MANEJO DE SEPSIS

Sin embargo, los signos de la sepsis son inespecficos, y los sndromes

inflamatorios de origen no infeccioso imitan a los de la sepsis neonatal. "Sepsis
sospechosa" es uno de los diagnsticos ms comunes realizados en la NICU. La
mayora de los nios con sospecha de sepsis se recuperan con el cuidado de
apoyo (con o sin iniciacin de la terapia antimicrobiana). Los desafos para los
clnicos son triples: (1) identificar a los recin nacidos con una alta probabilidad
de sepsis con prontitud e iniciar la terapia antimicrobiana; (2) distinguir los
bebs con apariencia sana de "alto riesgo" o lactantes con signos clnicos que
no requieren tratamiento; Y (3) descontinuar la terapia antimicrobiana una vez
que la sepsis se considera improbable. El propsito de este informe clnico es
proporcionar un enfoque prctico y, cuando sea posible, basado en evidencia
para el diagnstico y manejo de la sepsis de inicio temprano, definido por el
Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano y Vermont Oxford
Networks como sepsis con inicio A 3 das de edad.
Antes del nacimiento, el feto se mantiene ptimamente en un ambiente estril.
Los organismos que causan una sepsis precoz ascienden desde el canal de
nacimiento ya sea cuando las membranas amniticas se rompen o se escapan
antes o durante el curso del trabajo de parto, dando como resultado una
infeccin intraamnitica. Comnmente conocida como "corioamnionitis", la
infeccin intra-amnitica indica infeccin del lquido amnitico, membranas,
placenta y / o decidua.
Los estreptococos del grupo B (GBS) tambin pueden entrar en el lquido
amnitico a travs de lgrimas ocultas. La corioamnionitis es un factor de
riesgo importante para la sepsis neonatal. La sepsis puede comenzar en el
tero cuando el feto inhala o traga el lquido amnitico infectado. El recin
nacido tambin puede desarrollar sepsis en las horas o das despus del
nacimiento cuando la superficie de la piel o la mucosa colonizada est
comprometida. El criterio esencial para el diagnstico clnico de corioamnionitis
es la fiebre materna. Otros criterios son relativamente insensibles. Cuando
Definiendo la infeccin intraamnitica (corioamnionitis) para estudios de
investigacin clnica, el diagnstico se basa tpicamente en la presencia de
fiebre materna superior a 38 C (100.4 F) y al menos dos de los siguientes
criterios: leucocitosis materna (mayor de 15 000 clulas / mm3), taquicardia
materna (superior a 100 latidos / minuto), taquicardia fetal (superior a 160
latidos / minuto), sensibilidad uterina y / o mal olor del lquido amnitico. Estos
umbrales estn asociados con tasas ms altas de morbilidad neonatal y
materna.
Sin embargo, el diagnstico de corioamnionitis debe ser considerado incluso
cuando la fiebre materna es el nico hallazgo anormal. Aunque la fiebre es
frecuente en las mujeres que reciben anestesia epidural (15% -20%), la
evidencia histolgica de corioamnionitis aguda es muy comn en las mujeres
que se convierten en febriles despus de una epidural (70,6%). Adems, la
mayora de estas mujeres con corioamnionitis histolgica no tienen un cultivo
placentario positivo. La incidencia de corioamnionitis clnica vara inversamente
con la edad gestacional. En el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
Humano Neonatal Research Network, entre el 14% y el 28% de las mujeres que
entregan prematuros a las 22-28 semanas de gestacin exhiben signos
compatibles con corioamnionitis. Los principales factores de riesgo para la
corioamnionitis son la paridad baja, el parto espontneo, la mayor duracin del
parto y la rotura de la membrana, los mltiples exmenes vaginales digitales
(especialmente con membranas rotas), el lquido amnitico manchado de
meconio, el monitoreo fetal o uterino interno y la presencia de
microorganismos del tracto genital (Por ejemplo, Mycoplasma hominis). Al
trmino de la gestacin, menos del 1% de las mujeres con membranas intactas
tendrn organismos cultivados a partir de lquido amnitico. La tasa puede ser
mayor si la integridad de la cavidad amnitica se ve comprometida por
procedimientos antes del nacimiento (por ejemplo, colocacin de un cerclaje o
Amniocentesis). En las mujeres con parto prematuro y membranas intactas, la
tasa de invasin microbiana de la cavidad amnitica es del 32%, y si hay rotura
prematura de membranas prematuras (PPROM), la tasa puede llegar al 75%.
Muchos de los patgenos recuperados del lquido amnitico en mujeres con
trabajo de parto prematuro o PPROM (por ejemplo, especies de Ureaplasma o
especies de Mycoplasma) no causan sepsis de inicio temprano.
Sin embargo, tanto los microorganismos de Ureaplasma como los de
Mycoplasma pueden recuperarse del torrente sanguneo de los lactantes cuyo
peso al nacer es inferior a 1500 g. Cuando se recupera un patgeno (por
ejemplo, GBS) del lquido amnitico, la tasa de ataque de la sepsis neonatal
puede ser tan alta como 20 %. Los lactantes nacidos de mujeres con PPROM
que estn colonizados con GBS tienen una tasa de ataque estimada de 33% a
50% cuando no se da profilaxis intraparto.
Los principales factores de riesgo para la sepsis neonatal de inicio temprano
son el parto prematuro, la colonizacin materna con GBS, la rotura de
membranas> 18 horas y los signos o sntomas maternos de infeccin intra-
amnitica. Otras variables incluyen la etnia (es decir, las mujeres negras son
Con mayor riesgo de ser colonizados con GBS), bajo nivel socioeconmico, sexo
masculino y puntajes de Apgar bajos. El nacimiento prematuro / bajo peso al
nacer es el factor de riesgo ms
Estrechamente asociado con la sepsis precoz. 17 El peso al nacer del recin
nacido est inversamente relacionado con el riesgo de sepsis precoz. El mayor
riesgo de sepsis precoz en los recin nacidos prematuros tambin est
relacionado con las complicaciones del parto y la inmadurez de la inmunidad
innata y adaptativa.
PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA LA SEPSIS
El diagnstico clnico de sepsis en el recin nacido es difcil, ya que muchos de
los signos de sepsis son inespecficos y se observan con otras condiciones no
infecciosas. Aunque un examen fsico normal es evidencia de que la sepsis no
est presente, la bacteriemia puede ocurrir en ausencia de signos clnicos. Las
pruebas diagnsticas disponibles no son tiles para decidir qu neonatos
requieren terapia antimicrobiana emprica, pero pueden ayudar con la decisin
de interrumpir el tratamiento.

