Universidad Regional

Autnoma
de los Andes
Facultad de Ciencias Mdicas y de la
Salud
Escuela de Medicina
Ctedra de Semiologa II

TEMA: Caso Clnico N1

Nombres
Mogolln David
Naranjo Mara Fernanda
Pallo William
Paz Andrs
Proao Wladimir
Rodriguez Vernica

Curso
6to B

Tutor:
 Dr. Byron Robalino

HISTORIA CLNICA

Anamnesis

o Datos de Filiacin
Nombre: NN
Sexo: femenino
Edad: 68 aos
Grupo tnico: Mestizo
Lugar de Nacimiento: NN
Lugar de Residencia Actual: NN
Instruccin: Superior
Estado Civil: Casada
Ocupacin: QQDD
Religin: Catlico
Grupo Sanguineo: ORh+
Lateralidad: Diestra

o Motivo de Consulta
Dolor Epigstrico

o Enfermedad Actual:
Paciente que refiere tratamiento dos aos atrs en consultas en
gastroenterologa por una disfagia moderada a slidos, sin otra
sintomatologa acompaante, se realiz endoscopia digestiva alta con
hallazgo de una hernia de hiato, recomendndose tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones, con mejora considerable de los
sntomas.
Posteriormente y durante el periodo de revisin en consultas,
presenta un cuadro de dolor epigstrico intenso, continuo, de unos
meses de evolucin con episodio reciente de dolor muy intenso desde
hace 12 horas aproximadamente, localizado en epigastrio, se
acompaa de disfagia, pirosis que aumenta durante la alimentacin y
no cede con medicacin previamente recetada, razn por la cual
acude al servicio.

o Revisin de Aparatos y Sistemas

Aparato circulatorio: SPA
Aparato Digestivo: Dolor en epigastrio
Aparato respiratorio: SPA
 Aparato urinario: SPA
Aparato psicointelectual: SPA
Sistema seo y muscular: SPA
o Antecedentes Personales

Patolgicos: Hernia de Hiato en TTO con inhibidores de la bomba

de protones
Quirrgicos: Colecistectoma, amigdalectoma, anexectoma
bilateral (polimiomatosis uterina)
Alergias: no refiere
No Patolgicos: Crecimiento y desarrollo normal
Alimentacin tres veces al da
Miccin normal
Deposiciones 1 vez al da
Duerme aproximadamente de 5 6 horas diarias
FUM: hace aproximadamente 20 aos
Fumadora de 20 cigarrillos diarios
Bebedor ocasional

o Antecedentes Patolgicos Familiares:

Padre falleci con Ca de prstata

o Condicin Socioeconmica
Paciente econmicamente independiente, vive con su esposo en una
casa propia de 2 pisos con sala, comedor, cocina, 3 cuartos, 2 baos y
que cuenta con todos los servicios bsicos. Un ingreso mensual de
850 dlares, no poseen mascotas y la relacin familiar es buena.
Examen Fsico

o Signos Vitales
Pulso: 84 BPM
Presin Arterial: 130/70 mmHg
Saturacin: 94%
Frec. Resp.: 22 RPM
Temperatura: 36.5 sublingual
Peso: 58kg
Talla: 158 cm
IMC: 23

o Examen Fsico General

A la exploracin la paciente presentaba un estado general
conservado, afebril, orientada en TEP, sin hallazgos de adenopatas,
ni datos relevantes en la auscultacin cardiopulmonar, con abdomen
normal salvo la cicatriz subcostal derecha e infraumbilical continentes
y sin presentar alteraciones a nivel neurolgico.

o Exmen Fsico Regional:

o CABEZA
Cabeza: normoceflica
Cabello: obscuro, implantacin de acuerdo al sexo, no
desprendible
Ojos: conjuntivas normales, isocricas, pupilas
normoreactivas a la luz
Nariz: Permeabilidad conservada, implantacin normal no
presenta dolor a la palpacin en senos paranasales
Orejas: pabelln auricular normal, CAE permeable con
presencia de cerumen.
Boca: mucosas orales y lengia semi-hmedas, encas
normales, ausencia de piezas dentarias 27, 36 y 44
Faringe: normal
Cuello: acorde al biotipo morfolgico, movilidad activa y
pasiva indoloras sin presencia de adenopatas,
tiroides OA

o Examen Fsico de Trax:

Trax: normal, sin presencia de adenopatas.
Pulmones: Expansin pulmonar y sonoridad conservada
en campos pulmonares; vibraciones vocales se
 palpan normales; murmullo vesicular conservado, sin
ruedos agregados.
Corazn: Rtmico, sin ruidos sobreaadidos, matidez
conservada

o Examen Fsico de Abdomen:

Suave, depresible, no doloroso a la digito presin, presencia de
cicatriz subcostal derecha e infraumbilical, RHA conservados.

Rp:
1. BH, QS
2. Ecoendoscopia
3. Estudio esofagogastroduodenal baritado
4. TAC toraco-abdominal
5. Fibrobroncoscopia
6. TAC craneal
7. Valoracin con resultados con resultados

EVOLUCIN:
1. Los anlisis de sangre se encuentran dentro de los valores normales.

2. La ecoendoscopia mostr una tumoracin esofgica vegetante y

ulcerada, que se extenda desde los 30 a 35 cm y que infiltraba las
2/3 partes de sus caras, pero que permita el paso del endoscopio.
Entre los 28 y 32 cm haba una masa extrnseca retrocardiaca bien
delimitada y que no infiltraba esfago. Se hallaron mltiples
adenopatas celiacas. Y la biopsia de la lesin se informa como
carcinoma de clulas pequeas tipo oat-cell

3. El estudio esofagogastroduodenal baritado mostr a 5 cm de la unin

esofagogstrica una lesin plana y ulcerada de unos 5 cm de longitud
que reduca discretamente la luz del mismo, siendo el resto del
estudio normal (Anexo 1)

4. En la TAC toraco-abdominal se observa una neoplasia a nivel del

tercio medio esofgico, que provoca disminucin de su luz, con
adenopatas en el rea subcarinal, supraclavicular izquierda de 1,5
cm; en abdomen se aprecian adenopatas en retroperitoneo, rea
retrocrural y cadena iliaca derecha; imgenes sugestivas de
metstasis hepticas bilobulares y un gran quiste esplnico. No se
evidencia lesin ocupante de espacio a nivel pulmonar. (Anexo 2)

5. En la fibrobroncoscopia no se encontraron hallazgos patolgicos. Se

realiz un aspirado de puncin transtorcica con positividad para
carcinoma tipo oat-cell, que podra indicar invasin pleural.
6. La TAC craneal no demostr ningn hallazgo patolgico.

7. Dada la extensin de la neoplasia, se desestima la ciruga,

pensndose en la quimioterapia como principal opcin teraputica en
la Unidad de Oncologa.

ANEXOS

ANEXO 1: Estudio esofagogastroduodenal baritado

ANEXO 2: TAC toraco-abdominal