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Simposio
RTV PE}TU I\4ED T,XP SAI,UD PUI]LICA

LO WE ES LAATENCION PRIMARIA DE LA SALUD:


ALGUNAS CONSTDERACTONES A CASI TREINTA Y
CINCO ANOS DE ALMA-ATA
WHAT A PRIMARY HEALTH CARE IS: SOME CONSIDERATIONS AFTER ALMOSTTHIRTY
FIVE YEARS OF ALMA-ATA
David A.Tejada de Riveror'a

Oqanizacin Mundial de la Salud


Mdico; llPH; especialista en 5alud Priblica; especialista en planificacn y desarrollo econmico; cursos de dxtorado en Ciencias Pollticas.
Ex subdirector generat de Ia OMS. coorclirrador general de la Conferencia de Alma-Ata y ex ministro de salud del Per
Recibido: 21{4:13 ; Aprobado: 08-05-13
RESUMEN
La atencin primaria de la salud fue concebida en la dcada de los 70 como una estrategia poltica para lograr la meta
social de "Salud para todos". Respondi a importantes cambios en los tenenos social, poltico y econmico que ocuniercn
a nivel global despus [a segunda guena mundial, y que siguen ocuniendo hasta la ac'tualidad. Por una desafounada
mala traduccin del ingls al espaol y una enada interpretacin de trminos, la atencin primaria de la salud ha sido
malentendida por muchos como "atencin en el nivel prmario de salud'o como la "dotacin de un paqueite de prestaciones
bsicas pero insuficientes a los ms pobres", conceptos errneos que mantienen las inaceptables inequidades sociales y
de salud que hoy seguimos sufriendo. Este articulo explicita Io que es y lo que no es la atencin primaria de la salud para
. abordar el tema desde su verdadero contexto, y hacia su verdadero norte.

Patabns clave: Atencin primaria de salud; Polticas pbticasde salud;Acfos intemacionales (Fuente DeCS BIREME).

ABSTMCT
Primary health care was conceived in the 70s as a comprehensive, joint and inclusive strategy to achieve the goal of
. "Health for Everyone'. lt was the result of important social, political and economic changes which occurred at global level
back in those years and which persist unl now Due to an unfortunate combination of words, Primary Healthcare has been
mistakenly understood by many as "healthcare at the basic level' or the 'provision of basic, and hence insuf{icient services to
the poorest", wrong concepts that contribute to the current social and health inequalities. This article explains what primary.
healthcare is and what it is not in order to address the subject in its real context.
. Key words: Primary health care; Health public policy; lnternationa! Acfs (Source MISH NLM). ;

UN TESTIMONIO PERSONAL de desarrollo, y, del occidente y del este ideolgicos


del mundo de esa poca- as como delegados de
Han pasado ms de tres dcadas desde Ia agencias internacionales y numerosas organizaciones
Conferencia lnternacional sobre Atencin primaria de la no gubernamentales, tanto internacionales como
salud, en Alma-Ata, la entonces capital de la Repblica nacionales.
Socialista Sovitica de Kazakhastn, y que hoy ha pasado
a llamarse Almaty, mientras que la nueva capital de esta Gracias a un proceso descentralizado de preparacin
pujante y riqu sima repblica astica se llama Astana y fue, que llev ms de un ao, se lleg a acuerdos unnimes,
como Braslia, levantada de la nada- Tuve la oportundad y compromisos solemnes de accin inmediata. Durante
de estar all hace cinco aos, cuando se celebraron los dos aos fue mi mayor preocupacin profesional
treinta aos de esta trascendental conferenca. (funcionaria y personal) - como coordinador general de
ese evento-paoceso. Menciono esto solo porque lo viv
La Conferencia de Alma Ata fue organizada por la por dentro y, por lo tanto, ese conocimenio no proviene
Organizacln Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de la lectura de segundas o terceras referencias. Lo viv
de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) (1). no solo en sus manifestaciones formales e informes
Asistieron representantes oficiales de todos los pases oficiales sino a lo largo de su complejo proceso de origen,
miembros de ambas agencias internacionales -de todos antecedentes, preparacin. desarrollo, elaboracin final
los continentes, del norte.desarrollado y del sur en vas de conclusiones, y hechos inmediatamente posteriorss{z).

