Protocolo de actividades preventivas y de maternidad

promocin de la salud a la edad peditrica infancia

INFANCIA CON SALUT adolescencia

 Protocolo de actividades
preventivas y de promocin de la
salud a la edad peditrica

3
Generalitat de Catalunya
Departamento de Salud
Edita: Direcci General de Salut Pblica
Diciembre 2008
Tirada: 4000
Depsito legal: B-52979-2008
Correccin lingstica: Departamento de Salud
Maquetacin: www.caballeria.com
Diseo de la portada: BeBrand
Impresin: Dilograf S.L.

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 ndice

Presentacin........................................................................................................................................................7
Introduccin........................................................................................................................................................9
Autores..............................................................................................................................................................11
Cribado precoz neonatal....................................................................................................................................17
Desarrollo fsico.................................................................................................................................................25
Desarrollo psicomotor........................................................................................................................................35
Aparato locomotor............................................................................................................................................51
Aparato genitourinario, zona inguinal, cavidad abdominal y tensin arterial.......................................................67
Oftalmologa......................................................................................................................................................79
Otorrinolaringologa...........................................................................................................................................91
Atencin al nio inmigrado..............................................................................................................................111
Salud mental infanto-juvenil.............................................................................................................................127
Salud bucodental.............................................................................................................................................149
Vacunaciones sistemticas................................................................................................................................161
Acciones de salud comunitaria en los nios en edad escolar.............................................................................173
El consejo de salud...........................................................................................................................................177
Grupos de riesgo:............................................................................................................................................201
Grupo de riesgo de familias distcicas........................................................................................................201
Grupo de riesgo de la prematuridad y bajo peso........................................................................................213
Grupo de riesgo de obesidad ....................................................................................................................229
Actividades que debe realizar el equipo peditrico...........................................................................................239
Cuadro de visitas del protocolo de actividades preventivas y de promocin de la salud a la edad peditrica......243
Tabla consejos de salud....................................................................................................................................247
Instrumental mnimo para la aplicacin del protocolo de actividades preventivas y de
promocin de la salud a la edad peditrica.......................................................................................................251
Evaluacin de las actividades preventivas en la edad peditrica.........................................................................255
Evidencia cientfica de las actividades preventivas y de promocin de la salud...................................................259

5
6
 Presentacin
En los ltimos diez aos Catalunya se ha visto su-
mergida en un contexto de cambios que han ge-
nerado nuevos retos. Estos cambios tambin estn
teniendo impacto sobre la atencin peditrica en
Catalunya, que disfruta de un elevado nivel de ca-
lidad. Sin embargo, el aumento de la natalidad o
el aumento creciente de la inmigracin con unas
caractersticas socioculturales propias suponen un
reto al cual debe darse respuesta. Por esta razn
ha sido necesario un nuevo enfoque de la carte-
ra de servicios de pediatra, as como del modelo
asistencial. Este nuevo enfoque se enmarca en la
estrategia global del Plan de innovacin de aten-
cin primaria y salud comunitaria y se concreta en
el Plan estratgico de ordenacin de la atencin
de pediatra a la atencin primaria. Este Plan es el
instrumento del Gobierno de la Generalitat para
adaptar la atencin a los retos, preservando el ac-
tivo del cual partimos, que no es otro que la exce-
lencia del servicio.
El Protocolo de actividades preventivas y de promo-
cin de la salud a la edad peditrica forma parte
de esta estrategia global, ya que propone un con-
junto de actividades preventivas y de promocin
de la salud en el marco de la apuesta del Gobierno
para el fomento de las polticas de salud pblica y
de un nuevo concepto de salud. El nuevo concep-
to va ms all de la asistencia e implica al ciudada-
no en la gestin de su propia salud, reforzando las
actuaciones de prevencin y promocin de la salud
en el mbito de la atencin primaria y comunitaria
como eje vertebrador del sistema.
Las recomendaciones que contiene el Protocolo
permiten combinar de forma eficiente las activi-
dades preventivas y de promocin de la salud con
las actuaciones asistenciales a la edad peditrica, a
la luz de la evidencia cientfica y de la experiencia
profesional acumulada a lo largo de quince aos
de aplicacin.
Me gustara destacar el trabajo de todos los que
han participado en el proceso de elaboracin, des-
tacados profesionales de pediatra y enfermera
y diferentes sociedades cientficas y asociaciones
profesionales implicadas, a los que quiero agrade-
cer sinceramente el esfuerzo y la dedicacin.
Estamos convencidos de que este Protocolo, con
los contenidos revisados y actualizados, contribui-
rn a mejorar y a agilizar la atencin global a la
infancia, y se convertir en un documento de refe-
rencia para todos los equipos de toda Catalunya.
Marina Geli
Consejera de Salut
7
Un concepto aceptado universalmente es que
cualquiera de las intervenciones que se realizan
en la etapa infantojuvenil para mejorar la salud se
alargarn a lo largo de toda la vida. Es la infancia,
pues, la etapa de la vida en que las intervenciones
preventivas y de promocin de la salud son ms
positivas.
Deseamos que este Protocolo de actividades pre-
ventivas y de promocin de la salud a la edad pe-
ditrica sea una herramienta gua para todos los
profesionales del mundo de la pediatra y que les
facilite las intervenciones de prevencin y promo-
cin en la consulta del da a da.
Jaume Iglesias
Societat Catalana de Pediatria
A nuestra asociacin le place haber contribuido a
la realizacin del nuevo Protocolo de actividades
preventivas y de promocin de la salud a la edad
peditrica, ya que estas actividades son la esen-
cia de la pediatra en la atencin primaria. La en-
fermera peditrica es un pilar bsico para llevar a
cabo este trabajo.
La especialidad de enfermera peditrica dar con-
tenido global y resolutivo a la enfermera peditri-
ca en la atencin primaria.
Es importante para la poblacin infantil que las
actividades de promocin y prevencin las lleven
a cabo profesionales peditricos que se basen en
criterios de excelencia asistencial.
Montserrat Guitart
Asociacin Catalana de Enfermera Peditrica
8
Desde la Asociacin de Enfermera Familiar y Co-
munitaria de Catalunya (AIFICC), nos place partici-
par en la elaboracin de este documento tan nece-
sario para la prctica asistencial de la enfermera de
pediatra en el mbito de la atencin primaria.
El Protocolo de actividades preventivas y de pro-
mocin de la salud a la edad peditrica es la he-
rramienta necesaria que recoge las intervenciones
imprescindibles para garantizar una asistencia ade-
cuada a los nios y adolescentes que atendemos,
de acuerdo con el perodo en que se encuentre el
nio.
Uno de los objetivos principales del programa es la
prevencin de los problemas de salud, para los que
la educacin sanitaria resulta indispensable. Desde
nuestra asociacin queremos impulsar el personal
de enfermera como pieza fundamental en el se-
guimiento y la educacin de los nios.
Esperamos que este documento sea un paso ms
en la mejora de la asistencia peditrica en la aten-
cin primaria.
Alba Brugus
Asociacin de Enfermera Familiar y Comunitaria
de Catalunya
Desde la Asociacin Catalana de Enfermera que-
remos sealar la gran importancia que tiene, para
la atencin primaria de salud y especialmente para
la enfermera catalana, poder disponer de un do-
cumento que recoge la aportacin que hace el
personal de enfermera en la atencin de los nios,
en todos los aspectos que tiene a ver con la pre-
vencin y la promocin de la salud en el desarrollo
psicomotor y la somatometra en los nios.
Joaquima Ribot
Asociacin Catalana de Enfermera
 Introduccin
Despus de una etapa de diez aos de aplicacin
de los protocolos de medicina preventiva a la edad
peditrica, que proponan las actuaciones de pro-
mocin de la salud y prevencin de la enfermedad
en la infancia, haca falta una actualizacin de los
contenidos basndose en la evidencia cientfica ac-
tual y partiendo de los resultados de la evaluacin
de esta etapa anterior.
Los resultados de la aplicacin del programa en
trminos de estructura, proceso y resultados, as
como su utilizacin en los centros de atencin pri-
maria de Catalunya por parte de los profesionales
sanitarios han permitido obtener una informacin
vlida y fiable que ha servido de punto de partida
para la actualizacin de los protocolos de medicina
preventiva.
Algunas de las conclusiones obtenidas fueron el
aumento innecesario del nmero de visitas preven-
tivas recomendadas, la falta de informatizacin en
los historiales clnicos, la necesidad de ampliar los
contenidos de educacin sanitaria y la necesidad
de incorporar la atencin a nuevos grupos de ries-
go, as como la adecuacin de los contenidos de
los protocolos.
Estos anlisis de los resultados han permitido co-
nocer la evolucin del programa y proponer las
mejoras necesarias para orientar el nuevo Protoco-
lo de actividades preventivas y de promocin de la
salud a la edad peditrica.
Los objetivos de este Protocolo se orientan a facili-
tar unos hbitos y unas actitudes de salud positivos
en los nios, detectar precozmente los problemas
de salud infantil y facilitar el seguimiento y la deri-
vacin, en caso necesario, e incorporar los nuevos
grupos de riesgo por patologas ms prevalentes.
El Protocolo se estructura en cribados, consejos de
salud, vacunaciones y deteccin y orientacin del
riesgo. Se propone el seguimiento de los nios que
estn dentro de alguno de los siguientes grupos de
riesgo: prematuridad y bajo peso, familias distci-
cas y obesidad.
Las mejoras incorporadas, basadas en la evidencia
cientfica, las guas de prctica clnica y la evalua-
cin de resultados de los profesionales han sido la
disminucin del nmero de visitas a lo largo de la
edad peditrica para agilizar de forma eficiente el
trabajo de pediatra y enfermera en las consultas
de atencin primaria, el ajuste de los cribados por
instrumentos en aquellas edades en que sea nece-
sario llevar a cabo la deteccin de la anomala y la
ampliacin de los contenidos de educacin sanita-
ria y deteccin del riesgo.
Se han incorporado tambin los trabajos de los
profesionales de atencin primaria, tanto en el m-
bito de enfermera como de pediatra, para evitar
la duplicidad de visitas en el seguimiento y mejorar
la coordinacin y la eficiencia del programa.
Ser necesario aplicar de forma rigurosa las reco-
mendaciones que deben seguirse y los sistemas de
informacin adecuados para conseguir unos resul-
tados de salud precisos en la poblacin infantil.
Seguro que este nuevo impulso en las acciones
preventivas y de promocin de la salud redunda-
rn en la mejora de la salud de la infancia y, por lo
tanto, del conjunto de la poblacin catalana.
Antoni Plasncia
Director general de Salud Pblica
9
10
 Autores

Coordinacin del protocolo: Grupo Desarrollo psicomotor

Blanca Prats Coordinacin: E. de Frutos/A.Colet

Ramon Prats
Antoni Plasncia
Direccin general de Salud Pblica, Departamento
de Salud.
Coordinadores de grupos de trabajo:
Elisa de Frutos
Blanca Prats
Anna Colet
Participantes Grupos de trabajo:
Grupo Cribado precoz neonatal
Coordinacin: A. Colet
Especialista: Jos Luis Marn.
Frederic Borja
Maria Puliol.
Unidad de Cribado Neonatal.
Instituto de Bioqumica Clnica.
Hospital Clnic.
Grupo Desarrollo fsico
Coordinacin: E. de Frutos/A. Colet
Especialista: Marian Albisu. Hospital Vall
dHebron. Barcelona
Otros especialistas consultados: Antonio
Carrascosa. H. Vall dHebron.
Barcelona
Participantes: M Carmen Monzn. Cap Clot.
Barcelona
Eullia de Muga. Cap La Mina.
Barcelona
Arantxa Aliaga. Cap Castelldefels.
Castell. Barcelona
Montserrat Gajans. Cap
Montnegre. Barcelona.
Pilar Po. Cap Roquetes. Barcelona.
Cristina Gonzalez.Cap Indianes.
Montcada i Reixach.
Especialista: Pilar Po. Hospital Sant Joan de
Du. Barcelona.
Emili Fernndez lvarez. Hospital
Sant Joan de Du. Barcelona.
Otros especialistas consultados: Colegio
de logopedas de Catalunya.
Comisin de Salud y Comisin de
logopedas de atencin precoz.
Participantes: Vicente Morales. ABS Peneds
Rural.
Eullia de Muga. Cap La Mina.
Barcelona.
Francesc Domingo. Cap Balaguer.
Lleida.
Gloria Rosillo. Cap Clot.
Barcelona.
M Jess Galeote. Cap Maragall.
Barcelona.
Joan Azemar. Cap Sagrada
Famlia. Manresa.
Marta de Quixano. Cap Pallej.
Baix Llobregat.
Arantxa Aliaga. Cap Castelldefels.
Castell. Barcelona.
Lefa. S. Eddy. Centre Mdic
Sant Ramon. Santa Coloma de
Gramenet.
Antonio Camino. Neuropediatra
EIPI.
Grupo Desarrollo locomotor
Coordinacin: E. de Frutos/A. Colet.
Especialista: Norbert Ventura. Hospital Sant
Joan de Du. Barcelona.
Participantes: Isabel Aguilar. Cap Camps Blancs.
Sant Boi-3.
Ramon Casanovas. ABS Ramon
Turr. Barcelona.
Maite Perez. Cap La Granja
Torreforta. Tarragona.
Rosa Blanca Corts. Cap Montilivi.
Girona-3.

11
 Emilio Fortea. Cap Montilivi.
Girona-3.
Gloria Subirana. Cap Tarraco.
Tarragona.
M ngels Rif. ABS Tona. Osona.
Grupo Aparato genitourinario, zona inguinal,
cavidad abdominal y tensin arterial
Coordinacin: E de Frutos/B. Prats.
Especialista: Joan Rod. Hospital Sant Joan de
Du. Barcelona.
Santiago Rodrguez. Unidad
nefrologa peditrica. Consorcio
Sanitario de Terrassa
Participantes: Alicia Aguil. ABS Balafi. Lleida.
Alina Vias. ABS Florida Sud.
LHospitalet.
Carme Vila. ABS Girona-4.
Concepci Coma. ABS Les Planes
St. Joan Desp.
Teresa Palls. Cap Llus Say. Raval
Nord. Barcelona.
Tambin han participado en las tablas de la
tensin arterial:
M.E. Fernndez-Goula.
L. Calls.
Grupo Oftalmologa
Coordinacin: E. de Frutos/B. Prats.
Especialista: Joaquin Arum. Centro
oftalmolgico Arum. Barcelona.
Otros especialistas consultados:
Alfonso Castanera. Centro
mdico Teknon. Barcelona
Juan Jos Gil-Gibernau.
Oftalmlogo peditrico. Barcelona.
Dora Fernndez. Centro mdico
Teknon. Barcelona
Participantes: Beatriz Miguel. Cap Llus Say.
Raval Nord. Barcelona.
Amor Peix. Cap Sardenya.
Barcelona.
Manel Enrubia. Cap Sants.
Barcelona.
Jose Maria Soler.Cap Casc Antic.
Barcelona.
M Angeles Rif. ABS Tona. Osona.
Jose M Casanovas. Cap
Roquetas. Barcelona.
Ana Moreno. ABS Bufal Canyet.
12
Grupo Otorrinolaringologa
Coordinacin: E. de Frutos/B. Prats.
Especialista: Carme Med. Conselleria Palma
de Mallorca.
Otros especialistas:
Maria Antnia Clavera. Hospital
Sant Joan de Du. Barcelona.
Participantes: Beatriz Miguel. Cap Llus Say.
Raval Nord. Barcelona.
Amor Peix. Cap Sardenya.
Barcelona.
Manel Enrubia. Cap Sants.
Barcelona.
Jose Maria Soler.Cap Casc Antic.
Barcelona.
M Angeles Rif. ABS Tona.
Osona.
Jose M Casanovas. Cap
Roquetas. Barcelona.
Ana Moreno. ABS Bufal Canyet.
Grupo Atencin al nio inmigrado
Coordinacin: A. Colet/R. M Masvidal.
Especialista: Rosa M Masvidal. Cap Lluis Say.
Raval Nord. Barcelona.
Participantes: Roser Besora. Cap Gtic.
Barcelona
Eva Galofr. Cap Drassanes Raval
Sud. Barcelona.
Dolors Canadell. Cap Barber del
Valls.
Carmen Ruiz. Cap Drassanes.
Raval Sud. Barcelona.
Cecilia Cruz. Cap Gtic. Barcelona
Victoria Fumad. Unidad de
Medicina Internacional. Hospital
Sant Joan de Du. Barcelona.
Maria Jess Pueyo. Direccin
General de Planificacin y
Evaluacin. Departamento de
Salud.
Josep Maria Jans. Direccin
General de Salud Pblica.
Subdireccin general de vigilancia
y respuesta a emergencias de
Salud Pblica. Departamento de
Salud.
Estanislao Alonso. Direccin
General de Planificacin y
Evaluacin. Departamento de
Salud.
Grupo Salud mental infanto-juvenil
Coordinacin: Elisa de Frutos/Blanca Prats.
Especialista: Jorge Tizn. Prevencin en salud
mental-EAPP. (Equipo de Atencin
precoz a los pacientes con riesgo
de psicosis). Barcelona.
Otros especialistas:
Lefa S. Eddy. Centro Mdico
Sant Ramon. Santa Coloma de
Gramenet.
Margarita Ibez. Hospital Sant
Joan de Du. Barcelona.
Beln Parra. Universidad de
Barcelona.
Participantes: Maria Jose Torregrosa. Cap La
Mina. Barcelona.
Eullia de Muga. Cap La Mina.
Barcelona.
Arantxa Aliaga. Cap Castelldefels.
Castell. Barcelona.
Marta Quixano. Cap Palleja.
Baix Llobregat. mbit Costa de
Ponent.
Joan Azemar. Cap Sagrada
Famlia. Manresa.
Vicente Morales. Cap Alt
Peneds.
Maria Jess Galeote. Cap
Maragall. Barcelona.
Gloria Rosillo. Cap Clot.
Barcelona.
Grupo Salud bucodental
Coordinacin: B. Prats.
Especialistas: Elias Casals. Cap Sant Miquel.
Granollers.
Carles Muiz. Direccin General
de Salud Pblica. Programa
de salud maternoinfantil.
Departamento de Salud.
Grupo Vacunaciones sistemticas
Coordinacin: B. Prats.
Especialistas: Montserrat Martnez.
Direccin General de Salud
Pblica. Programa de vacunas.
Departamento de Salud.
Llus Urbiztondo. Direccin
General de Salud Pblica.
Programa de vacunas.
Departamento de Salud.
Joan Batalla. Direccin General
de Salud Pblica. Programa de
vacunas. Departamento de Salud.
Glria Carmona. Direccin
General de Salud Pblica.
Subdireccin general de vigilancia
y respuesta a emergencias de
Salud Pblica. Departamento de
Salud.
Grupo Acciones de salud comunitaria en los
nios en edad escolar
Coordinacin: B. Prats.
Especialistas: Maria Jos Vidal. Direccin
General de Salud Pblica.
Programa de salud
maternoinfantil. Departamento
de Salud.
Anna Busqu. Planes estratgicos.
Direccin de Planificacin y
Evaluacin. Departamento de
Salud.
Ramon Prats. Direccin General
de Salud Pblica. Programa
de salud maternoinfantil.
Departamento de Salud.
Grupo Consejo de salud
Coordinacin: E. de Frutos/A. Colet/B. Prats.
Especialistas: Josep M Suelves. Subdireccin
general de Drogodependencias.
Departamento de Salud.
Mireia Jan. Direccin General de
Salud Pblica. Programa de salud
maternoinfantil. Departamento
de Salud.
Maria Estrada. Direccin General
de Salud Pblica. Subdireccin
general de Drogodependencias.
Departamento de Salud.
Josep Bras. Cap Poblenou.
Barcelona.
Gemma Salvador. Direccin
General de Salud Pblica.
Subdireccin general de
promocin de la salud.
Departamento de Salud.
Elisenda Trias. Cap Sant Andreu.
Barcelona.
Pilar Cervera.Campus Ciencias
de la Salud. Universidad de
Barcelona.
Lus Ruiz. Cap Castelldefels.
Castell. Barcelona.
13
 Immaculada Cid. Cap Amadeu
Torner. Hospitalet.
Santiago Rosales. Cap Manso.
Barcelona.
Ferran Lpez. Cap Clot.
Barcelona.
Israel Caro. Cap Poblenou.
Barcelona.
Montserrat Gajans. Cap
Montnegre.
Miguel Flores. Cap Balafia. Lleida.
M Auxiliadora Romero. Direccin
General de Salud Pblica. Subdi-
reccin general de promocin de
la salud. Departamento de Salud.
Joan Colom. Direccin General
de Salud Pblica. Subdireccin
general de Drogodependencias.
Departamento de Salud.
Carmen Cabezas. Direccin
General de Salud Pblica.
Subdireccin general de
promocin de la salud.
Departamento de Salud.
Grupo de riesgo de familias distcicas
Coordinacin: E. Frutos/B. Prats
Especialistas: Cristina Macias. Hospital Sant
Joan de Du. Barcelona.
Participantes: Elisabeth Rodriguez. Cap Maragall.
Barcelona.
Pepa Gelida. Cap de Alcanar.
J.M. Bofarull. ABS Reus. Baix
Camp.
Joan Berenguer. ABS Tremp.
Lleida-Pirineus.
Josep Llus Pi. Cap Casc Antic.
Barcelona
Gloria Subirana. Cap Tarraco.
Tarragona.
Francisca Jurado. Cap Casc Antic.
Barcelona.
14
Grupo de riesgo de la
prematuridad y bajo peso
Coordinacin: E. de Frutos/B. Prats.
Especialistas: Maria Teresa Esqu. Hospital
Clnic-maternidad. Barcelona.
Maria Dolors Salvia. Hospital
Clnic-maternidad. Barcelona.
Jordi Ponces. Presidente Nadocat.
Marta Ros. Nadocat.
Otros especialistas consultados:
Carme Morral. Marcel Cortada.
Nria Esqu. Merc Leonhart.
Remei Tarrag. Joan Vidal.
Josep Perapoch. Grup Nadocat
(Iniciativa catalana para la
asistencia del nio y de la familia)
Participantes: Pepa Gelida. Cap de Alcanar.
JM Bofarull. ABS Reus-2. Baix
Camp.
Joan Berenguer. ABS Tremp. DAP
Lleida-Pirineus.
Josep Llus Pi. Cap Casc Antic.
Barcelona.
Gloria Subirana. Cap Tarraco.
Tarragona.
Francisca Jurado. Cap Casc Antic.
Barcelona.
Elisabeth Rodrguez. Cap
Maragall. Barcelona.
Grupo de riesgo de obesidad
Coordinacin: E. de Frutos/B. Prats.
Especialistas: Elisenda Trias. Cap Sant Andreu.
Pilar Cervera. Campus Ciencias
de la Salud. Universidad de
Barcelona.
Gemma Salvador. Direccin
General de Salud Pblica.
Subdireccin general de
promocin de la salud.
Departamento de Salud.
 Maria Manera. Direccin General
de Salud Pblica. Departamento
de Salud.
Participantes: Pepa Gelida. Cap de Alcanar.
JM Bofarull. ABS Reus-2. Baix
Camp.
Joan Berenguer. ABS Tremp. DAP
Lleida-Pirineus.
Josep Llus Pi.Cap Casc Antic.
Barcelona.
Gloria Subirana. Cap Tarraco.
Tarragona.
Francisca Jurado. Cap Casc Antic.
Barcelona.
Elisabeth Rodrguez. Cap
Maragall. Barcelona.
Grupo cuadro de visitas
Coordinacin: E. de Frutos/B. Prats/R. Prats.
Especialistas: Todos los de los grupos de trabajo
anteriores.
Grupo Tabla de consejos de salud
Especialistas: Blanca Prats, Elisa de Frutos,
Josep Bras.
Grupo Instrumental
Especialistas: Elisa de Frutos/Blanca Prats.
Grupo Evaluacin de las actividades preventi-
vas en la edad peditrica
Coordinacin: Blanca Prats.
Especialistas: Carmen Monzn. CAP Clot.
Barcelona.
Jos Luis de Val. CAP Drassanes.
Barcelona.
Manuel Enrubia. CAP Sants.
Barcelona.
Xavier Prez Porcuna. CAP Santa
Eugnia de Berga.
Josep Maria Casanovas. CAP
Roquetas. Barcelona.
Cristobal Buuel. ABS Girona-4.
Elisa de Frutos. CAP Llus Say.
Raval Nord. Barcelona.
Carme Beni. Regi Sanitria de
Barcelona. Servei Catal de la
Salut.
Israel Caro. Cap Poblenou.
Barcelona.
Blanca Prats. Direccin General
de Salud Pblica. Programa
de Salud maternoinfantil.
Departamento de Salud.
Grupo de Evidencia cientfica de las activida-
des preventivas y de promocin de la salud
Especialistas: Cristobal Buuel. ABS Girona-4.
Blanca Prats. Direccin General de
Salud Pblica. Programa de salud
maternoinfantil. Departamento
de Salud.
Elisa de Frutos. Cap Llus Say.
Raval Nord. Barcelona
Grupo Anlisis de necesidades por grupos de
edades
Coordinacin: Rosa Fernndez.
Especialistas: Gemma Baldrich, Margarita
Coll, Imma Sau, Jaume Iglesias,
Lourdes Jovani, Josep Bras,
Josep Llus Pi, Ernesto Segarra,
rsula Palau, Montserrat Gajans,
Diego Van Esso, Pilar Espelt ,Llus
Mateu, M ngels Sanz, Rosa M
Masvidal, Eullia de Muga, Maria
del Puy Munian, Laura Sampietro,
Anna Busqu.
Grupo de consenso de roles profesionales
Manuel Enrubia, Xavier Prez
Porcuna, Maria Teresa Prez,
Cristbal Buuel, Josep Bras, Elisa
de Frutos, Anna Pedraza, Nria
Adell, Montserrat Guitart, Maria
Jess Galeote, Montserrat Gili,
Ramon Prats, rsula Palau, Blanca
Prats, Anna Busqu, Marisa
Jimnez, Laura Sampietro, Dolors
Costa.
15
Departamento de Salud. Direccin general de Sociedades cientficas.
planificacin y evaluacin.
Societat Catalana de Pediatria.
Maria Luisa de la Puente, Dolors
Associaci Catalana dInfermeria
Costa, Josep Fust, Laura
Peditrica.
Sampietro, Anna Busqu.
Associaci dInfermeria Familiar i
Comunitria de Catalunya.
Departamento de Salud. Direccin general de
salud pblica. Associaci Catalana dInfermeria.

Antoni Plasncia, Ramon Prats, Normalizacin lingstica

Blanca Prats, Anna Colet, Rosa
Fernndez. Helena Brull. Departament de
Salut.
Departamento de Salud. Instituto de Estudios
de la Salud. Soporte administrativo
Marisa Jimnez.
Lydia Allueva. Departament de
Salut.
Institut Catal de la Salut.
Casimira Gonzlez. Departament
Ramon Morera de Salut.

16
Cribado precoz neonatal

17
18
 Introduccin
El cribado neonatal es una actividad de salud p-
blica destinada a la identificacin precoz de bebs
afectados por determinadas condiciones genticas,
endocrinas, embrionarias o infecciosas que amena-
zan su vida y su salud. En estos casos, una actua-
cin sanitaria en los primeros das de vida del recin
nacido puede conducir a la eliminacin o a la re-
duccin significativa de la morbilidad, de la morta-
lidad o de las discapacidades asociadas.
Los anlisis que se llevan a cabo tienen como obje-
tivo identificar a todos los recin nacidos presunta-
mente con prueba positiva y clasificarlos respecto
a la probabilidad de una poblacin aparentemente
sana de sufrir un trastorno concreto, con el mni-
mo nmero posible de casos con resultados falsos
positivos. Las pruebas de cribado neonatal no son
procedimientos de diagnstico, por esto las mues-
tras de los recin nacidos en las que se obtengan
resultados positivos debern someterse a procedi-
mientos diagnsticos posteriores.
Tabla 1. Actividad de la unidad de cribado neonatal
Perodo Recin HC p PKU
nacidos
1982-2006 1.502.210 872 1/1722 81
1999-2006 537.380
p = prevalencia
En Catalunya el Programa de cribado neonatal
para la deteccin de errores metablicos empez
en el ao 1970 con la deteccin de la fenilceto-
nuria (PKU). En el 1982 el programa se ampli en
toda Catalunya mediante un convenio entre la Ge-
neralitat de Catalunya y la Diputaci de Barcelona.
Desde aquel momento, se convirti en un progra-
ma autonmico que, adems, incorpor la detec-
cin del hipotiroidismo congnito (HC). En el ao
1999 se incluy en l la mucoviscidosis o fibrosis
qustica (FQ).
Desde el 1982, ao en el que se ampli el progra-
ma de deteccin precoz en toda Catalunya, se han
estudiado 1.502.210 recin nacidos para detectar
el hipotiroidismo congnito y la fenilcetonuria. Des-
de el 1999, cuando se incluy el estudio de la mu-
coviscidosis, se han analizado 537.380 bebs para
detectar dicha patologa. (Consulte la tabla 1)
p HFA p FQ p
1/18545 65 1/23110
96 1/5598
19
 Metodologa
Informacin a los padres e instrucciones para
rellenar la ficha
El centro maternal debe dar la informacin nece-
saria a los padres sobre la realizacin del Progra-
ma de cribado neonatal, en concreto, sobre las
enfermedades que se estudiarn y las etapas del
estudio. Al mismo tiempo, el personal sanitario del
La pestaa izquierda de la tarjeta debe pegarse en el espacio correspondiente al cribado en el
carn de salud del recin nacido.
Obtencin de la muestra
La recogida de muestras en toda la poblacin est
estandarizada y se realiza sobre papel absorben-
te, especialmente fabricado para esta labor, me-
diante una pequea incisin en la zona lateral del
taln. La extraccin debe llevarse a cabo entre las
48 horas (nunca antes) y los cinco das de vida
en el centro maternal donde se ha producido el
nacimiento. En los casos en que se ha recibido el
alta hospitalaria antes de las 48 horas de vida del
recin nacido, es conveniente volver al centro ma-
ternal en el perodo mencionado para que realicen
dicha extraccin.
Es importante no separar los datos de la tarjeta
de muestra. Ambas comparten identificacin nu-
mrica para asegurar que la muestra y los datos
pertenecen al mismo recin nacido.
20
centro debe asesorar a las familias a la hora de re-
llenar los datos sobre la filiacin del recin nacido
y el domicilio familiar, y debe responsabilizarse de
rellenar el resto de datos de la tarjeta consultando
el historial clnico, si es necesario.
Son fundamentales la identidad del recin nacido,
as como la hora y la fecha del nacimiento y de la
extraccin de la muestra.
Fases de la extraccin
Retire los protectores anterior y posterior
del papel absorbente para la recogida de la
muestra.
Caliente la zona con una compresa empapa-
da de agua a menos de 40C o con un masaje
para mejorar el riego sanguneo.
Localice la zona de extraccin.
Desinfecte la zona de extraccin con alcohol
de 70 . No utilice derivados yodados. Deje
secar totalmente el alcohol sobrante.
Puncione con la lanceta estril en la zona des-
infectada.
Recoja la muestra de sangre con el papel
absorbente sin que entre en contacto con la
herida.
Puede recoger la muestra de sangre del taln di-
rectamente con el papel absorbente (mtodo re-
comendado) o utilizando un capilar heparinizado.
Tambin son vlidas las muestras venosas o arte-
riales recogidas con jeringas y depositadas sobre
el papel de recogida de muestras. No debe haber
ningn contacto entre el recolector de sangre y el
papel absorbente de muestra.
En cualquier caso, la cantidad de sangre deposita-
da sobre cada crculo del papel debe ser suficiente
para que llene todo crculo y empape la otra cara
del papel. De esta manera, conseguiremos que la
cantidad de sangre por unidad de superficie del
papel absorbente sea la correcta para realizar los
anlisis.
Muestras vlidas
Muestras no vlidas
Muestra que no se ha secado antes de intro-
ducirla en el sobre.
Muestra que no ha traspasado todo el papel
absorbente.
Muestra en exceso: despus de ya estar seca,
se ha aadido en ella ms sangre.
Muestra escasa.
Muestra arrancada de su soporte e identifica-
da. Queda sin identificacin positiva.
Una vez depositada la sangre sobre el papel, debe
dejarse secar a temperatura ambiente y en posi-
cin horizontal, antes de colocarlo dentro del so-
bre de envo.
Situaciones especiales
Slo en los casos en que el recin nacido reciba
una transfusin de sangre o de plasma debe pos-
ponerse la extraccin para el cribado neonatal una
semana desde la ltima dosis del derivado sangu-
neo. En el caso de exanguinotransfusiones, el pe-
rodo de espera debe ampliarse a dos semanas.
Envo de la muestra al laboratorio
Los centros maternales reciben de la unidad de cri-
bado neonatal un sobre para cada recin nacido
que contiene la tarjeta, el papel absorbente y los
folletos de informacin para los padres. Es muy
importante que los padres conozcan esta in-
formacin.
Los centros maternales se encargan de devolver las
muestras junto con las tarjetas rellenadas con los
datos en los sobres de retorno que les han emitido.
Estos sobres deben enviarse diariamente si se uti-
liza el correo ordinario, o un mnimo de tres veces
por semana si se utiliza mensajera propia, con el
objetivo de no retrasar el inicio del estudio analti-
co de las muestras.
Procedimiento de la unidad de cribado
Los sobres con las tarjetas y las muestras de los re-
cin nacidos de Catalunya llegan a la secretara de
la unidad de cribado neonatal donde se abren y se
inspecciona el contenido de los mismos, compro-
bando especialmente que el nombre que consta en
la tarjeta y en la muestra coincida. Posteriormente,
las tarjetas se someten a un escner que las intro-
duce fotogrficamente en el sistema informtico,
y se guardan en ellas los datos epidemiolgicos de
identificacin del nad. Las muestras pasan en el
laboratorio para analizarlas. Se codifican las mues-
tras defectuosas o de calidad insuficiente, y poste-
riormente se edita una carta dirigida a los padres,
en la que se solicita una nueva muestra.
Una vez analizadas las muestras y obtenidos los
resultados, los facultativos de la unidad los validan.
Posteriormente se emiten los diferentes informes
de normalidad dirigidos a los padres o las cartas
para informar a los padres de la fase siguiente del
cribado: la visita a las unidades clnicas de diagns-
tico y seguimiento del programa.
a) Para la fenilcetonuria: Hospital Sant Joan de
Du, Esplugues de Llobregat
b) Para el hipotiroidismo congnito: Hospital Ge-
neral Vall dHebron
c) Para la mucoviscidosis: Hospital Sant Joan de
Du, Hospital General Vall dHebron y Hospital
de Sabadell.
Informacin para los pediatras de atencin
primaria
Tal como se ha mencionado en el inicio de este
documento, la tarjeta de recogida de datos y la
muestra del recin nacido tiene una pestaa con
la identificacin numrica que debe pegarse en
la pgina correspondiente del carn de salud. La
comprobacin de la existencia de esta pestaa en
el carn significa que el recin nacido se ha some-
tido al Programa de deteccin precoz. En caso con-
trario, debe procederse de la siguiente manera:
Es necesario consultar con la familia para
confirmar que no se perdi ninguna muestra
para el cribado.
Es necesario que el centro maternal o el pro-
fesional de pediatra tomen una muestra del
recin nacido en papel absorbente cuan-
21
 to antes en el Centro de Atencin Primaria
(CAP). Es recomendable que se realice del ter-
cer al quinto da de vida, pero debe realizar-
se siempre. En estos casos, es imprescindible
rellenar todos los datos que se soliciten en la
tarjeta (ficha), en especial el da y la hora del
nacimiento y de la extraccin de la muestra, y
emitir la muestra de sangre al laboratorio con
carcter urgente.
Identificacin de los recin nacidos con riesgo
de que se les haya practicado el cribado:
Recin nacidos con altas hospitalarias preco-
ces (antes de las 48 horas de vida).
Recin nacidos pretrmino, de bajo peso
o con patologas, ingresados en unidades
neonatales.
Recin nacidos en adopcin y/o inmigran-
tes:
Antes del 40 da de vida: es necesario prac-
ticar el cribado para la confirmacin del diag-
nstico de fenilcetonuria, hipotiroidismo con-
gnito y mucoviscidosis.
Despus del 40 da de vida: no es posible reali-
zar el cribado bioqumico para la mucoviscido-
sis. Es necesario realizar el cribado de fenilceto-
nuria e hipotiroidismo congnito en los nios
inmigrantes menores de 24 meses que vienen
por primera vez a la consulta de atencin pri-
maria. En los nios con adopcin se podra
considerar hasta los cinco aos, sobre todo si
presentan alteraciones como falta de atencin
y/o alteraciones del comportamiento.
22
Recin nacidos que hayan nacido en su do-
micilio o en centros en que se practican par-
tos no hospitalarios.
Recin nacidos pertenecientes a colectivos
marginales o de padres con distocia social.
Es muy importante ofrecer informacin sobre el
cribado a los padres que lo soliciten, teniendo en
cuenta que:
Ya han podido obtener dicha informacin por
medio del dptico informativo que les entrega
antes de practicar la extraccin de la muestra
el personal sanitario del centre, los faculta-
tivos de la unidad de cribado neonatal y los
facultativos de las unidades de diagnstico y
seguimiento en los centros maternales, en el
caso de que el test bioqumico sea positivo
para algunas de las enfermedades cribadas.
No puede excluirse el diagnstico de hipoti-
roidismo congnito, fenilcetonuria o muco-
viscidosis. En caso de existir sintomatologa
sugestiva, por el hecho de que el cribado de
dichas enfermedades ha estado normal. Exis-
ten falsos negativos.
Debe evitarse prescribir y administrar com-
puestos yodados a la madre durante el emba-
razo, el parto, y durante los primeros das de
vida al recin nacido (incluye antispticos yoda-
dos y jarabes expectorantes que contengan yodo)
para la implicacin que tienen en el diagnstico de
hipotiroidismo congnito.
 Bibliografa y direcciones web

