un ensayo clnico controlado sangrado que ocurre a una velocidad superior a
I 150 mL/minuto y que, por lo tanto, causa la prdida
y aleatorizado.
Ensayo clnico controlado sin del 50% del volumen en 20 minutos.
II-1
asignacin al azar. Debido a las prdidas que pueden ocurrir ha-
II-2
Estudios de cohortes o casos y bitualmente en el posparto inmediato, los valores
controles. cambian. Se define como hemorragia posparto
Estudios de comparaciones en el severa una prdida estimada de 1000 mL o ms o
II-3
tiempo, con o sin intervencin.
una prdida menor asociada con signos de choque4
III Opinin de expertos (nivel de evidencia III).
16-25% Normal
Palidez,
1000-1500 mL y/o agitada 91-100 80-90 Leve 3000 a 4500 mL
frialdad
26-35% Palidez,
1500-2000 mL Agitada frialdad ms 101-120 70-80 Moderado 4500 a 6000 mL
sudoracin
Palidez,
frialdad ms
>35% Letrgica,
sudoracin
2000-3000 mL inconciente >120 <70 Severo >6000 mL
ms llenado
capilar >3
segundos
Modificacin de Baskett PJF. ABC of major trauma. Management of hypovolemic shock. BMJ 1990;300:1453-7.
Gua para la atencin del choque 1. El documento del Cdigo Rojo debe estar
hipovolmico: Cdigo Rojo fcilmente disponible para que sea material de
consulta permanente.
Todas las instituciones que atienden 2. Se debe garantizar el conocimiento terico del
pacientes obsttricas deben tener una gua Cdigo Rojo y el entrenamiento adecuado del
de atencin del choque hipovolmico y personal asistencial y de apoyo involucrado. Esta
realizar simulacros peridicamente6 (nivel capacitacin debe ser permanente y peridica-
de evidencia III). mente se deben realizar simulacros, con el fin de
mantener las habilidades y garantizar el entrena-
En una situacin de emergencia, como la hemorra- miento del personal nuevo en la institucin.
gia obsttrica, es necesario que el equipo asistente est 3. Las instituciones deben respaldar el Cdigo
suficientemente actualizado en las mejores tcnicas y Rojo con el fin de garantizar los recursos
estrategias para salvar la vida y que trabaje de manera necesarios, adecuar los procesos para evitar
coordinada y lgica. De manera simultnea debe dirigir bloqueos administrativos y coordinar las acti-
los esfuerzos hacia objetivos concretos como salvar a la vidades con el banco de sangre, el laboratorio
madre, disminuir la morbilidad que resulta del proceso y el equipo quirrgico en las unidades en que
hemorrgico y de la misma reanimacin y en lo posible, estn disponibles.
salvar al producto de la concepcin. 4. Cada vez que se aplique el Cdigo Rojo se debe
Para lograr implementar el protocolo en una evaluar su desarrollo y debe surgir informacin
institucin se requiere satisfacer los siguientes que retroalimente el proceso y contribuya a su
requisitos: mejoramiento y adecuacin institucional.
38 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No 1 2009
En el minuto cero la activacin del Cdigo en tres tubos de tapa roja, morada y gris,
Rojo debe desencadenar varias acciones en forma para hemoglobina, (Hb), hematocrito (Hcto),
automtica: plaquetas, hemoclasificacin, pruebas cruzadas,
Alertar al servicio de laboratorio y/o banco de tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial
sangre, si ste se encuentra disponible en la de tromboplastina (TPT) y fibringeno (segn
institucin. el nivel de complejidad). Si el sitio inicial
Alertar al servicio de transporte. Si la ambulan- de atencin no cuenta con laboratorio, estas
cia est en la institucin debe permanecer all muestras se deben conservar y enviar debidamente
mientras se resuelve el Cdigo Rojo, y si no identificadas cuando se transfiera la paciente a
est, se debe contactar al centro regulador de otra institucin. Iniciar la administracin de
remisiones para avisar que se tiene un Cdigo 2000 mL de solucin salina normal o Hartman12
Rojo en proceso. (nivel de evidencia III). Clasificar el grado de
Iniciar el calentamiento de los lquidos para uso choque y complementar el volumen de lquidos
venoso a 39C (1000 mL en microondas o con requerido de acuerdo al estado de choque (se
electrodo en agua, se logra en 2 minutos). Debe debe tener precaucin en las pacientes con
estar claramente definido el funcionario que preeclampsia y con cardiopatas).