Citar como: Tejaclu de ILivero DA. Lo que es la atencin primaria de la salud: algunas consideraciones casi treinta y cinco aos de Alma-Ata. Rev Peru N'Ied
F,xp Salud Publica. 2013;30(2):283 -7.

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REV pERr, lvlED Exp SALUD I)uBlrc,r.20l,i; 30t2):2,S3-87.


N Tejada de Rive,ro DA

LOS GRANDES PROCESO.S DE CAMBIO claro que estos cambios se venan produciendo desde
EN EL MUNDO DE HOY el final de la Segunda Guena Mundial; pero, por lo
menos en los aos de Alma Ata, no eran tan fcitmente
En estos ltimos treinta y cinco aos se han profundizado reconocibles por la mayora de la gente comn y
los cambios derivados luego de la Segunda Guena corriente. Sobre todo en cuanto a sus proyecciones e
Mundial, los cuales se hicieron ya muy visibles en los implicaciones as como en sus consecuencias, positivas,
aos sesenta y setenta del siglo XX. Son muchos pero negativas, y algunas de ellas hasta perversas.
tal vez los ms importantes seran:

- En el mbito industrial, un fantstico desanollo OzuGENES YANTECEDENTES DE


cientfico y tecnolgico, catalizado y financiado por la AftvtAr-ATA
guena fra, pero aplicado ccmercialmente en todos los
campos del quehacer humano para pagar su inversin, Por otro lado, experiencias diversas y aisladas -
as como la revolucin en el procesamiento y difusin algunas consideradas entonces como absurdas o por
electrnicos de la informacin y la comunicacin social. lo menos demasiado heterodoxas -se fueron dando
en diferentes partes del mundo, principalmente a partir
- En el mbito econmico cabe resaltar la globalizacin del final de la Segunda Guerra mundial. Era el inicio
de la economa y, especialmente, de las finanzas, las de la desvalorizacin de la escuela "flexneriana' y
inversiones internacionales y la banca mundial, as la revalorizacin de la escuela de Rosenau- que vea
como el surgmiento de nuevas potencias mundiales a la salud muchsimo ms all de la atencin mdica
como China, lndia y Brasil. reparativa orientada a la enfermedad3.

- En el mbito sociopoltico han ocurrido fenmenos A comienzos de los setenta del siglo pasado, la
importantes como eldesmoronamento de la Organizacin Mundial de la Salud se propuso rescatar
Unin Sovitica y los paises del este de Europa, y valorar tales experiencias, principalmente la de China,
y la consecuente formacin de un transitorio con su medicina tradicional y sus'mdicos descalzos",
"unipolarismo" econmico, militar y poltico, pero la medicina ayurvdica y otras formas acadmicas no
transnacionalizado -hoy ya dicen que es una nueva occdgntales en la lndia, y algunas menores en Arica y
forma del imperialismo- y las migraciones masivas Amrica Latina. El mayor mrito de la OMS fue darles
desde los pases pobres hacia los pases ricos y al un reconocimiento cientfico a pesar de las duras crticas
interior de los pases, desde el campo y las zonas y oposiciones que -me consta- persistieron hasta la
socialmente deprimidas hacia las grandes ciudades. vspera de la Conferencia de Alma-Ata.