ISO 15189:2003 Medical Laboratories. Particular Society for the Study of Inborn Errors of Metabolism
requirements for quality and competence. www.ssiem.org.uk

National Committee for Clinical Laboratory Stan-
dard. Blood Collection on Filter Paper for Newborn
Screenings Program; Approved Standard-Four-
th Edition. NCCLS document LA4-A4.Vilanova,
Pa.:NCCLS, 2003.
Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Pato-
loga Molecular. Comit Cientfico. Comisin de
Errores Metablicos. Chamorro Urea F, Duln Ii-
guez E, Eguileor Gurtubai I, Espada Senz-Torre M.
Garanta de la calidad en el laboratorio de cribado
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www.bimd.otg.uk
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OMIM. Online Mendelian Inheritance in Man
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/
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UK Newborn Screening Programme Centre
www.newbornscreening.uk

Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patolo- Fibrosis qustica

ga Molecular. Comit Cientfico. Comisin de Erro-
res Metablicos. Espada M, Duln E. Procedimiento
para la obtencin y recogida de especimenes de
sangre sobre papel de filtro en los programas de
deteccin precoz neonatal de errores congnitos
del metabolismo. Qumica Clnica 2001; 20 (2):
81-88.
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Screening for Disease. Public Health Papers 34.
Geneva: World Health Organization, 1968.
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Federacin Espaola contra la Fibrosis Qustica
www.fibrosis.org
Associaci Catalana de Fibrosi Qustica
www.fibrosiquistica.org
Fundacin Sira Carrasco para Ayuda a la Fibrosis
Qustica
www.fundacionfibrosisquistica.org
Cystic Fibrosis Medicine
www.cysticfibrosismedicine.com
Fenilcetonuria

Hospital Sant Joan de Du. Unitat de Diagnstic i

Seguiment
Errores innatos del metabolismo
www.hsjdbcn.org
Societat Catalana de Pediatria PKU News (Estats Units)
www.scpediatria.cat www.pkunews.org
Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin PKU World link
Primaria www.pkuworldlink.org
www.aepap.org
Federacin de Asociaciones de Fenilcetonuria y
Sociedad Espaola de Errores Innatos del Metabo- Otros Trastornos del Metabolismo (FAE PKU-OTM)
lismo www.faepku.org
www.eimaep.org
Associaci Catalana de PKU i Altres Trastorns
European Organization for Rare Disorders Metablics
www.eurodis.org www.usuarios.lycos.es/pkuotm

23
24
Desarrollo fsico

25
26
 Introduccin

El crecimiento rpido durante la infancia depende
tanto del aumento del nmero de clulas (hiper-
plasia) como del aumento de tamao de las clulas
individuales (hipertrofia).
El crecimiento durante el primer ao de vida es
extremadamente rpido; el peso llega a triplicarse
y la talla se incrementa el 50%. La velocidad de
crecimiento, que puede ser de hasta 2,5 cm duran-
te los primeros meses de vida, declina hasta una
tercera parte de esta velocidad hacia los 10 meses
y contina disminuyendo abruptamente hasta los
dos o tres aos de edad. A partir de los 4 aos y
hasta la aparicin del brote de crecimiento pube-
ral, la velocidad media de crecimiento es de unos
5 cm por ao.
tes, como son el peso, la talla, el permetro craneal
y el desarrollo puberal, pueden ser indicativos de
una alteracin de algunos factores mencionados.
Para poder evaluar los parmetros de crecimiento
infantil de manera homognea, es necesario dis-
poner de unos grficos de crecimiento estandari-
zados y que se adapten a nuestra poblacin.
Las desviaciones de la normalidad en el desarrollo
fsico de los nios que se pretende detectar con la
aplicacin de este cribado son, fundamentalmen-
te, la obesidad, el retraso ponderal, la talla baja
patolgica, la macrocefalia y la microcefalia y los
trastornos de la pubertad (pubertad precoz y pu-
bertad tarda).

Son mltiples los factores que regulan el desarrollo
y el crecimiento del nio. Entre ellos, los factores
genticos y nutricionales, la relacin psicoafectiva,
el estado de salud y los factores hormonales son
los ms importantes. Por lo tanto, una desviacin
de la normalidad en los parmetros ms relevan-
Todas estas entidades patolgicas deben ser dife-
renciadas de las variaciones normales de los men-
cionados parmetros de desarrollo y estudiadas
tan precozmente como sea posible para detectar
posibles secuelas importantes de morbilidad y
mortalidad.

Edades de aplicacin del cribado

0/30 d 2m 4m 6m 7/9 m 12/15 m 18 m 2a 3/4 a 6a 8a 12/14 a

Peso X X X X X X X X X X X X
Talla X X X X X X X X X
P. craneal X X X X
IMC X X X X
Desarrollo X X
puberal

27
 Instrumental necesario
Bscula de lactantes (sensibilidad 10 g)
Tallmetro horizontal (en cm)
Cinta mtrica inextensible (no metlica)
Bscula romana (sensibilidad 100 g)
Metodologa
La talla se medir mediante un proceso sistemati-
zado y adaptado a la edad del nio. La medicin
de los bebs de menos de 24 meses debe realizar-
se con un tallmetro horizontal, en ropa interior,
totalmente estirado, con los talones, las nalgas y
la espalda tocando al tallmetro y con la cabeza
paralela al suelo.
En los nios de ms de 24 meses debe realizarse
con un tallmetro vertical (figura 1).
En la valoracin de la talla se debe considerar la
talla gentica, que est condicionada fundamen-
talmente por la de los padres. La adecuacin de
la talla gentica se produce en el nio durante los
tres primeros aos de vida, momento en que hay
una correlacin con la edad adulta.
Figura 1. Medida de la talla en bebs de 24 meses
28
Tallmetro vertical (en cm)
Tablas de somatometra
Orquidmetro de Prader
Un aspecto que debe tenerse mucho en cuenta
es la progresin de la talla, es decir, la velocidad
de crecimiento, que se expresa en cm/ao y que
es variable en las diferentes etapas del desarrollo
infantil con un valor mximo en los dos primeros
aos de vida, seguido de una disminucin de la
curva y un pico posterior que coincide con el desa-
rrollo puberal.
Ambos parmetros (la talla y la velocidad de cre-
cimiento) deben ser considerados en la valoracin
de un problema de crecimiento, ya que puede te-
ner ms significado patolgico el caso de una velo-
cidad de crecimiento alterada en un nio con una
talla en los lmites de normalidad que el de un nio
que evoluciona permanentemente en un percentil
bajo de talla.
Las desviaciones patolgicas de la talla que se pre-
tende detectar son la talla baja por debajo del per-
centil 3 la talla superior al percentil 97.
Como ya hemos sealado, el crecimiento y el de-
sarrollo normales de un nio tienen lugar si hay un
funcionalismo correcto en ambas funciones bsi-
cas del organismo. Es por eso que una alteracin
del crecimiento puede ser la expresin de disfun-
ciones mltiples.
Retraso del crecimiento
Un retraso del crecimiento durante el primer ao
de vida puede ser la consecuencia de alteraciones
renales (tubulopatas, infecciones urinarias), alte-
raciones gastrointestinales (intolerancia a la lacto-
sa, alergia a las protenas de la leche, intolerancia
al gluten), cardiopatas congnitas con hipoxia o
insuficiencia cardaca, alteraciones respiratorias
(fibrosis qustica), alteraciones hormonales (hipo-
tiroidismo, panhipopituitarismo congnito), infec-
ciones de repeticin, sndromes malformativos y
patologa psicosocial.
Hasta los 3 aos de vida el retraso estatural se aso-
cia normalmente a un estancamiento ponderal y
puede deberse a las causas ya mencionadas.
A partir de los 3 aos, la afectacin del crecimien-
to puede tener lugar por todas las enfermedades
especificadas, pero ya habrn sido diagnosticadas,
por lo que, a partir de esta edad y hasta la adoles-
cencia, un retraso de crecimiento acostumbra a ser
provocado por un trastorno hormonal, digestivo
(celiaqua de aparicin tarda), esqueltico o psi- despistar problemas infecciosos, malabsortivos o
quitrico.
Crecimiento por encima del percentil 97
Una talla por sobre de la zona diana gentica y por
sobre del percentil 97, asociada a una velocidad de
crecimiento excesiva, puede ser una manifestacin
de varios sndromes genticos de etiologa no co-
nocida, como el sndrome de Sotos o el sndrome
de Weaber, que, adems de la talla alta, presentan
un retraso mental y unas caractersticas genotpi-
cas bien delimitadas.
Igualmente, la talla alta constituye un sntoma en
el sndrome de Klinefelter, anomala cromosmica
(XYY) que asocia infertilidad y retraso mental.
Tambin la talla alta puede constituir un sntoma
de varios procesos endocrinolgicos, como la pu-
bertad precoz de origen hipoftico y gonadal, o
puede ser producida por una entidad poco fre-
cuente como es la hipersecrecin de hormona del
crecimiento a causa de un adenoma hipoftico.
Criterio de derivacin de las anomalas del
crecimiento estatural
El crecimiento infantil tiene una serie de condicio-
nantes genticos, raciales e dependientes del sexo.
Por eso en la valoracin de la talla de un nio tene-
mos que disponer de unos grficos de crecimiento
adaptados a nuestra poblacin, diversificados para
cada sexo, y en los que aplicaremos el concepto
de zona diana gentica que se encuentra segn la
frmula siguiente:
Zona diana de los nios:
(talla del padre) + (talla de la madre + 13)
2
Zona diana de las nias:
(talla del padre - 13) + (talla de la madre)
2
Si el nio, en la evolucin de su crecimiento, se
mantiene dentro de su zona gentica se considera
normal.
Si existe una talla por debajo del percentil 3 o una
velocidad de crecimiento patolgica, que eviden-
cia una desviacin por el percentil de crecimien-
to, ser necesario realizar pruebas analticas para
endocrinolgicos.
El estancamiento de la talla, que puede ir asociado
a un estancamiento ponderal, durante el primer
ao de vida, obliga a realizar una valoracin nue-
va pasado un mes para descartar en este intervalo
una patologa. Si persiste el estancamiento y los
controles para detectar patologa concomitante
son negativos, debe derivarse el nio al endocrin-
logo para un estudio global.
A partir de los 2 aos, si el nio presenta una talla
igual o por debajo del percentil 3, o igual o por
encima del percentil 97, tiene que ser controlado
semestralmente por el equipo de pediatra.
El nio debe derivarse al especialista:
si la talla queda por fuera de los percen-
tiles mencionados.
si tiene lugar un cambio de carril percen-
tilar en la evolucin de su talla previa.
29
Anomalas del peso
La valoracin del peso es todava el ndice de creci-
miento ms utilizado. Probablemente, este hecho
se debe a la facilidad de utilizarlo, aunque, usado
aisladamente, no es el ms significativo. Las varia-
ciones tienen lugar de forma rpida e importante
en relacin con la nutricin y la salud.
El peso aislado puede no ser un factor fiable. Debe
compararse necesariamente con la talla, calculan-
do el IMC (ndice de masa corporal), mediante la
frmula (peso (kg) / talla al cuadrado (m2)) y apli-
cando tablas de nuestra poblacin de referencia.
El peso del nio hasta los 24 meses se determina
mediante una bscula de lactantes (sensibilidad 10
g) y se examina totalmente desnudo.
En un nio de 24 meses o ms, el peso se determi-
na con una bscula romana (sensibilidad 100 g) y
puede examinarse desnudo o en ropa interior, de
pie sobre la bscula y sin otro punto de contacto
con objetos o personas.
En ambos sexos, durante la pubertad, resulta de
gran utilidad disponer de las medidas previas de
peso y talla, que permiten conocer el itinerario
auxolgico del nio. A la vez, estos datos facilitan
la deteccin de desviaciones de la tendencia habi-
tual de talla y de peso.
Las desviaciones del peso, tanto por exceso como
por defecto, que se pretende detectar son la obe-
sidad y el retraso ponderal.
La obesidad
Es un exceso de peso atribuible a un exceso de te-
jido adiposo. En la instauracin de la obesidad in-
fantil pueden influenciar diferentes factores, como
el exceso en la ingesta calrica y una disminucin
del ejercicio o los factores ambientales, as como
las costumbres de la familia.
La obesidad instaurada entre los 6 y 12 aos fre-
cuentemente persiste hasta la edad adulta y puede
ser origen de repercusiones psquicas, como tam-
bin de alteraciones cardiovasculares, osteosque-
lticas, metablicas, etc.
La prevalencia elevada y la persistencia justifican
que la obesidad sea considerada una enfermedad
crnica de nuestra sociedad.
Criterio de derivacin de la obesidad
La valoracin del peso de un nio se realiza siempre
con referencia a su talla y se considera que existe
sobrepeso si el peso supera 2 SDS (desviaciones
30
estndar) del IMC segn la edad. En este caso se
establece un control de dieta y ejercicio. El propio
equipo de pediatra observa la evolucin posterior
antes de derivar al especialista los casos en que no
se obtenga una buena evolucin.
El retraso ponderal
El retraso ponderal en el primer ao de vida consti-
tuye, a veces, un primer sntoma de enfermedades
crnicas subyacentes, como son las mucoviscido-
sis, problemas de malabsorcin, infecciones de re-
peticin o inmunodeficiencias.
En la adolescencia, una prdida de peso sustancial
puede deberse a una patologa endocrinolgica
(hipertiroidismo, diabetes), gastrointestinal (enfer-
medad inflamatoria intestinal) u oncolgica. Tam-
bin puede ser motivada por la anorexia nerviosa,
que produce un trastorno de la personalidad y que
puede producir un desenlace fatal.
Criterio de derivacin del retraso ponderal
Si el peso est por debajo del percentil 3, en el pe-
rodo de lactante deben descartarse enfermedades
infecciosas y malabsortivas.
En la adolescencia, un IMC < 2 SDS o un peso si-
tuado dos percentiles por debajo de la talla corres-
pondiente puede indicar un proceso endocrinol-
gico, gastrointestinal o psiquitrico que requiere
un estudio detallado por parte del especialista.
Anomalas del permetro craneal
Es importante tener la medicin del permetro cra-
neal del momento del nacimiento, para poder ava-
luar las mediciones posteriores.
El permetro craneal se determina con una cinta
mtrica inextensible (no metlica, para evitar acci-
dentes). La cinta debe circundar les prominencias
frontal y occipital buscando el permetro mximo.
Se ajusta al mximo sobre el crneo para minimi-
zar el error producido por el pelo.
Las desviaciones patolgicas que se pretende de-
tectar son:
La macrocefalia
Esta anomala del permetro craneal por exceso
se observa en hidrocefaleas o malformaciones
congnitas que impiden el drenaje correcto del
lquido cefalorraqudeo. Un diagnstico tardo de
la macrocefalia puede condicionar un cuadro de
hipertensin endocraneal o una atrofia cerebral
secundaria. Es necesario valorar la evolucin, la ex-
tensin de las fontanelas i les posibles distasis.
La microcefalia
Acostumbra a presentarse asociada a sndromes
genticos o a infecciones intrauterinas y comporta
un retraso mental.
Criterio de derivacin de las anomalas del perme-
tro craneal
Debe derivarse al neuropediatra para el estudio de
cualquier nio por debajo del percentil 3 o por en-
cima del percentil 97 de los estndares correspon-
dientes a su edad *.
Anomalas del desarrollo puberal
La pubertad es un hecho fisiolgico que significa el
paso de la edad infantil a la adulta; comporta unos
cambios en los caracteres sexuales y un brote de
crecimiento, producidos por la secrecin hormo-
nal de origen gonadal. Los cambios en la pubertad
son muy diferentes en ambos sexos, por lo que
deben analizarse por separado y evaluarlos segn
el estudio de Tanner. (Tabla 1 y 2)
En las nias
El inicio de la pubertad aparece normalmente en-
tre los 8 y los 12 aos de edad. El primer signo
clnico consiste en la aparicin de un botn ma-
mario, estadio S2 de Tanner. Concomitantemente,
aparece el primer vello pbico, aunque tambin se
considera normal su aparicin un ao antes o des-
pus de la aparicin del estadio S2. La maduracin
de las mamas y el vello pbico bien caracterizado
en los diferentes estadios de Tanner se desarrollan
en unos cuatro aos.
La menarquia normalmente aparece en los ltimos
estadios de maduracin, pero a veces puede ins-
taurarse hacia la mitad del desarrollo puberal. Se
acepta como normal la aparicin de la menarquia
entre los 10 y 14 aos.
En los nios
La pubertad en los nios se inicia entre los 9 y los
14 aos de edad. El primer signo de pubertad con-
* Nellhaus G. Head circunference from birth to eighteen years. Pediatrics Vol 41. N 1 January 1968, pp.106-114.
siste en el aumento del volumen testicular. Para
la exploracin puede ser til comparar el volumen
testicular con el orquidmetro de Prader, y como
norma general podemos decir que un volumen su-
perior a 3 cc indica el inicio de la pubertad. A con-
tinuacin, tiene lugar el aumento de longitud del
pene (estadio G2-G3 de Tanner) y el inicio del vello
pbico (estadio P2 de Tanner). El desarrollo com-
pleto de los caracteres sexuales (estadio G5 P5) se
produce en un perodo de cuatro o seis aos, tiem-
po en que tambin se completa el brote de creci-
miento puberal. Este brote se produce dos aos
ms tarde en los hombres que en las mujeres, lo
que condiciona la diferencia en la talla del adulto
entre ambos sexos (13 cm aproximadamente).
Las desviaciones de la normalidad del desarrollo
puberal que se pretende detectar precozmente
son:
La pubertad precoz y la pubertad tarda
La alteracin en el desarrollo de la pubertad pue-
de consistir en una pubertad precoz, que puede
ser idioptica o secundaria a procesos tumorales,
o en una pubertad tarda, que puede estar motiva-
da por una alteracin gonadal primaria (sndrome
de Turner o disgenesia gonadal) o por un hipogo-
nadismo hipogonadotrfico de origen tumoral o
idioptico.
Criterios de derivacin de las anomalas del
desarrollo puberal
Si los cambios puberales aparecen antes o despus
de la edad esperada puede ser que sean debidos a
un proceso patolgico que ser conveniente diag-
nosticar.
En el sexo femenino la aparicin de vello pbico
antes de los 7 aos constituye una pubarquia pre-
coz y debe descartarse una alteracin suprarrenal.
Un inicio del desarrollo mamario antes de los 8
aos denota una pubertad precoz que debe es-
tudiarse o tratarse. La no-existencia de caracteres
sexuales a partir de los 12 aos tambin es tributa-
ria de estudio endocrinolgico.
En el sexo masculino la aparicin de los caracte-
res secundarios antes de los 9 aos constituye una
pubertad precoz, que debe ser diagnosticada y tra-
tada. La ausencia de caracteres sexuales despus
de los 14 aos denota una pubertad tarda que
puede corresponder a una patologa orgnica o
funcional.
31
 Desarrollo fsico en el chico

Tabla 1. Estadios de Tanner

Genitales externos
G1 Prepuberal, testculos < 3 ml de volumen, escroto y pene como en la infancia
G2 Aumenta el escroto y la piel se vuelve ms fina, testculos de 4 a 6 ml
G3 Aumenta el pene en longitud, el escroto y los testculos (6-12 ml) continan creciendo
G4 Aumenta el pene en longitud y dimetro y se desarrolla el glande. Escroto y testculos (12-20 ml)
siguen creciendo y la piel del escroto se vuelve ms oscura
G5 rganos genitales adultos en forma y tamao. Testculos > 20 ml (12-25 ml)

Pilosidad pubiana
P1 Prepuberal, no hay pilosidad
P2 Presencia de algn pelo disperso, largo, fino, ligeramente pigmentado, recto o ligeramente rizado,
sobre todo en la base del pene y del escroto
P3 Vello ms denso, espeso y rizado que se extienden lateralmente y muy poco por sobre de la snfisis
pubiana
P4 Vello parecido al adulto, pero no se extiende en los muslos
P5 Como el adulto en morfologa y extensin hacia los muslos

Desarrollo fsico en la chica

Tabla 2. Estadios de Tanner

Estadio I Aspecto puberal infantil; en la mama slo se insina el pezn. No se palpa masa glandular,
ni tejido celular subcutneo. No hay vello axilar ni pubiano.
Estadio II La mama se eleva. Aumenta el tejido subcutneo, las areolas se pigmentan ligeramente,
aparece el botn glandular mamario. Inicio del crecimiento del vello pubiano, situado
en los labios mayores y poco pigmentado. Inicio del crecimiento del vello axilar. Aspecto
estimulado de la vulva (por inicio de la secrecin de estrgenos por el ovario). Se inicia la
secrecin de moco vulvovaginal.
Estadio III El crecimiento mamario se hace ms evidente. El vello pubiano y axilar se vuelve ms
espeso y rizado, llega hasta el pubis. Desarrollo de los labios vulvares.
Estadio IV Mayor volumen mamario, la arola se eleva con edema, aparecen las glndulas de
Montgomery, pilosidad prcticamente finalizada.
Estadio V Mama casi del tipo adulto (globulosa y esfrica), pezn ms prominente y erctil, glndulas
accesorias (sudorparas, sebceas, pilosas). Pilosidad finalizada; el pubis tiene forma
de tringulo invertido, puede llegar hasta la cara interna de los muslos; aparicin de la
menarquia o primera menstruacin.

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Desarrollo psicomotor

35
36
 Introduccin
Durante la infancia, la adquisicin progresiva de
funciones y su perfeccionamiento son las tareas
primordiales del sistema nervioso (SN). La pertur-
bacin en el desarrollo psicomotor es el signo que
indica ms claramente la existencia y el grado de
un defecto difuso en el funcionamiento del SN. A
veces, incluso con exmenes complementarios so-
fisticados, la alteracin en el desarrollo psicomotor
del nio es el nico signo de disfuncin y el que
con ms frecuencia nos orientar en el pronstico.
Los trastornos del desarrollo en forma de retraso
mental, parlisis cerebral y defectos de atencin
son en el nio, junto con la epilepsia, las manifes-
taciones ms frecuentes de disfuncin del SN.
La valoracin correcta del desarrollo precoz permi-
te la deteccin a tiempo de sus trastornos. Aun-
que, desgraciadamente, pocas veces se disponga
de un tratamiento eficaz, el hecho de instaurar
precozmente unas medidas teraputicas har que
sean ms efectivas sobre el curso y la prevencin
de defectos aadidos. Sera conveniente que estas
medidas teraputicas se instaurasen cuanto antes
por parte de su centro de desarrollo infantil y de
atencin precoz (CDIAP), derivado desde su equi-
po de pediatra de atencin primaria.
Para el protocolo aqu propuesto, utilizaremos la
tabla de desarrollo psicomotor Llevant. (1)
1 Tabla de desarrollo psicomotor. Estudio Llevant (Fernndez-lvarez. Tesis doctoral Universidad de Barcelona; 1988)
Ver Anexo I
El estudio Llevant tena como objetivo general de-
finir estadsticamente, para la poblacin de Cata-
lunya, los lmites de la normalidad de las funciones
ms utilizadas para la valoracin del desarrollo psi-
comotor del beb de 0 a 24 meses. Este estudio
transversal se llev a cabo en una poblacin de
1.702 nios de edades comprendidas entre los 15
das y los 24,5 meses seleccionados de tal manera
que constituyen una muestra representativa de la
poblacin de menos de dos aos de Catalunya.
El estudio se realiz procurando mantener al mxi-
mo las condiciones habituales de vida y entorno
del nio, ya que son bien conocidas las variaciones
en el desarrollo psicomotor, tanto en relacin con
factores raciales y culturales como en relacin con
las condiciones del examen. A pesar de todo, estos
factores no invalidan la tabla.
Las desviaciones que se pretenden detectar en este
cribado mediante la aplicacin de la tabla de desa-
rrollo psicomotor son los trastornos de las reas de
sociabilidad, lenguaje, manipulacin y postural.
En esta nueva edicin del protocolo se incluye la
valoracin del tono muscular y de los reflejos os-
teotendinosos (ROT), en la primera exploracin pe-
ditrica. Especialmente en los nios hipotnicos, la
ausencia de ROT puede ser un indicativo de pato-
loga del sistema nervioso perifrico.
37
 Edades de aplicacin del cribado

0/30 d 2m 4m 6m 7/9 m 12/15m 18 m 2a 3/4 a 6a 8a 12/14 a

Tono y ROT X
Seguimiento X
visual
Valoracin X
sensorial
Sociabilidad X X(1) X
Lenguaje X X(1) X
Manipula- X X(1) X
cin
Postural X X(1) X
(1) Aunque la visita sea a los 12/15 m, la exploracin, sobre todo la postural, debera realizarse a los 12 m de edad.

Instrumental necesario

Cubos de madera Un pompn rojo

Una campanilla metlica Bolitas de colores
Un sonajero pequeo Una pelota de colores vivos (tamao mediano)
Un pao tipo pauelo Un libro de cuentos con imgenes sencillas
Una botella pequea de plstico Una cartulina con 8 figuras

Metodologa

Tabla de desarrollo psicomotor enumeracin, indican, mediante el cambio de

intensidad del color, las edades en que los ejecu-
La tabla de desarrollo psicomotor (anexo I) preten- tan el 50%, 75% y 95% de los nios de nuestra
de ser un instrumento que permita detectar pre- poblacin.
cozmente una desviacin posible en el desarrollo
psicomotor del nio de menos de 2 aos y medio.
Como ya se ha mencionado anteriormente, no
proporciona un diagnstico sindrmico ni funcio- 50 75 95
nal ni, todava menos, etiolgico, sino que preten-
de detectar el posible retraso psicomotor, pero no
el grado del retraso.

Est constituida por: Figura 1

Elementos (tems) del desarrollo normal del nio

representados en forma de barreras horizonta- La importancia de cada tem se representa me-
les de color azul (figura 1). stas, adems de su diante estrellas (*, ** o ***).