empezar a calentarlos (la hipotermia aumenta Identificar la causa de sangrado e iniciar su
el riesgo de falla orgnica y coagulopata). manejo. En el primer trimestre, descartar el
Desplazamiento del mensajero u otra persona aborto y sus complicaciones, la gestacin ectpica
definida previamente que asuma tal funcin al y la mola hidatidiforme; en el segundo y tercer
servicio donde se activ el Cdigo Rojo. trimestre, identificar las causas placentarias
como placenta previa, abrupcio de placenta y la
Minutos 1 a 20: reanimacin posibilidad de ruptura uterina; y en el posparto,
y diagnstico utilizar la nemotecnia de las 4 T: tono (atona,
70% de los casos), trauma (desgarros del
La resucitacin inicial en el choque hemo- canal vaginal 20%), tejido (retencin de restos
rrgico incluye la restauracin del volumen placentarios 10%) y trombina (coagulopata
circulante, mediante la aplicacin de dos 1%). Igualmente se debe descartar la ruptura
catteres gruesos y la infusin rpida de uterina. En los sitios donde no se dispone del
soluciones cristaloides7,8 (nivel de eviden- recurso de anestesilogo se recomienda el
cia I). uso de meperidina y diazepam para realizar
las maniobras de revisin del canal (tabla 3).
Despus de activado el Cdigo Rojo el equipo El medicamento de eleccin para el manejo
debe realizar las siguientes acciones: de la atona es la oxitocina administrada en
Posicionarse en el sitio asignado para el cumpli- infusin. Si no hay contraindicaciones se debe
miento de sus funciones. administrar metergina simultneamente. Si con
Iniciar el suministro de oxgeno a la paciente, estos medicamentos no se logra el control se debe
garantizando la mxima FIO2 con mscara adicionar misoprostol (tabla 3).
reservorio, Ventury al 35-50% o cnula nasal a Evacuar la vejiga y medir la eliminacin urinaria
4 litros por minuto. permanentemente. Mantener la temperatura
Canalizar dos venas con catteres #14 (caf corporal estable cubriendo a la paciente con
marrn garantiza un flujo de 330 mL/min) frazadas. En choque severo, iniciar la transfusin
o #16 (gris: 225 mL/min). Tomar muestras de 2 unidades de glbulos rojos (GR) O negativo.
40 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No 1 2009
- Definir la necesidad de transfusin (hemoglobina tura. As, resulta la vida un presupuesto para el
<7 g/dL). ejercicio de los dems derechos.14 No se trata
2. Paciente que no mejora con las maniobras de desconocer la condicin de autonoma rela-
iniciales tiva del menor adulto, se trata de evitar que sin
Continuar la vigilancia estricta de signos vitales y pretexto de la misma, el menor, en condiciones
signos de choque mientras se define el lugar de la extremas de vulnerabilidad (peligro inminente
atencin. de muerte), adopte decisiones que atenten contra
Continuar con el masaje uterino y los uterotnicos, l mismo y contra su integridad.15 Las creencias
en los casos pertinentes, durante el perodo previo religiosas de la persona no pueden conducir al
a la ciruga o durante la remisin. absurdo de pensar que, con fundamento en ellas,
Definir el nivel de atencin. se pueda disponer de la vida de otra persona, o
3. Paciente que mejora en la reanimacin ini- de someter a grave riesgo su salud y su integridad
cial, pero recae en choque posteriormente fsica, mxime, como ya se dijo, cuando se trata
Repasar todos los procesos de los tiempos 1 a 20, de un menor de edad, cuya indefensin hace que
20 a 60 y ubicarse en el tiempo que calcula para el estado le otorgue una especial proteccin, de
la paciente (pensar siempre en la posibilidad de conformidad con el artculo 13 superior. Por lo
CID). dems, es de la esencia de las religiones en gene-
Definir el nivel de atencin: si no la remite, debe ral, y en particular de la cristiana, el propender
aplicar vigilancia avanzada: coagulacin, estado por la vida, la salud corporal y la integridad fsica
cido-bsico, ionograma. del ser humano; por ello, no deja de resultar
Definir conducta quirrgica, previa estabilizacin, paradjico que sus fieles invoquen sus creencias
intentando alcanzar la mxima estabilidad posible. espirituales, como ocurre en este caso, para
Garantizar el soporte posquirrgico avanzado: impedir la oportuna intervencin de la ciencia
unidad de cuidados intensivos y trombo profi- en procura de la salud de una hija menor. No
laxis, una vez resuelta la hemorragia y la CID. existe pues, principio de razn suficiente que
4. Paciente menor de edad, testigo de Jehov pueda colocar a un determinado credo religioso
