Lampiran

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

YANG HARUS DILAPORKAN
Kejadian Potensial Cedera (KPC)
Diamati oleh : Instalasi UGD, Kamar Operasi, ICU, Rawat Jalan, Rawat Inap, Laboratorium, dan
Farmasi
- Obat tanpa label waktu expired
- Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medik
- Obat NORUM tidak pada tempatnya
- Tidak ada label keterangan pada obat-obatan High Alert
- Kabel listrik yang terbuka
- Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan resep
- Lantai licin
- Tempat sampeh tanpa label
- Bel perawat tidak berfungsi
- Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box
- Pinggiran tempat tidur tidak terpasang dengan benar
- Identifikasi pasien yang tidak lengkap
- Alat tidak dikalibrasi di laboratorium dan radiologi
- Bahan tanpa label
- Peletakan reagen tidak pada tempatnya
- Alat laboratorium tanpa keterangan pemeliharaan

Kejadian Sentinel
NO INDIKATOR
1 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang
mendasari penyakitnya. Contoh bunuh diri
2 Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
3 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
4 Penculikan bayi

Indikator Keselamatan Pasien

Instalasi Radiologi
NO INDIKATOR
1 Insiden kesalahan posisi pemeriksaan
2 Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan
3 Insiden kecelakaan pasien di radiologi (pemberian obat penenang yang melebihi dosis)

Instalasi Gizi
NO INDIKATOR
1 Insiden kesalahan jenis diet
2 Insiden tercemarnya makanan

Kamar operasi
NO INDIKATOR
1 Insiden kesalahan identifikasi pasien
2 Insiden kesalahan jenis operasi
3 Insiden kesalahan posisi
4 Insiden tertingalnya kain kasa
5 Insiden tertinggalnya instrumen
6 Insiden ketidaksesuaian diagnosa pre operasi dan post operasi
7 Insiden komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anastesi dan salah penempatan
endotracheal tube

Instalasi Laboratorium
NO INDIKATOR
1 Insiden Kesalahan penyediaan sampel
2 Insiden kesalahan menginput hasil
3 Insiden kesalahan pengoperasian alat
4 Insiden kesalahan pencampuran reagen
5 Insiden kesalahan menyampaikan hasil
6 Insiden kesalahan pasien

NICU/PICU
NO INDIKATOR
1 Insiden tersumbatnya saluran nafas yang berakibat bradikardi
2 Insiden kesalahan setting ventilator

Instalasi Farmasi
NO INDIKATOR
1 Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien IRJA
2 Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien IRNA
3 Insiden kelebihan penyerahan obat pada pasien IRJA
4 Insiden kelebihan penyerahan obat pada pasien IRNA
5 Insiden kekurangan penyerahan obat pada pasien IRJA
6 Insiden kekurangan penyerahan obat pada pasien IRNA
7 Insiden kesalahan dosis obat
8 Insiden reaksi alergi obat

Instalasi Rawat Inap

NO INDIKATOR
1 Insiden pasien jatuh
2 Insiden kesalahan pemberian obat (salah pasien, salah obat,salah dosis)
3 Insiden kesalahan cara pemberian obat
4 Insiden kesalahan identifikasi psien saat sampling
5 Insiden kesalahan golongan/ jenis darah tranfusi

Instalasi Rehabilitasi Medik

NO INDIKATOR
1 Insiden luka bakar akibat pemakaian diathermi

Instalasi Gawat Darurat

NO INDIKATOR
1 Insiden kesalahan identifikasi kegawatdaruratan

Instalasi Rawat Jalan

NO INDIKATOR
1 Insiden kesalahan pemakaian alat pemeriksaan