38
 Signos de alerta, representados con barras hori-
zontales de color gris, cuya presencia tiene que
hacer sospechar la existencia de alguna altera-
cin en el desarrollo psicomotor que debe eva-
luarse.
Utilizacin de la tabla Llevant
Trace una lnea vertical correspondiente a la edad
cronolgica, corregida en el caso de un nio
prematuro. Vea si supera:
los elementos situados a la izquierda de la lnea.
los elementos que atraviesan la lnea.
Suma el total de estrellas de los tems fallados si-
tuados a la izquierda de la lnea con la mitad de las
estrellas de los tems que atraviesan la lnea y tam-
bin fallados. Si el valor resultante de las reas
es superior a 5 estrelles (*****), o en una sola rea
es superior a tres estrelles (***), se considera una
situacin de nio de riesgo, que tambin se dar tem sirve, como ya se ha mencionado anterior-
si presenta alguna de las caractersticas indicadas
como signo de alerta. Debe tenerse en cuenta
que la aplicacin de esta tabla no tiene que ser r-
gida, sino orientativa. En el caso de que el cribado
mediante la aplicacin de la prueba resulte positi-
vo, debe derivarse el nio a un centro de desarro-
llo infantil y de atencin precoz (CDIAP) (anexo II),
para establecer el diagnstico clnico oportuno.
Sugerencias para el orden de aplicacin
Debe procurarse hacer las exploraciones estableci-
das en esta tabla cuando el nio est en buenas
condiciones fsicas y no tenga ni hambre ni sueo.
El explorador debe intentar establecer una buena
relacin con el nio y tiene que dejar transcurrir el
tiempo necesario para que ste se adapte a la si-
tuacin, tiene que intentar conectar con l, a travs
del juego, del dibujo, etc. De hecho, debera plan-
tersele todas las exploraciones como un juego.
Aunque el examinador es libre de adoptar lo que,
por experiencia, le parezca ms prctico, se reco-
mienda seguir el orden siguiente:
Despus de haber marcado con una lnea vertical
la edad del nio que se tiene que explorar, debe
preguntarse a la madre si el nio hace los tems
situados a la izquierda y despus los cruzados por
la lnea. Gran parte de esta informacin tambin
puede obtenerse directamente a travs de la ob-
servacin del nio a la consulta.
Deben comprobarse las respuestas a los tems re-
feridos a la sociabilidad, al lenguaje y a la manipu-
lacin siguiendo un orden de izquierda a derecha
y de arriba a abajo; en principio, con el nio en
brazos de la madre.
A continuacin, deben valorarse los tems del rea
postural con el nio en decbito prono, decbito
supino o sentado y de pie, segn el tem que debe
explorarse.
Debe tenerse mucho en cuenta la valoracin de los
signos de alerta segn el examen fsico y la con-
ducta del nio en el transcurso de la exploracin.
Los tems estn agrupados por reas y ordenados
de ms precoz a ms tardo. A continuacin se ex-
ponen las exploraciones que deben realizarse para
valorar cada una de las reas del desarrollo psico-
motor. Las cifras entre parntesis, a la derecha de
cada descripcin (tem), indican las edades, en me-
ses, en que son capaces de desarrollar la actividad
descrita el 50%, el 75% y el 95% de los nios de
nuestra poblacin.
El nmero de estrellas (*) que se indica para cada
mente, para dar la valoracin correspondiente a la
importancia de la alteracin detectada y a la posi-
ble necesidad de derivacin al especialista.
Las abreviaciones que se utilizan son las siguientes:
ADM = administracin del tem (exploracin)
RP = respuesta positiva
Sistemtica de exploracin
Exploracin rea de la sociabilidad
Reacciona a la voz ** (1; 1.2; 3.1)
ADM: se dicen palabras, suavemente, a unos 20
cm por detrs del nio, procurando que no le lle-
gue el aliento del examinador.
RP: si el nio detiene su actividad, si parpadea i
cambia el ritmo respiratorio, etc.
Sonrisa discriminatoria a la madre ** (1.2;
1.9; 3)
RP: si el nio sonre fijando la mirada en la madre
en sentir su voz, o cuando ella sonre o hace algn
gesto (sin tocarlo).
Mira sus manos * (2.2; 3; 4,5)
RP: si se pone uno a las dos manos delante de los
ojos y las mira atentamente.
39
Persecucin ptica hacia arriba * (2.5; 3.2; 4.5)
ADM: el nio debe estar en decbito supino o sen-
tado en el regazo de la madre. Se sita un objeto
chilln delante de l (a unos 30 cm aproximada-
mente), y lo desplaza 90 grados hacia arriba y des-
pus hacia abajo, hasta la posicin original.
RP: si sigue el recorrido de ms de 60 grados.
Persecucin ptica horizontal 180 grados ***
(3.3; 4; 5.5)
ADM: como el apartado anterior.
RP: si sigue el objeto, con la cabeza y los ojos, du-
rante todo el arco de desplazamiento, desde un
lado hasta el otro.
Busca el objeto cado * (5.8; 6.8; 7.8)
ADM: sentado en los brazos de la madre, uno atrae
su atencin con un objeto chilln. Cuando lo est
mirando, se deja caer el objeto fuera de su campo
visual. El examinador no debe mover la mano ni el
brazo, a menos que sea para dejar caer el objeto.
RP: si lo busca.
Juega al escondite * (6.7; 7.8; 12.2)
ADM: el examinador realiza un pequeo agujero
en una hoja de papel. Cuando el nio lo est mi-
rando, el examinador tiene que esconder la cara
de detrs de la hoja. Despus debe sacar la cabeza
por un lado de la hoja dos veces, decir hola y
debe observar a travs del agujero si el nio espera
que vuelva a salir.
RP: si mira hacia la direccin por donde haba apa-
recido previamente la cabeza del examinador.
Busca el objeto desaparecido ** (7.3; 8.4; 10.5)
ADM: el nio est sentado delante de la mesa. Se
llama su atencin con un coche u otro juguete si-
tuado encima de la mesa, a unos 13-15 cm de l.
Cuando est a punto de cogerlo, se cubre el ju-
guete con un pao.
RP: si de manera rpida lo destapa mirando el ob-
jeto desconocido y cogindolo. La prueba no es
vlida si slo toca el pauelo, aunque al tocarlo
descubra el juguete.
40
Imita gestos sencillos ** (9.2; 11; 13)
ADM: intente que palmotee y que diga adis con
la mano, que las mueva dando palmitas. No le to-
que ni las manos ni los brazos.
RP: si lo hace.
Ayuda cuando lo visten ** (8.2; 13; 16)
RP: si el nio ayuda cuando lo visten (trayendo el
brazo hacia la manga, estirando el jersey para pa-
sar la cabeza, etc.)
Llevar un vaso hacia la boca ** (12; 13.8; 17.6)
RP: si el nio se acerca a la boca el vaso que se le
da y bebe, aunque caiga un poco de lquido. Se
puede pedir informacin a la madre.
Imita las tareas de la casa * (14; 15.6; 18.5)
ADM: pregunte a la madre si el nio imita las ta-
reas de la casa, como por ejemplo sacar el polvo,
barrer, etc.
RP: si la madre puede decir, como mnimo, un
ejemplo de las tareas que el nio imita.
Come con cuchara * (14; 16; 21)
ADM: pregunte a la madre si puede traer la cu-
chara a la boca y comer slo, como mnimo, las
primeras cucharadas.
RP: coge la cuchara por el mango y la lleva a la
boca, sin que se le caiga mucho alimento.
Ayuda a recoger los juguetes * (16; 21; 26)
ADM: pregunte a la madre si ayuda a recoger los
juguetes.
RP: si ayuda a recoger los objetos que se han utili-
zado en su exploracin.
Da de comer a los muecos * (18; 26; 30)
ADM: pregunte a la madre si en casa juega a dar
de comer a la mueca.
RP: si lo hace dirigiendo la mano con alimentos o
la cuchara a la boca de una mueca.
Cumple dos rdenes ** (19; 22; 25)
ADM: con el material al alcance se pide al nio
que haga dos o ms rdenes seguidas (por ejem-
plo: dame un cubo, pon las tijeras dentro de la
caja, apaga la luz, abre la puerta, etc.)
RP: si de tres rdenes simples hace, como mnimo,
dos.
Exploracin del rea del lenguaje
Est atento a las conversaciones ** (1,9; 2,3; 4,8)
ADM: pregunte a los padres si cuando est tran-
quilo en una habitacin y hay personas hablando,
regularmente, les mira.
RP: si lo hace.
Re * (3; 4; 5,5)
ADM: durante el examen, observe si el nio re, o
pregntelo a los padres.
RP: si re fuerte (carcajadas) sin necesidad de ha-
cerle cosquillas. Sin embargo, es vlido un estmu-
lo social (gestos, ruidos...).
Balbuceo ** (5,6; 6,2; 7,8)
ADM: durante el examen observe si emite alguna
slaba con consonante (ma, da, la, pa).
Dice mam o pap no especficos **
(7,6; 8,8; 9,6)
ADM: durante el examen observe si el nio dice
mam o pap en un momento dado. No es
necesario que lo asocie a los padres.
Comprende una prohibicin **
(8,3; 10,4; 14,8)
Se detiene ante una orden emitida en un tono de
voz habitual, por ejemplo, no, no, no te metas
esto en la boca, etc.
Reconoce su nombre ** (8,8; 10,5; 12)
ADM: diga cinco o seis palabras diferentes, entre
ellas, el nombre del nio pronunciado con el mis-
mo tono que las otras palabras.
RP: si pone atencin a su nombre.
Comprende el significado de algunas
palabras * (10,1; 11,3; 13,5)
ADM: sin hacer gestos, el examinador tiene que
decir pap, mam, adis, etc.
RP: si observa claramente una asociacin entre
nombre y persona u objeto mencionado.
Obedece una orden por gestos ***
(10,5; 14,1; 18,2)
Comprende los gestos sin acompaarlos con pa-
labras. Por ejemplo, de negacin con la cabeza,
de amenaza con las manos, etc. No es vlida una
respuesta inespecfica, como de atencin, extrae-
za o miedo.
Pap o mam especficos *** (11,5; 13; 16)
ADM: observe si el beb llama pap a su padre
o mam a su madre, durante el examen. Si dice
nio u otra palabra parecida, tambin se valora-
r como positivo.
Utiliza la palabra no ** (17; 20; 24)
RP: si la madre explica que lo hace habitualmente.
Seala una parte de su cuerpo ** (17; 21; 24)
ADM: se le pide que seale una parte de su cuerpo
(nariz, boca, mano, etc.).
RP: si lo hace.
Reconoce y menciona un objeto dibujado *
(19; 22; 25)
ADM: se le muestra una lmina con dibujos de ob-
jetos comunes.
RP: es capaz de mencionar, como mnimo, uno.
Une dos palabras ** (21; 23; 25)
ADM: Se le pregunta a la madre si une dos pala-
bras con significado, o si dice palabras aisladas.
RP: Se aceptan palabras deformadas pero con sig-
nificacin clara (ejemplos: nia aja por nia
maja, mia ten por mira tren, etc.
Exploracin del rea de la manipulacin
Junta las manos * (2,2; 3,2; 4)
ADM: Observe si el nio toca o junta las manos a la
lnea mediana (de su cuerpo). No es vlido si slo se
da cuando se mece y junta las manos a la fuerza.
Atencin: una marcada asimetra es signo de alerta.
Dirige la mano al objeto ** (4,2; 4.8; 5.8)
ADM: el nio se sita en el regazo de la madre,
con los codos en la mesa para que pueda colo-
car fcilmente las manos encima. Ponga encima
de la mesa (en el radio de accin de sus manos)
un juguete fcil de coger e inctelo con palabras o
gestos a hacerlo.
41
RP: si dirige la mano hacia el objeto, aunque no
llegue a cogerlo.
Cambia de manos los objetos *** (5,5; 6,3; 8)
ADM: vea si el nio pasa un objeto de una mano a
la otra. Puede incitarse a hacerlo.
RP: si lo hace sin utilizar la boca, el cuerpo o la
mesa.
Saca el pauelo de la cara ** (5,7; 6,4; 7,5)
Estirado boca arriba, saca con una mano o con
ambas el pauelo con el que le hemos ocultado
la cara.
Atencin: la utilizacin de slo una mano o una
marcada asimetra es digna de alerta.
Pinza superior *** (8,5; 11,5; 13,5)
ADM: situamos el nio sentado en el regazo de la
madre o en una silla, de manera que pueda colocar
fcilmente las manos encima de la mesa. Dejamos
caer un objeto pequeo directamente delante del
nio y a su alcance. El examinador puede sealarlo
o tocarlo para atraer su atencin.
RP: si el nio coge el objeto oponiendo la yema del
ndice y del pulgar (figura 2).
Figura 2
Apunta con el ndice * (10,2; 12,5; 16,1)
RP: utiliza el ndice para sealar.
42
Hace garabatos espontneamente *
(13; 15; 22)
ADM: el examinador coloca un papel y un bolgra-
fo encima de la mesa, de manera que el nio pue-
da cogerlo fcilmente. Le puede poner el bolgrafo
en la mano, pero no ensearle la manera de hacer
los garabatos.
RP: consigue hacer dos o ms garabatos en el pa-
pel. La manera de sujetar el bolgrafo no tiene im-
portancia.
Pasa pginas de un libro * (13; 16; 21)
RP: si es capaz de pasar por si mismo tres o ms
pginas de un libro. No importa que pase ms de
una pgina a la vez.
Hace una torre de dos cubos ** (15; 16,8; 21)
ADM: se ponen varios cubos delante del nio. El
examinador le ensea la manera de construir una
torre de dos cubos. Despus, pone un cubo delan-
te y le indica que lo haga l. Al mismo tiempo, le
da otro cubo diciendo: mira, hemos hecho una
torre. Se puede probar de hacerlo varias veces.
RP: la torre debe ser estable, debe aguantarse sola,
sin que el nio la toque.
Tapa un bolgrafo ** (16; 20; 24)
RP: si puede colocar el tapn de un bolgrafo.
Hace una torre de cuatro cubos ** (17; 20;
24)
Igual que en la torre de dos cubos.
Exploracin del rea postural
Enderezamiento ceflico en decbito prono
*** (1.2; 3.5)
ADM: coloquen al nio boca abajo sobre una su-
perficie plana y dura.
RP: si levanta la cabeza del plano, aproximadamen-
te 45 grados, aunque sea de manera intermitente
(figura 3).
Apoyo de los antebrazos en decbito prono
** (2; 2,9; 4.8)
ADM: como en el apartado Enderezamiento ce-
flico en decbito prono.
RP: si levanta la cabeza y el trax apoyndose en
los antebrazos. Se puede incitarlo a hacerlo, pero
sin tocarlo (figura 3).
Figura 3
Pasa a sentarse: flexin ceflica ** (4; 5; 7.5)
ADM: colocaremos al nio en decbito supino i,
cogindolo de las manos o del antebrazo, lo incor-
poraremos suavemente hasta sentarlo. Es impor-
tante tener en cuenta que si el nio fija la mirada
en un objetos ms alto que su cara (por ejemplo el
rostro del examinador) quiz no intente flexionar
la cabeza.
RP: si, cuando consigue los 45 grados, la cabeza
est avanzada respeto al cuerpo (figura 4).
Figura 4
Vuelta de boca abajo a decbito supino *
(6.3; 7; 8.8)
ADM: como en el apartado Enderezamiento ce-
flico en decbito prono.
(2) Segn las curvas de Semp y Pedrn
RP: si pasa, solo, a decbito supino.
Reacciones paracaidistas laterales ***
(6.3; 7.2; 9)
ADM: debe sentar al nio encima de una super-
ficie dura, sostenindolo por las caderas o por el
tronco. El examinador debe situarse detrs suyo.
RP: si, al inclinarlo de manera rpida hacia un lado
y despus hacia el otro, estira el brazo correspon-
diente y se apoya encima de su mano.
Nota: una marcada asimetra es signo de alerta.
Se mantiene sentado de manera estable ***
(7.3; 8; 9.5)
ADM: como en el apartado anterior, pero sin
aguantarlo e incitndolo a coger un objeto.
RP: si, sin ayuda, se mantiene sentado sin perder
el equilibrio cuando sigue el objeto o lo coge. No
debe apoyarse con los brazos, piernas o tronco.
Se mantiene recto con apoyo *** (8,2; 9; 11)
RP: si se mantiene apoyado en un soporte (baran-
dilla de la cuna, parque, etc.) ms de cinco segun-
dos.
Pasa a sedestacin sin ayuda ** (9; 10.5; 13.1)
RP: si es capaz de sentarse sin ayuda a partir del
decbito.
Realiza cinco pasos libremente * (12; 13;
15.5)
RP: si es capaz de realizar ms de cinco pasos sin
ayuda ni soporte.
Marcha libre ** (13;14;16)
RP: si es capaz de caminar libremente, llevando
alguna cosa en la mano, y retomar la marcha sin
necesidad de mantener los brazos abiertos para
mantener el equilibrio.
Se levanta sin apoyarse *** (13; 14.8; 16.3)
RP: si es capaz de pasar de la posicin de decbito
o de la de sentado en posicin erecta, sin necesi-
dad de ningn otro punto de soporte ms que el
suelo.
Carrera libre ** (15;16;20)
RP: si corre sin ayuda y con seguridad ms de 3
metros. Debe poder pararse sin necesidad de co-
gerse en ningn sitio.
43
Baja escaleras ** (18; 21; 24)
ADM: pregunten a la madre si baja las escaleras
solo.
RP: si baja solo, como mnimo tres peldaos, aun-
que sea cogindose en la barandilla o en la pared.
Chuta la pelota cuando se lo piden * (21; 22; 26)
ADM: se hace rodar la pelota hacia el nio y se le
pide que la chute con el pie.
RP: tiene que realizar la accin cuando se le da la
orden, sin acompaarla con gestos.
A partir de edades concretas
Irritabilidad permanente (2 meses)
Lloro incoercible que no es tranquiliza cuando se le
mece o se le coge en brazos.
Sobresalto exagerado (2 meses)
Por cualquier ruido inesperado.
Pulgar aducido (2 meses)
Tiene ms valor si es unilateral (figura 5).

Seales de alerta

A cualquier edad

Macrocefalia
Cuando el permetro ceflico (2) (PC) sea igual o
superior a + 3 DE.

Microcefalia
Cuando el permetro ceflico (2) sea igual o infe-
rior a 3 DE.

Estancamiento del permetro ceflico

Figura 5

Tres o ms meses sin aumento de este, durante el

primer ao de vida. Durante el primer ao de vida,
el crecimiento es muy rpido y despus es ms len-
to. (Durante los primeros meses crece unos 6 cm,
de los 6 a los 12 meses crece unos 4 cm y de los 12
a los 24 meses crece entre 1 y 2 cm).
Movimientos oculares anormales
Presencia de movimientos errticos, nistagmo, en
sol poniente, etc. No se incluye el estrabismo.
Otros movimientos anormales
Actitud distnica de las manos, hiperextensin ce-
flica, movimientos ceflicos repetitivos de afirma-
cin o negacin, etc.
Dismofias obvias
Asimetra de actividades con las manos
(3 meses)
Consulte las descripciones de los tems de mani-
pulacin.
Pasividad excesiva (4 meses)
El nio pasa la mayor parte del tiempo durmiendo
o bien, cuando est despierto, no reclama la aten-
cin del adulto con sonidos, lloros, etc.
Hipertona de aductores (4 meses)
ngulo de aductores inferior a 90 grados, explora-
do segn la figura 6.

Arreflexia osteotendinosa generalizada

De especial valor en rotulianos y aquilianos. (2)

44

Figura 6
Respuesta de Moro persistente (6 meses)
Explrenlo con la maniobra de Lamote de Grignon
(figura 7)
Figura 7
Criterios de derivacin
Despus de la aplicacin de la tabla de desarrollo
psicomotor y de la apreciacin sujetiva del equipo
de pediatra, en caso de que se sospeche que el
nio pueda presentar alteraciones en su desarrollo
psicomotor, debe derivarlo al correspondiente cen-
tro de desarrollo infantil y atencin precoz (CDIAP)
(consulte el anexo II).
El equipo multidisciplinario del CDIAP debe reali-
zar el diagnstico sindrmico y determinar, si es
Patrn de conducta repetitivo durante ms
del 50% del tiempo que el nio pasa despier-
to (8 meses)
Realiza estereotipias como, por ejemplo, balancear-
se sentado, pronacin, supinacin antebrazo
Ausencia de desplazamiento autnomo
(9 meses)
Capacidad de desplazarse solo ms de 2 metros.
En la visita de los 4 meses debe recordarse a los
padres, que si a los 9 meses el nio no se mantiene
erguido deben consultar con el pediatra, ya que la
exploracin psicomotora de cribado no se realiza
hasta los 12-15 meses.
Pasa constantemente de una actividad a otra
(16 meses)
Estereotipias verbales (24 meses)
Repite habitualmente, de forma automtica i sin
finalidad comunicativa, frases estructuradas fuera
de contexto (por ejemplo: mientras manipula algn
objeto, va repitiendo Jordi sintate, Jordi sinta-
te, o mientras come Silvia pintas muy bien).
En los primeros meses puede resultar difcil dife-
renciar si determinados signos de alerta se deben
a un dficit sensorial, mental o de comunicacin.
Para ms informacin, consulte la tabla de detec-
cin de signos de alerta en el desarrollo comunica-
tivo (www.clc.cat).
necesario, un seguimiento y / o un tratamiento,
espaciado o intensivo.
El neuropediatra del CDIAP debe valorar, si es ne-
cesario, la derivacin hacia un centro hospitalario
para una valoracin del diagnstico etiolgico.
Los nios que presenten un trastorno claro del
desarrollo progresivo deberan derivarse al hospi-
tal de referencia que disponga de un servicio de
neuropediatra.
45
 Anexo I. Tabla de desarrollo psicomotor

Tabla de Llevant reducida

46
 Esta tabla es un instrumento para detectar precozmente
una posible desviacin en el desarrollo psicomotor del nio
menor de dos aos, ampliada en algunos elementos hasta
los 4 aos. No proporciona un diagnstico sindrmico, ni
funcional, ni mucho menos etiolgico.
Est constituida por:
a) Elementos (tems) del desarrollo normal del nio,
representados en forma de barras horizontales. Estas
barras, adems de su enumeracin, indican (fig. 1):
Las edades en que el 50%, el 75% y el 90% de los
nios de nuestra poblacin ejecutan estos elementos
(segn datos del Estudio Llevant).
La importancia de cada tem es variable y se representa
mediante estrellas (*, ** o ***)
b) seales de alerta, la presencia de los cuales es
sospechosa de anormalidad, a partir del momento
sealado en el grfico.
50 75 95
Figura 1.
La tabla debe aplicarse cuando el nio se encuentre en
buenas condiciones fsicas y no tenga ni hambre ni sueo.
El explorador debe intentar establecer una buena
relacin con el nio, dejando transcurrir el tiempo
necesario para que se adapte a la situacin, tratando de
intimar con l a travs del juego, del dibujo, etc. Debera
plantearse toda la aplicacin como un juego.
SEALES DE ALERTA
a) A cualquier edad
Macrocefalia
Cuando el permetro ceflico (PC) supere en +3 la
desviacin estndar
Microcefalia
Cuando el PC sea inferior a -2 en la desviacin
estndar.
Estancamiento del permetro ceflico
Tres meses o ms sin aumento del PC durante el
primer ao de vida.
47
Sugerencias para el orden de aplicacin
Se recomienda seguir el siguiente orden, aunque el
examinador es libre de adoptar lo que, por experiencia, le
parezca ms prctico.
Trazar una lnea correspondiente a la edad cronolgica
del nio (corregida en el caso de un nio prematuro) y
preguntar a la madre si el nio realiza los tems cruzados
por la lnea, o bien los situados a la izquierda, segn la
impresin que el nio haya causado al examinador.
Comprobar las respuestas siguiendo un orden de
izquierda a derecha y de arriba abajo. Primero, con el nio
en brazos de su madre.
Comprobar los tems de tipo postural con el nio en
decbito (prono y supino) sentado y levantado.
Valorar las seales de alerta segn el examen fsico y la
conducta del nio durante la exploracin.
Compruebe si supera: 1) los elementos situados a
la izquierda de la lnea y 2) los que la lnea atraviesa por
la porcin rallada. Suma el total de estrellas de los tems
fallados situados a la izquierda de la lnea y la mitad de
las estrellas de los tems que atraviesan la lnea y tambin
fallados. Si su valor es superior o igual a (*****) o en un
rea superior o igual a (***) se considerar una situacin de
nio de riesgo. Tambin lo ser si presenta alguna de las
caractersticas indicadas como seal de alerta.
Debe tenerse en cuenta que la aplicacin de esta tabla
no tiene que ser rgida. Es orientativa. Circunstancias
mltiples aconsejarn establecer una medida diagnstica, a
pesar de los datos obtenidos al aplicar la tabla, y viceversa.
Material necesario para realizar las pruebas
Sonajero de colores vistosos. Papel, bolgrafo, lpiz, etc.
Juguetes: coche, muecos, figuras, etc. Dibujos de objetos
de uso comn. Pao de ropa. Cubos de 3 x 3 x 3 cm. Como
mnimo, seis. Juegos de encajes. Pelota. Vaso.
Movimientos oculares anormales
Presencia de movimientos errticos, nistagmo, de
sol poniente, etc. No se incluye el estrabismo.
Otros movimientos anormales
Actitud distnica de las manos, hiperextensin
ceflica, movimientos ceflicos y repetitivos de
afirmacin o negacin, etc.
Dismofias obvias
Arreflexia osteotendinosa generalizada
De especial valor en rotulianos y aquilianos
b) A partir de edades concretas Hipertona de aductores (4 meses)
Irritabilidad permanente (12 meses) ngulo de aductores inferior a 90 grados, explora-
do segn la figura 6.
Llanto incoercible que no es tranquiliza cuando se
le mece o se le coge en brazos.
Moro persistente (6 meses)
Sobresalto exagerado (2 meses)
Explorarlo con la maniobra de Lamote de Grignon,
Por cualquier ruido inesperado. segn la figura 7.
Figura 7.
Pulgar aducido (2 meses) Examen de la respuesta
de Moro.
Tiene ms valor si es unilateral (figura 5).
Figura 5.
Pulgar aducido
Patrn de conducta repetitivo durante
ms del 50% del tiempo que el nio pasa
despierto (8 meses)
Asimetra de actividad con las manos (3 Realiza estereotipias como, por ejemplo, balan-
meses) cearse sentado, pronacin, supinacin antebra-
zo
Consulte las descripciones de los tems de mani-
pulacin. Ausencia de desplazamiento autnomo (9
meses)
Pasividad excesiva (4 meses) Capacidad de desplazarse solo ms de 2 metros.
El nio pasa la mayor parte del tiempo durmiendo
o bien, cuando est despierto, no reclama la aten- Pasa constantemente de una actividad a
cin del adulto con sonidos, llantos, etc. otra (16 meses)
Estereotipias verbales (24 meses)
Figura 6.
Exploracin del ngulo Repite habitualmente, de forma automtica y sin
de aductores. finalidad comunicativa, frases estructuradas fuera
de contexto (por ejemplo, un nio que mientras
manipula un objeto va repitiendo: Jordi, sintate,
Jordi, sintate o bien mientras est comiendo re-
pite Silvia, pintas muy bien)
Sinergia de Moro: Respuesta denominada Moro superior
o braquial: las extremidades superiores
se separan del tronco, extendindose
Tcnica para obtener la respuesta
y levantndose, las manos se abren y
(segn Lamote de Grignon): sentar
rpidamente vuelven a la postura inicial.
al lactante encima de una mesa de
exploracin, mantener sus rodillas Al mismo tiempo, las rodillas se
estiradas y el examinador pondr la extienden y los pies se acercan,
mano encima. Desde esta posicin, se colocndose en rotacin interna, y los
deja caer el tronco hacia atrs. dedos en ventroflexin. Esta parte de
la respuesta se denomina Moro inferior
Deben observarse dos componentes: o crural.
 Anexo II. Red de centros de estimulacin precoz (CDIAP)

Todas las provincias de Catalunya disponen de CDIAP.

Se pueden consultar los centros y sus direcciones en la siguiente web del Departamento de Accin
Social y Ciudadana:
http://www.gencat.cat/benestar/apreco/apreco6.htm

48
 Bibliografa

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49
50
Aparato locomotor

51
52
 Introduccin
La patologa que corresponde a los trastornos del
sistema msculo-esqueltico en pediatra tiene un
papel muy importante en las consultas de atencin
primaria. La principal funcin del pediatra consiste
en establecer un diagnstico correcto de las de-
formidades y, o bien aconsejar una actuacin de
observacin o bien derivar al especialista los nios
con deformidades que requieran un tratamiento
ortopdico.
Debemos ser conscientes de que la gran mayora
de los problemas ortopdicos en la infancia se re-
suelven espontneamente con el proceso normal
de crecimiento. Muchas de las deformidades no
deben considerarse como patologas, ya que co-
rresponden a diferentes fases del desarrollo ms-
culo-esqueltico del nio. Los pies planos, las tibias
varas, la rodilla vara y la misma rodilla valga, gene-
ralmente, desaparecen con el paso del tiempo.
Pero debe tenerse en cuenta que algunas de es-
tas alteraciones pueden persistir, en ms o menos
grado, hasta la pubertad y evolucionar hacia pato-
logas concretas que tendrn su repercusin fun-
cional futura. Es por eso que el diagnstico de las
anomalas autnticamente patolgicas debe reali-
zarse en la edad ms precoz posible, ya que du-
rante esta poca un tratamiento ortopdico puede
ser ms eficaz. As pues, una rodilla valga puede
corregirse con medidas ortopdicas mientras los
cartlagos fisiales femorales continen abiertos;
otras alteraciones, aunque persistan, no requieren
ningn tratamiento ya que no tendrn ninguna
repercusin funcional en la edad adulta. El pie pla-
no valgo asociado a una laxitud ligamentosa es un
ejemplo claro de este ltimo supuesto.
Otro problema que se plantea el pediatra es co-
nocer las patologas asociadas; por ejemplo un pie
talo valgo flexible en un lactante de 3 meses no
necesita tratamiento, pero puede asociarse a una
displasia de cadera.
El pediatra debe romper con las recomendaciones
teraputicas tradicionales que no han demostrado
ningn beneficio para el paciente y que, en cam-
bio, pueden representar una molestia y una carga
econmica para los padres o incluso para toda la
sociedad (este es el caso de los errneamente de-
nominados zapatos ortopdicos).
Las desviaciones de la normalidad ms frecuentes
son:
Anomalas del raquis
Escoliosis
Cifosis
Anomalas en las extremidades inferiores
Luxacin congnita y displasia de cadera
Desviacin del eje longitudinal:
Rodilla vara (genu varum)
Rodilla valga (genu valgum)
Desviacin del eje rotacional:
Anteversin femoral (no tiene repercu-
sin clnica, slo esttica).
Torsin tibial interna, (tiene buena evo-
lucin en un elevado porcentaje de los
casos).
Dismetras (acortamiento e hemihipertrofia)
Anomalas congnitas del pie:
Pie equinovaro congnito (es de deriva-
cin inmediata)
Metatarso varo
Pie talo varo
Pie plano valgo o astrgalo vertical (es de
derivacin inmediata)
Pie cavo (talipes cavus; asociado a ano-
malas neurolgicas)
Anomalas en las extremidades superiores:
Lesiones del plexo braquial (es necesaria
la derivacin urgente)
Dedo en resorte (derivar si persiste a par-
tir del primer ao)
Todas estas entidades patolgicas deben diferen-
ciarse de las variaciones normales y estudiadas, tan
rpidamente como sea posible, para evitar secue-
las importantes.
Aqu no se citan todas aquellas anomalas que, por
su baja incidencia y su alta evidencia en la explo-
racin del beb, la familia ya las conoce cuando
visita al equipo de pediatra de atencin primaria..
53
 Edades de aplicacin del cribado

EXPLORACIONES 0/30d 2m 4m 6m 7/9m 12/15m 18m 2a 3/4a 6a 8a 12/14a

Exploracin Inspeccin + X 1

raquis palpacin del

cuello
Exploracin X X X X X X
fsica columna
vertebral
Exploracin de Inspeccin X2
las EEII general mal-
formaciones
evidentes
Maniobra de X
Ortolani y
Barlow
Abduccin ca- X X
dera limitada
Exploracin fsi- X X
ca y dinmica,
si procede
Medida de las X X X
EEII (largo y
grosor)
Inspeccin X X X X
rodillas en
decbito supino
y dinmica
Pie plano valgo X X3
Exploracin de Movilidad acti- X
las EESS va y pasiva del
brazo y explora-
cin refleja de
Moro

1. Torticolis. Rehabilitacin antes de los 6 meses. Derivar al especialista.

2. Pie equinovaro. Astrgalo vertical. Son urgencias clnicas.
3. Flexible normal. Reconstruccin del arco interno en flexin plantar haciendo puntillas: si mejora no debe tratarse ni con plantillas. Es totalmente benigno.

Material

Escolimetro
Cinta mtrica
Martillo de reflejos

54
 Metodologa
Anomalas del raquis
Escoliosis
La escoliosis es la deformidad tridimensional de
la columna vertebral. Las escoliosis infantiles y ju-
veniles que se presentan antes de los 10 aos se
asocian a las alteraciones medulares en un 20%
(siringomielia y Arnold Chiari). Se clasifica en tres
grandes grupos:
Idioptica: de origen desconocido, la ms fre-
cuente (80%).
Paraltica: asociada a enfermedades neuro-
musculares.
Congnita: secundaria a malformaciones ver-
tebrales y puede asociarse a otras malforma-
ciones, especialmente renales, cardacas y del
sistema nervioso central (SNC).
Se clasifica en dos grupos segn la edad de apa-
ricin:
De inicio precoz: se presenta antes de los 5
aos de edad. En este caso, la deformidad
Figura 1. A) Escoliosis dorsal derecha lumbar izquierda. A) Espalda izquierda ms baja y escpula derecha ms prominente. Flanco derecho ms marcado; B)
Prominencia del hemitrax posterior derecho
grave que se genera en el trax puede afectar
negativamente el desarrollo pulmonar; puede
provocar una restriccin extrnseca pulmonar
que origine un sndrome de insuficiencia to-
rcica, incluso antes de la pubertad.
De inicio tardo: aparece despus de los 5
aos de edad. No afecta la funcin respira-
toria, excepto en los casos graves de curvas
superiores a 80 Cobb.
El diagnstico clnico implica una asimetra de es-
paldas y una descompensacin del tronco respeto
a la pelvis. La maniobra de Adams o de la reve-
rencia, muy importante para el diagnstico, con-
siste en la flexin del tronco hacia delante con los
miembros inferiores en extensin. Si existe esco-
liosis estructurada, se observa la prominencia en
convexidad del hemitrax o la prominencia de la
regin paravertebral lumbar en la espalda (figura
1). Sin prominencias paravertebrales, estaremos
delante de una actitud escolitica, como la pro-
vocada por dismetras de los miembros inferiores
que no causar nunca verdaderas escoliosis estruc-
turadas, y por lo tanto, puede controlarse en la
atencin primaria.
55
El uso del escolimetro (figura 2) traducir esta
prominencia costal en grados. Cuando se midan
5 o ms, deber realizarse una Rx esttica de la
columna vertebral, en PA (posteroanterior) y en bi-
pedestacin se medir el ngulo de Cobb (figura
3) y, si supera los 20, se derivar a servicios es-
pecializados para un diagnstico y tratamiento, si
corresponde.
La edad y la gravedad de la deformidad determi-
nan las indicaciones, ya sean ortopdicas o quirr-
gicas.
Fig 2. Examen de la escoliosis con el escolimetro durante la prueba de Adam (flexin del tronco hacia delante).
ngulo de
Cobb
Fig 3. Medicin del ngulo de Cobb i grados de Risser.
56
Respeto al tratamiento ortopdico las cotillas, es-
pecialmente las de uso nocturno, estn indicadas
en curvas progresivas entre 25 y 40 Cobb y en
fase de crecimiento acelerado (osificacin de la
cresta iliaca en un 25% o 50%, signo de Risser).
Estn contraindicadas cuando el crecimiento est
avanzado (Risser III, IV), en curvas superiores a 40
(mecnicamente las cotillas son ineficaces) y en
curvas no progresivas. Se considera una curva pro-
gresiva cuando radiolgicamente empeora 5 en 6
meses o 10 en un ao.
Grados de
Risser
El tratamiento quirrgico est indicado en curvas to-
rcicas a partir de 50. Las escoliosis graves de inicio
precoz, incontrolables ortopdicamente, requieren
tratamiento quirrgico mediante tcnicas que res-
peten el crecimiento de la columna torcica (dis-
tractores torcicos y barras de crecimiento). Siempre
que sea posible, la fusin vertebral debe realizarse
a partir de los 10-12 aos de edad, cuando el cre-
cimiento pulmonar ha finalizado, y por lo tanto, la
artrodesis vertebral torcica no provocar una limi-
tacin significativa de la medida del tronco.
Debe aadirse que las escoliosis funcionales o acti-
tudes escoliticas nunca avanzan.
Las escoliosis no provocan nunca limitacin de la
movilidad o dolor y, si existen, deben investigarse
para descartar patologas concomitantes como la
espondilolistesis, un tumor, etc.
Criterio de derivacin de las escoliosis
Todas las escoliosis estructuradas con ms de 5
en el escolimetro y a partir de 20 de Cobb, de-
tectadas a cualquier edad, se derivarn para que el
especialista realice el diagnstico y el tratamiento
correctos.
Cifosis
Es el aumento patolgico de la curva dorsal en el
plano sagital, de convexidad posterior. A veces, se
combina con el aumento de la lordosis lumbar.
Deben diferenciarse dos tipos de cifosis:
La cifosis postural: es consecuencia de una
laxitud ligamentosa y de un tono muscular
bajo. Es muy frecuente en la pubertad.
Es totalmente flexible y se corrige por dec-
bito y tambin activamente por contraccin
muscular. Siempre responde al tratamiento
fisioteraputico, la natacin, etc..
La cifosis estructurada: es irreducible con
el decbito y con la contraccin muscular. La
forma ms tpica es la cifosis de Sheuermann,
que es un aumento patolgico de la cifosis
dorsal, secundaria a trastornos del crecimien-
to de los cuerpos vertebrales, los cuales tie-
nen forma de cua. Normalmente, aparece
hacia los 12 aos de edad. Generalmente, se
asocia a una escoliosis discreta y puede pro-
vocar molestias interescapulares discretas. Se
trata de una cifosis dorsal torcica superior
a los 50, con un mnimo de tres vrtebras
torcicas aplastadas entre 5 y 10.
La cifosis estructurada no suele provocar dolor,
slo en aquellas curvas muy pronunciadas (supe-
riores a 60 de Cobb).
Otro tipo de cifosis rgida es la que se asocia a
una barra anterior congnita de la columna verte-
bral. El inicio precoz de los sntomas de esta pa-
tologa y la rpida agravacin pueden requerir un
tratamiento quirrgico, por lo que la derivacin al
especialista no puede retardarse.
El diagnstico se realizar por inspeccin; se obser-
var que la cifosis postural se corrige con la con-
traccin muscular o con el decbito.
La cifosis de Scheuermann o cifosis estructurada se
detectar por inspeccin de perfil. Se observar un
aumento de la cifosis dorsal, que no se corrige con
la contraccin muscular ni el decbito. Se realizar
una RX lateral de la columna vertebral, en la que
se observarn como mnimo 3 vrtebras en cua,
entre la DIV y DX.
El tratamiento de estas cifosis con cotilla de
Miwaukee, en fase de crecimiento acelerado, per-
mite evitar la progresin e incluso permite la co-
rreccin de la deformidad.
Criterio de derivacin
Existen dos tipos de cifosis patolgica que deben
derivarse con prontitud:
-la cifosis secundaria a malformacin congnita de
columna vertebral (hemivrtebras)
-la cifosis secundaria a una osteocondritis vertebral
(enfermedad de Sheuermann)
Anomalas en las extremidades
inferiores (EEII)
Luxacin congnita y displasia de cadera
Es una de las malformaciones de los miembros in-
feriores ms frecuentes en el beb. La incidencia
varia entre 1,5 y 2 por cada mil bebs y el diag-
nstico debe realizarse en la primera exploracin
sistemtica.
Existen grupos de riesgo como por ejemplo:
Antecedente familiar
Parto de nalgas
Pies talos valgos
Sexo femenino
En general, debe descartarse siempre que se detec-
te una anomala en los miembros inferiores (me-
tatarso varo, pie equinovaro, etc.) o una torticolis
congnita.
Un porcentaje bajo de luxaciones de cadera se des-
cubren en el primer ao de edad, a pesar de haber
dado negativo al nacer. Estos falsos negativos pue-
den corresponder a caderas displsicas (acetbulos
57
poco profundos con cpsulas laxas que durante los
primeros meses evolucionan hacia la luxacin).
Es aconsejable realizar un cribado escalonado sis-
temtico en diferentes edades, ya que la deteccin
neonatal de la luxacin congnita de cadera pue-
de presentar falsos negativos, y puede aparecer en
etapas posteriores; de esta manera, se facilitara la
deteccin precoz de la anomala y se posibilitara
un tratamiento que podra mejorar el pronstico.
Mtodo de exploracin
Durante los primeros 6 meses de vida se recomien-
da la ecografa como prueba de eleccin; la radio-
grafa no est indicada.
El diagnstico, como se ha citado anteriormente,
siempre es clnico mediante las maniobras de Or-
tolani y Barlow.
Para la deteccin en el primer mes de vida, se ex-
plorar la presencia del signo positivo de Ortolani
o de la maniobra de Barlow. La exploracin prime-
ro se realizar en una cadera y despus en la otra,
con el nio tan relajado como sea posible.
Figura 4: Maniobra de Ortolani
* Si es posible, la ecografa debe realizarse entre la semana cuatro y seis de vida..
58
La maniobra de Ortolani: es importante que el beb
est relajado (se le puede dar el bibern o el chu-
pete). A partir de la posicin de decbito supino
con las caderas y las rodillas en flexin de 90, se
inicia una abduccin progresiva hasta que la cadera
luxada salte el borde acetabular y se reduce cuando
se realiza la aduccin con un claro resalto, a veces
acompaado de un clic audible (figura 4).
La maniobra de Barlow se realiza con el beb en
decbito supino, pero con las caderas en abduc-
cin de 45 grados; se mueve una de las dos ca-
deras suavemente con movimientos aductores y
abductores (mientras la cadera opuesta encaja con
la pelvis), se desliza sobre la acetabular, se luxa en
la abduccin y se reduce en la aduccin (figura 5).
La prueba de Ortolani traduce una situacin de luxa-
cin; la de Barlow traduce una cadera luxable. Con
estas maniobras podemos clasificar las caderas an-
malas en: luxadas (luxables) y laxas. Existen caderas
luxables teratolgicamente (en edad de desarrollo
fetal muy temprana); en estos casos, la maniobra de
Ortolani es negativa. Las caderas son irreductibles
de entrada y tan slo se apreciar una marcada limi-
tacin de la abduccin. Acostumbran a asociarse a
la artrogriposis, el mielomeningocele, etc.
Figura 5: Maniobra de Barlow
Desde los 3 meses hasta el primer ao de edad, Su oportuna deteccin y correccin a tiempo, im-
las maniobras de Ortolani pueden ser negativas en pedirn que se produzcan cargas desiguales en la
todos los casos y son otros signos los que harn articulacin de la rodilla.
sospechar de una luxacin:
Asimetra de pliegues (especialmente los pa-
rainguinales) (figura 6).
Limitacin de la abduccin con el beb en de-
cbito supino.
A partir del primer ao de edad, adems de la li-
mitacin de la abduccin, tambin puede obser-
varse un acortamiento de la extremidad inferior
afectada. Adems, puede buscarse un retardo en
el inicio de la marcha, presencia de cojera, marcha
inestable o claudicacin.