o hija de padres seguidores de este credo en oposicin a derechos tan fundamentales para
religioso un individuo como son la vida y la salud.16
Realizar el manejo integral del Cdigo Rojo No se recomienda la utilizacin rutinaria e inicial
y utilizar los hemoderivados cuando estn indi- de sustitutos sanguneos, ni en stas ni en otras
cados sin considerar la determinacin religiosa pacientes, ya que no se ha encontrado suficiente
de la paciente o de los padres, ya que predomina informacin en el manejo obsttrico urgente, se
el cuidado de la salud sobre los condicionantes sustentan en reporte de casos, no estn disponi-
religiosos.14,15,16 bles en la mayora de las instituciones donde se
Existe confusin en el medio con respecto a las aplica el Cdigo Rojo y, en otros contextos,
implicaciones legales de tomar esta decisin. Las se ha encontrado que algunos de ellos pueden
sentencias de la corte han sido claras al respecto: aumentar los riesgos para las pacientes.17
El primero de los derechos fundamentales es
el derecho a la vida. Es un derecho inherente al REFERENCIAS
individuo, lo que se pone de presente en el hecho 1. Departamento Administrativo Nacional de Estadstica,
DANE. Estadsticas vitales. Bogot D.C.: DANE.
de que slo hay que existir para ser titular del Visitado en 2008 Jun 20. Disponible en:http://www.
mismo. De otra parte, no se puede ser titular dane.gov.co/index.php?option=com_content&task=
de derechos sin la vida presente, pasada o fu- category§ionid=16&id=36&Itemid=148
44 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No 1 2009
2. Vlez AG, Gmez DJ, Zuleta TJ. Anlisis de las muertes 14. Colombia, Corte Constitucional, Sala Quinta de
maternas por hemorragia en el departamento de revisin, T-452/92, 10 de julio de 1992, M. P. Fabio
Antioquia, Colombia: aos 2004 y 2005. Rev Colomb Morn Daz, expediente T 1429.
Obstet Ginecol 2006;57:147-55. 15. Colombia, Corte Constitucional, Sala Octava de revisin,
3. Canadian Task Force on Preventive Health Care. revisin de tutelas T-474/96, 25 de septiembre de 1996.
Levels of Evidence - Research Design Rating. Toronto: M. P. Fabio Morn Daz , expediente T 100472.
CTFPHC; c1997. Visitado en 2008 Jun 20. Disponible
16. Colombia, Corte Constitucional, Sala Novena de
en: http://ctfphc.org/ctfphc&methods.htm#Table_2
revisin, T-411/94, 19 de septiembre de 1994. M. P.
4. Ramanathan G, Arulkumaran S. Postpartum haemorrhage. Vladimiro Naranjo Mesa, expediente T 38362.
Current Obstetrics Gynaecology 2006;16:6-13.
17. Natanson C, Kern SJ, Lurie P, Banks SM, Wolfe SM.
5. Baskett PJ. ABC of major trauma. Management of Cell-free hemoglobin-based blood substitutes and risk
hypovolaemic shock. BMJ 1990;300:1453-7. of myocardial infarction and death: a meta-analysis.
6. Tipples M, Paterson BS. Labor ward drills. En: B-Lynch C, JAMA 2008;299:2304-12.
Keith Lg, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A textbook
of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide
to evaluation, management and surgical intervention.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Londres: Sapiens Publishing; 2006. p. 127-35. Bonnar J, Massive obstetric haemorrhage. Baillieres
Best Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1-18.
7. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for
fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Hofmeyr GJ, Mohlala BK. Hypovolaemic shock. Best
Database of Systematic Reviews 2007;(4):CD000567. Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:645-62.
DOI: 10.1002/14651858.CD000567.pub3. Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ.
8. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids Postpartum hemorrhage and transfusion of blood
vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. and blood components. Obstet Gynecol Sur v
Crit Care Med 1990;27:200-10. 2005;60:663-71.
9. Macphail S, Kate T. Massive postpartum haemorrhage Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primar y
and management of disseminated intravascular postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst
coagulation. Curr Obstet Gynaecol 2004;14:123-31. Rev 2007;(1):CD003249.
10. Corts A, Wedekin W, Bolaos F. Reanimacin con glbulos Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartum hemorrhage
in developing countries: is the public health community
rojos Rh positivos y sin prueba cruzada en emergencias
using the right tools? Int J Gynaecol Obstet 2004;85:
mdicas. Colombia Mdica 2004;35:185-90.