Cultivo de sangre
Se requiere un solo hemocultivo en un volumen suficiente para todos los
neonatos con sospecha de sepsis. Los datos sugieren que 1,0 ml de sangre
debe ser el volumen mnimo extrado para el cultivo cuando se utiliza una
nica botella peditrica de hemocultivo. Dividir el espcimen en dos y inocular
botellas aerobias y anaerbicas es probable que disminuya la sensibilidad.
Aunque 0,5 ml de sangre se ha considerado previamente aceptable,
Los datos in vitro de Schelonka et al demostraron que 0,5 mL no detectara de
forma fiable la bacteriemia de bajo nivel (4 unidades formadoras de colonias
[CFU] / mL o menos). Adems, hasta el 25% de los lactantes con sepsis tienen
una bacteriemia de conteo de colonias baja (4 UFC / mL), y dos tercios de los
nios menores de 2 meses tienen recuentos de colonias <10 UFC / mL. Neal et
al demostraron que ms de la mitad de los especmenes de sangre inoculados
en la botella aerbica eran menores de 0,5 ml. Un estudio de Connell y cols.
Indic que los hemocultivos con un volumen adecuado tenan el doble de
probabilidad de producir un resultado positivo. Un hemocultivo obtenido a
travs de un catter de la arteria umbilical poco despus de la colocacin para
otras indicaciones clnicas es una alternativa aceptable a un cultivo extrado de
una vena perifrica. El riesgo de recuperacin de un contaminante es mayor
con un hemocultivo extrado de una vena umbilical. Existen, sin embargo,
datos que sugieren que un hemocultivo extrado de la vena umbilical en el
momento del parto utilizando un segmento doblemente apretado y
adecuadamente preparado del cordn es una alternativa fiable a un cultivo
obtenido perifricamente.
Cultivo de orina
Un cultivo de orina no debe ser parte del estudio de la sepsis en un beb con
sospecha sepsis precoz. A diferencia de las infecciones del tracto urinario en
los lactantes mayores (que suelen ser infecciones ascendentes), las infecciones
del tracto urinario en los recin nacidos son atribuibles a la siembra del rin
durante un episodio de bacteriemia.