Paralelamente ha surgido, sin embargo, la desintegracin Por esa poca se fue acuando el trmino de Primary
social en escala global, por una injusta distribucin de la Health Care, pesimamente maltraducida como "atencion
riqueza, tanto entre como dentro de todos los pases. An primaria de salud", la que, hay que reconocerlo, no ha
en la adual potencia hegemnica ms rica de la tiena contribuido significativamente a su genuina interpretacin
existe, porlo menos, cincuenta millones de pobres y cabal entendimiento. Por un lado, la palabra "atencin"
gue en China aparecen ya los induce a pensar en un servicio, gobfe*-l-qqq._g-gdje9_"i_
a las formas donde hay. proveedores activos y recipientes pasivos
diferentes de satisfaccin de necesidades humanas y de (resaca mental oet
(reaca menrar del mooeto flexneriano). por
modelo ilexneflano). Por otro laclo,
lado,
consumos ftvolos de los ricos, por medio de la televisin la palabra "primaria" induce a subvalorar el contenido de
y otras formas de comunicacin -hoy ya dicen que es la ese servicio e identificarlo con lo elemental, emprico y
comunicacin social la que pone la agenda polca en los de tercera o cuarta clase; es decir, un servicio paralelo y
pases- es algo que cobra creciente imporlancia. barato para los pobres. El trmino en Alma-Ata tena otra
acepcin que consideraba como primario a lo esencial,
Se debe considerar en este contexto, el costoso desanollo nuclear, fundamental, sustantivo y prioritario.
blico usado para la guena, pero tambin para el control
interno de los pases con precarias democracias, o As, a mediados de la dcada de los setenta, se
y su aplicacin a
manifiestas o disftazadas dictaduras, presentaron oficialmente, en los cuerpos de gobierno
campos no blicos como la atencin mdica, aunque de la OMS, los primeros informes sobre estas nuevas
ms por razones mercantiles que sociales. formas no clsicas de cuidado de la salud. En mayo
de 1977 se convoc a la conferencia mundial que se
Todo esto y muchos otros fenmenos sociales, han realizaria en septiembre de 1978. Pero antes, en 1976
cambiado y estn cambiando radicalmente el mundo. Es y 1977, se planteaba y acababa de aprobar la meta de

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Rtv PIRU,\,LED Exp SALUD pL,Br.tC.t.20l3; 30t2):283_g7 Atencin primaria de la satud