Criterios radiolgicos
A partir de los seis meses de vida.
Lnea de Perkins: lnea vertical que pasa por la silla
cotiloide. Es la ms vlida; es la lnea perpendicular
al borde externo del acetbulo y debe cruzar el
margen interno de la metfisis femoral. Tambin
es importante la verticalizacin del acetbulo an-
malo.
Lnea de Hilgenreiner: lnea horizontal que une la
imagen del cartlago con Y (base del acetbu-
lo); al cruzarse ambas lneas, forman cuatro cua-
drantes. El ncleo de osificacin del fmur en una
cadera normal debe estar en el cuadrante inferior
interno. En la luxacin, el ncleo de osificacin se
sita en el cuadrante superior externo, por fuera
de la lnea de Perkins y por encima de la lnea de
Hilgenreiner (figura 7B).
Lnea de Shenton (lnea crvico-obturadora): la
continuidad de la lnea superior del orificio obtura-
dor debe coincidir con la lnea del cuello femoral.
Su interrupcin se traducir en un ascenso de la
cabeza femoral (figura 7C).
Criterio de derivacin de la displasia y luxacin
congnita de cadera
Si se detecta un Ortolani positivo y persiste al
cabo de un mes de vida del beb.
Siempre que se sospeche de una posible luxa-
cin y/o displasia de cadera.

Desviaciones longitudinales y rotacionales de

los ejes de los miembros inferiores

Desviaciones longitudinales
Rodilla vara
Es el aumento del ngulo femorotibial, de vrtice
externo, que se traduce en un aumento de la dis- Figura 6: Asimetra de pliegos en la luxacin congnita de cadera
tancia entre los cndilos femorales (figura 8).

59
 Figura 7: Criterios radiolgicos de la luxacin congnita de cadera Figura 8: Rodilla vara.

Es una deformidad de los miembros inferiores, Mtodo de exploracin

muy frecuente en el lactante, que acostumbra a
La exploracin debe realizarse en decbito supi-
manifestarse cuando empiezan a realizar sus pri-
no, con los miembros inferiores estirados y los pies
meros pasos, y suele combinarse con una marcha
juntos, y debe medirse la separacin entre los cn-
en rotacin interna, por la existencia de una tor-
dilos femorales.
sin tibial interna; la deformidad fisiolgica de los
miembros inferiores debe diferenciarse de la au- El diagnstico de la rodilla vara patolgica ser, en
tntica deformidad patolgica. principio, radiolgico (radiografas antero-posterio-
res de las dos extremidades inferiores, incluyendo
La rodilla vara fisiolgica tiene una tendencia es-
caderas y tobillos). Se observarn irregularidades a
pontnea a la resolucin; generalmente desapare-
la altura de la fisis proximal tibial interna en la en-
ce por completo entre los 2,5 y 3 aos de edad.
fermedad de Blount, y deformidades metafisiales
Cuando esta deformidad no desaparece o incluso
en el fmur y en las tibias, en el raquitismo renal.
aumenta (separacin intercondlea superior a los
3 cm) debe tenerse en cuenta alguna patologa,
y las ms frecuentes son la enfermedad de Blount
Criterio de derivacin
(caracterstica afectacin de una sola tibia), raqui-
tismo renal, alteraciones generalizadas como la Se derivarn los casos de rodilla vara que persistan
acondroplasia y las otras displasias seas, as como a los dos aos de vida y/o todos aquellos casos que
el raquitismo carencial. se sospeche que puedan ser patolgicos.

60
Rodilla valga
Es la disminucin del ngulo femorotibial, de vr-
tice interno, que se traduce en un aumento de la
distancia entre los malolos internos (figura 9).
Existe una rodilla valga fisiolgica entre los tres y
los seis aos, que no debe ser superior a los 8 cm.
A partir de los 7 aos de edad, la rodilla valga es
fuente de cadas o tropezones frecuentes, cansan-
cios y dolores en miembros inferiores.
Mtodo de exploracin
Se valora con el paciente en decbito supino, con
las rodillas en extensin, y se mide la distancia de
separacin entre los dos malolos tibiales.
Criterio de derivacin
Debern derivarse al especialista los nios
que, a partir de los 10 aos de edad, presen-
ten una rodilla valga superior a los 8 cm o bien
que sufran cadas y tropezones frecuentes.
Si la rodilla no mejora despus de un periodo
prudencial de observacin, y va acompaada
de sintomatologa clnica (cadas frecuentes),
Figura 9: Rodilla valga.
el tratamiento consistir en frulas nocturnas
del tipo sirena. Debemos ser ms exigen-
tes con los adolescentes mayores de 10 aos,
ya que tan slo podremos corregir esta de-
formidad con medios ortopdicos (frulas en
sirena), mientras los cartlagos femorales de
crecimiento continen abiertos.
Desviaciones rotacionales
Las desviaciones torsionales ms frecuentes en el
nio son: la anteversin femoral y la torsin tibial
interna. Ambas son motivo de consulta porqu el
nio camina con los pies hacia dentro (rotacin in-
terna).
Anteversin femoral
En la anteversin femoral, las rtulas miran hacia
dentro durante la marcha.
Es la causa ms frecuente de marcha con los pies
hacia dentro.
Aumentada en el beb, disminuye durante el creci-
miento hasta adquirir un valor normal de entre 10
y 15 grados en el adulto.
Figura 10: Anteversin femoral.
61
Mtodo de exploracin
La exploracin clnica de los miembros inferiores
demuestra una marcha en rotacin interna con las
rtulas mirando hacia dentro (figura 10). El hbito
de sedestacin, con los miembros inferiores en W
o en posicin de mirar la televisin, es carac-
terstico de estos nios. Durante la exploracin,
destaca una rotacin interna aumentada (> 70 o
80 grados) y una rotacin externa disminuida (<
20 grados).
La deteccin se realizar con la exploracin de la
rotacin interna de las caderas en decbito prono,
que ser aumentada.
Criterios de derivacin
La tendencia es la resolucin espontnea; va dismi-
nuyendo durante el crecimiento hasta adquirir un
valor normal de entre 10 y 15 grados en el adul-
to.
La anteversin femoral no se soluciona con las f-
rulas y tampoco responde bien al tratamiento qui-
rrgico.
Se recomienda el tratamiento postural con las pier-
nas entrecruzadas (posicin de buda).
Torsin tibial interna
El nio camina con las rtulas hacia delante y los
pies mirando hacia dentro. Muchas veces se asocia
a una tibia vara o a un metatarso varo y, a veces,
es unilateral. El motivo de consulta es la marcha en
rotacin interna: pero, a diferencia de la antever-
sin femoral, la rtula mira hacia delante durante
la marcha. La evolucin espontnea es hacia la co-
rreccin.
Mtodo de exploracin
La deteccin se realizar a partir de la observacin
de la marcha y a travs del examen del paciente:
en decbito supino y con la rtula mirando al ze-
nit, el pie mirar hacia dentro.
Criterio de derivacin
Los casos que persistan ms all de los ocho aos
de edad debern derivarse al especialista.
Dismetras en las extremidades inferiores (EEII)
Una dismetra de 1/2 cm o 1 cm suele ser normal,
siempre en relacin con la edad (1 cm de dismetra
antes del ao de edad debe investigarse).
62
Ante una dismetra evidente, el pediatra, mediante
una radiografa de los miembros inferiores, debe
descartar un acortamiento patolgico (lesin fi-
siaria por traumatismo o infeccin, hipoplasia de
fmur, de tibia o de peron, o la presencia de una
hemihipertrofia).
Las dismetras provocadas por la hemihipertrofia
suelen conseguir valores de hasta 4 cm al final del
crecimiento, y es entonces cuando acostumbran a
requerir una solucin quirrgica.
Mtodo de exploracin
El acortamiento de las extremidades inferiores se
valorar con el paciente en decbito supino. Debe
medirse la distancia entre la espina ilaca antero-
superior y el malolo tibial.
Tambin puede detectarse la presencia de una dis-
metra explorando la alineacin de los malolos in-
ternos, con el beb en decbito supino simtrico.
El grosor del muslo debe compararse con el grosor
del muslo opuesto, midiendo el permetro a partir
de una distancia fija (8-10 cm) del borde superior
de la rtula.
Criterio de derivacin
Puede apreciarse una cierta dismetra en les extre-
midades inferiores de un gran nmero de bebs.
De todas maneras slo se derivar el nio al es-
pecialista si, en una telerradiografa en bipedesta-
cin, esta dismetra es superior a los 2,5 cm en
nios mayores de ocho aos (menos de 1 cm en
nios de hasta 18 meses de edad) para que valore
las posibles repercusiones de esta diferencia longi-
tudinal. Debe tenerse en cuenta lo siguiente:
Las dismetras de los miembros inferiores nunca
provocan una escoliosis estructurada ni tienen re-
percusin en la marcha, ya que la pelvis se balan-
cea constantemente y provoca dismetras momen-
tneas.
Anomalas congnitas del pie
El pie equinovaro congnito
Se conoce como pie zambo. Es la malformacin
congnita de pie ms importante.
Se trata de una deformidad en equinismo, supi-
nacin y varo del retropi, abduccin de los meta-
tarsianos y supinacin del antepi. Su aspecto es
caracterstico y el diagnstico no plantea ninguna
duda.
Como en toda malformacin o malposicin con-
gnita, las caderas pueden presentar alteraciones,
como por ejemplo la luxacin y la displasia, que
en caso de duda deben descartarse mediante una
ecografa a los 3 meses de vida.
La deteccin precoz del pie equinovaro congnito
por simple inspeccin es muy importante para evi-
tar las graves alteraciones seas estructurales de
los pies, que pueden producirse en caso de que se
deje evolucionar.
Criterio de derivacin
Se derivarn al especialista todos los pies equino-
varos congnitos detectados, con urgencia.
El tratamiento ortopdico de un pie equinovaro
debe considerarse urgente. Se realizar mediante
la tcnica de Ponseti (yesos progresivos).
El metatarso varo
No se trata de una malformacin congnita, si no
de una malposicin fetal, quizs la ms frecuen-
te. A diferencia del pie equinovaro, el retropi es
normal y el antepi se desva en varo. Suele en-
contrarse un pliego interno en la regin de la arti-
culacin astrgalo-escafoidea, en general bilateral,
que puede ir acompaado de una torsin tibial in-
terna.
Mtodo de exploracin
El metatarso varo se detectar por inspeccin. Los
5 metatarsianos se encuentran en aduccin con
respeto al resto del pie. Debe descartarse siempre
una afeccin en las caderas.
Criterios de derivacin
El 99% de los casos tienen una evolucin benigna.
Se derivar al especialista cuando persista en be-
bs de ms de 6 meses.
Pie talo valgo
Tambin denominado flexible; es una malposi-
cin del pie del beb, que consiste en una dor-
siflexin marcada (talo), hasta el punto que los
dedos tocan la pierna y la pronacin del retropi.
Tiende a la evolucin espontnea.
Mtodo de exploracin
El pie talo valgo flexible del beb debe diferenciar-
se del pie valgo convexo o astrgalo vertical (pie
plano congnito). Esta malformacin congnita
(no malposicin) es poco frecuente pero grave y
se observa ya de beb. Es de tratamiento difcil
y complejo: presenta un aspecto clnico caracte-
rstico con el retropi en equinismo y el antepi
en dorsoflexin, y da lugar al pie de balancn por
inversin de la curvatura plantar. La deformidad
es rgida y cuando se palpa la planta del pie, se
observa la prominencia marcada de la cabeza del
astrgalo.
Criterio de derivacin
Cuando se detecte un pie plano con astrgalo
vertical debe derivarse al especialista para que lo
trate, primero ortopdicamente y despus quirr-
gicamente, ya que es muy improbable que se con-
siga la correccin con un tratamiento ortopdico
simple.
Pie plano
En el momento del nacimiento, el beb no tiene
el arco interno del pie formado; se desarrolla con-
juntamente con la musculatura plantar intrnseca
y extrnseca cuando empieza la deambulacin del
nio. Una hipermovilidad de las articulaciones pue-
de producir una cada del arco; adems, la gran
cantidad de tejido adiposo presente en los pies du-
rante los primeros aos de vida, hace que el pie
tenga una apariencia de plano sin serlo. Por estos
motivos, la deteccin del pie plano se realizar a
los 4 aos y no antes.
Mtodo de exploracin
La deteccin se realizar por inspeccin del pie en
bipedestacin. Se observar el taln en valgo y el
antepi en abduccin. El arco interno de la vuel-
ta plantar presenta una cada completa y la hue-
lla plantar no tiene la concavidad interna (pie en
pata de elefante).
La disminucin del arco interno del pie combinada
con una desviacin del taln hacia afuera es una
posicin normal del pie del beb y no corresponde
a una patologa, si no ms bien a una fase del de-
sarrollo. Esta posicin totalmente normal es motivo
frecuente de consulta, generalmente acompaada
de una gran preocupacin familiar.
Ante un pie plano valgo deben examinarse dos
aspectos: por una parte, si la movilidad de la ar-
ticulacin subastragalina (vara y valga) presenta
una limitacin o provoca dolor, lo que debe hacer
sospechar de una alteracin patolgica, y por otra
parte, el aspecto del pie en el momento de cami-
nar de puntillas. Al realizar una flexin plantar, el
pie recobra un arco interno de aspecto normal, y
63
de esta manera se descarta una anomala muscu-
lar. El pie aplanado en bipedestacin que recobra
un arco interno en flexin plantar es un pie com-
pletamente normal, y la posicin aparentemente
anmala es debida a una laxitud ligamentosa.
Criterio de derivacin
El pie plano valgo esencial no debe derivarse a un
especialista si no es sintomtico.
El pie aplanado flexible acostumbra a tener ten-
dencia a la normalizacin con el paso del tiempo y
adquiere un aspecto normal ya antes de la puber-
tad. Debe reconstruirse el arco interno en flexin
plantar, haciendo puntillas.
Se ha cuestionado mucho el tratamiento ortop-
dico del pie plano valgo: no se ha comprobado la
efectividad de las plantillas, el uso de cuas inter-
nas y zapato especial no est indicado teraputica-
mente y no se ha comprobado la repercusin del
pie plano en la edad (artrosis).
Delante de un pie plano valgo flexible nos hemos
de plantear su funcionalidad; si el nio corre, sal-
ta y practica deporte con normalidad, el pediatra
debe limitarse a tranquilizar a los padres. Las plan-
tillas, de eficacia no comprobada y que adems
representan una carga econmica, familiar y so-
cial, slo estn indicadas en casos muy concretos:
cuando, a partir de los 4 aos de edad, un pie pla-
no valgo marcado deforme el calzado o, segn los
padres, el nio se canse con facilidad o se queje
de dolor en los pies al final de la jornada (aprecia-
cin muy sujetiva). En caso de indicacin de una
plantilla, esta debe ser blanda, y puede combinar-
se con calzado normal: debe olvidarse del calzado
rgido, mal denominado ortopdico. Las planti-
llas deben recomendarse durante cortos periodos
de tiempo, como por ejemplo, durante un curso
escolar y con descanso durante el verano.
Delante de un pie valgo supuestamente sintomti-
co, deben buscarse otros factores asociados como
la obesidad, la presencia de una rodilla valga o una
torsin tibial interna, que posiblemente sern el
autntico origen de la sintomatologa.
En los pies valgos dolorosos con la articulacin su-
bastragalina limitada debe descartarse la presencia
de barras congnitas. La sintomatologa suele
iniciarse entre los 7 y los 9 aos. Generalmente,
son calcneo-escafoidales y requieren reseccin
quirrgica.
Si esta intervencin se realiza en una edad precoz,
permite la recuperacin total de la movilidad.
64
Debe tenerse en cuenta que con la radiografa sim-
ple convencional no se suelen observar las barras
congnitas, ya que son cartilaginosas; para confir-
mar el diagnstico debe llevarse a cabo una TAC.
El pie cavo
El aumento excesivo del arco interno con retraccin
de la musculatura corta plantar, a menudo combi-
nado con dedos de garra y el retropi en varo (con-
trario al pie plano), que a veces, se acompaa de
alteraciones de la marcha (pie cavo dinmico),
puede ser una seal precoz de una neuropata pe-
rifrica, que puede ser evolutiva. En estos casos, se
combina con una dificultad para realizar la flexin
dorsal del pie y de los dedos, y con una atrofia de
la eminencia tenar e hiporreflexia.
El pie cavo esencial
El pie cavo esencial tiene reflejos normales, es
familiar y no acostumbra a molestar durante el cre-
cimiento, si bien puede ser origen de metatarsal-
gias en la edad adulta.
Mtodo de exploracin
Durante la inspeccin esttica en bipedestacin,
se observar un aumento del arco interno de la
vuelta plantar, con el dorso del pie arqueado, los
tendones extensores muy aparentes y los dedos, a
veces, en forma de garra. El retropi puede estar
en varo. La huella plantar ser diminuta o inexis-
tente en el tercio central.
En la inspeccin dinmica, observaremos que el
nio camina colocando primero el antepi en el
suelo y despus el retropi.
Criterio de derivacin
Todos los pies cavos susceptibles de ser de origen
neurolgico, deben derivarse al especialista para
que establezca el momento del tratamiento y el
tipo de actuacin adecuada, segn las circunstan-
cias de cada caso.
El pie cavo esencial o familiar, que es el tipo
ms frecuente, acostumbra a acentuarse durante
la pubertad. No se modifica con plantillas, pero
pueden resultar indicadas cuando se asocia a un
cansancio, dolor o callosidades. En casos muy es-
peciales, puede ser necesaria la intervencin qui-
rrgica para disminuir el arco interno.
Anomalas en las extremidades
superiores
Lesiones del plexo branquial
Durante el primer mes de vida, debe descartarse la
presencia de una lesin del plexo branquial.
Mtodo de exploracin
Se examinar la respuesta branquial del reflejo de
Moro, sinergia de Moro superior o braquial, me-
diante la tcnica de Lamote de Grignon.
Bibliografa
Ortopedia Infantil. Curso bsico Fundacin SE-
COT. Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y
Traumatologa. Hospital Universitario Sant Joan de
Du. 2003.
Columna vertebral
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Ortopdica y Traumatologa. Tratamiento de las
deformidades de la columna vertebral en la infan-
cia. Cursos de actualizacin. 42 Congreso Nacio-
nal SECOT 2005; 51-65.
Criterios de derivacin
Se derivarn siempre al especialista todas las res-
puestas asimtricas del reflejo de Moro y/o las limi-
taciones de movilidad de los brazos.
Dedo en resorte (gatillo)
El dedo tiene tendencia a presentar una detencin
de la extensin o de la flexin. La deteccin se rea-
lizar por inspeccin y se derivarn todos los casos
al especialista, a partir del primer ao de edad.
Cadera
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65
66
 Aparato genitourinario, zona
inguinal, cavidad abdominal y
tensin arterial

67
68
 Introduccin

Una de las zonas del organismo ms fciles de ex- Criptorquidia

plorar y de ms transcendencia por el nmero e Fimosis
importancia de sus malformaciones y alteraciones Varicocele
es la regin de los genitales. Debido a su proximi- Anomalas genitourinarias femeninas:
dad y relacin, en el mismo captulo que el aparato
Anomalas vaginales
genitourinario se describir tambin la patologa
inguinal y la exploracin de la pared abdominal, Sinequia de labios
puesto que la simple palpacin de esta permite a Hidrometrocolpos
menudo el descubrimiento precoz de masas intra- Anomalas uretrales femeninas
abdominales, importantes desde los puntos de vis- Epispadias
ta de diagnstico, pronstico y terapia. Hipospadias
Asimismo, se ha incluido en este captulo el cri- Ambigedades sexuales
bado de la hipertensin arterial (HTA), por la re- Hernia inguinal
percusin que esta alteracin puede tener en el
Incontinencia y enuresis
funcionalismo renal.
Hipertensin arterial
La frecuencia de patologas en este apartado es
Despus de valorar los resultados de la prueba
alta: basta con indicar que la hernia inguinal afecta
piloto llevada a cabo se ha considerado que no
al 1% de los nios y el hipospadias del 0,2% al
es conveniente incluir en este cribado el anlisis
0,6% de los nios, segn los diferentes autores.
de orina para la deteccin de la infeccin urinaria
Las desviaciones de la normalidad que se preten- propuesta en los protocolos provisionales, puesto
den detectar en este protocolo son fundamental- que su valor predictivo positivo es muy bajo. Los
mente las siguientes: especialistas que han asesorado la elaboracin de
Masas abdominales este protocolo consideran ms til utilizar el an-
lisis del urinocultivo slo en las situaciones clnicas
Anomalas genitourinarias masculinas
que pueden sugerir la presencia de infeccin uri-
Anomalas morfolgicas del pene naria en el primer ao de vida:
Anomalas uretrales Fiebre de origen desconocido
Hipospadias Vmitos y/o deposiciones disppticas
Epispadias Estancamiento ponderal. El lactante que no
Meatos accesorios come (ms de una semana)

Edades de aplicacin del cribado

Edades
Exploraciones 0/30d 2m 4m 6m 7/9 m 12/15 m 18 m 2a 3/ 4 a 6a 8a 12/14 a
Palpacin abdominal x x x
Palpacin regin inguinal x x x
Inspeccin y palpacin de testculos x x x x
Inspeccin genitales x x x
Inspeccin zona perineal, anal y
x x x
lumbosacra
Anamnesis, incontinencia, enuresis x
Varicocele x
Presin arterial x x
Consejo enuresis: 3-4 aos

69
 Instrumental necesario

Esfingomanmetro y brazaletes del tamao Tablas de tensin arterial adecuadas.

adecuado a la edad.

Metodologia

Masas abdominales Anomalas genitourinarias masculinas

La deteccin de masas abdominales, especialmen-
te las tumoraciones, es importante en cualquier
edad peditrica.
La exploracin se lleva a cabo mediante la inspec-
cin y la palpacin abdominales, cuanto ms rela-
zado est el paciente mejor (flexionar las piernas).
Debe procurarse que las manos del explorador y el
ambiente no estn fros. Se seguir una sistemti-
ca exploratoria para poder determinar tres carac-
tersticas:
La localizacin
Hemiabdomen superior (tumores renales, he-
pticos, esplenomegalia)
Mesogastrio (linfangiomas, teratomas)
Fosas ilacas (linfomas)
Hemiabdomen inferior (globo vesical, quiste
de ovario)
La consistencia
Anomalas morfolgicas del pene
Estas anomalas pueden ser de nmero, de magni-
tud o de forma.
Las anomalas de nmero
Son casos muy raros y deben derivarse al especia-
lista.
Agenesia de pene: No hay pene y la uretra
se abre al perin o por encima del escroto o
del pubis.
Duplicacin de pene: si es completa se com-
pone de dos penes, dos glandes y dos uretras.
Cuando es incompleta se compone de dos
glandes, un nico pene y una o dos uretras.
El pene bfido es una forma de duplicacin.
Pene accesorio: del pene normal nace un
pene accesorio.

Dura (tumor renal) Las anomalas de la magnitud

Remitente (hidronefrosis)
El pene de un beb mide aproximadamente
La movilidad: 3,5 cm. Debe tenerse en cuenta que en gran
parte puede estar oculto fisiolgicamente.
Nula (tumor renal)
Micropene: puede ser secundario a insufi-
Gran movilidad (tumoracin ovrica) ciencias hormonales o a hipogonadismos. A
veces puede estar relacionado con la adminis-
Criterio de derivacin tracin de progesterona a la madre durante
En caso de encontrar masa abdominal, en general el primer trimestre del embarazo.
debe derivarse el paciente al especialista de forma No debe confundirse con el pene enterrado por la
inmediata. grasa prepbica y con el pene palmeado. En el l-

70
timo casi, la implementacin alta del escroto hace
que el pene parezca ms pequeo.
Rotacin peniana: la rotacin se detecta por
la desviacin de la rafe mediana escrotal y del
pene. A veces de asocia con hipospadias.
Incurvacin peniana: generalmente son ven-
trales y asociadas con hipospadias. Slo se
detectan con el pene erecto, pero se pueden
intuirse con la inspeccin.
Criterio de derivacin de las anomalas morfolgi-
cas del pene
Puesto que todas estas malformaciones provocan
un estado de angustia considerable a los padres
y que el pronstico es muy variable segn el tipo
de anomala, el nio se derivar al especialista sin
hacer demasiadas observaciones a los padres res-
pecto al pronstico del problema.
Anomalas uretrales masculinas
Si existe un meato estrecho congnitamente, ste
nunca dificulta la miccin.
Hipospadias
Es un anomala relativamente frecuente. El mea-
to uretral est desplazado hacia la cara ventral
del pene. Segn la posicin del meato, se dividen
en anteriores (glandulares y penianos) y posterio-
res (escrotales y perineales). Esta anomala gene-
ralmente se asocia con la incurvacin ventral del
pene. La deteccin se realiza por medio de la ins-
peccin.
Criterio de derivacin de los hipospadias
Los hipospadias posteriores (escrotales y perinea-
les) pueden estar asociados a ambigedad sexual,
aunque es muy poco frecuente. Por lo tanto, de-
ben derivarse precozmente al especialista.
Los hipospadias anteriores se derivarn al ao de
edad. En ambos casos, el tratamiento quirrgico
se realiza habitualmente entre el primer y el segun-
do ao de vida.
Epispadias
Es una anomala mucho menos frecuente, puede
presentarse de forma aislada o asociada a extrofia
vesical (aproximadamente 1 de cada 50.000 na-
cimientos). Segn la localizacin del meato, pue-
de ser epispadias balnico, epispadias peniano o
epispadias penopbico. Cuanto ms alejada es la
localizacin de lo considerado normal, ms grave
es el epispadias. El penopbico se asocia siempre
con la incontinencia urinaria.
Criterio de derivacin del epispadias
Se derivarn en el momento de la deteccin.
Meatos accesorios
Los meatos accesorios asociados a la duplicacin
uretral total o parcial son extraordinariamente ra-
ros y pueden situarse dorsalmente o ventralmente.
Los ms frecuentes son los pseudomeatos, que es-
tn situados cerca del meato normal, los provoca
una membrana entre el meato normal y el acceso-
rio y se curan por medio de una incisin quirrgica
de esta membrana.
Criterio de derivacin de los meatos accesorios
Se detectan por inspeccin y se derivan todos los
casos en el momento de la deteccin.
Criptorquidia
Es la ausencia del testculo en el escroto.
Es importante detectarla a tiempo para evitar las
alteraciones citolgicas que tienen lugar cuando
el testculo se encuentra fuera de la bolsa escrotal,
que empiezan a ganar importancia a partir de los
2 aos.
La deteccin de criptorquidia se realiza por palpa-
cin y con el paciente cuanto ms tranquilo mejor
y las manos del explorador clidas. Deben palparse
los conductos inguinales, desde la parte alta a la
baja, intentado encontrar la gnada. En caso de
no encontrarla, ser necesario intentar localizarla
en la fosa ilaca (en profundidad) o en el perin, en
el pubis o en el muslo.
Criterio de derivacin de la criptorquidia
En lactantes pequeos slo se realiza la derivacin
al especialista si la criptorquidia se asocia a hernia
inguinal. A partir de los 12-15 meses ya se derivan
los casos de testculos que no estn en la bolsa, o
que no se permanecen en ella al colocarlos ma-
nualmente.
Fimosis
Es la existencia de una estrechez importante del ori-
ficio prepucial que impide la exteriorizacin del glan-
de cuando se intenta la retraccin del prepucio.
71
Debe diferenciarse de las adherencias balanopre-
puciales, en las que la superficie visceral del prepu-
cio est adherida al glande y que generalmente se
resuelven de forma espontnea entre el primer y el
segundo ao de vida.
Debe detectarse por medio de la maniobra corres-
pondiente: el prepucio, cuando se realiza una re-
traccin no brusca, no deja exteriorizar el glande.
Criterio de derivacin de la fimosis
En un menor de 3 aos no es necesario derivar
la fimosis, excepto cuando produce problemas o
infeccin urinaria.
A partir de los 3 aos pueden derivarse al especia-
lista todos los casos en que no es posible descubrir
el glande. La edad recomendada para la interven-
cin quirrgica es a los 3-4 aos de edad. Antes de
cumplir un ao de edad, es recomendable derivar
y/o operar de fimosis todo varn que haya desarro-
llado una infeccin urinaria demostrada, y ms si
presenta una uropata.
Varicocele
Masa palpable por encima del testculo, normal-
mente el izquierdo, en forma de bolsa de gusa-
nos, provocada por dilatacin de las venas del
plexo pampiniforme. Afecta al 10%-15% de los
adolescentes. Se detecta por simple inspeccin y
haciendo una maniobra de Valsalva, en posicin
ortosttica.
Anomalas genitourinarias femeninas
Anomalas vaginales
Las ms importantes son:
Sinequia de labios menores: generalmente
se resuelven con la separacin digital, ya que
acostumbran a ser adherencias secundarias.
Si no es posible solucionar el problema, se de-
riva al especialista.
Hidrometrocolpos: en esta anomala se asocia
un himen imperforado o un tabique vaginal
a un exceso de secrecin mucosa provocada
por el estmulo de los estrgenos maternos.
La vagina, llena de moco, puede dar lugar a
un perin abombado y/o a una masa abdo-
minal.
Los casos de hidrometrocolpos deben derivarse de
inmediato al especialista.
72
Anomalas uretrales femeninas
Las ms frecuentes son:
Epispadias: pueden ir asociados a incontinen-
cia urinaria.
Hipospadias: en la inspeccin no se observa
el meato uretral, el cual desemboca en la va-
gina. No debe confundirse con el seno uroge-
nital (conducto uretrovaginal comn).
Estas anomalas uretrales femeninas se detectarn
por inspeccin, separando los labios vulvares. Se
derivarn en el momento de su deteccin.
Ambigedades sexuales
Existen cuatro tipos de ambigedad sexual:
1. 46 XX DSD (desrdenes de diferenciacin
sexual), que corresponden al antiguo pseudo-
hermafroditismo femenino.
2. XY DSD, que corresponde al antiguo pseudo-
hermafroditismo masculino.
3. Ovotesticular DSD, que corresponde al antiguo
hermafroditismo verdadero.
4. Disgenesia gonadal. Cada una llevara el 46 X0
DDS, 45XXY DDS, etc.
Durante la inspeccin puede intuirse ambigedad
sexual ante la presencia de genitales poco defini-
dos, que generalmente presentan las siguientes
caractersticas:
Pene poco desarrollado
Cltoris grande
Hipospadias escrotal o perineal
Labios escrotales
Escroto vulviforme
Los testculos pueden estar presentes o au-
sentes en el escroto, el cual, adems, puede
estar muy poco desarrollado.
Criterio de derivacin de las ambigedades
sexuales
Deben derivarse todas las sospechas con carcter
de urgencia, ya que debe aclarase cuanto antes
mejor el trastorno causal, establecer el sexo ade-
cuado y actuar de acuerdo con el diagnstico rea-
lizado.
Hernia inguinal
En la mayora de nios se trata de una hernia in-
guino-escrotal, que puede llegar hasta el escroto.
Debe realizarse el diagnstico diferencial con el
hidrocele y/o quiste de cordn. En el beb, has-
ta el ao de edad, es frecuente la presencia en la
inspeccin o en la palpacin de un hidrocele en la
bolsa escrotal, que acostumbra a desaparecer es-
pontneamente; es un estado fisiolgico causado
por el hecho de que todava no se ha reabsorbido
el lquido que acompaa el testculo en su descen-
so por el canal inguinal. Tambin es posible que
encontremos el quiste en algn punto del trayec-
to, con el testculo ya en la bolsa; en este caso,
se tratara de un quiste de cordn o hidrocele fu-
nicular y tampoco sera tributario de tratamiento
durante el primer ao de vida.
Despus del primer ao, o durante ste, si el hi-
drocele o el quiste aumentan de tamao o cau-
san dolor debe pensarse que existe una pequea
comunicacin entre el processus vaginalis hacia la
cavidad abdominal y, por lo tanto, el especialista
debe valorar si se trata de un hidrocele o quiste
comunicantes y debe tratarse como una hernia.
La deteccin de la hernia inguinal se realizar por
palpacin. Con la mano derecha se sujeta el test-
culo en el escroto y con los dedos ndice y corazn
de la mano izquierda se palpa el cordn inguinal
en superficie y profundidad. Si el cordn es grueso
o si roza, debe pensarse en la persistencia del con-
ducto peritoneovaginal causante de la hernia.
Criterio de derivacin de la hernia inguinal
Es importante detectarla a tiempo para derivarla
al especialista y tratarla, con el objetivo de evitar
complicaciones. De todas las complicaciones, la
ms importante es la estrangulacin.
Deben derivarse al especialista todas las hernias
inguinales objetivadas y todos los casos en que la
familia explica la aparicin de una tumoracin fu-
gaz o persistente, justo encima del pliego inguinal.
En caso de encontrar una hernia inguinal evidente
y no reductible, con signos de dolor e inflamacin,
debe derivarse con carcter urgente.
Enuresis monosintomtica y sndrome
enurtico
La enuresis, que afecta al 10% de la poblacin in-
fantil entre 5 y 14 aos, es la emisin involuntaria
de orina como consecuencia de una miccin es-
pontnea, normal y completa que sucede durante
el sueo en una edad en que el nio o la nia
debera tener el control nocturno de sus esfnteres
(5 aos). La enuresis nocturna (noche) es diferente
de la diurna (da) y de los escapes diurnos, nor-
malmente pequeos e intermiccionales. Cuando la
enuresis est acompaada de escapes diurnos de
orina y de sntomas miccionales durante la vigilia
(polaquiuria, urgencia, incontinencia, etc.) habla-
mos de sndrome enurtico.
La enuresis tiene una incidencia de patologa uro-
lgica similar a la de la poblacin general, no nece-
sita exploraciones adicionales y puede ser tratada
por un mdico de atencin primaria. El sndrome
enurtico puede tener patologa urolgica acom-
paada con una incidencia que vara segn la se-
rie. Cuando es resistente a los tratamientos habi-
tuales y/o se acompaa de infecciones urinarias o
alteraciones mayores se recomienda consultar al
especialista.
73
Hipertensin arterial
El objetivo fundamental de un cribado masivo de
la tensin arterial (TA) en la edad infantil debe ser
detectar los nios y las nias con riesgo de hiper-
tensin arterial esencial en la edad adulta.
El grupo de nios y nias con riesgo de hiperten-
sin arterial en la edad adulta est formado por:
Las personas que presenten valores de TA sistlica
o diastlica por encima del percentil 90 para su
talla en el examen rutinario en la edad que se de-
termine y sigan presentando valores en dos deter-
minaciones ms, separadas entre s tres semanas.
Los hijos de padre o madre con hipertensin arte-
rial en tratamiento deben hacerse anamnesis a la
edad que se determine.
Los nios y nias incluidos en el grupo de riesgo
deben controlarse anualmente en el centro de
atencin primaria para:
medida de TA
consejos dietticos respecto a la sobre-
ingesta de sal + promocin de ejercicio
fsico saludable
Los objetivos de las medidas especficas en el con-
siderado grupo de riesgo son: retardar, en la me-
dida posible, la aparicin de hipertensin (HTA) y,
en caso de que sta aparezca, tratarla lo ms pre-
cozmente posible.
Mtodo de exploracin
La determinacin de la TA se realizar con el pa-
ciente relajado y en silencio, sentado o en decbito
supino.
Es importante utilizar brazaletes de tamao ade-
cuado y un esfingomanmetro correctamente ca-
librado. El brazalete debe cubrir, al menos, 2/3 de
la longitud del brazo, con una zona inflable que
no se superponga sobre ella misma pero que cu-
bra como mnimo el 70% de la circunferencia del
brazo.
Existen brazaletes de anchura y longitud diferentes
para su utilizacin en la consulta peditrica. Para
las edades de 8 y 12-14 aos, es suficiente utilizar
brazaletes de una anchura de 9-10 y 12-14 cm res-
pectivamente.
74
Para realizar la determinacin con el esfingoman-
metro, se insuflar el brazalete hasta 20-30 mmHg
por encima de la TA esperada y se deshinchar len-
tamente (a unos 2 mmHg por segundo).
Como TA diastlica utilizaremos la de la fase V
de Korotkov (cuadro I) y slo se tomar la fase IV
como TA sistlica en el caso de que no desaparez-
can los latidos.
Cuadro I
Fases de Korotkov
Fase I Aparicin de sonidos suaves y claros
de pequeos latidos que aumentan gra-
dualmente de intensidad. La tensin sis-
tlica se oye con dos latidos consecutivos
como mnimo. Esto se correlaciona muy
bien con la presin intraarterial.
Fase II Suavizacin de los sonidos que
pueden convertirse en un murmullo.
Fase III Retorno de los sonidos ms fuer-
tes que cada vez son ms vigorosos, pero
que nunca alcanzan la intensidad de los
sonidos de la fase I. Ni la fase II ni la fase III
tienen importancia clnica conocida.
Fase IV Los sonidos se apagan de repente
y pasan a ser suaves y sibilantes.
Fase V Punto a partir del que los sonidos
desaparecen completamente.
En caso de utilizar un aparato digital automtico
debe recordarse que las condiciones de medida tie-
nen que ser las mismas: paciente quieto, tranquilo,
en silencio. La tcnica de exploracin consiste en
instalar correctamente el aparato y a continuacin
activarlo.
Criterios de derivacin de la HTA
Cuando la TA sistlica o diastlica es igual o superior
a 10 mm Hg por encima del percentil 90, o cuando
la sistlica o la diastlica exceden de 125 y 80 mm
Hg respectivamente. Debe realizarse un estudio de
hipertensin arterial. En caso de que se encuentre
una patologa, debe derivarse al especialista.
 Anexo I
Tablas de tensin arterial (L. Calls y M.E. Fernndez-Goula)