Aspiradores gstricos
El feto traga de 500 a 1000 ml de lquido amnitico cada da. Por lo tanto, si
hay glbulos blancos presentes en el lquido amnitico, estarn presentes en
las muestras de aspiracin gstrica al nacer. Sin embargo, estas clulas
representan la respuesta materna a la inflamacin y tienen una correlacin
pobre con la sepsis neonatal. Las manchas de Gram de los aspirados gstricos
para identificar bacterias son de valor limitado y no se recomiendan
rutinariamente

Cultivos de la superficie del cuerpo

Los cultivos bacterianos de la axila, la ingle y el conducto auditivo externo
tienen una mala precisin predictiva positiva. Son caras y aaden poco a la
evaluacin de un beb con posible sepsis bacteriana.

Aspiracin traqueal
Los cultivos y las manchas Gram de las muestras aspiradas traqueales pueden
ser de valor si se obtienen inmediatamente despus de la colocacin del tubo
endotraqueal. Una vez que un nio ha sido intubado durante varios das, los
aspirados traqueales no tienen ningn valor en la evaluacin de la sepsis.

Puncin lumbar
La decisin de realizar una puncin lumbar en un recin nacido con sospecha
de sepsis de inicio temprano sigue siendo controvertida. En el nio de alto
riesgo, de aspecto saludable, los datos sugieren que la probabilidad de
meningitis es extremadamente baja. En el lactante con signos clnicos que se
piensa que son atribuibles a una condicin no infecciosa, como el sndrome de
dificultad respiratoria, la probabilidad de meningitis tambin es baja. Sin
embargo, en bacteriemia
Lactantes, la incidencia de meningitis puede ser tan alta como 23%. El cultivo
de sangre por s solo no puede usarse para decidir quin necesita una puncin
lumbar, porque los hemocultivos pueden ser negativos en hasta el 38% de los
nios con meningitis. La puncin lumbar se debe realizar en cualquier lactante
con hemocultivo positivo, lactantes cuyo curso clnico o datos de laboratorio
sugieren fuertemente sepsis bacteriana, y lactantes que inicialmente
empeoran con la terapia antimicrobiana.
Para cualquier nio que est gravemente enfermo y que pueda tener
compromiso cardiovascular o respiratorio del procedimiento, la puncin lumbar
puede diferirse hasta que el beb est ms estable.
Los valores de lquido cefalorraqudeo (LCR) indicativos de meningitis neonatal
son controvertidos.
En los estudios que han excluido a los bebs con "golpes traumticos" (o
enfermedades no bacterianas), el nmero medio de glbulos blancos en los
recin nacidos prematuros o no terminados no infectados fue consistentemente
<10 clulas / mm. Recuentos de clulas 2 desviaciones estndar de la media
fueron generalmente menores de 20 clulas / mm3. En un estudio realizado por
Garges et al, el nmero medio de glbulos blancos en los neonatos que
nacieron a ms de 34 semanas de gestacin y tenan meningitis bacteriana fue
477 / mm3.
En contraste, el nmero medio de blancos en los recin nacidos con menos de
34 semanas de gestacin y meningitis fue de 110 / mm3. Lactantes con
meningitis atribuible a Gram-negativos los patgenos tpicamente tienen
recuentos de leucocitos ms altos que los nios con meningitis atribuible a
patgenos Grampositivos.
El ajuste del recuento de glbulos blancos para el nmero de glbulos rojos no
mejorar la utilidad diagnstica (prdida de sensibilidad con ganancia marginal
en especificidad).
Adems, el nmero de bandas en una muestra de LCR no predice meningitis.
Con un retraso en el anlisis (> 2 horas), los recuentos de glbulos blancos y
las concentraciones de glucosa disminuyen significativamente.
Las concentraciones de protenas en recin nacidos a trmino no infectados
son <100 mg / dL.
Los recin nacidos prematuros tienen concentraciones de protena en el LCR
que varan inversamente con la edad gestacional. En el recin nacido
normoglucmico, las concentraciones de glucosa en LCR son similares a las de
los lactantes y nios mayores (70-80% de una muestra de sangre obtenida
simultneamente). Una concentracin baja de glucosa es la variable del LCR
con la mayor especificidad para el diagnstico de meningitis. Las
concentraciones de protenas son ms altas y las concentraciones de glucosa
son ms bajas en trmino que en los prematuros con meningitis. Sin embargo,
la meningitis ocurre en lactantes con valores normales de LCR, y algunos de
estos lactantes tienen inculos bacterianos altos.