"Salud para todos en el ao 2000'1, la cual requerira de


El contenido sustantivo y trascendental del trmino
formas no tradicionales para poder ser alcanzada. La ha sido simplificado, encogido y distorsionado de
atencin primaria de la salud sera entonces esa nueva manera increble, inclusive por las propias agencias
formai es decir, la estrategia e instrumento idneos para organizadoras de la Conferencia lnternacional de
alcanzar tan ambiciosa meta.
1978. Con cierta regularidad, y para cada dcada que
pasa desde esa fecha, se preparan ejercicios evaluativos
sobre su aplicacin y resultados; pero, lamentablemente,
LA META SOCTAL DE "SALUD PARA
TODOS"
ellos inciden ms en neutros y mecnicos ejercicios
numricos de simple confrontacin de metas cuantitativas
programadas con resultados obtenidos. por su parte,
Pareciera que no hay an un entendimiento cabal del cada gobierno trata de justificar que est cumpliendo con
significado de esta meta. Esto tambin ha contribuido el compromiso deAlma-Ata, sin entrar a analizar si lo que
significativamente a las interpretaciones equivocadas se hace se trata efectivamente de atencin primaria y de
y a las distorsiones sobre lo que es la atencin prima_
salud. No se ha hecho, formal y seriamente, un anlisis
ria de la salud. Tal vez, incluslve, la referencia al ao
crtico de lo que ha pasado en ms de treinta aos, para
2000 le dio una connotacin de meta programtica, saber, entre otras cosas, acerca de los esfuerzos reales,
especialmente en circunstancias _an persistentes nacionales e internacionales, por entender y ver cro
en muchos circulos oficiales, gubernamentales y tc-
ha sido.tratada la esencia genuina de su significado en
ncos- en que los procesos de planificacin eran en- los pases del mundo. Esto es ura ne"esdad mayor
tendidos como administrativos y tcnicos, y no como porque las inequidades e injusticias sociales se
complejos procesos sociales y fundamentalmente po_ han
incrementado y profundizado. El mundo globalizado
liticos.
se mueve y se conmueve en funcin del crecimiento
de algunos indicadores nacionales, macroeconmicos
Adems de la continua reduccin simplista del trmino y casi exclusivamente de crecimiento econmico,
"salud", a enfermedades y enfermos, nunca se
interioriz financiero y monetario, y no en cuanto a bienes y
en las mentes y en las acciones que la palabra clave de
servicios para la satisfaccin de las necesidades de
la meta es ms bien .,para todos". Si Ia salud no es todos los pobladores.
para todos sino solo para unos pocos orivllegiados,
el
concepto no tiene el sentido social que origin todo el
Nunca antes en la historia de la humanidad hubo tantas
proceso histrco en su verdadero significado.
y tan profundas diferencias, que se incrementan da a
' da, y nunca antes los ricos del mundo -en toc,os los
Como en todo lo social y lo poltico, importantes valores paises- fueron tan pocos pero cada vez ms ricos,
tico-morales estn por detrs de esta meta. "Satud para
mientras los pobres -en todos los pases_ fueron tantos
todos" y "atencin primara de la salud" responden a los y cada vez ms pobres. Equidad, solidaridad..y justicia
valores de equidad, solidaridad y justicia social. Estos
: social -los valores tico-morales generadores' de,,salud
valores condicionan todo lo conceptual y comandan todo para todos'y de "atencin primaria de la salud"_
son hoy,
, lo gue se derive en operativo o instrumental. La meta por lo general, declaraciones formales sin definiciones
. socal no era alcanzar la salud para todos el ao 2000,
sino conceptuales, sin asignacin de actividades efectivas ni
que para esa fecha todos los pases del mundo hubieran
i de los recursos mnimos necesarios.
^, definido sus poliicas pblicas de Estado en ese sentido.

LO QUE NO ESATENCIN PRIMARIA


LA,{TENCIN PzuMARIA COMO
ESTRAIEGTA E INSTRUMENO PNNN Muchas veces para ir a la esencia de una realidad social,
ALCANZAR LA META SOCIAL DE hay que comenzar por lo que no es. Seria muy larga y
SALUD PARA TODOS siempre incompleta la lista de aquellas cosas que no
son atencin primaria de la salud pero tienen.el rtulo
Pese al tiempo transcurrido, desde que se comenz a de su nombre. Vale la pena mencionar solo algunas de
plantear una forma diferente de enfrentar los problemas
ellas:
de salud, con equidad y justicia y dentro de restriccio_
nes econmicas cada vez mayores, circulan todava en - No es un programa especial, independiente y paralelo
medios oficiales, tcnicos, acadmcos y profesionales, ,
a los dems programas de atencin mdica. Cuando
varadas y hasta "nuevas" interpretaciones, dstorsiona_
me ha tocado llegar a un pas y ver que tal programa
das y espurias, de lo qu es o debera ser la atencin existe, con ese u otro nombre, pero bajo la idea de
primaria de la salud.
ser atencin primaria, comienzo por dudar mucho -
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RFV lERri lvlED Exp SALUD PlrBt-rce.2013r 30(2):283"87. Tejada de Rivero DA