75
76
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77
78
Oftalmologa

79
80
 Introduccin

La funcin visual experimenta un desarrollo rpido
en los primeros aos de vida. La agudeza visual,
que en el momento del nacimiento es prctica-
mente nula, logra el 100% entre los 3 y los 4 aos
de edad. Adems, durante el periodo de plastici-
dad (6 aos), la funcin visual es reversible.
Por esta razn, cualquier anomala ocular que, en
este periodo inicial de la vida, dificulte el estmulo
visual de las fveas provocar una detencin o re-
traso del desarrollo visual e, incluso, una regresin
de la funcin existente en el momento de la apari-
cin de la anomala.
Este proceso de paro o retardo de la funcin visual
es conocido como ambliopa y est provocado, en
la mayora de los casos, por defectos de refraccin,
por opacidades de la cornea o del cristalino o por
estrabismos. Los defectos de refraccin que cau-
san ambliopa son unilaterales, muy asimtricos o
muy intensos. Asimismo, las opacidades de cornea
o de cristalino tambin son ms graves si son uni-
laterales o asimtricas.
En el caso de los estrabismos, nicamente puede
conseguirse visin binocular con un tratamiento
inmediato despus de que se presenten; incluso la
disminucin de la visin monocular en el ojo estr-
bico tiene un lmite de edad para que se recupe-
re (es decir, mientras dura la poca de plasticidad
sensorial). Slo el aspecto esttico puede solucio-
narse en cualquier edad, mediante la intervencin
quirrgica adecuada.
La ambliopa aparece con ms facilidad cuando
ms pequeo es el nio, y su recuperacin es ms
fcil si el obstculo o el defecto desencadenante
han actuado durante poco tiempo, sobre todo si
el tratamiento se inicia precozmente. Esquemti-
camente, se dice que la ambliopa es recuperable
hasta los 6 aos; a partir de esta edad difcilmente
se recobra, y es prcticamente irrecuperable a par-
tir de los 9-11 aos.
Por esta razn es tan importante llevar a cabo la
deteccin de las anomalas que pueden causar
ambliopa (defectos de refraccin, opacidades, es-
trabismos, etc.) y su tratamiento precoz. Estas ano-
malas oculares (de crnea, del globo ocular, etc.),
aunque menos frecuentes, pueden ser graves y el
cribado sistemtico en la edad peditrica tambin
es de gran importancia. Es por esto que en este
protocolo se propone la deteccin sistemtica de
las siguientes patologas del aparato visual:
Anomalas corneales
Anomalas pupilares
Anomalas de la motilidad
Ametropas
Anomalas de la visin cromtica

Edades de aplicacin del cribado

Edades
Exploraciones 0/30d 2m 4m 6m 7/9m 12/15m 18m 2a 3/4a 6a 8a 12/14a
Ep. gral: globo ocular Prpados.
x
Conjuntivas
Crneas: tamaos y transparencia x
Pupilas: tamaos, forma y simetra x
Leucocoria y reflejo de fondo del ojo x x x
Reflejo fotomotor x
Motilidad ocular x
Fijacin y seguimiento x
Prueba de Hirschberg x x
Prueba de tapar/destapar x x x
Dficit de agudeza visual x x x x
Visin cromtica x
Deteccin purulenta (epfora) x

81
 Instrumental necesario
Linterna
Oftalmoscopio
Optotipos (Allen, Pigassou, E. de Snellen)
Metodologa
Anomalas de las crneas
La deteccin precoz sistemtica de anomalas de
las crneas tiene una gran importancia ya que
pueden no captar la atencin de la familia y, en
cambio, pueden tener graves consecuencias futu-
ras para la visin.
Tamao y transparencia
En la deteccin de anomalas del tamao y la for-
ma de la crnea, debe valorarse cuidadosamente
la simetra entre los dos ojos. Una crnea de ta-
mao aumentado puede ser signo de la existen-
cia de glaucoma. En este caso, adems tendr un
aspecto turbio y el nio presentar fotofobia y la-
grimeo. Debe tenerse tambin en cuenta que una
posible enoftalma o una exoftalma pueden simu-
lar la existencia de microftalma o megalocrnea,
respectivamente.
Las alteraciones de la transparencia corneal, difu-
sas o localizadas, unilaterales o bilaterales y con
alteracin del tamao o no, siempre son graves.
En todos los casos, es muy importante la detec-
cin precoz para poder evitar la afectacin de la
funcin visual.
Mtodo de exploracin
Todas las anomalas de las crneas deben detectar-
se mediante inspeccin, con los dos ojos abiertos
simultneamente para valorar la simetra o asime-
tra, y con una buena iluminacin ambiental para
que no sea necesaria la utilizacin de una linterna,
que provocara el cierre reflejo de los prpados.
82
Gafas de plstico con correccin de +2 diop-
tras en cada ojo
Prueba de Ishihara
Criterio de derivacin
Cualquier anomala en el tamao o transparencia
de las crneas debe derivarse urgentemente al es-
pecialista.
Anomalas de las pupilas
Debe valorarse el tamao, la forma y el hecho de
que estn centradas, especialmente en lo que se
refiere a la simetra. Las pupilas normales deben
ser redondas, simtricas y centradas en ambos
ojos. Adems del tamao y la forma, debe explo-
rarse la presencia de:
Reflejo fotomotor
El beb ya responde a la luz con un reflejo pupilar,
aunque es difcil de valorar a causa de la miosis
habitual. Por lo tanto, es preferible examinar su
presencia al cabo de 2 meses de vida.
Debe tenerse muy en cuenta que la ausencia del
reflejo fotomotor indica una lesin grave en los
globos oculares o en las vas pticas, y que la pre-
sencia de este reflejo no indica necesariamente
que el nio tenga una funcin visual normal.
Anisocoria
Es una desigualdad en los dimetros pupilares, y
puede indicar un defecto o una lesin neurolgica
o anisometropa.
Mtodo de exploracin
Mediante inspeccin con iluminacin reducida, y
debe repetirse con iluminacin intensa.
Criterio de derivacin
Deben derivarse todas las anisocorias detectadas.
Leucocoria
Es la presencia de una rea pupilar blanquecina o
griscea. Es siempre un signo de enfermedad ocu-
lar grave, que puede ser causada por opacidades
retrocristalinas o en el cristalino (catarata), entre
las que destaca por su gravedad el retinoblastoma,
que tiene su mxima incidencia entre el primer y el
segundo ao de edad.
Mtodo de exploracin
La deteccin se realiza mediante inspeccin con
una iluminacin ambiental poco intensa, con lin-
terna o oftalmoscopio. Con la linterna, la pupila
normal aparece negra. Si se utiliza el oftalmosco-
pio, la pupila normal se ve roja (reflejo rojo en el
fondo del ojo). Debe tenerse en cuenta que el re-
flejo puede ser un poco ms gris o rojo, segn la
pigmentacin de la persona (inmigrantes).
Criterio de derivacin
Todas las opacidades detectadas en las pupilas de-
ben derivarse al especialista.
Anomalas de la motilidad ocular
Para que las imgenes se proyecten en la fvea de
cada ojo, los ejes visuales de ambos ojos deben
estar alineados hacia el objeto fijado, y para que
puedan alinearse es necesaria una funcin correc-
ta del mecanismo neuromuscular oculomotor.
Estrabismo
Es la perdida de la alineacin de uno de los dos
ejes visuales hacia el objeto fijado.
En el ojo no fijado, o ojo estrbico, la imagen del
objeto no se proyecta en la fvea, si no en una
zona de la retina ms o menos alejada segn la
magnitud del ngulo de desviacin.
El hecho de proyectar la imagen fuera de la fvea
del ojo estrbico, provoca la aparicin de alteracio-
nes sensoriales, ms graves cuando ms pequeo
es el nio, e independientes del ngulo de desvia-
cin.
La ambliopa estrbica, causada por un reflejo
de supresin, se originar en el ojo estrbico, o
tambin denominado ojo gandul, y se manifiesta
bsicamente por una disminucin de la agudeza
visual.
En principio, la alteracin anatmica podra co-
rregirse en cualquier edad, pero las alteraciones
sensoriales que provoca, que son mucho ms im-
portantes que las estticas, slo pueden tratarse
durante la poca de desarrollo o plasticidad vi-
sual. Hasta los 6 aos, los resultados son buenos,
entre los 6 y los 8 aos son dudosos y a partir de
los 9 o 10 aos de edad, los resultados son prc-
ticamente nulos. Este es el motivo por el que es
importantsimo realizar una deteccin y un trata-
miento precoces del estrabismo.
Durante los 6 primeros meses de vida, una peque-
a desviacin intermitente de un ojo o de ambos,
puede considerarse normal ya que la visin bino-
cular no est perfectamente instaurada, y slo se
consideran patolgicas las desviaciones perma-
nentes, o los defectos de amplitud de rotacin.
Mtodo de exploracin
La deteccin del estrabismo puede realizarse me-
diante la prueba de Hirschberg o la de tapar-des-
tapar (cover-uncover test).
Fijacin y seguimiento (en menores de 30 das)
Al final del primer mes de vida, ya puede detec-
tarse la presencia de fijacin de la mirada y de se-
guimiento de objetos que motiven el inters del
nio. An as, el reflejo de seguimiento no ser
concluyente hasta el tercer mes de vida, o incluso
ms tarde, en nios poco estimulados.
Prueba de Hirshberg
Consiste en la observacin del reflejo luminoso
corneal que aparece cuando el beb mira una luz
pequea (linterna de exploracin); debe valorarse
el reflejo luminoso corneal en relacin con la pupi-
la (centrado o descentrado).
El examen debe llevarse a cabo desde delante y en
las diferentes posiciones de la mirada (arriba, aba-
jo, izquierda y derecha). La luz se sita a 50-60 cm
de distancia de los ojos del nio y con iluminacin
ambiental poco intensa, para poder observar mejor
los reflejos de las crneas. En un caso normal, los
reflejos de la luz estn centrados simtricamente
en ambas crneas. Si el reflejo no queda simtrico,
existe estrabismo (figuras 1 y 2).
83
 Figura 1. Diagnstico del estrabismo. Mtodo de los reflejos corneales (test de Hirschberg). Las figuras 1-6 se han extrado del libro Oftalmologa en la Infancia
de J.J. Gil-Gibernau. Ed. Scriba

Figura 2. El test de Hirschberg permite no slo el diagnstico cualitativo del estrabismo, si no tambin medir aproximadamente el ngulo de desviacin. Si
el reflejo luminoso queda en los extremos de la pupila del ojo estrbico, el ngulo de desviacin es de 15-15; si queda en el centro del iris, de 25-30 y, si
queda al lmite de la cornea, de 45.

84
Prueba de tapar-destapar (cover-uncover test) que produce una imagen ntida, sin necesidad del
mecanismo de acomodacin (figura 3).
Se observa la aparicin de movimientos de fijacin
al tapar o destapar un ojo. Este mtodo slo pue- En el ojo con defecto de refraccin (amtrope), el
de llevarse a cabo cuando la colaboracin del nio foco de la imagen de un objeto del exterior no co-
es suficiente. Por esta razn, se realiza a partir de incide con la retina, y da lugar a una imagen poco
los 12-15 meses. ntida o es necesario el esfuerzo de la acomoda-
cin por intentar obtener una imagen ntida.
El nio debe fijar la mirada en una luz o un peque-
o objeto a 50-60 cm de distancia y se le tapa un
ojo con un oclusor o con la mano. En el momento
de tapar, se observa si existe algn movimiento de
fijacin en el ojo no tapado, lo que indica presen-
cia de estrabismo. Al destapar el ojo, se observa si
existe algn movimiento de fijacin, que tambin
indica estrabismo.
La maniobra debe repetirse igualmente con el otro
ojo, y siempre debe procurarse que el paciente
mantenga el ojo no tapado fijado en la luz o en el
objeto presentado, sin efectuar ningn movimien-
to.
Si la visin binocular es normal, no se observa nin-
gn movimiento de fijacin, ni en el ojo tapado al
destaparlo, ni en el ojo no tapado. Figura 4. Ojo hipermtrope. Si el mecanismo de acomodacin no
acta, la imagen de los objetos lejanos no se forma en la retina, si no
detrs de ella (F=foco)

Criterios de derivacin
Si en el examen del cuarto mes de vida, la fijacin
de la mirada y el seguimiento de objetos no son
presentes, debe derivarse el nio al especialista.
Tambin deben enviarse las pruebas patolgicas
de Hirschberg y de tapar-destapar, en las edades
en que se exploren, segn el protocolo.

Anomalas de la agudeza visual

La causa ms frecuente de disminucin de la agu-
deza visual son los defectos de refraccin.
Figura 5. Ojo miope. La imagen de los objetos lejanos se forma delante
de la retina (F=foco)

En el ojo hipermtrope (figura 4), el defecto de

Figura 3. Ojo emtrope. La imagen de los objetos lejanos traviesa los
sistemas pticos del ojo y queda enfocada en la retina (F=foco).
En el ojo normal (emtrope), el foco de la imagen
se forma en un punto que coincide con la retina y
visin puede compensarse con el mecanismo de
acomodacin. Este mecanismo de acomodacin es
muy activo en el nio y va disminuyendo con la
edad. Debido a este gran poder del mecanismo de
acomodacin en la infancia, los exmenes norma-
les de agudeza visual pueden no detectar la presen-
cia de hipermetropas ligeras y medianas, ya que el
nio hipermtrope puede ver normalmente.
Contrariamente, en el ojo miope (figura 5) la aco-
modacin no compensa el defecto de visin y, de-
bido a que no dispone de ningn mecanismo de
compensacin que contrarreste el defecto de re-
fraccin, la agudeza visual del ojo miope disminu-
ye claramente en la visin de lejos; el nio ve mal
aunque los defectos sean ligeros (1 dioptra).

85
Cuando el defecto de refraccin en ambos ojos es
diferente, hablamos de anisometropa, una afec-
cin que da lugar a una ambliopa en el ojo con
ms defecto de refraccin y que es ms frecuente
y ms grave cuando ms pequeo es el nio. La
ms grave es la producida por ametropas cong-
nitas unilaterales importantes.
La anisometropa hipermetrpica origina amblio-
pa ms fcilmente que la mipica.
Astigmatismo
En el astigmatismo, la refraccin o potencia ptica
del ojo es diferente en los diferentes meridianos,
fundamentalmente a causa de diferencias entre
los radios de curvatura del globo ocular (figura 6).
Las gafas son bien aceptadas por el nio si el am-
biente familiar no est en contra. Un aspecto im-
portante es informar a la familia de que las gafas
con cristales orgnicos, utilizadas habitualmente
en los nios, no constituyen ningn riesgo, si no
que adems son un medio de proteccin en caso
de traumatismo.
Las lentes de contacto no acostumbran a utilizarse
hasta que el nio no tiene el criterio ni la habilidad
de manipularlas, es decir, a partir de los 10 aos
de edad, aunque se aconseja su uso cuanto ms
tardo mejor. Slo en casos especiales, como altas
ametropas unilaterales, afaquia post-operatoria
de catarata congnita, aniridia, etc., se prescriben
lentes de contacto en edades mucho ms preco-
ces, incluso antes de un ao de edad.

Evolucin de las ametropas

Respecto a la evolucin de las ametropas en ge-

neral, aunque no siempre sea as, se puede admitir
que el ojo del beb es hipermtrope en el momen-

Figura 6. Esquema del astigmatismo corneal. La curva del meridiano

horizontal AB es distinta a la del vertical CD.

El astigmatismo puede ser aislado o asociado a la

hipermetropa o miopa (ocasin en la que recibe
el nombre de astigmatismo compuesto), ya que
ambos meridianos son miopes o hipermtropes,
aunque en cantidad diferente.
Los astigmatismos fuertes cursan con una agudeza
visual relativamente baja, particularmente los mio-
pes, y con sntomas de astenopa visual: conges-
tin conjuntival despus de la lectura, parpadeo,
cefaleas, rendimiento escolar bajo, etc.
Para el diagnstico del astigmatismo en la infan-
cia, el mejor mtodo es la esquiascopia que realiza
el oftalmlogo, previa ciclopleja medicamentosa.

Correccin ptica de las ametropas

La correccin ptica se realiza con lentes esfricas

(miopa e hipermetropa) o cilndricas (astigmatis-
mos), que pueden ser positivas (convexas) o nega-
tivas (cncavas), en funcin del defecto de refrac-
cin. Figura 7. Los optotipos de Allen son utilizables a partir de los tres
aos de edad

86
to del nacimiento, y que tiende hacia la emetropa
durante la etapa de crecimiento, sin llegar a serlo,
ya que el patrn refractivo de la especie humana
es ligeramente hipermtrope. Partiendo de este
esquema evolutivo, las hipermetropas tienden a
mejorar, las miopas adquiridas empeoran y los as-
tigmatismos son relativamente estables.
Es muy til detectar la ambliopa cuanto antes
mejor para un tratamiento efectivo (tratamiento
causal ms oclusin del ojo sano). En la poca de
aprendizaje escolar, si se mejora el rendimiento vi-
sual, paralelamente mejora el rendimiento escolar;
el porcentaje de defectos de refraccin que se en-
cuentran entre los alumnos ms rezagados y los
ms avanzados de un clase, evidencian que entre
los ms rezagados existe un porcentaje ms ele-
vado de defectos de refraccin que entre los ms
avanzados.
Mtodo de exploracin de las ametropas
La deteccin de los dficits de agudeza visual se
realizar por mtodos subjetivos, mediante la
exploracin con optotipos de dibujos situados al
menos a cinco metros de distancia del nio (y a 3
metros si se realiza con optotipos adaptados a esta
distancia), o bien con la E de Snellen (figura 8).
Un oftalmlogo realiza el diagnstico de los de-
fectos de refraccin, previa parlisis medicamen-
tosa del sistema de acomodacin (ciclopleja) y
esquiascopia, test de Teller o de la mirada preferen-
cial, * sin precisar respuestas a pruebas subjetivas.
El examen se realiza en condiciones de buena ilu-
minacin y con el nio tan tranquilo como sea po-
sible.
Ante una duda de agudeza visual en nios peque-
os, deben derivarse al oftalmlogo para practicar
este test.
*Test de Teller. Test de la mirada preferencial
Consiste en unas cartulinas de diferentes grosores
(como unos cdigos de barras) y cada vez con car-
tulinas ms estrechas que estimulan la fijacin del
nio y consiguen una mirada preferencial hacia el
punto.
A partir de los 2 aos de edad se pueden utili-
zar optotipos de dibujos esquemticos de objetos

Figura 8. Prueba de la E de Snellen. Se presentan cartulinas independientes, diseadas para situar a 3 metros de distancia. A) anverso, cara que se presenta
al nio; B) en el reverso se indica la distancia de exploracin y la agudeza visual correspondiente.

87

Figura 9. Optotipos de Pigassou
fcilmente identificable, como los de Allen o Pi-
gassou, que primero se miran con los dos ojos y
despus con cada uno de ellos por separado. La
prueba clsica de la E de Snellen se puede utilizar a
partir de los 3 aos de edad. Se presentan diversas
E al paciente, en diferentes posiciones y de dife-
rentes tamaos y deben identificar su posicin se-
alando con los dedos o colocando una E grande
que est a su lado en la misma posicin. En nios
de 4 a 8 aos se puede utilizar el optotipo de la E
de Snellen o cualquier otro de signos o de letras.
La determinacin de la agudeza visual por mto-
dos subjetivos es posible a partir de los 3 aos de
edad con la utilizacin de las pruebas adecuadas.
Es muy importante tener en cuenta que la agude-
za visual del nio no est totalmente desarrollada,
y que las cifras normales antes de los 4 aos varan
entre 20/30 (0,7 dcimas) 20/40 (0,5 dcimas) y
que a los 4 aos ya son de 20/20 (10 dcimas).
Con la exploracin simple, primero monocular y
despus binocular, mediante las escalas de opto-
tipos a un mnimo de cinco metros de distancia,
pueden diagnosticarse fcilmente las miopas, ya
que cursan con una clara disminucin de la agu-
deza visual y, naturalmente, es necesaria la colabo-
racin del paciente.
Con el fin de detectar la hipermetropa, despus
de la exploracin simple con optotipos, se exami-
na al nio con unas gafas con una correccin de
+2 dioptras en cada ojo y deber ver los mismos
88
optotipos. El hipermtrope continuar viendo bien
con la correccin de ms +2 dioptras, ya que se ha
corregido una parte de su hipermetropa. En cam-
bio, el nio no hipermtrope ver borroso con esta
correccin. Igualmente, se explora cada ojo por se-
parado, primero se muestran al nio las figuras de
forma aislada y despus agrupadas, con el fin de
detectar ambliopas ligeras, examinando primero
un ojo y a continuacin el otro.
Es de gran trascendencia la comprobacin de que
la agudeza visual es similar en ambos ojos, ya que
en caso de asimetra clara, la funcin del ojo ms
daado no progresa, e incluso retrocede, si no se
realiza el tratamiento necesario. Por eso, la agude-
za visual se determina en cada ojo por separado,
cuidando que el ojo no explorado est bien tapa-
do, sin hacer presin en el globo ocular.
Los astigmatismos ligeros son difciles de detectar
a travs de optotipos. Los sntomas suelen ser can-
sancio con el esfuerzo visual y bajo rendimiento
escolar.
Criterio de derivacin
En un nio se considera anomala y se deriva al
especialista cualquier diferencia de agudeza visual
entre los dos ojos a partir del 20%, y cualquier d-
ficit simtrico a partir del 30%. Un nio de 6 a 10
aos, con una diferencia entre los dos ojos a partir
del 20% y un dficit simtrico a partir del 10%,
tambin se derivar.
Se derivaran al especialista todos los nios que
mantengan la misma visin con la correccin de
+2 dioptras.
Diferencia entre los 2 ojos
Derivar especialista
de >=20%
Dficit simtrico a partir del 30% Derivar especialista
Diferencia entre los 2 ojos
Derivar especialista
de >=20% (6-10 aos)
Dficit simtrico a partir del 10%
Derivar especialista
(6-10 aos)
Anomalas de la visin cromtica
Aproximadamente, el 8% de los nios y el 0,5% de
las nias sufren deficiencias parciales del rojo-verde
(protanopa y deuteranopa), mientras que slo el
0,0001% de los individuos sufren deficiencias del
azul-amarillo (tritanopa).
La deteccin precoz de estas anomalas tiene me-
nor importancia, ya que el desarrollo de la visin
de los colores no es del todo conocido y, adems,
estas anomalas no tienen tratamiento.
Sin embargo, detectarlas es interesante para po-
der informar al nio y a su familia de la existencia
de la anomala, si no la conocen ya, con el fin de
poder realizar una orientacin profesional correc-
ta. El nio no debera encarar sus estudios hacia
profesiones en las que la visin cromtica tenga
gran importancia.
Mtodo de exploracin
La deteccin se realiza mediante la utilizacin de
las tablas de Ishihara y cualquier alteracin de la
visin cromtica se considera una anomala.
Criterios de derivacin
Las anomalas de la visin cromtica no se derivan
al especialista; slo se proporciona informacin y
orientacin profesional al nio y a la familia.
Otras anomalas a tener en cuenta
Anomalas de las conjuntivas
Adems de detectar las conjuntivitis, debe buscar-
se la presencia de epiforas.
Epifora
Es un lagrimeo pasivo, sin fotofobia ni blefaros-
pasmo, causado generalmente por una dificultad
de paso (impermeabilidad) por las vas lagrimales.
Habitualmente se presenta una infeccin secunda-
ria: dacriocistitis. A partir de los 4 meses, debe de-
rivarse al oftalmlogo. Antes de los 3 meses, debe
tratarse la infeccin con colirio antibitico, si existe
secrecin purulenta.
El lagrimeo con fotofobia y blefarospasmo puede
ser signo de lesin corneal o glaucoma. Estos casos
deben derivarse inmediatamente al oftalmlogo.
Anomalas de los prpados
Ptosis
Es la dificultad de elevar el prpado superior por
un dficit funcional del msculo elevador del pr-
pado. La cada del prpado debe detectarse a
tiempo, ya que si oculta la pupila provocar una
ambliopa por falta de estmulo y utilizacin, y una
mala posicin de la cabeza que puede afectar la
estructura de la columna (torticolis).
Mtodo de exploracin
La ptosis se detecta mediante inspeccin; el nio
dirige la mirada hacia delante y con una buena ilu-
minacin ambiental y una linterna, se iluminan las
dos reas pupilares.
Criterio de derivacin
Se derivan al especialista todas las ptosis que pue-
dan llegar a ocultar la pupila.
89
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Otorrinolaringologa

91
92
 Introduccin

La prdida de audicin mantenida en los primeros
aos de la vida puede interferir tanto en la adquisi-
cin del lenguaje como en el desarrollo psicolgico
e intelectual del nio y, de esta manera, repercutir
en su evolucin integral.
Tanto mdicos como educadores estn de acuerdo
que cuanto antes se inicie el tratamiento y la edu-
cacin adecuada del nio con hipoacusia, mejores
sern los resultados que se podrn obtener.
El cribado de la hipoacusia tiene como objetivo la
deteccin precoz de las deficiencias auditivas, para
poder realizar el diagnstico, el tratamiento y el
seguimiento adecuados a cada caso y disminuir as
los trastornos que comporta la sordera.
Las hipoacusias neurosensoriales o de percepcin
son las ms graves e irreversibles, por lo cual de-
ben descartarse ya en el momento del nacimiento,
con la finalidad que a los seis meses de vida estn
diagnosticadas y en tratamiento.
Las hipoacusias de transmisin son ms leves y en
los nios son causadas mayormente por procesos
de otitis seromucosas. Las otitis serosas compor-
tan prdidas de audicin en general leves, pero
puesto que tienen la mxima incidencia en la edad
preescolar pueden ocasionar problemas bastante
importantes (alteraciones en el desarrollo del len-
guaje, en el comportamiento y en la adquisicin
de los primeros aprendizajes escolares). Por este
motivo, es importante la deteccin de aquellos d-
ficits auditivos importantes causados por la evolu-
cin de algn tipo de otitis serosa que puede dejar
secuelas de consideracin.
El objetivo del cribado propuesto en este protocolo
es la deteccin, lo antes posible, de la hipoacusia
infantil. Concretamente, la deteccin de la sordera
neurosensorial antes de los tres meses de edad y la
deteccin de la sordera de transmisin que ocasio-
ne alteraciones.

Edades de aplicacin del cribado

Pruebas Edades 0/30d 2m 4m 6m 7/9 m 12/15 m 18 m 2a 3/4 a 6a 8a 12/14 a

Anamnesis X X X X X X
Inspeccin X
Prueba de reaccin
al sonido (Test de X
Ewing)
Grupo de riesgo X X X X

(0-30d): comprobar screening

Instrumental necesario

Linterna Juguete sencillo para captar y mantener la

Depresor lingual atencin del nio de 7-9 meses
Otoscopio Pauelo de papel
Juguete sonoro (35 dB) Campanilla (aprox. 2.000 Hz)

93
 Metodologa
Antes de tratar la deteccin de sorderas neurosen-
soriales y de transmisin, debe insistirse en la posi-
ble asociacin de las malformaciones craneofacia-
les, observadas en el momento del nacimiento, y
otras que podran pasar de momento desapercibi-
das, con algn tipo de dficit auditivo.
Estas anomalas craneofaciales no comportan, en
general, ninguna dificultad diagnstica; la mayora
se observan por simple inspeccin. Deben reco-
nocerse durante las primeras semanas de vida y
deben derivarse rpidamente al especialista para
hacer posible el tratamiento mdico o quirrgico
en el momento ms adecuado y evitar al mximo
las secuelas que podran derivarse de ellas.
Los grupos de anomalas craneofaciales que ya se
pueden detectar en la exploracin del beb son
(vase el anexo I):
En la oreja: anotia, microtia, implantacin
baja del pabelln auricular, apndice preauri-
cular, estenosis del conducto auditivo externo
y pabellones auriculares en anteversin.
En la nariz: atresia de coanas (sea o mem-
branosa, unilateral o bilateral), estenosis de
coanas y desviaciones septales.
En los labios: labio leporino.
En la orofaringe y en la boca: vula bfida,
fisura palatina submucosa, fisura palatina y
frenillo lingual corto.
94
Sordera neurosensorial
Es la prdida auditiva producida por la afectacin
de la oreja interna y/o de la va auditiva. Es irre-
versible y la mejor conducta a seguir es el diag-
nstico precoz a fin de colocar, sin demora, las
prtesis auditivas e iniciar la estimulacin ade-
cuada en cada caso.
La sordera neurosensorial es poco frecuente. La
incidencia vara segn las diferentes estadsticas,
pero la mayora de autores aceptan que cinco de
cada mil bebs sufren hipoacusia de diferente
grado; un caso de cada mil corresponden a sor-
dera severa profunda (CODEPEH 2000, OMS).
Aunque existen diferencias entre varios centros,
se estima que, aproximadamente, slo el 50%
de los bebs con algn dficit auditivo presenta
algn antecedente que lo justifique. En el 50%
restante no se conoce ningn antecedente de
riesgo.
Ahora bien, la importancia de identificar los fac-
tores de riesgo radica en el hecho de que reali-
zando un cribado al 6-10% de la poblacin se
identifica el 50% de los nios con deficiencia au-
ditiva. Es decir, un 6-8% de los nios con factores
de riesgo sufre algn grado de sordera (CODE-
PEH 2000).
 CRITERIOS DE RIESGO PARA EL DFICIT SENSORIAL AUDITIVO
Recin nacidos (0-28 das)
1. Ingreso a la UCI de 48 horas o ms.
2. Estigmas u otros descubrimientos asociados a sndromes que incluyan sordera.
3. Historia de sordera permanente en la infancia.
4. Anomalas craneofaciales.
5. Infecciones congnitas como citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis, rubola o sfilis.

Fuente: Joint Committee on Infant Hearing, 2000.

La mayor parte de la sordera infantil es de instauracin prenatal o perinatal, pero aproximadamente en un
10-20% de los casos aparece posteriormente (European Consensus Development, CODEPEH). De ah la con-
veniencia de realizar un seguimiento de los nios que tengan algn antecedente compatible con la aparicin
de sordera despus del nacimiento.

CRITERIOS DE RIESGO PARA EL DFICIT SENSORIAL AUDITIVO

Nios (29 das-2 aos)
1. Sospecha de hipoacusia por parte de los padres o cuidadores. Retardo en la adquisicin del lenguaje o
en el desarrollo.
2. Historia de sordera permanente en la infancia.
3. Estigmas u otros descubrimientos asociados a sndromes que incluyan sordera.
4. Infecciones postnatales asociadas a sordera nerurosensorial, incluyendo la meningitis bacteriana.
5. Infecciones congnitas como citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis, rubola o sfilis.
6. Indicadores neonatales: hiperbilirubinemia con indicadores de exsanguinotrasfusin, hipertensin pul-
monar persistente asociada a ventilacin mecnica y condiciones que requieran oxigenacin con mem-
brana extracorprea.
7. Sndromes asociados a hipoacusia progresiva, como por ejemplo neurofibromatosis, osteopetrosis y
sndrome de Usher.
8. Alteraciones neurodegenerativas (sndrome de Hunter) o neuropatas sensomotoras (ataxia de Frie-
dreich, sndrome de Charcot-Marie-Tooth).
9. Traumatismo craneal.
10. Otitis serosa persistente o recurrente, mnimo durante tres meses.

Fuente: Joint Committee on Infant Hearing, 2000.

Existe un grupo de nios que tienen riesgo de su-
frir una sordera por neuropata auditiva. Este es un
desorden descrito hace pocos aos, caracterizado
por la afectacin retrococlear o neural de la va au-
ditiva. Es poco frecuente y afecta al 1-2% de los
nios con sordera. Se caracteriza porque los nios
tienen prdida auditiva con una comprensin de
la palabra ms afectada de lo que sera de espe-
rar segn sus umbrales auditivos por audiometra
tonal. Las otoemisiones acsticas estn presentes
y los potenciales evocados auditivos estn alte-
rados o ausentes. Su importancia se debe a que
puede ser un falso negativo si el cribado auditivo
se realiza con otoemisiones acsticas. De aqu la
importancia de identificar los nios susceptibles a
sufrirla para cribarlos mediante potenciales avoca-
dos auditivos.
Criterios de riesgo para la
neuropata auditiva
Ingreso a UCI
Hiperbilirubinemia con criterios de exsangui-
notransfusin
Meningitis bacteriana
Sordera de transmisin
La sordera de transmisin en el nio es debida
principalmente a la otitis serosa (o seromucosa,
exudativa, secretora, con efusin o con derrame).
La otitis serosa tiene una gran incidencia y preva-
lencia en la poblacin preescolar. Es una enferme-

95
dad que cursa a brotes y en el 70-80% de los casos
tiene lugar una normalizacin espontnea sin nin-
gn tratamiento. En el resto de casos el tratamien-
to es mdico o quirrgico.
De esto se deduce que lo que nos interesa detectar
no son las otitis serosas, sino las afectaciones im-
portantes de la audicin causadas por alguno de
estos procesos y que, detectadas de forma precoz,
nos permitirn evitar secuelas mediante la instau-
racin del tratamiento adecuado.
Mtodo de exploracin de la sordera
En la primera visita se realiza una anamnesis pre-
cisa para identificar los bebs que cumplen algu-
no de los factores de alto riesgo a sufrir un dfi-
cit sensorial auditivo, segn los criterios del Joint
Committee on Infant Hearing para recin nacidos
y bebs (consulte los criterios anteriores). Es nece-
sario recordar que un 6-8% de estos nios tendr
algn grado de dficit auditivo. A la hora de la
anamnesis debe tenerse presente que la sordera
no siempre se instaura inmediatamente despus
de la noxa causal (por ejemplo, en el caso de las in-
fecciones intrauterinas en que la hipoacusia puede
producirse incluso pasado el primer ao de vida) y
que la hipoacusia de causa familiar (que es la ms
frecuente) puede aparecer en el momento del na-
cimiento o ser de instauracin progresiva o tarda.
Criterios de derivacin
Deben solicitarse potenciales u otoemisiones
para aquellos bebs a los que no se les haya prac-
ticado cribado auditivo y que presenten cualquiera
de los criterios de riesgo a sufrir hipoacusia.
Es necesario vigilar que, en el caso de los nios
a quien se haya practicado cribado auditivo y ten-
gan criterios de riesgo a sufrir neuropata auditiva,
el mtodo de cribado utilizado haya sido el de los
potenciales evocados auditivos del tronco cerebral.
Si se les ha practicado el cribado con otoemisiones
acsticas, tienen que ser derivados porque les rea-
licen unos potenciales auditivos evocados.
Cribado auditivo para
nios de 7-9 meses
Se llevar a cabo en nios a los que no se les haya
realizado cribado auditivo, nios con antecedentes
de riesgo a sufrir sordera de instauracin tarda o
progresiva (segn el Joint Comittee on Infant Hea-
ring, nios de 29 das a 2 aos) y siempre que exis-
ta sospecha de hipoacusia.
96
En esta edad, el desarrollo neurolgico del nio
permite hacer una exploracin suficientemente
completa de la capacidad auditiva de manera fcil
y fiable (se ha visto que en nios ms pequeos o
ms grandes el grado de fiabilidad de este tipo de
exploraciones es mucho ms bajo).
Para llevar a cabo este cribado tiene es necesario
basarse en una anamnesis y en la prueba de reac-
cin al sonido (basada en la prueba de Ewing).
Anamnesis en el cribado de alteraciones
auditivas en el nio de 7-9 meses
Los ruidos fuertes (golpes, timbres, sirenas,
petardos, etc.) despiertan o asustan al nio?
El nio se anticipa a la aproximacin de una
persona que no ve?
El nio responde a ruidos ambientales flojos
(voz de la madre, sonajero, juguetes musica-
les, etc.)? Intenta localizarlos o agarrarlos?
Re?
El nio barbotea?
El nio sufre resfriados frecuentes u otitis?
El nio ha sufrido cualquier enfermedad o
trato susceptible a causar hipoacusia? (Con-
sulte el anexo II Frmacos susceptibles a
causar hipoacusia y el anexo III Infecciones
postnatales susceptibles a causar hipoacu-
sia.)
Tiene cualquier duda sobre la audicin de
su hijo?
Prueba de reaccin al sonido
Se basa en la prueba de Ewing.
Tiene como objetivo avaluar si el nio de 7 me-
ses muestra una buena capacidad de reaccin y
atencin a ciertos estmulos sonoros de intensidad
relativamente floja.
Puede hacerse entre los 7 y los 9 meses de edad, a
todos aquellos nios de los que no se tenga cono-
cimiento de ninguna alteracin de la motricidad,
de la capacidad de atencin, de la audicin o de la
visin. La limitacin de la edad de realizacin vie-
ne marcada por el grado de desarrollo neurolgico
del nio: es en esta poca que la madurez del nio
ya nos permite captar su atencin mediante el
contacto visual, contacto que raramente se pierde
debido a ruidos o movimientos ambientales, apro-
vechando esta situacin, se valoran sus reacciones
al sonido.
La posibilidad de captar la atencin del nio a pe- Un juguete para captar y mantener la aten-
sar de los estmulos ambientales hace que el lugar cin del nio (sencilla, manejable i adecuada
de realizacin de la prueba no tenga que tener a la edad).
unas caractersticas especiales, aunque es aconse-
jable un lugar relativamente tranquilo.
Realizacin de la prueba
Para practicar la prueba, el nico requisito es que
el nio se encuentre en buenas circunstancias f- El nio tiene que permanecer sentado en el
sicas; es decir, que no tenga sueo, ni hambre ni regazo de la madre, sin que apoye la espalda.
que exista cualquier otra condicin que le provo-
que ansiedad, como por ejemplo fiebre. Uno de los examinadores (la persona con ms
experiencia) se sienta delante del nio de for-
En condiciones ideales, hacen falta dos personas ma que sus ojos y los del nio estn al mismo
convenientemente entrenadas para realizar la nivel. Intenta que sus miradas se encuentren
prueba: una mantiene la atencin del nio y ava- y, una vez lo haya conseguido, mantiene la
la las respuestas mientras que la otra emite los atencin de la mirada del paciente ensen-
sonidos. dole un juguete.
En la prctica, esta prueba es de ejecucin simple El otro examinador se coloca detrs del nio
y rpida. La preparacin necesaria para instruirse de manera que no lo pueda ver, coloca el ju-
en su ejecucin es tambin sencilla y las horas ne- guete musical e unos 20 cm de la oreja dere-
cesarias de formacin son pocas. Ahora bien, es cha y hace que emita sonido.
muy aconsejable que las personas que tengan que
aplicar la prueba sean siempre las mismas para que El nio reacciona con un reflejo de investiga-
puedan familiarizarse y conocer bien las reacciones cin y orientacin hacia la fuente sonora, rea-
del nio al sonido y as conseguir que las valora- lizando un movimiento lateral de la cabeza,
ciones sean tan objetivas y uniformes como sea hacia la derecha.
posible. Se ha comprobado que este es un punto
importante para que la fiabilidad de la prueba au-
mente.
Se ha seleccionado este tipo de prueba debido a
las siguientes ventajas:
La formacin necesaria para aprender a reali-
zarla es sencilla.
Necesita material muy simple.
Est estandarizada.
Requiere poco tiempo para la exploracin.
No necesita un emplazamiento especial.
Se realiza cuando el nio tiene pocos meses y
en un momento importante de su desarrollo
para empezar a trabajar posibles deficiencias
auditivas.
El material necesario para realizar esta prueba es
el siguiente:
Un juguete musical (tiene que emitir sonidos
a una intensidad de 35 dB, disponer de un es-
pectro amplio de frecuencias y ser manejable
y pequeo).
Una campanilla (con sonido de una frecuen-
cia de alrededor de 2.000 Hz).
Figura 1: Realizacin de la prueba de reaccin al sonido. A) Emisin
Un pauelo de papel. del sonido. B) Reaccin del nio: reflejo de investigacin hacia la
fuente sonora
Nuestra propia voz.

97
 El examinador de delante capta de nuevo
la atencin de la mirada del nio y el otro
examinador hace sonar de nuevo el juguete,
ahora por el lado izquierdo. El nio tiene que
reaccionar con otro movimiento de cabeza,
hacia la izquierda.
Estas mismas operaciones se repiten con:
un pauelo de papel (se empieza arrugn-
dolo un poco, emitiendo un sonido muy
flojo para pasar a uno de ms fuerte),
nuestro susurro,
una campanilla y
nuestra voz articulada (pronunciamos el
nombre del nio varias veces).
Debe dejarse un tiempo de espera prudencial
entre la emisin de un sonido y la del siguiente.
Es importante mantener el orden de ejecu-
cin de los diferentes sonidos tal como se ha
propuesto.
La intensidad de los sonidos emitidos no pue-
de exceder los 35 dB (equivalente al sonido
de una hoja al caer al suelo o a un susurro en
la oreja).
Se considera que el nio pasa la prueba si tiene
una reaccin clara ante tres o ms de los cinco so-
nidos diferentes emitidos. Deben considerarse las
dos orejas por separado (es decir, podra darse el
caso que el nio pasara la prueba en una oreja
pero no en la otra).
En una sospecha de hipoacusia (reaccin a menos
de tres sonidos en cada oreja) realizaremos:
a) otoscopia: aunque no siempre es de fcil inter-
pretacin, orienta y ayuda a descartar otros pro-
cesos.
b) timpanometra (si est disponible): en general,
esta tcnica la realiza el especialista, ya que mu-
chos pediatras no disponen del aparato necesario
para llevarla a cabo. Mide la movilidad y la impe-
dancia de membrana timpnica. Es el mtodo ms
sensible para diferenciar la otitis serosa de otros
procesos que puedan causar hipoacusias.
Con respecto a la impedanciometra, debe tenerse
en cuenta que no existe una correlacin perfec-
ta entre el aspecto del timpanograma y la impor-
tancia de la sordera que puede asociarse a l: una
curva plana puede corresponder a una bajada del
umbral auditivo de entre 0 y 40 dB.
Si se confirma la presencia de una otitis serosa se
proceder a su tratamiento y seguimiento.
Criterios de derivacin (nios de 7 meses)
Si el nio no pasa la prueba de Ewing (reac-
cin clara a tres o ms sonidos en cada ore-
ja, en dos exploraciones realizadas con tres o
cuatro semanas de intervalo).
98
Cribado auditivo para
nios de 18 meses
Anamnesis para nios de 18 meses
El nio responde a cuestiones sencillas efec-
tuadas sin gesticulaciones y adecuadas a la
edad? (dame una mueca, coge la cu-
chara, dnde est mam?)
El nio responde al timbre de la puerta y al
telfono?
El nio contesta cuando se le llama desde
otra habitacin?
El nio emite sonidos articulados y meldi-
cos? Ha empezado a hablar?
El nio sufre resfriados frecuentes u otitis?
Tiene cualquier duda sobre la audicin de
su hijo?
En una sospecha de hipoacusia (tres o ms respues-
tas sospechosas), se practica una otoscopia y una
timpanometra (si est disponible) para descartar
la existencia de una otitis serosa. En caso de existir
una otitis serosa se llevarn a cabo el tratamiento
y seguimientos adecuados.
Criterios de derivacin
Varias respuestas sospechosas de hipoacusia
(tres o ms, dependiendo del grado de sos-
pecha que impliquen), una vez descartada la
existencia de otitis serosa.
Casos con otitis serosa mantenida durante
ms de tres meses y que ocasione sintoma-
tologa (retardo en la adquisicin del lenguaje
o hipoacusia).
Cribado auditivo para nios de 2 aos
Anamnesis en el nio de 2 aos
El nio responde normalmente a cuestiones
sencillas sin mirar a los labios ni observar ges-
tos (rdenes como apaga la luz, dame el
coche, di hasta luego y preguntas como
Cuntos aos tienes?).
El nio responde al timbre de la puerta y al
telfono?
El nio contesta cuando se le llama desde
otra habitacin?
El nio ha empezado a hablar? Dice pala-
bras sencillas y habituales? Construye frases
de dos palabras?
Es un nio muy introvertido, distrado o
agresivo?
 El nio sufre resfriados frecuentes u otitis?
Tiene cualquier duda sobre la audicin de
su hijo?
En una sospecha de hipoacusia (tres o ms respues-
tas sospechosas) y siempre que haya un retardo en
la adquisicin del lenguaje, valorado con la prue-
ba de desarrollo psicomotor, debe practicarse una
otoscopia y una timpanometra (si est disponible)
para descartar la existencia de una otitis serosa. En
caso de existir una otitis serosa se llevarn a cabo
el tratamiento y seguimientos adecuados.
Criterios de derivacin
Varias respuestas sospechosas de hipoacusia
(tres o ms, dependiendo del grado de sos-
pecha que impliquen), una vez descartada la
existencia de otitis serosa.
Casos con otitis serosa mantenida durante
ms de tres meses y que ocasione sintoma-
tologa (retardo en la adquisicin del lenguaje
o hipoacusia).
Cribado auditivo para nios de 3-4 aos
Anamnesis en el nio de 3 a 4 aos
El nio tiene un lenguaje adecuado a su
edad?
El nio chilla de forma excesiva cuando ha-
bla?
Cuando le hablamos, contesta repetidamen-
te con un qu?
El nio sube sistemticamente el volumen
del televisor?
Es un nio con un comportamiento muy in-
trovertido, distrado o agresivo?
El nio tiene problemas de aprendizaje en la
escuela, de integracin o de relacin? Cu-
les?
El nio sufre resfriados frecuentes u otitis?
Tiene cualquier duda sobre la audicin de
su hijo?
En una sospecha de hipoacusia (tres o ms res-
puestas sospechosas) y siempre que exista un re-
tardo en la adquisicin del lenguaje, valorado con
la prueba de desarrollo psicomotor, o problemas de
aprendizaje escolar, se practicar una otoscopia. Si
sta es sospechosa de otitis serosa, se llevarn a
cabo el tratamiento y seguimientos adecuados.
Criterios de derivacin
-- Varias respuestas sospechosas de hipoacusia
(tres o ms, dependiendo del grado de sospe-
cha que impliquen), una vez descartada la exis-
tencia de otitis serosa.
-- Casos con otitis serosa mantenida durante ms
de tres meses y que ocasione sintomatologa
(retardo en la adquisicin del lenguaje, hi-
poacusia, trastornos del comportamiento o en
el aprendizaje escolar).
Cribado auditivo a los 6 aos
La misma anamnesis y derivacin que a los 3-4
aos.
99
 Anexo I
Anomalas craneofaciales
Anomalas de la oreja
Anotia y microtia
La anotia (ausencia del pabelln auricular) y la
microtia (pabelln auricular de dimensiones infe-
riores a las normales) se diagnostican de visu con
facilidad y requieren la realizacin de un estudio
audiolgico para descartar anomalas asociadas de
odo medio o interno, lo antes posible.
Implantacin baja del pabelln auricular
La implantacin normal del pabelln est en una
lnea horizontal que va del extremo superior del
hlix al ngulo externo del ojo. Si el pabelln auri-
cular est implantado por debajo de esta lnea, se
hablar de implantacin baja, que puede ir acom-
paada de sordera de transmisin o de otras ano-
malas generales.
Apndice preauricular
Consiste en la implantacin, por delante del pa-
belln auricular, de mamelones revestidos de piel
y adheridos a la regin. En su interior pueden ha-
ber restos cartilaginosos. Puede haber hipoacusia
asociada.
Estenosis del conducto auditivo externo
Es la disminucin del calibre normal del conduc-
to. Debe descartarse la hipoacusia asociada a esta
anomala, en un centro especializado.
Pabellones en anteversin
Es una malformacin que consiste en la ausencia
de los pliegos caractersticos que mantienen erecto
el pabelln auricular a nivel del antehlix. En gene-
ral, este es un problema puramente esttico y no
va asociado a dficits auditivos.
Se detecta por simple inspeccin y la correccin
quirrgica esttica se realiza dependiendo del de-
sarrollo del pabelln, hacia los 6 aos de edad.
100
Anomalas de la nariz
Atresia de coanas (sea o membranosa)
Tanto la atresia de coanas sea (ausencia del orificio
seo que comunica la nariz con la orofaringe), como
la atresia de coanas membranosa (presencia de te-
jido membranoso dentro del orificio, provocando
su obstruccin), si son bilaterales, constituyen una
urgencia en el recin nacido que obliga a la respira-
cin asistida y a la implantacin de tubos en U.
Si la atresia es unilateral puede pasar desapercibi-
da y para detectarla de forma precoz es necesario
explorar cuidadosamente al recin nacido median-
te el sondaje de ambas fosas; un paro en el paso
de la sonda nos orientar hacia el diagnstico.
Mediante la colocacin de un espejo (espejo de
Glatzel) delante de la nariz, con la boca cerrada, se
observar la ausencia unilateral del aliento.
Esta malformacin no se asocia directamente a un
sndrome de hipoacusia, pero siempre se debe te-
ner en cuanta que cualquier formacin se puede
asociar a otra malformacin.
Desviacin septal
Es la alineacin anmala de la pared nasal y puede
provocar obstruccin o disminucin del flujo areo
nasal. La exploracin se realizar mediante rinoscopia
anterior y la observacin con el espejo Glatzel.
Esta malformacin ya se puede diagnosticar en la
exploracin del recin nacido, y cuanto mayor sea
la repercusin clnica, ms precozmente debe co-
rregirse. Si la repercusin clnica no es importante,
es necesario esperar a realizar la septoplastia a par-
tir de los 14-15 aos de edad.
Anomalas de los labios
Labio leporino
Es la ausencia de continuidad del labio superior.
La incidencia, segn la OMS, es de 5,6 por cada
10.000 nacidos vivos. La correccin quirrgica
debe ser muy precoz, hacia los 6 meses. El diag-
nstico se realiza en la primera exploracin del
recin nacido y, por lo tanto, no debera llegar al
pediatra de atencin primaria.
Si se presenta como nica anomala, no va acom-
paado de sordera, pero es frecuente su asocia-
cin con fisura palatina submucosa.
Anomalas de la orofaringe
vula bfida
Consiste en una bifurcacin de la vula, la cual
puede llegar a tener el aspecto de una doble vu-
la. Se observa fcilmente por inspeccin de la oro-
faringe. Debe mirarse que no est asociada con
fisura palatina (consulte la fisura palatina submu-
cosa).
Fisura palatina
Es la disyuncin de los huesos palatinos en su lnea
mediana. El diagnstico se realiza de visu en la pri-
mera exploracin del recin nacido y, por lo tanto,
no debera llegar al pediatra de atencin primaria.
La correccin quirrgica debe ser muy precoz, en
una unidad que comprenda ciruga plstica y, ade-
ms, logopeda o psiclogo, otorrinolaringlogo y
ortodoncista.
Fisura palatina submucosa
Consiste en una fusin palatina sea deficiente,
cubierta de mucosa. La anomala sea queda ocul-
ta en la inspeccin ocular, por lo cual puede pa-
sar desapercibida. Debe realizarse diagnstico por
Anexo II
Frmacos susceptibles de causar hipoacusia
Aminoglicsidos
Gentamicina
Estreptomicina
Hidrostreptomicina
Kanamicina
Vancomicina
Neomicina
Otros
Diurticos
cido etacrnico
Furosemida
transiluminacin del orofaringe o por palpacin de
la mucosa palatina, ya en el recin nacido.
Deriven siempre que exista fisura y tambin en
caso de voz nasalizada y regurgitacin nasal.
Freno lingual corto
Es una disminucin de la longitud del ligamento
mucoso de la cara inferior de la lengua que impide
una movilidad lingual correcta. Se explora exami-
nando la movilidad de la lengua (imposibilidad de
sacar la lengua por fuera de los labios).
Es una anomala que debe derivarse al especialista
porque valore la posibilidad de seccin del freno,
ya en el momento del nacimiento, para realizar el
tratamiento (antes de los 6 meses de vida) y evitar
as posibles repercusiones en el habla y de alimen-
tacin (succin).
Anomalas varias ante las que debe
descartarse la presencia de sordera
Presencia de un mechn blanco de cabello
en la regin frontal (sndrome de Waarden-
burg).
Alteraciones del color del iris (sndrome de
Waardenburg).
Esclertica azul (osteognesis imperfecta).
Manchas de color de caf con leche (neuro-
fibromatosis).
Otras
(Consultar en la web: www.hearinglossweb.com)
Antineoplsticos
Cisplatino
Mostazas nitrogenadas
Bleomicina
Otros
Salicilatos (en dosis altas)
Quinina y derivados
101
 Anexo III
Infecciones postnatales susceptibles de causar hipoacusia

Meningitis bacteriana Parotiditis (la hipoacusia acostumbra a ser

Encefalitis unilateral)
Sarampin

Anexo IV
La otoscopia en pediatra

La otoscopia tiene por objeto descartar alteracio-

nes del conducto auditivo externo o de la membra-
na del tmpano que puedan afectar la audicin.
A la hora de utilizar el otoscopio debe elegirse,
en cada caso, el espculo ms grande que encaje
convenientemente al meato del conducto auditivo
externo pero sin provocar molestias.
La posicin del nio para la otoscopia depende de
su edad, de como coopera, de los medios disponi-
bles y de nuestras preferencias. Es muy importan-
te que el nio est completamente quieto, de lo
contrario se le pueden causar lesiones fcilmente y
no ser posible realizarle una buena inspeccin. Si
el nio no colabora lo suficiente y es necesario in-
movilizarlo, los procedimientos siguientes pueden
resultar tiles:
Se sienta el nio en el regazo del adulto, con
sus piernas entre las del adulto, de forma que
queden cruzadas por encima de las del nio.
El nio debe mantener los brazos cruzados por
encima del abdomen, y el adulto debe sujetar-
los con una mano por las muecas para impedir
que suba el hombro del lado de la oreja que
debe examinarse. Con la otra mano, el adulto
inmoviliza la cabeza del paciente por la frente,
contra su trax (figura 2).

Figura 2

102
 Los recin nacidos pueden inmovilizarse colo-
cndolos en decbito lateral con las piernas
encogidas, en el regazo del adulto. Con una
mano se le sujeta la cabeza y con la otra, el
hombro y el resto del cuerpo (figura 3).
Otra posibilidad es acostar al nio en una litera,
en decbito prono y los brazos tendidos hacia
arriba junto a la cabeza. Una persona le sujeta
las piernas por las caderas y otra inmoviliza los
brazos y la cabeza al mismo tiempo (figura 4).

Figura 4

Si fuera necesario, puede utilizarse el conocido sis-

tema de envolver el nio con una talla (figura 5).

Figura 5

La tcnica de la otoscopia vara segn la edad del

nio. En un lactante se realiza una traccin del
lbulo hacia abajo y hacia atrs. En un nio ms
grande se estira la parte superior del pabelln ha-
cia arriba y hacia atrs. La traccin del pabelln
tiene como finalidad la rectificacin de la curvatu-
ra fisiolgica que exista en la unin del conducto
Figura 3
seo y el cartilaginoso, que vara segn la edad. La

103
traccin debe efectuarse de manera suave, pero color habitual es gris claro y rosado, es translcido
continua, al mismo tiempo que se coloca el esp- pero de escasa transparencia.
culo en el interior del conducto auditivo externo.
Clsicamente, se efecta una divisin imaginaria
Debe tenerse cuidado de mantener la mano que de la membrana timpnica en cinco reas. Una co-
sujeta el otoscopio apoyada firmemente contra la rresponde a la porcin flccida, o porcin apical
cabeza o la mejilla del nio, como se indica en el o membrana de Shrapnell, y las otras cuatro a los
dibujo (figura 6). As, si el paciente realiza cual- cuadrantes de la porcin tensa: posterosuperior,
quier movimiento repentino brusco, el otoscopio posteroinferior, anterosuperior y anteroinferior.
se mover juntamente con su cabeza y no le le- Esta divisin es til a la hora de describir lesiones,
sionar. como por ejemplo perforaciones.
Para la identificacin de la membrana timpnica
es una buena idea seguir la direccin de la pared
inferior del conducto, ya que en este lugar la dife-
rencia entre el conducto y el tmpano acostumbra
a verse claramente. Se sigue visualmente todo el
permetro timpnico o anillo fibroso y se pasa a
examinar el tmpano propiamente dicho, donde
deben identificarse sus caracteres especficos nor-
males, que son:
el mango del martillo, visible por su relieve en
zona media de la membrana, siguiendo la direc-
cin de arriba a abajo y de delante a detrs (en un
esquema, esta direccin nos permite diferenciar
una oreja izquierda de una derecha); y
la apfisis corta del martillo, que es una promi-
nencia de la parte superior del mango del martillo.
En esta zona terminan los repliegues o ligamentos
tmpano-maleolares anterior y posterior, que son
la continuacin del anillo fibroso. As quedan deli-
mitadas las dos regiones timpnicas, la parte ten-
sa por debajo de los repliegues y la parte flccida
por encima de los mismos. En el extremo inferior
del mango del martillo, u ombligo del tmpano, se
aprecia el vrtice de un reflejo de la luz proyectada
por el otoscopio, denominado tringulo luminoso.
En condiciones normales se dirige hacia delante y
hacia abajo.
La inspeccin timpnica incluye, tambin, la valora-
cin de su posicin, color, grado de transparencia
e integridad. La posicin normal es aquella en que
la apfisis corta del martillo es visible pero no pro-
minente y el mango del martillo tiene la posicin Figura 6: Tcnica de la otoscopia
descrita (de arriba abajo y de delante a detrs). Su

104
Otoscopia en la otitis serosa apfisis externa del martillo y la deformacin
o falta del tringulo luminoso.
Cuando la caja no est completamente ocu-
La imagen timpnica que ofrece la otitis se-
pada por lquido seroso, pueden formarse
rosa no es nica, sino que depende princi-
burbujas de aire o niveles de lquidos que es
palmente del tipo de contenido que hay en
posible observar si el tmpano mantiene su
la oreja media y del tiempo de evolucin del
transparencia (esta imagen es ms frecuente
proceso. De aqu la dificultad de interpreta-
en nios grandes). En caso de duda, puede
cin que algunas veces puede ocasionar.
comprobarse que las burbujas y niveles varan
Las imgenes otoscpicas indicadoras de de posicin cuando se hace mover la cabeza
otitis serosa ms caractersticas y frecuentes al paciente.
son:
Si debido a una evolucin prolongada de la
Cambio de coloracin de la membrana tim- otitis serosa las lesiones de la mucosa llegan a
pnica, que pasa a un tono beige o amarillo, producir granulomas colesternicos, el lquido
dependiendo del tipo de contenido que hay acumula depsitos de hemosiderina, se os-
en la caja. Es muy caracterstica la imagen de curece y la membrana timpnica adopta una
un tmpano deslustrado y grueso. coloracin azulada (sta es una de las causas
del conocido tmpano azul).
Uno de los descubrimientos ms frecuentes
es la retraccin del tmpano, que se pone Si el contenido persiste durante un perodo
de manifiesto por una mayor inclinacin del largo de tiempo, o recidiva muchas veces, el
mango del martillo (dando una apariencia de tmpano puede aparecer pequeo, atrfico y
acortamiento del mismo), la prominencia del retrado, sobre todo en la parte posterior.

Figura 7: Imgenes timpnicas de una otitis serosa: A. Retraccin de la membrana timpnica; B. Burbujas y niveles cuando coexisten aire y trasudado

105
 Anexo V
Mtodos objetivos de cribado auditivo neonatal:
otoemisiones acsticas y potenciales evocados auditivos de
tronco cerebral

Otoemisiones acsticas (OEA) Ventajas:

Son sonidos de escasa intensidad generados por la Objetiva.

actividad fisiolgica de las clulas ciliadas externas
de la cclea, las cuales pueden registrar en el con-
ducto auditivo externo.
Se generan espontneamente o como respuesta
a un estmulo sonoro. Las otoemisiones espont-
neas no estn presentes en todos los individuos
con audicin normal. En cambio, las provocadas
se detectan en casi la totalidad de los nios con
audicin normal.
En la clnica, los estmulos utilizados por provocar
las otoemisiones acsticas son de dos tipos: est-
mulos transitorios y estmulos continuos con dos
tonos (los denominados productos de distorsin).
Las otoemisiones ms utilizadas en el cribado au-
ditivo son las evocadas por un estmulo transitorio.
Se utiliza un ruido de banda ancha, corto e intenso
(clic) de unos 80 dB de presin acstica (sound
pressure level, SPL) que se repite cada 20 ms.
El ruido llega a la oreja del nio mediante un pe-
queo adaptador que se coloca en la parte ex-
terna del conducto auditivo externo, ajustado al
dimetro del conducto. Los clics provocan la
excitacin de una zona amplia de la cclea, con la
contratacin de las clulas ciliadas externas. stas,
despus de un perodo corto de latencia (5-15 ms),
dan paso a un sonido que, por va retrgada, vuel-
ve al conducto auditivo externo. Aqu, es captado
por un pequeo micrfono situado en el mismo
adaptador, pasa a un ordenador (dispositivo pe-
queo y porttil) que procesa la seal y, gracias a
un programa estadstico, muestra el resultado de
la prueba (pasa o no pasa).
As pues, las otoemisiones acsticas no miden um-
brales auditivos, sino que confirman o niegan la
presencia de un mecanismo necesario para tener
una audicin dentro de la normalidad. Las otoemi-
siones acsticas son inexistentes en caso de prdi-
das auditivas superiores a 25-35 dB.
No invasiva.
Sensible.
De realizacin rpida (2-3 minutos por
oreja), siempre que el nio est quieto
o dormido.
Limitaciones:
Slo explora la integridad de les clulas
ciliadas externas. No detecta las sorderas
de origen retrococlear (neuropata audi-
tiva).
Fiable a partir del segundo o tercer da
de vida (en las primeras 24-48 horas, los
falsos positivos son ms frecuentes de-
bido a la existencia de lquido amnitico
o vrnix caseosa en el conducto auditivo
externo del nio).
Afectacin por patologa de la oreja me-
dia (si el nio tiene otitis no se registran
otoemisiones).
Afectacin por ruido ambiente (es acon-
sejable realizarlas en un lugar silencioso).
Afectacin por el movimiento y el llanto.
Potenciales evocados auditivos
del tronco cerebral (PEATC)
Son el registro de las variaciones de potencial que
generan diferentes partes de la va auditiva (de la
cclea hasta el tronco cerebral) en respuesta a es-
tmulos sonoros (clics).
Los clics se emiten a una intensidad determina-
da, mediante unos auriculares.
Se analizan los 10 ms que siguen al estmulo. La
respuesta se capta mediante electrodos de super-

106
ficie adheridos a la piel (generalmente se colocan
en la frente, en el hombro y en la parte posterior
del cuello). El dispositivo amplifica el potencial re-
gistrado y obtiene la mediana. La respuesta nor-
mal consiste en una curva de cinco-siete ondas. La
onda V es la primera que aparece y la intensidad
mnima en que se detecta esta onda determina el
umbral auditivo.
Desde hace pocos aos se dispone de dispositivos
automticos que analizan los datos y determinan
si el paciente pasa o no pasa la prueba. Estos
dispositivos son idneos para el cribado neonatal
ya que, adems de ser pequeos y porttiles, no
requieren personal especializado con experiencia
en la interpretacin de los registros.
Los dispositivos automticos realizan la explora-
cin a una intensidad de 35-40 dB. La existencia
de respuesta a esta intensidad se relaciona con
una audicin dentro de la normalidad.
Durante la realizacin de la prueba el nio debe
estar tranquilo o dormido, ya que los movimientos
del nio provocan estmulos que producen interfe-
rencias en la seal captada.
Ventajas:
Objetiva.
No invasiva.
Sensible.
Estudia la cclea y la va auditiva pre-en-
ceflica, por lo cual detecta las hipoacu-
sias neurosensoriales, tanto cocleares
como retrococleares (neuropata auditi-
va).
Puede realizarse a las pocas horas del na-
cimiento (los potenciales evocados estn
presentes a partir de las 25 semanas de
gestacin).
Tiempo de realizacin corto (8-15 minu-
tos en total), pero ms largo que el de las
otoemisiones acsticas.
Limitaciones:
Informa sobre las frecuencias agudas
(2-4 kHz), pero no sobre las frecuencias
graves.
Interferencia por la maduracin neurol-
gica (posibles falsos positivos en grandes
prematuros).
Afectacin por patologa de la oreja me-
dia (otitis), pero menos que en el caso de
las otoemisiones acsticas.
Afectacin por los movimiento y el llanto.
Afectacin por el ruido ambiente (menos
que en el caso de las otoemisiones acs-
ticas).
Clasificacin de la hipoacusia segn
la intensidad y las repercusiones
- Ligera (21-40 dB de prdida)
Slo aparecen problemas de audicin para la
voz baja y en ambiente ruidoso. El desarrollo
del lenguaje es normal.
- Moderada (41-70 dB de prdida)
Dificultades para comprender la palabra en am-
bientes ruidosos, a distancia y en voz baja. Se
ayuda con la lectura labial. En algunos casos
hay un cierto retardo en la adquisicin del len-
guaje y problemas en la produccin de algunos
sonidos; falta de atencin, dificultades en los
aprendizajes escolares.
- Severa (71-90 dB de prdida)
Slo oye la voz muy fuerte. Necesita la utili-
zacin de audfonos y tratamiento logopdico
para desarrollar el lenguaje oral.
- Profunda (>90 dB de prdida)
La comprensin es mala incluso con la utiliza-
cin de audifonos. La comprensin verbal de-
pende de la lectura labial. Est indicada la colo-
cacin de implantes cocleares.
+ Voz susurrada: corresponde a 30-35 dB
+ Conversacin tranquila: corresponde a 45-60 dB
+ Voz fuerte: corresponde a 60-75 dB
La prueba bsica para valorar la funcin auditiva es
la audiometra tonal, que estudia el nivel mnimo
de audicin de una persona mediante la emisin de
tonos puros, frecuencias (medidas en Hz) e intensi-
dades (medidas en dB) que capta el odo humano.
Ahora bien, para calcular el grado de prdida audi-
tiva de una oreja slo tenemos en cuenta el umbral
de las frecuencias de habla: 500 Hz (frecuencia
grave o baja), 1.000 y 2.000 Hz (frecuencias me-
dias) y 4.000 Hz (frecuencia aguda o alta). Se cal-
cula la media aritmtica de los valores obtenidos a
las cuatro frecuencias, segn los criterios del BIAP
(Bureau Internacional dAudiophonologie) y de la
HAIC (Hearing Aid Industry Conference).
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109
110
Atencin al nio inmigrado

111
112
 Introduccin
La orientacin a la atencin a los nios inmigran-
tes debe ser la misma que la del conjunto de la
poblacin peditrica infantil. Asimismo, deben
atenderse unas peculiaridades vinculadas a la pro-
cedencia geogrfica, a las caractersticas raciales y
a la cultura, ya que pueden determinar factores de
riesgo para diferentes enfermedades o carencias,
o una necesidad de adaptacin individual de los
diferentes mensajes o educacin sanitaria.
Slo los factores de riesgo que presente un nio
justifican las intervenciones preventivas individua-
les que se realicen al margen de este protocolo.
Poblaciones objeto
Nios procedentes de pases de renta baja
(PRB) y que no vienen de zonas de estos pa-
ses con caractersticas similares a los pases
de renta baja.
Hijos de inmigrantes de PRB (nacidos en nues-
tro pas o fuera de l).
Nios que viajen a un PRB.
Hijos que vuelven de pasar estancias al PRB
de los padres.
Procedimientos a seguir
Inmigrados de PRB que llegan por primera
vez a nuestro pas
Segn la legislacin vigente, todo nio que acude
a un centro de atencin primaria tiene derecho a
ser visitado.
Visita de acogida
Con una organizacin previa del equipo de aten-
cin primaria las tareas de la visita de acogida pue-
den ser compartidas por los diferentes miembros
del equipo: el pediatra puede atender la demanda
mdica y valorar los factores de riesgo, el enferme-
ro puede realizar un cuestionario bsico e interro-
gar sobre las vacunas y los aspectos sociales, los
administrativos pueden explicar el funcionamiento
del centro de atencin primaria (CAP) y los pasos
a seguir para conseguir la tarjeta sanitaria, el tra-
bajador o trabajadora social puede solucionar los
problemas que puedan surgir en la tramitacin de
la documentacin y preocuparse de la escolariza-
cin de los menores, etc.
Es de gran utilidad que el CAP disponga de medi-
dores interculturales y/o traductores de las comu-
nidades de inmigrados.
Anamnesis
Adems de los datos habituales es importante ha-
cer constar:
El pas de origen (especificando zona rural o
urbana y condiciones higinico-sanitarias ge-
nerales del lugar donde viva)
La data en que abandon el pas de origen,
las escaleras y estancias que haya podido ha-
cer en el viaje para llegar hasta aqu
La religin
La consanguinidad en la familia
Los antecedentes del control del embarazo
(tipo y control del parto)
El tipo de lactancia y duracin
Debe preguntarse siempre su disponen de
un carn salud del Ministerio de Salud de su
pas. Revisin del calendario de vacunas del
nio, comprobando especficamente la vacu-
na antituberculosa (BCG) (por cicatriz en el
deltoides, antebrazo, nalgas, espalda, etc.),
antihepatitis B (no es excluyente para realizar
serologa de hepatitis), y si se administr tri-
ple vrica o slo vacuna antisarampionosa.
Antecedentes de transfusiones.
Signos y/o sntomas de posibles enfermeda-
des importadas.
Hbitos alimentarios.
Exploracin fsica completa
Deben seguirse las pautas del protocolo de activi-
dades preventivas y de promocin de la salud a la
edad peditrica.
Son de relevancia especial:
El desarrollo pondoestatural: el ms im-
portante es el seguimiento evolutivo que no
una medida aislada.
Permetro craneal. La microcefalia, que no
se considere racial, obliga al estudio de ttulos
de anticuerpos para rubola, toxoplasmosis,
sfilis y citomegalovirus. Ante la presencia de
macrocefalia y retardo psicomotor debe des-
113
 cartarse la toxoplasmosis y sobre todo el hi-
potiroidismo.
La exploracin abdominal. Para detectar
visceromegalias.
La exploracin de los genitales externos.
Especialmente para detectar malformaciones
no diagnosticadas previamente y posible mu-
tilacin genital femenina en pacientes que
proceden de los pases donde se practica.
La exploracin de la piel y las mucosas.
Deben buscarse signos de enfermedades
carenciales y de infecciones: escabiosis, pe-
diculosis, tineas y otras infecciones raras en
nuestro medio como la larva migrante visce-
ral, leishmaniasis cutnea, lepra.
El desarrollo psicomotor y cognitivo. Es
bastante habitual que los nios adoptados
que han estado en orfanatos tengan un de-
sarrollo psicomotor que correspondera a
edades inferiores. Este retardo puede ser re-
versible totalmente o en parte con el afecto y
la estimulacin adecuada.
Palpacin del cuello para detectar bocio, ya
que entre los PRB hay muchas zonas endmi-
cas de dficit de yodo y no se acostumbra a
realizar profilaxis.
La revisin de la audicin, de la visin y de
la salud bucodental.
Exmenes complementarios
Anlisis de sangre
Hemograma y estudio de hierro para detectar
anemias y ferropenias.
Calcio, fsforo y fosfatasas alcalinas, para
detectar raquitismo en nios procedentes de
pases rabes, de Europa del Este y adopta-
dos. Adems, pediremos vitamina D y la para-
thormona (PTH) en nios con sospecha clnica
de raquitismo.
Determinacin de fenilalaninemia y tirotropi-
na (TSH), en menores de 24 meses, para rea-
lizar el cribado de fenilcetonuria e hipotiroi-
dismo congnito. Cribado de fibrosis qustica
en menores de 40 das.
Electroforesis de hemoglobinas por el cribado
de drepanocitosis. Debe realizarse en todos
los menores de 5 aos de raza o con gran
componente gentico de esta raza: negros
de cualquier origen, indo-paquistanes, nios
originarios de la pennsula arbiga y del Ma-
greb sur.
* En elaboracin.
114
Cribado de las enfermedades infecciosas:
Serologa de la hepatitis B: slo pedir el Hbs Ag.
Serologa de la hepatitis C: slo en nios de
riesgo. En el caso de nio adoptado, debera
realizarse independientemente del riesgo.
Serologa hepatitis A: determinacin de sero-
loga previa a la vacunacin a partir de los 5
aos.
Parsitos en heces mediante tcnicas con
concentracin.
Deteccin de hematuria mediante tira reacti-
va en pacientes provinentes de zonas endmi-
cas de esquistosomiasis. Si existe hematuria,
debe realizarse un sedimento y deteccin de
parsitos en orina. La recogida de la muestra,
tanto para la deteccin de hematuria como
para parasitologa, debe realizarse despus
de cinco minutos de ejercicio intenso para au-
mentar la sensibilidad de la prueba. Es impor-
tante avisar al laboratorio de nuestra sospe-
cha y que la orina se procese cuanto antes.
Gota grande o extensin de sangre perifrica,
por deteccin de plasmodiums en las perso-
nas provinentes de pases de alta endemia
(hacer gota grande en todo proceso febril
durante los tres meses siguientes a la salida
del PRB), y en les personas que tienen fiebre y
vienen de una zona endmica.
Serologa de Chagas. Si proceden de reas
endmicas (Amrica Central y sobre todo
Amrica del Sur) y los nios o sus madres han
vivido en reas rurales y/o en casas de cases
de adobe y chivas adolescentes procedentes
de reas endmicas. Se ha acordado incluir
el cribado de la infeccin por Chagas en mu-
jeres embarazadas latinoamericanas dentro
del protocolo de cribado de la enfermedad
de Chagas en mujeres embarazadas* y esta
actuacin permitir la deteccin de recin na-
cidos afectados por la infeccin debido a la
transmisin vertical. De cara a la intervencin
en la edad peditrica se recomienda realizar
el diagnstico de la infeccin en los otros hi-
jos de la mujer que viva aqu, mediante las
pruebas serolgicas adecuadas.
Serologa de les y serologa del VIH. En caso
de pacientes procedentes del frica subsaha-
riana, nios adoptados, adolescentes sexual-
mente activos y siempre que se sospeche ries-
go ms grande de estas enfermedades.
Coprocultivo. Slo se aconseja en caso de
diarrea.
Prueba de la tuberculina (PT).
Prcticamente todos los PRB presentan tasas altas
de infeccin tuberculosa. Tiene una gran impor-
tancia individual pero sobre todo comunitaria.
La poblacin inmigrada que actualmente llega a
Catalunya presenta una tasa muy alta de vacu-
nacin con BCG y muchos proceden de pases
tropicales y subtropicales donde es frecuente la
infeccin por micobacterias ambientales no tuber-
culosas (MNT). Estas circunstancias producen reac-
ciones cruzadas en la PT que dificultan mucho su
correcta interpretacin.
Debe tenerse en cuenta que la vacunacin no im-
pide la infeccin tuberculosa.
Interpretacin de la prueba tuberculina (PT)
en nios vacunados de BCG
Debe hacerse lectura de la PT teniendo en cuenta
la situacin epidemiolgica y de riesgo a enfermar
el individuo, as como los antecedentes de vacuna-
cin de BCG.
Debe medirse el dimetro de la induracin (no del
eritema) en sentido perpendicular al eje del brazo
y haciendo constar siempre los milmetros (no slo
negativo o positivo):
De 5 a 9 mm se considera que indica infec-
cin si existen antecedentes de contacto con
un enfermo bacilfero, si el nio presenta cl-
nica o radiografa sugestiva, si el nio est
inmunodeprimido y si es convertor.
Pautas de tratamiento de la infeccin reciente
Frmaco Dosis Duracin
10 mg/kg/da
(mx. 450 mg/da)
Rifampicina + isoniacida 3 meses
5 mg/kg/da
(mx. 300 mg/da)
Rifampicina 10 mg/kg/da 4 meses
Isoniacida 5 mg/kg/da 9 meses
Hay pautas intermitentes, como administrar dosis
ms altas pero slo dos o tres veces por semana
que tambin son eficaces, pero slo deben utili-
zarse en regmenes totalmente supervisados por el
pediatra.
El nio con TITL debe visitarse cada mes para con-
trolar la posible iatrogenia y estimular el cumpli-
A partir de 10 mm se considera que indica
infeccin en todos los casos, tanto vacunados
como no vacunados contra el BCG.
Debe considerarse siempre que indica infec-
cin si hay vesiculacin y/o necrosis, o es igual
o superior a 14 mm.
Si la PT es igual o superior a 5 mm, debe rea-
lizarse siempre radiografa de trax.
Si la primera PT es negativa y se realiza otra,
deber considerarse el efecto Booster.
Si la prueba de la tuberculina da un resultado
positivo, primero debe descartarse la enfer-
medad tuberculosa (TBC) activa.
Una vez descartada, puede concluirse infeccin
de TBC latente (ITL); debe indicarse el tratamien-
to pertinente y debe realizarse el estudio de con-
tactos (deben tenerse en cuenta los contactos en
el pas de origen). En caso de PT positiva con cl-
nica, exploracin fsica o radiologa sospechosa de
TBC, se recomienda derivar el paciente a un centro
especializado.
Tratamiento de la infeccin
tuberculosa latente (TITL)
Si existen indicios que un nio inmigrado ha estado
infectado por un enfermo de un pas de renta baja,
antes de indicar una pauta de TITL debe tenerse en
cuenta el patrn de resistencia existente en el pas
de origen o el que presente el caso ndice. Les pau-
tas recomendadas, en orden decreciente segn la
eficiencia, son las siguientes:
Observaciones
Tien las secreciones corporales (estropean
las lentes de contacto). Reducen la eficacia
de los anticonceptivos hormonales
Las mismas observaciones que el anterior.
til si hay resistencia a la isoniacida
No debe utilizarse si en el pas de origen la
resistencia a este frmaco es alta
miento del tratamiento, y debe informarse sobre
los signos y sntomas de las reacciones adversas. Es
conveniente hacer un control de la funcin hep-
tica cuando se administre isoniacida y es impres-
cindible hacerlo cuando se administre isoniacida y
rifampicina; inicialmente y otra a las 3-6 semanas
de tratamiento. Si la analtica sale normal y no
aparece sintomatologa ya no debe repetirse.
115
Vacunas
Revisin del certificado de vacunaciones del
pas de origen. Si el paciente no dispone de
l, debe realizarse una anamnesis precisa.
Pero, siempre ante la duda razonable, se ac-
tuar como si no estuviera vacunado.
Es comn en muchos PRB la administracin de
la vacuna antisarampin antes de los 12 me-
ses, en este caso debe repetirse, con la triple v-
rica, las dos dosis de nuestro calendario. Debe
procederse de la misma forma con los nios
solamente vacunados de sarampin ya que las
dos dosis son tambin recomendables para la
erradicacin de la rubola y las paperas.
Deben continuarse o iniciarse las vacunacio-
nes sistemticas que constan, para las dife-
rentes edades, en Manual de vacunaciones
del Departament de Salut de la Generalitat
de Catalunya.
Deben vacunarse de hepatitis A todos los ni-
os inmigrados con serologa negativa e hijos
de inmigrantes de ms de 12 meses, ya que
todos son candidatos a ser viajeros a su pas
de origen o al de sus padres.
Excepto en el caso que la analtica de criba-
do haya dado serologa positiva por hepatitis
B, deben vacunarse de hepatitis B todos los
nios inmigrados, independientemente de su
edad, ya que en el ambiente familiar pueden
tener un riesgo ms grande de infectarse por
el virus que la nuestra poblacin autctona.
Salud mental: el duelo migratorio
El proceso de duelo migratorio depende de las
caractersticas de la persona que emigra y del
contexto en que se mueve. En la adolescencia, la
situacin se complica por la superposicin de pro-
blemas propios con los inherentes a la inmigracin;
el deseo de pertenecer al grupo de iguales es muy
fuerte. En general, no slo acostumbran a tener
dificultades si no se les integra, ya que en caso de
integrarse, esta aceptacin a veces representa un
conflicto con la lealtad hacia sus costumbres y su
familia de origen.
Tenemos que estar al caso y sospechar de cual-
quier trastorno emocional que pueda derivar en
depresin, problemas de autoestima, de identidad,
etc. susceptibles de seguimiento por el equipo de
paidopsiquiatra.
Hijos de inmigrantes (nacidos aqu y fue-
ra de aqu)
Debe hacerse un esfuerzo para explicar a los padres
inmigrados la necesidad de las visitas preventivas y
116
disponer de un sistema de recaptacin en caso que
no asistan a las visitas programadas (servicios so-
ciales, escuelas y red de mediadores y traductores
e intrpretes)
Prevencin de las
enfermedades carenciales
Ferropenia
La ferropenia se encuentra a menudo en hijos de in-
migrados integrados a nuestras comarcas. Los fac-
tores de riesgo para presentarla son los siguientes:
Elevada frecuencia de lactancia materna ex-
clusiva prolongada (> 6 meses)
Escaso cumplimiento de la introduccin de
slidos, ricos en hierro, en el lactante y esca-
sa ingesta en nios ms grandes que a veces
hacen una alimentacin predominantemente
lacto-farincea.
Utilizacin de leche entera de vaca antes del
ao.
Para evitar esta patologa es imprescindible la edu-
cacin alimentaria y en hbitos, con una actitud
de respecto hacia los hbitos o las costumbres de
la otra cultura.
Las indicaciones de profilaxis de ferropenia en el
nio de familia inmigrada son las mismas que en
la poblacin infantil autctona general.
La profilaxis debe administrarse a partir de los 6
meses de edad (2 meses en caso de prematuros) y
hasta conseguir una alimentacin con aportacin
suficiente de hierro. La dosis profilctica de hierro
debe ser de 12 mg /kg/da.
El cribado de la ferropenia debe realizarse en los
casos en que no se han seguido las medidas profi-
lcticas y existen los factores de riesgo. El cribado
de la ferropenia debe realizarse a partir de los 8-12
meses de edad y debe procurarse de distanciarlo
un mnimo de 15 das a partir del ltimo cuadro
infeccioso. Debe solicitarse un hemograma, ferriti-
na, sideremia y saturacin de transferrina.
Raquitismo
El raquitismo carencial es una enfermedad re-
emergente, que se observa de forma clnica o
subclnica especialmente en los grupos de riesgo
siguientes:
Nios de piel negra, inmigrados o nacidos
en nuestra latitud, que aparentemente pue-
den estar bien nutridos, entre los 3 meses y
5 aos, y, desgraciadamente, con cierta fre-
 cuencia, a pesar de haber establecido previa-
mente una aportacin profilctica de 400 UI
de colecalciferol diarios.
Nios que reciben poca insolacin: por la
reclusin en el interior de los domicilios de
gestantes, lactantes y muchas adolescentes,
y por la indumentaria de las embarazadas y
adolescentes (muchas van muy tapadas).
Alimentacin deficiente en vitamina D (lac-
tante alimentado al pecho de madre defici-
taria, o con lactancia materna exclusiva no
suplementada pasados los 6 meses).
Alimentacin deficiente en calcio y/o rica en
quelantes del calcio: oxalatos (t, acelgas, es-
pinacas, esprragos, cacao), fitatos (centeno,
cereales integrales, granos, leguminosas) o
fosfatos, nios con dietas vegetarianas, lactan-
tes alimentados con leche de almendras, etc.
Factores genticos que se relacionen con el
metabolismo de la vitamina D o con polimor-
fismos de su receptor.
Antes de la aparicin de los cambios radiolgicos
que definen la enfermedad, pueden detectarse al-
teraciones biolgicos que definen el concepto de
raquitismo subclnico: aumento de las fosfatasas
alcalinas, hipocalcemia, aumento de la paratohor-
mona, disminucin de los niveles de 25HO cole-
calciferol en sangre, todos con una sensibilidad
individual baja pero tiles en conjunto.
Debe hacerse prevencin.
Prevencin farmacolgica en lactantes con facto-
res de riesgo:
Colecalciferol (vitamina D3) oral 400-1000
UI (segn el grado de exposicin solar) cada
da en el domicilio. Debe tenerse en cuenta el
peligro de sobrepasar las dosis prescritas o el
abandono del tratamiento.
O colecalciferol 100.000 UI por va oral en
una nica dosis, cada 3 meses en la consulta
hasta los 18-24 meses. Tambin pueden su-
ministrarse dosis ms pequeas pero equiva-
lentes cada 2 meses.
Educacin sanitaria: vigilar que no preparen
los biberones hiperconcentrados y que las pa-
pillas de cereales no sean excesivamente ricas
en fsforo (ex: maicena, algunas harinas afri-
canas), recomendar salir a pasear, recomen-
dar a las madres embarazadas y lactantes que
expongan la piel a la luz solar.
Prevencin del raquitismo en nios:
Durante toda la infancia, y como en todos
los nios, debe recomendarse una aportacin
alimentaria suficiente de calcio (evitando la
ingesta concomitante de alimentos que impi-
dan significativamente su absorcin) y expo-
sicin al sol suficiente.
Prevencin del raquitismo en adolescentes:
Si falta insolacin, principalmente en invier-
no, debe darse un suplemento de vitamina D
calculando unas necesidades de 400 a 1000
UI al da o dos dosis de 100.000 UI (separa-
das con un intervalo de 2 meses), al inicio del
invierno.
Estimular el consumo de lcticos o recomen-
dar suplemento de calcio, calculando unas
necesidades de 1300 mg/da hasta los 18
aos.
Recomendar disminuir ingestas de quelantes
(por ejemplo, t) cuando se consideren exce-
sivas.
Recomendar aumentar la exposicin solar.
Se debe realizar el cribado:
Si no se han realizado las medidas profilc-
ticas o no estamos seguros de que se hayan
realizado los suficientemente bien en los ni-
os con factor de riesgo.
En los casos con clnica o casos puntuales con
mucho riesgo clnica silente.
En los otros casos el protocolo recomendara au-
mentar la pericia en el diagnstico del raquitismo
clnico y realizar una profilaxis correcta en todos
los individuos de riesgo.
Debe recordarse que la presencia de un nivel nor-
mal de vitamina D en sangre no siempre descarta
el raquitismo.
Cribado de la drepanocitosis
El cribado de la drepanocitosis debe realizarse a
los nios de los grupos raciales de piel negra que
presentan una prevalencia ms grande de la en-
fermedad: descendientes de negros africanos, de
afro-caribeos, indo-paquistanes y procedentes
del sur del Magreb.
En los nios que nacen en Catalunya, el cribado
debera realizarse en el centro maternal con una
muestra de sangre de cordn. Si no se ha realiza-
do as, debe hacerse en los primeros aos de vida.
Tambin debe realizarse en nios de menos de 5
117
aos de grupos de riesgo no estudiados anterior-
mente (recin llegados, cambios de domicilio), con
o sin sntomas, y en nios de ms de 5 aos, so-
bre todo si pertenecen al grupo de riesgo, con sn-
tomas sospechosos (crisis de infarto, infecciones,
anemia hemoltica, accidente vascular cerebral, l-
ceras crnicas, o coma).
El cribado debe realizarse mediante una electrofo-
resis de hemoglobinas en medio cido y alcalino.
Al interpretar los resultados del cribado debe te-
nerse en cuenta que en caso de existencia de una
hemoglobinopata S, el resultado de HbA2 puede
ser falsamente elevado (cifras exageradamente
elevadas).
Si el resultado del cribado sale positivo:
- Puede ser que el paciente slo sea portador hete-
rocigotos (Hb As, HbAc). En este caso, slo puede
tener crisis en situaciones de hipoxia (p. e.: neu-
monitis), pero es muy importante el consejo ge-
ntico.
- Puede estar enfermo y, en este caso, debe deri-
varse a un centro especializado. Sin embargo, des-
de la atencin primaria debe realizarse profilaxis
secundaria con las medidas educativas y de pre-
vencin necesaria (penicilina V, vacunas especiales,
etc.). Tambin debe indicarse el estudio familiar.
Debe anotarse siempre el resultado del cribado en
el carn de salud, en un lugar muy visible.
Vacunaciones
Los hijos de inmigrantes deben seguir el mismo ca-
lendario de vacunas que el resto de nios de Cata-
lunya. Se aconseja la vacunacin de la hepatitis A
a partir de los 12 meses de vida, ya que a menudo
los nios viajan al pas de origen de los padres.
Si el nio no se ha vacunado de hepatitis B no
debe esperar a los 11-12 aos, puesto que es po-
sible que la poblacin conviva con personas de la
misma etnia con un ndice desconocido de por-
tadores, a veces muy superior al de la poblacin
autctona.
Prueba de tuberculina
Los hijos de inmigrantes se consideran de riesgo
para la infeccin tuberculosa, ya que es posible
que convivan en un ambiente con un ndice de
infeccin ms elevado que el de la poblacin au-
tctona, as como que realicen viajes a los pases
de origen de sus padres. Por todas estas razones,
se recomienda realiza la PT a todos los hijos de
inmigrantes tuberculino-negativos cada 1-2 aos.
118
En casos de hijos de inmigrantes que tienen con-
tacto prcticamente slo con sus padres y herma-
nos, el riesgo disminuye despus de cinco aos de
la migracin. A partir de este momento se podra
seguir la pauta recomendada para la poblacin en
general.
Educacin sanitaria
Hbitos alimentarios
Estos hbitos son tiles para prevenir la ferropenia,
dficit de yodo, hipocalcemia, raquitismo, caries u
obesidad.
La mejor manera de conocer el tipo de dieta que
sigue cada nio es realizar una encuesta alimenta-
ria de 24 horas con la finalidad de recopilar infor-
macin lo ms exacta posible sobre las costumbres
culinarias y los alimentos que ingiere el nio en
un da normal (dieta tipo). Deben incluirse otros
hbitos que pueden estar relacionados: exposicin
al sol, seguimiento del ramadn etc. para poder
hacer una evaluacin precisa de la aportacin nu-
tricional. En el caso de los lactantes, debe pregun-
tarse por el tipo de lactancia, la frecuencia de las
tomas, etc.
El consejo alimentario a los nios inmigrantes
debe basarse en el conocimiento de la dieta que
practica su familia. En general, deben seguirse las
mismas recomendaciones que se dan en las con-
sultas de pediatra dentro de las visitas preventi-
vas del protocolo a sus nios y familias autcto-
nas. Deben respetarse las costumbres alimentarias
siempre que no sean perjudiciales para el correcto
desarrollo del nio o nia, adaptarse a cada caso
en concreto rectificando slo, en su caso, el h-
bito no recomendable para conseguir una dieta
correcta con los mnimos cambios necesarios. Al
dar un consejo saludable debe tenerse en cuenta
que es posible que a las madres inmigradas no les
resulten familiares muchos productos de nuestros
mercados.
Nos podemos encontrar con muchas variedades
de alimentacin y dietas pero aconsejamos sobre
todo tener en cuenta los problemas que tendre-
mos que abordar con ms frecuencia:
Debe prestarse atencin con las madres que
siguen dietas excluyentes: semivegetarianas,
ovolactovegetarianas, lactovegetarianas, ve-
getarianas absolutas (vegetalista en Pakistn,
India) y macrobiticas. Esto puede provocar
que la leche de las madres sea deficitaria en
algunos nutrientes.
 En caso que sigan una lactancia artificial, es
muy importante dar consejos adecuados, si
es posible escrito y traducido al idioma de la
madre.
Debe informarse sobre los inconvenientes de
alargar la lactancia casi exclusiva hasta los 18
meses o ms, tal como es costumbre en algu-
nas culturas.
No debe darse leche da vaca sin adaptar al
nio antes del ao de edad, ya que podra
provocar una anemia ferropnica.
Es muy importante que proporcionemos a
las madres de los nios de 6 a 12 meses la
traduccin de normas generales por escrito
o pictogramas referentes a la cronologa de
introduccin de los alimentos y mtodos de
ingesta.
En los nios inmigrados de ms de dos aos,
debe explicarse la pirmide de la alimenta-
cin equilibrada grficamente.
La prevalencia de dficit de yodo en esta
poblacin puede ser ms elevada. Debe re-
comendarse la utilizacin de sal yodada y el
consumo de pescado, as como el consumo
moderado de nabos, coles y patatas dulces.
La obesidad entre los hijos de inmigrantes na-
cidos aqu es ms prevalente que en el con-
junto de la poblacin autctona y que entre
los nios inmigrados. El acceso a alimentos
hipercalricos, el abandono de los factores
positivos de la dieta del pas de origen, el es-
trs familiar y la falta de educacin sanitaria
pueden condicionarlo.
Se ha encontrado una frecuencia ms elevada
de raquitismo y anemia ferropnica entre los
nios hijos de inmigrantes que en la pobla-
cin autctona, por lo que debe aconsejarse:
Que para mejorar la absorcin del hierro
de la dieta tomen alimentos ricos en hie-
rro (cereales enriquecidos, carne magra,
aves, cereales, legumbres y vegetales de
hojas verdes).
Que un porcentaje del hierro de la die-
ta proceda de la carne y del pescado, ya
que el hierro de los alimentos de origen
vegetal se absorbe peor que el proceden-
te de las carnes y vsceras.
Limitar los alimentos ricos en oxalatos
(acelgas, espinacas, esprragos, cacao,
t) y fitatos (harinas integrales y sus de-
rivados, leguminosas, semillas) junto con
los alimentos que aportan calcio, ya que
interfieren en la absorcin.
Seguridad y prevencin de lesiones
Son muy importantes las visitas domiciliarias, para
conocer las condiciones de la vivienda habitual del
nio. Tenemos que considerar:
El concepto de accidente como algo evitable
todava no existe en algunas culturas.
Muchos de los inmigrantes viven en pisos con
condiciones de seguridad muy deficitarias.
A menudo viven muchas personas en un mis-
mo piso y es muy fcil que nadie vigile direc-
tamente a los nios.
En algunos grupos de poblacin se tiene la
costumbre de hacer el t en un hornillo pe-
queo al suelo en lugar de hacerlo en la coci-
na, con el riesgo que esto comporta.
Por lo que hace a la seguridad viaria, la circu-
lacin de vehculos de aqu con la de su pas
es muy diferente y la prematuridad para ir so-
los por la calle con sus hermanos aumenta el
riesgo de accidente. (Consulte la seguridad y
prevencin de lesiones en el captulo El con-
sejo de salud).
Profilaxis de la mutilacin
genital femenina (MGF)
Deben seguirse las pautas que recomienda el Pro-
tocolo de actuaciones para prevenir la mutilacin
genital femenina elaborado por la Comisin In-
terdisciplinaria de Expertos integrada por los de-
partamentos de Salud, Interior, Relaciones Insti-
tucionales y Participacin, Justicia, Accin Social
y Ciudadana, Educacin y de la Presidencia, por
medio del Institut Catal de les Dones y la Secreta-
ria per a la Immigraci, y editado por el Departa-
mento de la Presidencia. (http://www.gencat.net/
benestar/immigracio/guia_ab/index.html).
Son factores de riesgo para la mutilacin genital
femenina:
Pertenecer a una etnia que la practique (los
pases donde se practica habitualmente la
MGF son los siguientes: el Senegal, Gambia,
Guinea Bissau, la Repblica de Guinea, Sierra
Leone, Liberia, Costa de Marfil, Ghana, Bur-
kina Faso, Togo, Benn, Nigeria, Mali, Mauri-
tania, Nger, la Repblica del Chad, Camern,
la Repblica Centroafricana, Egipto, el Sudn,
Etiopia, Kenia, Tanzania, Somalia, Eritrea, Yi-
buti, Yemen y Omn).
Pertenecer a una familia donde la madre o las
hermanas hayan estado sometidas a ella.
119
 Y ms si se suma pertenecer a un grupo fami-
liar que tiene muy presente el mito del retor-
no y el viaje al pas de origen de los padres.
Son signos de sospecha de haber sufrido una
MGF:
Cambios de carcter, tristeza, falta de inters.
Andar con las piernas juntas o muy separa-
das, actitud a la hora de sentarse, no querer
hacer ejercicio fsico.
Palidez cutnea y sntomas de anemia
subaguda.
Recomendaciones generales
Debe descartarse o diagnosticarse la mutilacin
genital de la nia realizndose una exploracin ge-
nital minuciosa en la visita peditrica.
Si ha sido mutilada:
Si se ha realizado la MGF y ha habido in-
tervencin previa, debe presentarse una
denuncia y un informe de lesiones al juz-
gado correspondiente.
Evaluar el grado de afectacin en el m-
bito fsico, psicolgico y sexual.
Ofrecer tratamiento y apoyo personalizado.
Trabajar en red con otros profesionales y
facilitar informacin y educacin sanita-
ria con la participacin de asociaciones y
miembros de la comunidad propia que
trabajan para la prevencin de las MGF
(consulte la lista en el Protocolo de ac-
tuaciones para prevenir la mutilacin ge-
nital femenina, de la Secretara para la
Inmigracin).
Si tiene hermanas menores, deben explo-
rarse y si no han estado mutiladas, debe
ponerse en conocimiento de los servicios
sociales y del EAIA (equipo de atencin a
la infancia y la adolescencia) para hacer
prevencin activa.
Si no ha sido mutilada:
Hacer la deteccin del nivel de riesgo a
partir de la entrevista clnica con la nia
y su familia, considerando y evaluando,
entre otros, las costumbres del grupo al
que pertenecen en el pas de origen, la
presin del contexto cultural, las actitu-
des y las intenciones a corto y a largo
plazo de la familia inmediata y extensa.
Dar informacin y educacin sanitaria a
la nia y a su familia en relacin con las
MGF en Catalunya, con la participacin
de asociaciones y miembros de la comu-
nidad propia que trabajan para la pre-
vencin de las MGF.
120
Ante la proximidad de las vacaciones al pas
de origen, situacin que puede considerarse de
riesgo, adems, deben realizarse las siguientes ac-
ciones:
Visitar la nia en la consulta de pediatra
antes de que se vaya para poder garanti-
zar la integridad genital y pactar su pre-
servacin al retorno.
Pedir el compromiso por escrito del pa-
dre conforme no se mutilar la nia.
Concertar y acordar una siguiente visita
despus del viaje programada con da y
hora en la consulta de pediatra para ex-
plorar la nia a la vuelta.
Dar a conocer a los profesionales y a las
familias (a todo el ncleo familiar, tan-
to al hombre como a la mujer) las con-
secuencias fsicas, psicolgicas y legales
que esta prctica tiene en nuestro pas.
Coordinar y trabajar en red con otros
profesionales de los servicios sociales, del
mbito escolar y de los equipos de aten-
cin a la infancia y tambin con las aso-
ciaciones del territorio que trabajan en
la prevencin de MGF, para conseguir la
visita antes del viaje, optimizar los esfuer-
zos en las intervenciones y facilitar la su-
peracin de las reticencias de la familia.
Si la familia se muestra abiertamente a
favor de la MGF o bien verbalizan que
la harn en el pas de origen, el personal
sanitario debe ponerse en contacto con
los servicios sociales y con el EAIA para
que intervengan y, si fuera necesario, lo
comuniquen a la fiscala.
Salud mental
Se tiene que estar al caso de la aparicin de trastor-
nos del mbito de la salud mental y buscar ayuda,
si es necesario, de los servicios de la salud mental
infanto-juvenil.
En la prevencin de los maltratos infantiles en los
colectivos de inmigrantes debe actuarse igual que
con los nios autctonos y denunciar cualquier
sospecha de maltrato fsico y/o psquico segn las
pautas habituales (consulte el Protocolo de actua-
cin clinicoasistencial de malos tratos agudos a
la infancia: http://www.gencat.net/salut/depsan/
units/sanitat/html/ca/infantil/index.html)
Estar al caso de la existencia de violencia de gnero
en el mbito familiar de los nios ya que, si existe,
repercutir en su salud mental.
Entre las prcticas tradicionales que pueden afec-
tar a la salud de los nios y de las nias, el matri-
monio precoz y forzado es una de ellas.
Es necesario preguntar en cada visita sobre la esco-
larizacin del nio o de la nia. Es de gran impor-
tancia hacer entender la importancia de hacerlo a
partir de los 3 aos.
Atencin al nio que viaja a PRB
Tenemos que interrogar sobre las caractersticas
del lugar donde viaja, los recursos sanitarios exis-
tentes, el tiempo de estancia y considerar las en-
fermedades endmicas de la zona.
Las medidas preventivas que deben tomarse:
Vacunaciones
Debemos asegurarnos que el pacien-
te est correctamente vacunado segn
nuestro calendario.
En el caso de los lactantes entre 6 meses
y 1 ao debe ponerse una dosis de vacu-
na triple vrica pesar de que est deber
repetirse a los 12-15 meses. Debe procu-
rarse que los mayores de 13 meses lleven
dos dosis de vacuna triple vrica (tiempo
mnimo de un mes entre la primera y la
segunda).
Si un nio se va a vivir ms de seis meses
a un pas en que la vacuna BCG es sis-
temtica, est indicada la administracin
de esta vacuna (previa prueba tuberculi-
na PT).
Tenemos que asegurarnos de que el nio
est vacunado de la hepatitis B, as como
tambin de la hepatitis A si es mayor de
12 meses.
Es necesario vacunar de la fiebre tifoidea
a los mayores de 6 aos con la vacuna
oral. En el caso de los nios menores de
6 aos, la administracin de la vacuna
parenteral debe evaluarse segn el ries-
go individualmente segn el riesgo.
En caso de largas estancias, si se puede
adelantar alguna vacuna sistemtica se-
gn la edad del nio, debe hacerse con
la finalidad de que el nio est correcta-
mente vacunado durante el mximo de
tiempo posible.
Si son necesarias ms vacunas (consulte la tabla 1),
el paciente debe ser derivado al centro de referen-
cia de atencin al viajero.