Recuento de glbulos blancos perifricos y recuento diferencial

Los recuentos totales de glbulos blancos tienen poco valor en el diagnstico
de sepsis precoz y tienen una mala precisin predictiva positiva. Muchos
investigadores han analizado subcomponentes del recuento de glbulos
blancos (ndices de neutrfilos): recuento absoluto de neutrfilos, recuento
absoluto de la banda, y la proporcin de neutrfilos totales (I / T) para
identificar a los recin nacidos infectados. Al igual que la mayora de las
pruebas de diagnstico para la sepsis neonatal, los ndices de neutrfilos han
demostrado ser ms tiles para excluir a los lactantes sin infeccin en lugar de
identificar a los recin nacidos infectados. La neutropenia puede ser un mejor
marcador para la sepsis neonatal y tiene una especificidad mejor que un
recuento elevado de neutrfilos, ya que pocas afecciones adems de la sepsis
(hipertensin inducida por el embarazo materno, asfixia y enfermedad
hemoltica) disminuyen el recuento de neutrfilos de los neonatos.
Las definiciones de neutropenia varan segn la edad gestacional, el tipo de
parto (los nios nacidos por cesrea sin parto tienen recuentos ms bajos que
los nacidos vaginales), el lugar de muestreo (el recuento de neutrfilos es
menor en las muestras de sangre arterial). En los recin nacidos a trmino y
prematuros, la definicin de neutropenia ms comnmente utilizada es la
sugerida por Manroe et al (<1800 / mm3 al nacer y <7800 / mm3 a las 12-14
horas de edad).
Schmutz et al reinvestigaron estos rangos de referencia utilizando la moderna
instrumentacin de recuento celular en 30 254 recin nacidos de 23 a 42
semanas de gestacin. Los lactantes con diagnsticos conocidos por afectar los
recuentos de neutrfilos (por ejemplo, los nacidos de mujeres con hipertensin
inducida por el embarazo o aquellos con neumopata precoz, Sepsis). En este
estudio, los lmites inferiores de normal para los valores de neutrfilos al nacer
fueron 3500 / mm3 en nios nacidos a> 36 semanas de gestacin, 1000 / mm3
en nios de 28 a 36 semanas de gestacin y 500 / mm3 en nios nacidos en
<28 semanas de gestacin. Los valores mximos ocurrieron entre 6 y 8 horas
despus del nacimiento; los lmites inferiores de normal en ese momento eran
7500 / mm3, 3500 / mm3, y 1500 / mm3 para los bebs nacidos a> 36
semanas de gestacin, 28 a 36 semanas de gestacin y <28 semanas de
gestacin, respectivamente. Cabe destacar que el estudio de Schmutz et al se
realiz a 4800 pies sobre el nivel del mar, mientras que el de Manroe et al se
realiz a 500 pies sobre el nivel del mar. El recuento de neutrfilos inmaduros
absolutos sigue un patrn similar al recuento absoluto de neutrfilos y alcanza
su mximo en aproximadamente 12 horas de vida.
El nmero de neutrfilos inmaduros aumenta de un valor mximo de 1100
clulas / mm3 al nacer a 1500 clulas / mm3 a las 12 horas de edad. Los
contajes inmaduros absolutos tienen una sensibilidad pobre y una precisin
predictiva positiva para la sepsis precoz.
Adems, si se produce agotamiento de las reservas de mdula sea, el nmero
de los formularios permanecern deprimidos. La relacin I / T tiene la mejor
sensibilidad de cualquiera de los ndices de neutrfilos. Sin embargo, con los
recuentos manuales, existen amplias diferencias entre los lectores en la
identificacin de neutrfilos en banda. La proporcin I / T es <0,22 en el 96%
de los recin nacidos prematuros sanos nacidos a <32 semanas de edad
gestacional. A diferencia del recuento absoluto de neutrfilos y del recuento
absoluto de bandas, los valores normales mximos para la relacin I / T se
producen al (0,16) y disminucin con el aumento de la edad postnatal a un
valor mnimo de 0,12. En lactantes a trmino sanos, el percentil 90 para la
relacin I/T es de 0,27.
Una sola determinacin de la relacin I/T tiene una mala precisin predictiva
positiva (aproximadamente 25%) pero una precisin predictiva negativa muy
alta (99%).
La relacin I / T puede elevarse en el 25% al 50% de los nios no infectados. El
agotamiento de las reservas de mdula sea resultar en un bajo recuento de
bandas y dar lugar a relaciones falsamente bajas. El momento del recuento de
glbulos blancos es crtico.
Los recuentos obtenidos entre las 6 y las 12 horas posteriores al nacimiento
tienen ms probabilidades de ser anormales que los conteos obtenidos al
nacer, ya que las alteraciones en el nmero (y las proporciones) de neutrfilos
maduros e inmaduros requieren una respuesta inflamatoria establecida. Por lo
tanto, una vez que se toma la decisin de iniciar la terapia antimicrobiana poco
despus del nacimiento, vale la pena esperar de 6 a 12 horas antes de ordenar
un recuento de glbulos blancos y conteo diferencial.