S42-51.
11. Keith L, Berger G, Pollack W. The transfusion of Rh-
World Health Organization. Guidelines for emergency
positive blood into negative women. Am J Obstet
management of major obstetric haemorrhage. En:
Gynecol 1976;125:502-6.
World Health Organization. The clinical use of blood.
12. Santoso JT, Saunders BA, Grosshart K. Massive blood Geneva: WHO; 2002. p. 222.
loss and transfusion in obstetrics and gynecology. World Health Organization. Manejo de las
Obstet Gynecol Surv 2005; 60:827-37. complicaciones del embarazo y del parto: gua para
13. Erber AN, Perry DJ. Plasma and plasma products in obstetrices y mdicos. WHO/RHR/00.7. Traduccin
the treatment of massive haemorrhage. Best Pract Res al espaol por la Organizacin Panamericana de la
Clin Haematol 2006;19:97-112. Salud. 2002.
Posicionado hacia la parte inferior del cuerpo de la pa- Posicionarse a la cabecera de la paciente, explicarle los
ciente, al lado de la pelvis o de frente a la regin perineal procedimientos a seguir y brindarle confianza
Busque la causa de choque hemorrgico e inicie el Suministre oxgeno suplementario: mscara o Ventury
tratamiento de la misma. a 35 50% o cnula nasal a 4 litros/minuto.
Trimestre 1: aborto y sus complicaciones, ectpico, Si la paciente est embarazada con ms de 20 semanas,
mola. verifique que est en posicin con desviacin uterina
Trimestre 2 y 3: placenta previa, abrupcio de pla- a la izquierda. No aplica posparto.
centa, ruptura uterina. Anote los eventos en la hoja de registro del Cdigo
En hemorragia posparto: causas basadas en el Rojo.
protocolo de la cuatro T: tono, trauma, tejido y Tome la presin arterial y el pulso.
trombina. Monitorice con oximetra de pulso si est disponible.
Evacue la vejiga y deje sonda Foley. Registre la temperatura y cubra a la paciente con
Tome la decisin temprana de remisin o de asumir cobijas para evitar la hipotermia.
el caso, de acuerdo a la causa y al nivel de atencin Reevalu el estado de choque luego de la infusin de
en el que se encuentre. los lquidos e informe al coordinador.
Verifique continuamente que los asistentes cum- Colabore con el coordinador en la realizacin de
plan sus funciones y defina los cambios a que haya procedimientos si as se requiere.
lugar.
Ordene la aplicacin de los medicamentos necesarios.
Clasifique el estado de choque y su evolucin en
el tiempo de reanimacin y el reemplazo de volu-
men.
Enve la informacin requerida para los familiares o
acompaantes por medio de la persona asignada a
esta funcin.
Asistente 2 Circulante
Anexo 3. Formato de seguimiento del manejo del choque hipovolmico - Cdigo Rojo
Prdida de volumen
Presin arterial
(%) y mL para una Sensorio Perfusin Pulso Grado del choque
sistlica
mujer de 50-70 kg
10-15%
Normal Normal 60-90 Normal Compensado
500-1000 mL
16-25% Normal
Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve
1000-1500 mL y/o agitada
26-35% Palidez, frialdad ms
Agitada 101-120 70-80 Moderado
1500-2000 mL sudoracin
Palidez, frialdad
>35% Letrgica ms sudoracin ms
>120 <70 Severo
2000-3000 mL Inconciente llenado capilar >3
segundos
Diagnsticos 1. 2. 3. 4. 5.
Tiempo Tiempo
Fase del cdigo Tiempo 1-20 min Tiempo 20-60 min Total
cero >60 m
Hora evaluacin
Sensorio
Perfusin
Pulso
Estado de (latidos /min)
choque P/A (mm de Hg)
Orina
(mL/hora)
Choque leve
(16-25%)
Choque
moderado
(26-35%)
48 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No 1 2009
Diagnsticos 1. 2. 3. 4. 5.
Tiempo Tiempo
Fase del cdigo Tiempo 1-20 min Tiempo 20-60 min Total
cero >60 m
Choque severo
(>35%)
Solucin salina
0,9%
Hartmann
Glbulos rojos
O (negativo)
Estado de Glbulos rojos
choque O (positivo)
Plaquetas
Plasma
Crioprecipitado
Otros
Plaquetas
Resultados TP / TPT
de la
coagulacin Fibringeno
Dmero D
Observaciones-eventos adversos: