Meningitis

La meningitis es la inflamacin en el espacio subaracnoideo del

lquido cefalorraqudeo (LCR) y las meninges que rodean al encfalo,
sin comprometer el parnquima; para efectos prcticos autores
dividen la meningitis en: meningitis bacterianas y meningitis asptica.
Principios fisiolgicos
El sistema nervioso central (SNC) est aislado del resto del
organismo, externamente por una capa sea, ya sea la bveda
craneana o vertebras, adems por una serie de membrana, que se
conocen como meninges, compuestas por la duramadre, el espacio
subdural, la aracnoides, el espacio subaracnoideo lleno de LCR y
vasos sanguneos y ms internamente la piamadre. Esto le confiere
desde el punto de vista inmunolgico gran proteccin.
El LCR rodea al SNC, lo que confiere amortiguacin en el peso, y
proteccin en movimientos de aceleracin y desaceleracin.
El LCR se puede obtener mediante puncin lumbar, es el mtodo ms
eficiente y seguro siempre que se tomen los cuidados respectivos. La
aguja normalmente se introduce entre las vrtebras L3 y L4 en
adultos, y la razn es que el cono medular se encuentra a nivel de L1-
L2. Los parmetros a analizar en el LCR se encuentran: -Aspecto, la
presin de salida, cantidad y predominancia de leucocitos,
glucoraquia, cantidad de protenas, tincin de Gram u otras. Examen
fundamental para el diagnstico de meningitis.
Otro componente importante del SNC es la Barrera Hematoenceflica
(BHE), conformada por capilares cerebrales,cuyas clulas endoteliales
se encuentra estrechamente unidas. Adems, posee una membrana
basal mucho ms densa que la del resto de los capilares del cuerpo lo
que confiere menor permeabilidad. Por lo tanto, una sustancia que se
dirija al espacio intersticial, debe atravesar estas 3 barreras, por ello
es que muy pocas logran difundir libremente, tales como el CO2 o el
O2, otras sustancias como el agua, la glucosa, protenas, el sistema
del complemento y frmacos no la atraviesan libremente, siendo esta
defensa muy eficiente.
Sin embargo, a nivel de los plexos coroideos la barrera es ms
permisiva, sitio en el que muchos de los agentes causales de
meningitis logran atravesar, considerndose por lo tanto un punto de
debilidad en la proteccin del SNC.
Causas
La meningitis puede desarrollarse en respuesta a varias causas. Puede ser
causada por una lesin fsica, cncer, ciertos problemas mdicos, algunos
medicamentos, o diferentes tipos de infecciones. La gravedad de la
enfermedad y el tratamiento depende de la causa de la infeccin.
 La meningitis no infecciosa puede ser causada por cncer, lesin en la
cabeza, ciruga cerebral y otros problemas mdicos. Ciertos medicamentos
tambin pueden causar meningitis.

La meningitis viral es el tipo ms comn de meningitis causada por una

infeccin. La mayora de las personas mejoran con tratamiento de apoyo.
Nios menores de 1 mes de edad y las personas con defensas bajas son
ms propensos a tener una enfermedad grave.

La meningitis bacteriana puede ser muy grave. Puede conducir a

problemas de salud de largo plazo tales como prdida de la audicin o
problemas de aprendizaje. En los Estados Unidos, la meningitis bacteriana
es causada generalmente por: o Haemophilus influenzae (Hib) o
Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) o Streptococcus Grupo B o
Listeria monocytogenes or o Neisseria meningitidis (meningococo) Hay
vacunas disponibles para proteger contra Hib, pneumoccus, y meningococo.
Hable con su proveedor de atencin mdica para averiguar si usted o su
familia debe vacunarse.

La meningitis fngica es rara. Por lo general, es el resultado de la

propagacin de un hongo a travs de la sangre a la mdula espinal. Aunque
cualquier persona puede contraer meningitis fngica, las personas con
defensas bajas, como los que tienen la infeccin del VIH o cncer, tienen un
mayor riesgo. La causa ms comn de meningitis fngica para las personas
con defensas bajas es Cryptococcus

Patognesis:
El desarrollo de la meningitis bacteriana se puede explicar a partir de
cinco etapas:
Colonizacin bacteriana de nasofaringe.
Dao a la mucosa y penetracin a torrente sanguneo.
Multiplicacin bacteriana en el espacio intravascular e invasin
a barrera hematoenceflica.
Respuesta inflamatoria dentro del espacio subaracnoideo.
Dao a clulas del sistema nervioso.
Cuando se ha producido la colonizacin del espacio subaracnoideo las
defensas all existentes son ineficaces. En situaciones normales, la
concentracin de complemento en LCR es mnima o inexistente.
Durante una meningitis, esta concentracin aumenta ligeramente
pero no lo suficiente como para poder producir una opsonizacin de
las bacterias con cpsula que como es sabido es un proceso previo a
la fagocitosis. Por tanto, la actividad bactericida en el LCR es mnima.
La concentracin de inmunoglobulinas es tambin muy baja. El
aumento de inmunoglobulinas que se produce en el LCR en las
meningitis es tambin escaso en comparacin con el que se produce
en el suero al mismo tiempo. En algunas meningitis se produce una
sntesis intratecal de inmunoglobulinas que pueden ser crticas en su
defensa. Una de las caractersticas tpicas de las meningitis
bacterianas es la pleocitosis neutroflica que puede llegar a convertir
el LCR en verdadero pus. Sin embargo, esta pleocitosis es ineficaz
como mecanismo defensivo al carecer de la suficiente actividad de
opsonizacin y bactericida.
Una de las consecuencias de la inflamacin meningea es la ruptura de
la barrera hematoenceflica. sta se encuentra a nivel de los plexos
coroideos y del endotelio de los capilares cerebrales. La barrera
hematoenceflica mantiene la homeostasis del sistema nervioso,
dejando pasar fcilmente sustancias lipoflicas, sin embargo, el resto
de sustancias deben utilizar un transporte activo. La ruptura de la
barrera hematoenceflica produce un edema cerebral vasognico
que, a su vez, produce un aumento de la presin intracraneal.
SIGNOS CLINICOS DEL SINDROME MENINGEO.
Las personas con meningitis se sienten sbitamente muy enfermas. La
enfermedad se puede desarrollar en uno o dos das, pero puede progresar
rpidamente en cuestin de horas. Los sntomas, en nios (mayores de un
ao) y adultos pueden ser muy variados: fuertes dolores de cabeza, fiebre
alta, vmitos, sensibilidad a las luces brillantes, rigidez en el cuello, dolores
en las articulaciones, somnolencia o confusin, etc. Pero en todas las formas
de meningitis se produce clnicamente un cuadro de meningismo o
sndrome menngeo, cuyos elementos clnicos fundamentales son las
cefaleas y las contracturas:

La cefalea es un sntoma constante y precoz. El paciente la describe como

un dolor intenso, difuso y permanente, que aumenta con los movimientos y
los ruidos. Junto a ella aparecen vmitos, raquialgias (dolores en la columna
vertebral), hipersensibilidad a cualquier estmulo (fotofobia), etc.
Respecto a las contracturas, hay que examinar la existencia de:
1.- Rigidez de nuca: se manifiesta por la resistencia que presenta el enfermo
a los movimientos pasivos de la cabeza hacia adelante y a los lados. Si el
examinador flexiona la nuca del paciente en decbito supino, hacia el
esternn, se produce una resistencia dolorosa. La contraccin de los
msculos dorsales provoca a menudo la posicin de opisttonos que impide
la flexin del cuerpo hacia adelante.
2.- Signo de Kernig: el enfermo presenta dolor si, en decbito supino,
extendemos pasivamente la rodilla estando flexionada la cadera. La
extensin de la pierna sobre el muslo queda limitada por una resistencia
dolorosa. Si se le pide que se incorpore, lo hace flexionando las rodillas. En
el signo de Kernig el fenmeno fundamental es la imposibilidad de seguir
manteniendo la pierna extendida y, por lo tanto, la flexin forzada de la
rodilla a partir de un cierto nivel.
3.- Signo de Brudzinski: al flexionar con una mano la nuca del enfermo hacia
delante, se produce una flexin involuntaria y rpida de ambos miembros
inferiores, cuya resistencia se valora colocando la otra mano sobre las
rodillas. En los casos de gran irritacin menngea se produce un espasmo
flexor generalizado de las extremidades, con gran contractura de la nuca y
los opisttonos, como se denomina la actitud de plegamiento en gatillo.
Otros signos clnicos frecuentes en el sndrome menngeo son las
alteraciones en el nivel de conciencia. Pueden aparecer convulsiones
generalizadas, sobre todo en nios y adolescentes, as como trastornos
vegetativos como bradicardia (enlentecimiento del ritmo cardaco),
bradipnea (enlentecimiento del ritmo respiratorio), etc.
Cuando se afecta la base del encfalo (lo que ocurre con mayor frecuencia
en las meningitis tuberculosas que en las purulentas) pueden aparecer
sntomas irritativos o paralticos de los nervios craneales. El nervio que ms
se afecta es el motor ocular externo, cuya paresia origina una diplopa
(visin doble).
Por su parte, cuando se afecta la convexidad enceflica, se producen los
sntomas de afectacin cortical, tales como contracturas, convulsiones,
mono o hemiplejas y con participacin piramidal y presencia de signo de
Babinski (reflejo plantar en extensin, que constituye uno de los sntomas
ms seguros de lesin piramidal despus de los 12 meses de edad). La
parlisis del vago puede originar una clara taquicardia. La sospecha clnica
de una meningitis tiene que confirmarse rpidamente mediante el estudio
del lquido cefalorraqudeo, que tiene un valor definitivo. Se obtiene
mediante puncin lumbar, entre las vrtebras L4 y L5. El primer sntoma es
la elevada presin con que sale el lquido. ste ser purulento en las
meningitis bacterianas, amarillento en las tuberculosas y claro en las vricas.

Diagnstico
Las caractersticas bioqumicas del LCR son claves a la hora del
diagnstico, ya que se pueden observar diferentes patrones segn la
causa de infeccin. Se obtiene LCR mediante la prctica de una
puncin lumbar; sin embargo, en el contexto de una afeccin a nivel
de SNC se debe seleccionar adecuadamente quienes deben realizarse
primeramente una tomografa axial computarizada (TAC) previo a la
obtencin de LCR.
Las complicaciones que pueden derivar de la puncin lumbar radican
desde leve malestar por el procedimiento, cefalea por disminucin
transitoria de la PIC y activacin de sensores de dolor, hasta la
muerte por herniacin del tallo. Un estudio demostr un subgrupo de
pacientes que por sus caractersticas clnicas tienen alta probabilidad
de tener anomalas en un estudio de imgenes, este subgrupo
comprende las caractersticas siguientes:
Mayores de 60 aos
Antecedente de enfermedad del SNC: tumor, EVC, infeccin.
 Inmunocomprometidos: HIV, trasplantados, uso de
inmunosupresores.
Papiledema
Focalizacin neurolgica
Por lo tanto, de encontrarse alguna variable de las anteriores se debe
realizar previa a la PL, una TAC. Eso s, no se debe atrasar el
hemocultivo, ni el inicio del antibitico terapia emprica + el
glucocorticoide si hay fuerte sospecha de meningitis bacteriana.
Tipos de meningitis

Meningitis asptica
Por lo general es de curso benigno y en la mayora de los casos de
etiologa viral. Puede haber causas no infecciosas de meningitis
asptica, como:

Tiene un curso clnico bifsico. Primero preceden a su aparicin los

sntomas o signos de una afeccin viral respiratoria, gastrointestinal o
en la piel, presentndose posteriormente la fase menngea con
sntomas ms especficos como cefalea, fiebre y signos menngeos.
Son poco frecuentes los sntomas de compromiso enceflico como
convulsiones o alteracin del estado mental.
Los enterovirus son los principales agentes causales (entre 55-75%)
de los casos de meningitis asptica y hasta en 95% de los casos
cuando se identifica el patgeno.
Los herpes virus raramente causan meningitis; sin embargo, el virus
del herpes simple (VHS) es el responsable de 1 a 3% de todos los
casos de meningitis asptica. De los dos tipos de herpes simple (VHS
1 oral - VHS 2 genital) el VHS 2 produce meningitis en 11% a 33 % de
las personas en el momento de la infeccin genital primaria.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede causar una
meningitis asptica principalmente en el perodo de la infeccin
primaria y durante la seroconversin
Raramente la tuberculosis se puede comportar como una meningitis
asptica autolimitada. En los casos de endocarditis e infecciones
paramenngeas puede presentarse un cuadro de meningitis asptica,
aunque las causas sean grmenes no vrales.

Meningitis sptica (meningitis bacteriana)

Las meningitis bacterianas por otro lado implican una mayor morbi-
mortalidad y requieren un rpido diagnstico y tratamiento para
evitar una evolucin fatal o secuelas irreversibles, por lo tanto, es una
emergencia neurolgica. La tasa general de mortalidad es de 25% y
de morbilidad hasta 60%
Los sntomas clsicos de presentacin incluyen cefalea, fiebre,
escalofros, alteracin de la esfera mental y la presencia de
meningismo. Estos sntomas pueden variar en los neonatos y en los
ancianos. En los neonatos predominan los sntomas inespecficos
como irritabilidad, vmito, letargia, dificultad respiratoria y sntomas
gastrointestinales, siendo el meningismo poco frecuente. Los
ancianos presentan con mayor frecuencia alteracin en el estado
mental asociado a fiebre; la presencia de cefalea y meningismo.
Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el principal germen
patgeno en la meningitis bacteriana en cualquier grupo de edad. La
nasofaringe sirve como sitio primario de colonizacin y una misma
persona puede estar colonizada con varios serotipos de neumococo.
Esta colonizacin persiste por semanas o meses. Los neumococos son
transmitidos de persona a persona por va respiratoria.
Haemophylus influenzae es un coco bacilo gramnegativo. El nico
husped natural de este germen es el humano y la transmisin
persona-persona ocurre por la va respiratoria. El trauma de crneo
reciente, la ciruga neurolgica previa, las sinusitis paranasales, las
otitis media y las fstulas del LCR son los factores de riesgo ms
importantes en adultos para padecer una meningitis por H.
influenzae.
Neisseria meningitidis (meningococo) es una bacteria
gramnegativa encapsulada que aparece en pares en el extendido.
Generalmente coloniza la nasofaringe de manera asintomtica y la
transmisin ocurre de persona a persona mediante secreciones
respiratorias. Los individuos esplenectomizados y con deficiencias de
complemento tienen un alto riesgo de infeccin por meningococo. La
meningitis por meningococo tiene frecuentemente una presentacin
dramtica y puede progresar como una enfermedad fulminante
muriendo el paciente en pocas horas. Muchas veces los pacientes
tienen un rash cutneo petequial en el tronco y las extremidades
inferiores. Este puede, por contigidad de las lesiones, formar reas
extensas de equimosis. La prpura fulminante es una forma grave de
manifestacin de la sepsis por meningococo; es causada por
coagulacin intravascular diseminada y en muchas ocasiones causa
necrosis distal en las extremidades.
Listeria monocitogenes es un germen beta-hemoltico
facultativamente anaerobio y grampositivo. Los grupos de edad ms
frecuentemente involucrados en meningitis por L. monocitogenes son
los neonatos menores de un mes y los adultos mayores de 60 aos.
En este grupo la listeria es la causa de 20% de las meningitis. Los
principales factores de riesgo para meningitis por L. monocitogenes
son el embarazo, inmunosupresin y edad avanzada.