Recuento de plaquetas
A pesar de la frecuencia de bajos recuentos de plaquetas en los recin nacidos
infectados, son un indicador no especfico, insensible y tardo de sepsis.
Adems, los recuentos de plaquetas no son tiles para seguir la respuesta
clnica a los agentes antimicrobianos, ya que a menudo permanecen
deprimidos durante das o semanas despus de un episodio de sepsis.

Reactivos de fase aguda

Se ha evaluado una amplia variedad de reactivos de fase aguda en neonatos
con sospecha de sepsis bacteriana. Sin embargo, slo las concentraciones de
protena C reactiva (PCR) y procalcitonina se han investigado en estudios
suficientemente grandes.
La concentracin de PCR aumenta entre 6 y 8 horas despus de un episodio
infeccioso en recin nacidos y picos a las 24 horas. La sensibilidad de una
determinacin de PCR es baja al nacer, ya que requiere una respuesta
inflamatoria (con liberacin de interleucina-6) para aumentar las
concentraciones de PCR.
La sensibilidad mejora dramticamente si la primera determinacin se hace 6 a
12 horas despus del nacimiento. Benitz et al han demostrado que excluyendo
un valor al nacer, 2 determinaciones normales de CRP (8-24 horas despus del
nacimiento y 24 horas despus) tienen una precisin predictiva negativa de
99,7% y una probabilidad negativa de 0,15 para probada Sepsis neonatal.
Si las determinaciones de PCR permanecen persistentemente normal, es una
fuerte evidencia de que la sepsis bacteriana es improbable, y los agentes
antimicrobianos pueden interrumpirse con seguridad. Los datos son
insuficientes para recomendar las siguientes concentraciones secuenciales de
PCR para determinar la duracin de la terapia antimicrobiana en un lactante
con un valor elevado ( 1,0 mg / dl).
Las concentraciones de procalcitonina aumentan hasta 2 horas despus de un
episodio infeccioso,
pico a las 12 horas, y normalizar en 2 a 3 das en voluntarios adultos sanos.
Un aumento fisiolgico en la concentracin de procalcitonina ocurre dentro de
las primeras 24 horas de nacido, y un aumento en las concentraciones sricas
puede ocurrir con condiciones no infecciosas (por ejemplo, sndrome de
dificultad respiratoria).
La concentracin de procalcitonina tiene una sensibilidad moderadamente
mejor que la concentracin de PCR pero es menos especfica. Chiesa y sus
colegas han publicado valores normales para las concentraciones de
procalcitonina en recin nacidos a trmino y prematuros. Hay evidencia a partir
de estudios realizados en poblaciones adultas, la mayora de las cuales se
centraron en pacientes con sepsis en la UCI, que se pueden lograr reducciones
significativas en el uso de agentes antimicrobianos en pacientes cuyo
tratamiento es guiado por la concentracin de procalcitonina.