que se trate de una verdadera ate'ncin primara. Es integral, sin discriminaciones y como un derecho de
luego fcil el descubrirque se trata, por lo general, de los pueblos.
un programa pequeo ypon misenimo presupuesto,
ciingicio verticamente ffi, Es una nueva forma de cuidado integral de la salud
con atencones muy elementales y hasta primitivas, que se aplica en todo el sistema social nacional y que
y destinados a reas deprimidas y poblaciones afecta todos sus niveles. Desde los ms sofisticados
pobres (tanto rurales como periurbanas). Por ser as, y complejos - institutos de alta investigacin - hasta
esos programas especiales coexisten paralelamente los ms simples, porque considera a la salud como
con servicios y programas tradicionales mdico- un aspecto del bienestar social en el cual son muchos
reparativos que se llevan la casi totalidad de los y diversos los factores que la afectan, condicionan
recursos presupuestarios disponibles. y detq'rminan. Adems de los elementos indicados
en puntos anteriores, hay que considerar aquellos
- No es el nivel ms perifrico de un sistema de de naiuraleza no material, tales como derechos
atencin mdica sectorial o institucional que humanos, libertades ciudadanas, posibilidades de
depende de otros niveles tradicionales. Esta forma y esttico, ausencia de temor,
desarrollo espiritual
se combina muchas veces con la anterior. satisfaccin por la realizacin social y personal,
etc. Es en esos trminos que Andrja Stampar
- No es un servicio de paraprofesionales o auxiliares fundament la definicin de salud de la Constitucin
que pueden proporcionar algo ms parecido a de la OMS hace ms de setenta aos (Conferencia
primeros auxilios o una atencin muy elemental, de San Francisco) r2).
conservando todas las caractersticas del sistema
tradicional. Es un proceso social eminentemente participatlvo,
a travs del cual los proveedores de servicios
- No es un paquete de actividades mnimas que se dan "devuelven" a la propia poblacin la responsabilidad
ms con carcter de limosna que de respuesta a uft primaria del cuidado de su salud personal y
derechode las poblacionespobrgs. Esta aproximacin colectiva. La poblacin deja de ser "paciente pasivo"
ha sido difundida por algunas agencias cooperantes que nada debe saber de su salud, porque ello es
internacionales y, por supuesto, aceptadas por considerado como patrimonio exclusivo y excluyente
autoridades nacionales que se resisten a asumir de de profesionales o auxiliares de los servicios
verdad las implicancias de desanollar una genuina tradicionales. Hoy se habla de "cuidado integral de
atencin primaria de la salud. la salud para todos y por todos".

- No es una denominacin de servicios reparativos Es un proceso social y poltico - en el verdadero


tradicionales gue estn en la periferia de un sistema sentido de la palabra 'poltica", en el iual las
tradicional centralizado. decisiones estn en manos de la propia poblacin,
con el apoyo de la informacin objetiva que los
profesionales y auxiliares de diferentes sectores
LO QIE S ES ATENCION PRIMAzuA pueden ofrecerles sin imBosiciones. En este
DE SALUD proceso, los ele m e ntos u l-e Inrormativo son
esenciales, ms aun cuando el desarrollo cientfico <

Ahora es mas fcil ir a lo que s es la atencin primaria. y tecnolgico en el campo de la comunicacin social
Tambin la lista sera larga y siempre incompleta, pero puede ser un vehculo "eiaz' de informacin y no
vamos a consignar aqu algunas de las cosas ms solo de desinformacin o manipulacin. As como las
importantes: tcnicas modernas de mercadeo nos condicionan
a comprar lo que no necesitamos, y a aspirar a lo
- Es una forma conceptual y operativamente orgnca que no podemos alcanzar, ellas pueden ser bien
y comprensiva, orientada fundamentalmente al utilizadas en beneficio real de las personas y las
enfrentamiento de los factores causales de los colectividades.
problemas de salud - hoy por lo menos se habla
de determinantes sociales - de poder alcanzar Es una forma mental de ver el proceso de desarrollo
la meta social y poltica de salud para todos. Se humano, pues sus grandes principios no son
origina en la necesidad y urgencia moral de reducir exclusivos para el campo de la salud. Ellos son: la
las inequidades, la falta de solidaridad humana y -
efectiva descentralizacin entendida como una
las injusticias sociales en el cuidado de la salud transferencia efectiva y no revocable de poder
de todos. Atencin primaria debe ser un cuidado politico para tomar decisiones, asignar y utilizar

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9.c

R[v Pt RU A4ED Exp SAr_r]D pL,BLtc^.2013; 30r2):2g3_87.