Meningitis crnica
Por definicin se denominan meningitis crnicas (MC) a aquellas
meningoencefalitis con anormalidades en el LCR que tardan cuatro o
ms semanas. Esta definicin es arbitraria sin embargo porque
muchos pacientes pueden consultar antes de este tiempo. Por lo
tanto el sndrome de meningitis crnica requiere el diagnstico
diferencial con los otros sndromes meningeos infecciosos o no
infecciosos, especialmente los de etiologa bacteriana revisadas
anteriormente y las encefalitis vrales agudas. Las meningitis crnicas
son aproximadamente 8% de todos los casos de meningitis, tienen
una mortalidad cercana a 50% en general, pero en casos especficos
como en TBC hasta de 50% si no reciben un tratamiento adecuado.
La presentacin clnica usual con fiebre, signos meningeos, cefalea,
cambios en el estado mental, convulsiones, signos neurolgicos
focales no muestra diferencias con los otros tipos de meningitis. Los
sntomas de los pacientes con MC se presentan y empeoran con un
curso ms lento; permanecen estables un tiempo, y luego hay
fluctuaciones en su estado durante la evolucin.
Las causas ms frecuentes de meningitis crnicas son la tuberculosis
menngea y la criptococosis menngea. Entre las causas no
infecciosas ms frecuentes estn las meningitis neoplasicas, seguidas
por la sarcoidosis y las vasculitis.
A continuacin, revisaremos en una forma breve las dos causas ms
frecuentes de MC: la meningitis TBC y la meningitis por criptococo.
Meningitis tuberculosa Es la manifestacin ms frecuente de la
tuberculosis en el sistema nervioso. Puede presentarse en muchos
casos en forma aislada sin compromiso extramenngeo.
Manifestaciones clnicas: con fines pronsticos se reconocen tres
estadios de la enfermedad.
a) Estadio 1: el paciente est consciente y no presenta signos
neurolgicos focales.
 b) El estadio dos: el paciente est confuso, pero no est en coma, y
tiene signos neurolgicos focales como hemiparesia o parlisis de
pares craneales.
c) Estadio tres: el paciente se encuentra en coma o en estupor; tiene
compromiso mltiple de pares craneales, hemipleja o parapleja.
Meningitis por criptococo En general todas las meningitis por
hongos se consideran que ocurren en pacientes inmunosuprimidos. La
va de entrada en la mayora de los casos es a travs de las vas
respiratorias superiores, ingresando en forma de levadura en el
alvolo, all puede producir un proceso inflamatorio que puede ser
completamente asintomtico o producir sntomas respiratorios leves y
el sistema inmune puede terminar all todo el proceso; si esto no
ocurre as, pasan a la circulacin sistmica. Un defecto en los
sistemas celulares permite que los hongos atraviesen la barrera
hematoenceflica.
La presentacin clnica de las meningitis por hongos en general es
insidiosa, de instauracin subaguda o crnica; se presenta cefalea,
fiebre, escalofros, alteracin del estado general y cambios mentales
en un paciente por lo general con factores de riesgo para adquirir la
infeccin (SIDA, cncer, terapia inmunosupresora, trasplante de
rganos).

COMPLICACIONES
Aproximadamente el 50% de los adultos con meningitis desarrollan
complicaciones neurolgicas.
Complicaciones y resultados en pacientes con meningitis aguda bacteriana
Nios (%) Adultos (%)
Complicaciones

Convulsiones 31 24
Parlisis nervios craneales 3-5 5
Sordera 10 --
Dficit neurolgicos focales 4-15 28
Hidrocefalia 2 - 20 12 - 14
Afectacin cerebro vascular 2 - 12 6 - 15
Hemorragia SNC 2 2
Herniacin 2-8 8
Retraso mental 4-6 --
Epilepsia 4-7 --
Resultados

Recuperacin/incapacidad leve 84 - 88 65
Incapacidad moderada/severa 8-14 14
Estado vegetativo persistente 1-2 2
Muerte 2-5 19 - 25

Las complicaciones sistmicas incluyen:

 Shock sptico.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Coagulacin intravascular diseminada.
Insuficiencia renal aguda.
Trastornos de coagulacin.
Falla orgnica multisistmica.