Paneles de deteccin de sepsis

Se han recomendado sistemas de puntuacin hematolgicos que utilizan
mltiples valores de laboratorio (por ejemplo, recuento de glbulos blancos,
conteo diferencial y recuento de plaquetas) como tiles de diagnstico. No
importa qu combinacin de pruebas se utiliza, la precisin predictiva positiva
de los sistemas de puntuacin es pobre a menos que la puntuacin sea muy
alta. Rodwell et al describieron un sistema de puntuacin en el que se asign
una puntuacin de 1 a 1 de los 7 hallazgos, incluyendo anomalas del recuento
de leucocitos, recuento total de neutrfilos, aumento del recuento de leucocitos
polimorfonucleares inmaduros (PMN), aumento de la relacin I / T, En este
estudio, dos tercios de los recin nacidos prematuros y el 90% de los recin
nacidos a trmino con un puntaje hematolgico 3, no presentaron un
aumento de la proporcin> 0,3, un recuento de plaquetas 150 000 / mm3 y
unos pronunciados cambios degenerativos Han demostrado sepsis.
Adems, las puntuaciones obtenidas en las primeras horas despus del
nacimiento han demostrado tener una sensibilidad y un valor predictivo
negativos inferiores a los obtenidos a las 24 horas de edad. Los paneles de
deteccin de sepsis incluyen comnmente ndices de neutrfilos y reactivos de
fase aguda.
El valor predictivo positivo de la muestra de sepsis en neonatos es pobre
(<30%); sin embargo, la precisin predictiva negativa ha sido alta (> 99%) en
pequeos estudios clnicos. Las pruebas de deteccin de la sepsis pueden ser
tiles para decidir qu neonatos de "alto riesgo" no necesitan agentes
antimicrobianos o si la terapia puede interrumpirse con seguridad.

TRATAMIENTO DE NIOS CON SEPSIS DE SOSPECCIN

En los Estados Unidos, los patgenos ms comunes responsables de la sepsis
neonatal precoz son GBS y Escherichia coli. Generalmente se utiliza una
combinacin de ampicilina y un aminoglucsido (habitualmente gentamicina)
como terapia inicial, y esta combinacin de agentes antimicrobianos tambin
tiene actividad sinrgica contra GBS y Listeria monocytogenes.
Las cefalosporinas de tercera generacin (por ejemplo, cefotaxima)
representan una alternativa razonable a un aminoglucsido. Sin embargo,
varios estudios han reportado un rpido desarrollo de la resistencia cuando la
cefotaxima se ha utilizado rutinariamente para el tratamiento de la sepsis
neonatal de inicio temprano y el uso extensivo / prolongado de cefalosporinas
de tercera generacin es un factor de riesgo para la candidiasis invasiva.
Debido a su excelente penetracin en el LCR, el uso emprico o teraputico de
cefotaxima debe restringirse para su uso en lactantes con meningitis atribuible
a organismos Gram-negativos.
La ceftriaxona est contraindicada en los recin nacidos debido a que est
fuertemente unida a protenas y puede desplazar la bilirrubina, dando lugar a
un riesgo de kernicterus. La meningitis no complicada atribuible al GBS se trata
durante un mnimo de 14 das.
Otras infecciones focales secundarias a GBS (por ejemplo, cerebritis,
osteomielitis, endocarditis) son tratadas durante ms tiempo . La meningitis
gramnegativa se trata durante un mnimo de 21 das o 14 das despus de
obtener un cultivo negativo, lo que sea ms largo. El tratamiento de la
meningitis gramnegativa debe incluir cefotaxima y un aminoglucsido hasta
que los resultados de las pruebas de susceptibilidad.
La duracin de la terapia antimicrobiana en nios con hemocultivos negativos
es controvertida. Muchas mujeres reciben agentes antimicrobianos durante el
trabajo de parto como profilaxis para prevenir infecciones con GBS de inicio
temprano o para el manejo de la sospecha de infeccin intra-amnitica o
PPROM. En esos casos, los hemocultivos postnatales pueden ser estriles
(falsos negativos). Cuando se considera la duracin de la terapia en nios con
hemocultivos negativos, la decisin debe incluir la consideracin del curso
clnico, as como los riesgos asociados con ciclos ms prolongados de agentes
antimicrobianos. En un estudio retrospectivo de Cordero y Ayers, la duracin
media del tratamiento en 695 lactantes (<1000 g) con hemocultivos negativos
fue de 5 3 das.
Cotten et al han sugerido una asociacin con la administracin prolongada de
agentes antimicrobianos (> 5 das) en nios con sospecha de sepsis precoz (y
hemocultivos negativos) con muerte y enterocolitis necrotizante.
Dos trabajos recientes tambin apoyan esta asociacin.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIN PARA LA SEPSIS DE INICIO