Atencin primaria de la salud

recursos; la genuina participacin - no manipulada (recordar el lnforme Clinton en EE. UU.). por ltimo,
ni dirigida por decisiones predeterminadas en otros no
se debe dejar de mencionar la reduccibn crecinte Oe
niveles -; la accin multisectorial y transdisciplinaria,
las coberturas por los servicios mdicos _ mayormente
entendida en su totalidad como ,polticas pblicas
reparativos -, con el consiguiente incremenio de los
de Estado' y no solo de un sector o un ministerio; grupos de poblacin condenados al abandono
la seleccin, adecuacin y buen uso de lo ms a pesar
de'ser los ms necestados.
avanzado de la ciencia y la tecnologa, conforme
a las disponibilidades financieras, econmicas y Todo ello contribuy a profundizar manifiestamente
de recursos humanos, y, a la vez, con un sentido las
desigualdades e injusticias soeiales: la deuda interna
profundamente social de equidad y justicia
social, y que no se quiere pagar.
la concepcin de que todo este pr"".o social es
efectivamente u n proceso poltco. Ms aun, la Conferencia de Alma_Ata permiti tambin
reconocer algo que por obvio a veces no se explicita:
que la salud era una muy compleja realidad
EL GRAN MzuTO DE AIMA-ATA condicionada, determinada y resultante de muchos
social,

factores, la mayora de los cuales escapaban al conkol


El gran rnrito de los planteamientos susantivos
de la directo del reducido mbito de los Ilamados .sector
meta social de "Salud para todos, y de la mal traducida salud-
de los tradicionales "ministerios de salud". Se pudo
'atencin primaria de salud" fue, precisamente,
el haber reconocer, sn dudas, que el empleo, las condiciones
constitudo una interpretacin y una respuesta de
a lo que contextos ambientales, ecolgicos, culturales, sociales y
histricamente se vena produciendo y se proyectaba
polticos, el poder adquisitivo de los ingresos
para elfn del sigto XX y el nuevo milenio que familiares,
hoy vivimos. la disponibilidad y adecuado uso de alimentos,
el acceso
al agua potable, la disposicin sanitaria de excretas y
Especficamente en el campo de la salud, fenmenos
basuras, y otros elementos de saneamiento bsico,
diversos mostraban una crisis al parecer inevitable. los
niveles y contenidos de la educacin, las condiciones
Baste mencionar solo tres de ellos, estrechamente
de vivienda, etc., eran tanto o ms importantes que
interrelacionados: el primero es referente a los los
costos hospitales, los centros y puestos de salud, los
geomtricamente crecientes de la forma mdicos
tradicional o y otros profesionales, tcnicos y auxiliares.
flexneriana de responder a los problemas de
la salud
-identificacin ernea de enfermedad
con salud La urgencia de reducir las inequidades, tanto sociales
y "medicalizacin" y "medicamentalizacin" de las como de salud, persiste hasta nuestros das. La
acciones-. El segundo lo constituye la disminucin atencin
primaria como medio de lograr la salud para
cada vez mayor de los recursos .flnancieros y todos sigue
siendo una opcin vigente, pero concebida como
econmicos para la "atencin mdica reparativa se ha
de descrito en el presente documento, incluyendo
las enfermedades' por los costos geomtricamente en el
proceso los factores econmicos, cientificos,
recientes de los medicamentos y los instrumentos sociales
y polticos necesarios, los cuales tienen fundamentaies
auxiliares de diagnstico complementario y marginal
implicancias en cualquier mbito o sector econmico
- para gran ganancia de las ndustrias respectvas social.
o

TGFERENCIAS BIBLIOG RFICAS

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