La nica intervencin probada para disminuir la incidencia de sepsis neonatal
de inicio temprano es el tratamiento materno con agentes antimicrobianos
intravenosos intraparto para la prevencin de infecciones por GBS. La profilaxis
adecuada se define como penicilina (el agente preferido), ampicilina o
cefazolina administrada para 4 Horas antes del parto. La eritromicina ya no
se recomienda para la profilaxis debido a las altas tasas de resistencia. En las
parturientas que tienen una alergia no penosa a la penicilina, la cefazolina es la
droga de eleccin. Para las parturientas con antecedentes de alergia grave a la
penicilina (anafilaxia, angioedema, compromiso respiratorio o urticaria), la
clindamicina es un agente alternativo aceptable, pero slo si se ha probado y
documentado que el aislamiento rectovaginal de deteccin de EGB de la mujer
es susceptible. Si la susceptibilidad a la clindamicina es desconocida o el
aislamiento de GBS es resistente a la clindamicina, la vancomicina es un
agente alternativo para la profilaxis. Sin embargo, ni la clindamicina ni la
vancomicina han sido evaluadas para la eficacia en la prevencin de la sepsis
de EGB de inicio precoz en recin nacidos. Los agentes antimicrobianos
intraparto estn indicados para las siguientes situaciones:

1. Cultivos prenatales positivos o prueba molecular al ingreso para GBS

(excepto para mujeres que tienen un parto por cesrea sin rotura de mano de
obra o membrana).
2. Estado desconocido de colonizacin materna con gestacin <37 semanas,
ruptura de membranas> 18 horas, o temperatura> 100.4 F (> 38 C).
3. Bacteriuria por EGB durante el embarazo actual.
4. Infante previo con enfermedad invasiva de SGB.

DESAFOS CLNICOS
Desafo 1: Identificar a los recin nacidos con signos clnicos de sepsis con una
"alta probabilidad" de la sepsis de inicio temprano que requieren agentes
antimicrobianos poco despus del nacimiento

Desafo 2: Identificar a los recin nacidos sanos con una "alta probabilidad" de
la sepsis de inicio temprano que requieren agentes antimicrobianos poco
despus del nacimiento.

CONCLUSIONES
El diagnstico y manejo de neonatos con sospecha de sepsis precoz se basan
en principios cientficos modificados por el "arte y la experiencia" del mdico.
Los siguientes son conceptos bien establecidos relacionados con la sepsis
neonatal:

1. La sepsis neonatal es una de las principales causas de morbilidad y

mortalidad.
2. Las pruebas diagnsticas para la sepsis precoz (distintas de los cultivos de
sangre o CSF) son tiles para identificar a los bebs con una baja probabilidad
de sepsis, pero no para identificar a los bebs que probablemente estn
infectados.
3. Se necesita un mililitro de sangre extrada antes de iniciar la terapia
antimicrobiana para detectar adecuadamente la bacteriemia si se utiliza una
botella de hemocultivo peditrica.
4. Los cultivos de los sitios del cuerpo superficial, los aspirados gstricos y la
orina no tienen ningn valor en el diagnstico de la sepsis de la sepsis
temprana.
5. La puncin lumbar no es necesaria en todos los lactantes con sospecha de
sepsis (especialmente aquellos que parecen sanos), pero debe realizarse en
lactantes con signos de sepsis que puedan someterse a un procedimiento
seguro, para lactantes con hemocultivo positivo, bactermico (sobre la base de
datos de laboratorio) y los lactantes que no responden al tratamiento
antimicrobiano de la manera esperada.
6. El tratamiento ptimo de los lactantes con sospecha de sepsis precoz es un
agente antimicrobiano de amplio espectro (ampicilina y un aminoglucsido).
Una vez identificado el patgeno, se debe reducir la terapia antimicrobiana (a
menos que se necesite sinergia).
7. La terapia antimicrobiana debe interrumpirse a las 48 horas en situaciones
clnicas en las que la probabilidad de sepsis es baja