Tabla 1
Pases subdesarrolla-
VACUNA dos donde puede estar CONSIDERACIONES
indicada
V. sistemticas Catalunya Todos
Hepatitis A Todos
BCG Todos
Fiebre tifoidea oral Todos
Fiebre tifoidea parenteral Todos
Para viajes a algunos pases
Fiebre amarilla
y/o zonas endmicas
Meningitis meningoccica Pases endmicos: cinturn
tetravalente subsahariano de frica
Rusia Oriental, Noreste de
Encefalitis japonesa la India, China y Sureste
asitico. Corea
Sureste asitico, India, fri-
Rabia
ca y Amrica latina
Adelantar todas las que se pueda.
Considerar utilizar pautas aceleradas
A partir de los 12 meses.
Si la estada es superior a 6 meses.
En mayores de 6 aos. No es necesario su el viaje se
realiza en buenas condiciones higinicas.
Valorar la administracin slo en caso de riesgo alto.
A partir de los 9 meses de edad.
Considerar a partir de los 4-6 meses slo en caso de alto
riesgo.
Muy importante en peregrinacin a la Meca (vacuna
cudruple)
Mayores de 12 meses. Slo en caso de brotes epidmicos
o si debe quedarse mucho tiempo en zonas endmicas.
Da 0,5% de reacciones alrgicas o retardadas graves.
Considerar individualmente segn el riesgo.

(*) Deben considerarse siempre las contraindicaciones generales y especficas de las vacunas.
(**) Direcciones de Internet tiles para actualizar las recomendaciones y saber las zonas epidmicas o endmicas: www.cdc.gov/travel/

121
Profilaxis de la malaria
En caso que un nio viaje a un pas endmico de
paludismo, se recomienda consultar a un centro
de atencin al viajero para que aconseje sobre el
frmaco a utilizar. La quimioprofilaxis debe iniciar-
se un tiempo antes del viaje y mantenerla un tiem-
po despus de la vuelta (en general una semana
antes y cuatro despus). El equipo peditrico debe
avisar y hacerse cargo de ello. Debemos recordar
que son de riesgo especial las embarazadas, los
lactantes y los bebs.
Deben indicarse las normas para la profilaxis de las
picaduras de mosquitos.
En caso de viajes de larga duracin, deben seguirse
las recomendaciones de profilaxis los tres primeros
meses de estancia, despus debe pedirse consejo
a los mdicos del lugar de residencia.
Educacin sanitaria
Deben facilitarse unos consejos de salud (mejor en
el idioma de los padres) para la profilaxis de las en-
fermedades infecciosas (de transmisin fecal-oral,
por ingesta de leche u otros alimentos contami-
nantes, mediante el contacto con animales y por
contacto con la tierra con los pies desnudos y por
el bao en ros y lagos), de las quemaduras sola-
res y de las picaduras de mosquitos. Debe incidirse
en la profilaxis contra las picaduras de mosquito,
indispensable para prevenir las infecciones trasmi-
tidas por estos vectores (malaria, dengue, etc.):
Debe aplicarse repelente de insectos (dietiltoluami-
da o dimetilftalato) a la piel expuesta (sobre todo
por las maanas en caso de prevenir dengue y por
las tardes cuando se hace de noche para el palu-
dismo, que es cuando ms pican los mosquitos).
Es necesario repetir las aplicaciones cada 3-4 horas
teniendo en cuenta la edad del nio (especialmen-
te en climas calurosos y hmedos).
Deben instalarse mosquiteras (aumenta la protec-
cin si se impregnan con permetrina o deltame-
trin), medidas para que no entren los mosquitos
en las casas (cerrar puertas y ventanas) y/o instalar
122
una red sobre la cama pasando los bordes por de-
bajo del colchn.
Deben utilizarse aerosoles contra mosquitos o in-
secticidas que contengan piretroides, o quemar
rollos de piretroide en las habitaciones por las no-
ches.
Debe utilizarse ropa de colores neutros y que ta-
pen gran parte de la piel.
Es necesario recordarles que lleven un botiqun b-
sico y su carn de salud, donde constarn las va-
cunas administradas y, si sufre enfermedades que
puedan tener una repercusin sanitaria importan-
te, stas estarn en ingls (por ejemplo: alergias,
celiaqua, diabetes, etc.)
Vuelta de una estancia en un PRB
Debe realizarse una visita peditrica despus de la
vuelta, en la cual deben preguntarse los aconteci-
mientos sanitarios durante la estancia en el PRB y
si el nio ha estado en contacto con una fuente
de infeccin posible (por ejemplo: abuelo con tos
crnica, aguas no cloradas, etc.).
Debe realizarse una revisin fsica completa.
Deben pedirse parsitos en heces. Si no hay clnica,
debemos esperar tres semanas desde la vuelta para
aumentar la sensibilidad de la determinacin.
Si vuelven de una zona endmica de esquistoso-
miasis y se han baado en ros o lagos, debe con-
siderarse la realizacin de cribado de esquistoso-
miasis.
Debe considerarse hacer una PT a los 2-3 meses de
la vuelta. Antes en caso de clnica sospechosa.
Si se vuelve de una zona endmica de malaria, la
aparicin de fiebre tiene que hacer pensar en la
malaria hasta que no se demuestre lo contrario y
ser necesaria una visita mdica inmediata, ya que
los sntomas en el inicio no son especficos: cuadro
gripal, diarrea
 Bibliografia
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teresante acerca de consejos para el viajero, mpa de
zonas endmicas de enfermedades, etc.
www.who.int/vaccines/globalsumary. Contiene el
calendario vacunal oficial y las coberturas de vacu-
nacin de los diferentes pases.
www.gencat.cat/salut. (Professionals> Salut i immi-
graci> Materials de suport> Protocols i guies):
Protocolo de actuaciones para evitar la mutila-
cin genital femenina
Mutilacin genital femenina: Prevencin y aten-
cin (gua para profesionales)
www.aeped.es. Web de la Sociedad Espaola de
Pediatra que contiene muchos consejos de salud
traducidos a ms de diez idiomas.
www.aepap.org. Web de la Asociacin Espaola
de Pediatra de Atencin Primaria que contiene
informacin sobre la materia en la seccin de in-
migracin.
125
126
Salud mental infanto-juvenil

127
128
 Introduccin
En el abordaje de la salud mental, el equipo de pe-
diatra se enfrenta bsicamente a tres situaciones:
En primer lugar, debe saberse si se encuentran ante
un hecho banal y pasajero (es decir, ante una des-
viacin dentro de la normalidad) o ante una seal
o sntoma de un trastorno psicopatolgico que, si
no se detecta adecuadamente y a tiempo, puede
evolucionar hacia una patologa grave.
En segundo lugar (cuando el trastorno no es grave
pero existe, o antes de que evoluciones hacia una
psicopatologa grave), deben proponerse modifi-
caciones ambientales, familiares, relacionales, etc.
que ayuden a reconducir y normalizar la situacin.
En tercer lugar, decidir cundo y bajo qu circuns-
tancias es necesario derivar al nio al Centro de Sa-
lud Mental Infantil y Juvenil (SCMIJ) de referencia.
La respuesta a estas cuestiones y la contribucin a
una mejor colaboracin entre el equipo de pedia-
tra y el equipo de salud mental requiere la utiliza-
cin de protocolos bsicos enfocados a la atencin
de las alteraciones psicolgicas del nio en la con-
sulta peditrica.
Por esta razn se pretende que, en la medida que
sea posible, los equipos de pediatra sean capaces
de detectar cuanto antes los sntomas de las es-
tructuras psicopatolgicas ms graves durante la
infancia, como por ejemplo:
Trastornos generalizados del desarrollo1
Retraso mental
Trastornos afectivos (depresin o mana)2
Adems se intenta que, de esta forma, detectando
precozmente estos factores de riesgo de riesgo y se-
ales de alarma sea ms fcil reconocer e intervenir de
inmediato en la evolucin de cuadros clnicos como:
Trastornos graves de la alimentacin
Tics crnicos
Trastornos del comportamiento
Trastornos consiguientes a malos tratos fsicos
y/o sexuales
Trastornos de la vinculacin en la infancia
1 Autismo, trastornos desintegrativos infantiles, trastornos de Rett, trastornos de Asperger: son trastornos psicopedaggicos que pueden
aparecer desde el primer ao de vida y que se presentan con embotamiento, bsqueda de la inmutabilidad del entorno, estereotipias,
ausencia del lenguaje o trastornos especficos del lenguaje, disarmona del desarrollo cognitivo y dificultades graves de comunicacin. Estos
nios pueden presentar retraso mental y autolesionarse.
2 La depresin es un trastorno del humor caracterizado por tristeza e incapacidad por experimentar placer. La mana acostumbra a manifestarse
por euforia, excitacin e hiperactividad motora y verbal. La tristeza y la euforia pueden asociarse o ser sustituidas por irritabilidad/agresividad.
Ambos trastornos normalmente incluyen alteraciones del sueo y el hambre.
Trastornos por ansiedad
Los objetivos que, principalmente, se pretenden
conseguir son favorecer la atencin al nio desde un
modelo biopsicosocial aplicable a la atencin prima-
ria peditrica, proponer criterios de deteccin de la
psicopatologa ms prevalente en la atencin prima-
ria de salud, adoptar criterios para la interconsulta
y/o la derivacin correcta de los casos que lo requie-
ran y ofrecer a los equipos de pediatra herramientas
para comprender mejor los aspectos psicolgicos
del proceso de maduracin del nio y, por lo tanto,
diferenciar mejor el concepto de normalidad.
Criterios de deteccin o cribado
Se proponen criterios para la deteccin de factores
de riesgo psicopatolgico y deteccin de seales
de alarma segn las etapas evolutivas siguientes:
Beb, lactante y etapa preescolar
Edad escolar
Pubertad y adolescencia
Criterios de derivacin
Se recomienda seguir los criterios de derivacin
cuando se detectan factores de riesgo o seales
de alarma como resultado de la aplicacin de este
protocolo en la consulta de pediatra de atencin
primaria.
Para ofrecer al equipo de pediatra una herramienta
til para la deteccin precoz y la prevencin de posi-
bles psicopatologas, vista la caracterstica marcada-
mente biopsicosocial de esta rea del conocimiento
se ha optado por proporcionar no slo pruebas es-
pecficas de cribado, sino ayudar a sistematizar las
observaciones habituales del equipo de pediatra
con la finalidad de llegar a determinar factores de
riesgo o unas seales de alarma que nos orienten
hacia una posible patologa o riesgo de sufrirla.
En la implantacin del cribado que proponemos
pueden intervenir percepciones subjetivas del ob-
129
servador, pero la experiencia acumulada en la ob-
servacin detenida de estos aspectos conductuales
har aumentar la capacidad de discernir entre la
posible patologa y la normalidad y, por lo tanto,
mejorar la efectividad del cribado realizado en las
consultas peditricas.
Criterios de deteccin: factores
de riesgo y seales de alarma
Factores de riesgo generales (que deben
tenerse en cuenta en todas las edades)
Se denomina factor de riesgo a toda caracterstica
del nio y del adolescente, o a cualquier circuns-
tancia de su alrededor, que comporte una posibi-
lidad significativamente mayor de desarrollar tras-
tornos psicopatolgicos que la que se observa en
la poblacin general.
Se propone la sistematizacin de los factores de
riesgo psicopatolgico, para que sean reconocidos
mediante la evaluacin de la salud mental del nio
y del adolescente en la consulta peditrica. A pe-
sar de que los tres primeros grupos aparecern en
los primeros momentos de la vida, el profesional
puede enterarse de ellos o de su importancia en
cualquier otra edad. Adems, los grupos 4 a 7 de
factores de riesgo pueden aparecer en cualquier
edad.
La deteccin de los factores de riesgo y las seales
de alarma que aparecen a continuacin implica la
puesta en marcha de interconsultas y/o derivacio-
nes a los especialistas en salud mental segn el
protocolo (consulte la tabla 11).

Tabla 1
Grupos de factores de riesgo
(para cualquier edad)
Circunstancias de la concepcin y del embarazo
Circunstancias perinatales
Caractersticas temperamentales
Enfermedades crnicas
Cambios ambientales o hechos concretos de riesgo
Caractersticas de los padres
Estatus econmico-social muy desfavorable

Tabla 2 Factores de riesgo

(para cualquier edad)
Grupo de = Factor de riesgo
factores de
riesgo
Circunstancias Madre adolescente (riesgo para la madre y el hijo)
de la concepcin Hijo no aceptado al final del embarazo
y del embarazo Hijo adoptado
Embarazo de riesgo: Enfermedades de la madre y el feto. Conductas y situaciones de riesgo: alcohol,
drogas, laborales, ambientales, concepcin despus de una violacin. Consecuencias de medidas diagns-
ticas y teraputicas
Circunstancias Prematuridad
perinatales Sufrimiento fetal
Beb con defectos o malformaciones
Separacin prolongada madre-hijo en este perodo
Hospitalizacin prolongada

130
 Caractersticas Temperamento difcil, irritable, hiperestsico (ya observable en bebs).
temperamentales Nios complicados/problemticos en las primeras semanas. Es un factor de riesgo
(cuando se presentan moderado, inespecfico, para diferentes trastornos. El riesgo aumenta cuando el
fuera de la edad nio difcil vive en un ambiente familiar patolgico, conflictivo o incoherente
evolutiva normal desde el punto de vista educativo
y persisten en el Humor negativo (colrico, triste, etc.)
tiempo)
Arrtmico (en la regulacin de los ritmos de vigilia/sueo, alimentacin, eliminacin, etc.)
Reacciones intensas, desmesuradas, frecuentes
Adaptacin muy lenta a situaciones nuevas (personas, objetos, alimentos, etc.)
Embotamiento o alejamiento social
Inhibicin conductual3 (tener en cuenta sobre todo despus del primer ao de edad):
Inhibicin conductual en situaciones nuevas, especialmente delante de personas
que no le resulten familiares (delante del mdico, etc.)
Tarda exageradamente en responder
Se aleja de los desconocidos
Para el juego y las vocalizaciones
Se apega y se agarra, de forma continua y excesiva, a la madre o a la figura sustituta
Todo ello se acompaa de activacin vegetativa
Enfermedades Asma, obesidad, convulsiones, diabetes, dficits sensoriales, neoplasias, sida, etc.
crnicas Secuelas de enfermedades agudas del SNC
Enfermedades metablicas que originan dficits en los nios que las sufren o que
generan angustia en los padres
Enfermedades que provocan trastornos cognitivos
Cambios Muerte del padre, de la madre o de un hermano
ambientales Separacin de los padres
o hechos Larga hospitalizacin personal o de familiares directos
concretos de Larga temporada de ausencia del padre o la madre
riesgo Nacimiento de hermanos en familias vulnerables
Cambios escolares o ambientales
Malos tratos fsicos y/o sexuales
Otras circunstancias que producen estrs
Caractersticas Antecedentes de trastornos psicopatolgicos en los padres
de los padres trastornos delirantes
esquizofrenia
trastornos depresivos mayores
episodios de mana
intento de suicidio
alteraciones graves de la personalidad
alcoholismo y abuso de drogas
Enfermedad crnica. Padres con dficits sensoriales graves
Desestructuracin familiar. Conflictos graves y crnicos de pareja
Desvinculacin y/o desconocimiento del papel de padres
Abandono, negligencia, maltrato
Padres muy jvenes o muy mayores
Padres con institucionalizacin prolongada durante la infancia
Familias monoparentales con poco apoyo psicosocial
Estatus Situacin econmica muy desfavorable (falta de vivienda, paro sin subsidio, pobreza
econmico- extrema, etc.)
social muy Familias aisladas socialmente
desfavorable Migraciones desprotegidas o con riesgo de marginacin
Falta de escolarizacin de un ao de duracin o ms

3 La inhibicin es un factor de riesgo relevante especfico de diferentes trastornos de ansiedad posteriores. El riesgo aumenta significativamente
cuando los padres tienen antecedentes de trastornos de ansiedad y/o depresin.

131
Seales de alarma de
psicopatologa (por edades)
Entendemos por seal de alarma todo signo, sn-
toma o conjunto de manifestaciones que, si apare-
cen en determinada edad, tienen que hacer pensar
de inmediato en la posible existencia de un trastor-
no psicopatolgico. Para matizar la importancia de
estas seales de alarma, debe tenerse en cuenta si
comportan o no un cambio notable en el carcter
habitual del nio, la intensidad y durada del sn-
toma y la influencia desadaptadora ms grande o
ms pequea de los trastornos en los diferentes
entornos (familia, escuela, centro recreativo, etc.).
En la sistemtica de aplicacin de este protocolo
deben tenerse en cuenta las diferentes etapas evo-
lutivas del nio que se explora:
Bebs y lactantes (hasta los 2 aos): tablas 3 y 4
Etapa preescolar (hasta los 6 aos): tablas 5 y 6
Edad escolar (6-11 aos): tablas 7 y 8
Pubertad y adolescencia (12-18 aos): tablas 9 y 10
Fuentes de informacin importantes para la
deteccin de seales de alarma:
Es conveniente que la informacin referente a las se-
ales de alarma que se pretende detectar en edades
diferentes se recoja a travs de diferentes fuentes
de informacin:
Observacin directa en el despacho de la
actitud, relacin y estado de nimo del nio o
adolescente y de sus padres. Observacin del
comportamiento y de los sentimientos que
nos despierta lo que observamos.
Descripcin que hacen los padres de la
conducta y de los estados emocionales del
Tabla 3
Agrupacin de las seales de alarma en el beb y lactante
Seales, sntomas, comunicaciones o conductas del nio de menos de 2 aos que nos llevan a pensar en:
Trastornos de la alimentacin y/o deglucin
Trastornos del sueo
Trastornos de la regulacin
Trastornos de la relacin y la comunicacin
Anomalas en el juego
Retardo del desarrollo cognitivo y/o psicomotor
132
nio o adolescente en la relacin con ellos
y con otras personas significativas. Debe te-
nerse en cuenta el aspecto comportamental y
anecdtico que nos describen y el sentimien-
to con que est descrito (desesperacin, pre-
ocupacin, rabia, indiferencia, tranquilidad,
etc.).
Descripcin que hace el nio o adolescen-
te de su comportamiento, del pensamiento
y de las emociones, de los trastornos o de la
vivencia de trastorno individual, de la relacin
con los padres y con otras personas significa-
tivas. Debe tenerse en cuenta el aspecto com-
portamental y anecdtico de la descripcin y
del sentimiento con que est descrita y utili-
zar tanto el comportamiento del nio como
sus juegos, fantasas, etc. para entenderlo.
Informacin procedente de interconsul-
tas: mdico de familia, escuela, salud mental,
servicios sociales, otros profesionales que es-
tn en contacto con la familia, etc.
En la mayora de trastornos psicopatolgicos es-
tablecidos se acostumbra a encontrar una con-
cordancia entre las diferentes fuentes de informa-
cin.
En el caso de trastornos no tan claramente estable-
cidos, slo encontraremos la informacin en una
de las fuentes. En este caso, se recomienda que el
equipo de pediatra profundice la exploracin.
Seales de alarma en el
beb y el lactante
Las siguientes situaciones pueden representar la
existencia de trastornos psicopatolgicos. Es por
eso que tenemos que considerarlas seales de
alarma en el beb y el lactante.
 Tabla 4. Seales de alarma en el beb y lactante
Seales de alarma de
posibles...
Trastornos de la
alimentacin y/o
deglucin
(se excluyen los trastornos
de la conducta alimentaria
provocados por hbitos
inadecuados de la familia)
Trastornos del sueo
Trastornos de la
regulacin
4
Estos sntomas pueden ser prodrmicos de trastornos psicopatolgicos graves (trastornos generalizados del desarrollo, autismo y psicosis
infantiles).
5
Este sntoma de autorregulacin extrema del nio puede ser indicio de negligencia y maltrato grave. En todo caso, indica sufrimiento del
beb o del lactante.
(menores de 2 aos)
= Seal de alarma
Inapetencia (ingiere muy poca cantidad de alimento)
Trastornos digestivos de origen funcional: restreimiento o diarreas frecuen-
tes o continuadas
Rechazo de alimentos slidos (despus de los 6-8 meses)
Vmitos de origen funcional: Cuando se acompaan de un patrn alterado
de la relacin -beb durante la alimentacin (conducta intrusiva, atmsfera
emocional negativa elevada, angustia de los dos participantes, facilitaciones
del vmito por parte del nio, etc.)
Problemas importantes alrededor de la comida: Patrones de la relacin entre
nio y cuidador durante la alimentacin alterados (atmsfera emocional ne-
gativa, angustia de los dos participantes, alimentar el nio dormido, conduc-
ta desajustada del cuidador como intrusin o pasividad, etc.)
Mericismo y pica
Mericismo: Regurgitacin de los alimentos desde el estmago hasta la boca,
donde se mastican continuadamente. Acostumbra a aparecer en el segundo
semestre de vida.
Pica: ingestin de sustancias no alimentarias (por ejemplo, tierra, papeles,
yeso, etc.).
Nio que habitualmente se le fuerza a alimentarse
Miedo a dormir o pesadillas durante cuatro semana, casi todas las noches.
Insomnio:
Expresado en forma de llantos y protestas (durante cuatro semana casi todas
las noches).
Acompaado de actividades motoras elaboradas4 (balanceo, cabezadas)
Gran insomnio4 (acompaado de rechazo sistemtico del contacto, desvin-
culacin, apata y falta de relaciones sociales)
Insomnio silencioso4 (bebs que pasan horas de noche i de da despiertos sin
manifestar nada con los ojos abiertos)
Hipersomnia (somnolencia prolongada con poca reactividad e indiferencia).
Cada brusca en estado se sueo durante la relacin con el cuidador principal,
que interrumpe la relacin5. El adormecimiento del nio inquieta al observador
y la atmosfera relacional nio-cuidadores de angustia y malestar.
Dificultades especficas para regular los procesos conductuales, fisiolgicos, sensoria-
les, de la atencin o motores (finos o gruesos), relacionales o afectivos. Dificultades
claras para que el nio o beb pueda organizarse en estados de tranquilidad y calma
despus de cambios, problemas y alteraciones.
El resultado, segn la clasificacin de la psicopatologa de la primera infancia (0-3
aos), puede ser un beb o nio:
I. Hipersensible (excesivamente asustadizo o, por el contrario, negativista y
desafiante)
II. Hiporeactivo (con dificultades para la relacin, retrado o distrado)
III. Desorganizado motricamente e impulsivo
133
Trastornos de Retraimiento en la relacin, segn la observacin o escalas ad hoc, como por
la relacin y la ejemplo, la ARBB (alerta sobre el retraimiento del beb de A. Guedeny).
comunicacin Ausencia de contacto visual:
No mira, evita sistemticamente la mirada de personas, slo mira objetos, no
realiza seguimiento visual, tiene la mirada perdida...
Ausencia de sonrisa o sonrisa infrecuente pasados los 3-6 meses
Falta de respuesta a los estmulos relacionales procedentes de familiares y perso-
nas cercanas
Otros trastornos de la relacin y la comunicacin en bebs y lactantes: Consulte el
anexo I niveles de desarrollo relacional y representacional
Anomalas No hay manera de arrancarle una sonrisa, una expresin de placer...
en el juego Inhibicin: nio que no juega, ni participa en estmulos como el tras-tras...
Retardo del Retardos y anomalas en la organizacin tnicopustural:
desarrollo cognitivo
y/o psicomotor Anomalas en el ajuste postural del beb en brazos del cuidador principal: el
nio se muestra hipertnico o hipotnico en exceso
Anomala/pobreza de actitudes anticipatorias para que lo lleven en brazos
(estirar los brazos para que lo levanten):
Inhibicin del gesto, retraimiento, brazos en apertura total...
Elusin por doblamiento de espalda-vientre (6 meses)
Elusin por tendencia a la escalada (9 meses)

Retardo en la marcha sin dificultades motoras especficas

Estereotpias posturales como los balanceos
Trastornos de la prensin: por ejemplo, elusin de la prensin (8 meses)
Aproximacin dubitativa: avanza y retira la mano (seal que el cubo quema)
Toca y tira los objetos rpidamente, sin exploracin
Pinza atpica
No participa en el juego de lanzar y recoger
Retrasos y anomalas de la motricidad:

Pobreza de movimientos
Retencin en los movimientos, que inicia pero no termina (seal de dificulta-
des en la relacin interactiva dialogante y recproca)

134
Seales de alarma en la etapa preescolar

Tabla 5
Agrupacin de las seales de alarma en la etapa preescolar (para nios y nias de hasta 6 aos de edad)
Seales, sntomas, comunicaciones o conductas que nos llevan a pensar en:
Trastornos de la alimentacin y/o deglucin
Trastornos del sueo
Trastornos del comportamiento
Miedos y trastornos de la relacin
Trastornos graves de la relacin y la comunicacin
Anomalas en el juego
Retraso del desarrollo cognitivo y/o psicomotor, del habla y del lenguaje

Tabla 6. Seales de alarma en la etapa preescolar

(nios y nias de hasta 6 aos de edad)
Seales de alarma de
posibles...
Trastornos de la
alimentacin y/o
deglucin
(Se excluyen los trastornos
de la conducta alimentaria
provocados por hbitos
inadecuados de la familia)
Trastornos del sueo
= Seal de alarma
Inapetencia
Rechazo de alimentos slidos
Vmitos de origen funcional:
Cuando se acompaan de reacciones emocionales intensas (por ejemplo,
de angustia) o de comportamientos de oposicin, que el nio practica
para vomitar (por ejemplo, introducirse el dedo o algn otro objeto en la
boca).
Despus de comer, en nios inapetentes que se dejan alimentar pasiva-
mente: vmitos caracterizados por la salida lenta de lo que han ingerido.
Mericismo y pica
Trastornos digestivos de origen funcional:
Restreimiento habitual
Diarreas habituales
Nio que habitualmente se le fuerza a alimentarse
Insomnio:
Expresado en forma de llantos y protestas (como mnimo durante cuatro
semanas y prcticamente todas las noches)
Acompaado de actividades motoras elaboradas (balanceo, cabezadas...)
Gran insomnio (acompaado de rechazo sistemtico del contacto, desvin-
culacin, apata y falta de relaciones sociales)
Insomnio silencioso (nios que pasan horas despiertos durante la noche o
el da, con los ojos abiertos, sin manifestar nada)
Hipersomnia (somnolencia prolongada con poca reactividad e indiferencia)
Miedo a dormir, a partir de los 30 meses, o pesadillas durante 4 semanas,
prcticamente todas las noches.

135
Trastornos del (Cuando se presenten regularmente, y sean de intensidad fuerte o media y desborden las capacida-
comportamiento des de tolerancia y contencin de los padres o de los educadores)

Crisis de clera
Oposicionismo-negativismo
Conductas agresivas
Tolerancia baja a la frustracin (nio difcil de calmar)
Miedos y trastornos (Cuando se presenten regularmente y sean de intensidad media o fuerte a partir de los 2-3 aos
de la relacin de edad.)

Miedos con elusin sistemtica de situaciones: noche, oscuridad, algunos

Trastornos graves
de la relacin y la
comunicacin
Anomalas en el juego
Retraso del desarrollo
cognitivo y/o
psicomotor, del habla y
del lenguaje
animales, personas desconocidas, situaciones nuevas
Timidez intensa con rechazo del contacto
Problemas importantes en la relacin con sus semejantes (agresividad excesi-
va y/o aislamiento)
Ausencia de contacto visual: el nio no mira, evita sistemticamente la
mirada de personas, slo mira objetos, no realiza seguimiento visual, tiene la
mirada perdida...
Ausencia de sonrisa o sonrisa infrecuente: nio absorto en s mismo, con un
estado de nimo que se caracteriza por irritabilidad y depresin, ms que por
retraimiento
Conductas agresivas atpicas: automutilacin, cabezazos, agresiones peligro-
sas a uno mismo o a los dems
Habla siguiendo un patrn peculiar: ecolalia, inversin de pronombres, hiper-
interrogacin, verborrea...
Falta de respuesta a estmulos sociales: afectos inapropiados al contexto de
las situaciones, inclinacin exagerada a las personas o, a la inversa, ausencia
de contactos interpersonales e insociabilidad.
Otros trastornos de la relacin y la comunicacin: consulten el anexo I
Inhibicin: nio que no juega
No inicia el juego simblico (a partir de los 3 aos)
No utiliza los juguetes para representar escenas; se contenta con ordenar-
las y manipularlas sin establecer relacin con su significado, una historia o
unas reglas para el juego
Segn la tabla Llevant

136
 Anexo I

Niveles de desarrollo relacional y representacional

Cuando el beb o el nio presenta alguna de las seales de trastorno en la relacin y la comunica-
cin indicadas anteriormente, estas seales deben contextualizarse con un cierto recordatorio de
las capacidades del beb para la relacin y la comunicacin.

4 meses
(estadio 1: focaliza la
atencin) los ruidos)
6 meses
(estadio 2: se involucra en
la relacin) o satisfaccin
10-12 meses
(estadio 3: interacciones
con objetivo)
De los 15 a los 18 meses
(estadio 4: organiza lazos
de interaccin. Solucin de
problemas)
De los 24 a los 30 meses
(estadio 5: utiliza ideas,
palabras o smbolos para
indicar intenciones o
sentimientos)
24-30 meses:
30 meses:
Muestra inters por los objetos, las personas y los ruidos (el nio acostumbra a mos-
trar inters por las cosas que le rodean observando los lugares y girndose al escuchar
El nio parece contento o feliz de ver a personas familiares o preferidas: mirando y
sonriendo, haciendo ruidos u otros gestos, como mover los brazos indicando placer
El beb es capaz de ensear lo que quiere, cogiendo o sealando alguna cosa, le-
vantando los brazos para que lo cojan o haciendo ruidos a propsito.
El beb responde a la gente comunicndose o jugando con ella, por ejemplo, ha-
ciendo ruidos, caras, o iniciando gestos como el de coger o cogerse.
El nio (a partir de 14 meses) es capaz de sealar lo que quiere o necesita, utilizando
para ello acciones, como cogerte de la mano para ir a abrir la puerta o sealar para
encontrar un juguete.
El nio (a partir de los 18 meses) es capaz de enlazar interacciones ms complejas
como pedir ayuda para resolver problemas y ensear lo que quiere, incluyendo co-
sas como obtener comida. Por ejemplo, te coge de la mano, te lleva hacia la nevera,
tirndote de la mano, y te seala un alimento o una botella de zumo o leche en
concreto.
El nio es capaz de imitar, copiar ruidos, palabras o gestos motores, como un juego,
durante la interaccin.
Es capaz de imitar, copiando ruidos, palabras o gestos motores, como parte de un
juego o de una interaccin continuada.
Es capaz de responder a la gente hablando o jugando, utilizando palabras o secuen-
cias de sonidos que son claramente un intento de transmitir una palabra.
Es capaz de imitar jugando (haciendo creer) acciones familiares, como alimentar o
abrazar a una mueca.
Es capaz de expresar algunas necesidades bsicas con una o algunas palabras, como
por ejemplo zumo, abrir o beso.
Es capaz de seguir pasos sencillos y cortos de un cuidador para llenar alguna nece-
sidad bsica, como por ejemplo, el juguete est aqu o ven a darle un beso a
mam.
Es capaz de empezar un juego con un adulto u otro nio (dar de comer a las mu-
ecas, jugar a comer...)
Es capaz de usar ideas-palabras o smbolos para compartir su placer o inters (mira
camin)
Es capaz de usar smbolos-palabras, dibujos, juegos organizados, mientras juega e
interacciona con uno o ms de sus semejantes.

137
36 a 48 meses
(estadio 6: crea vnculos
lgicos entre ideas)
36-48 meses: Es capaz de usar palabras o smbolos (por ejemplo, dibujos) para transmitir lo que le
gusta o desagrada, como quiero eso o no quiero eso.
Es capaz de empezar un juego representado con otra persona donde la historia
tenga sentido (por ejemplo, en la historia los personajes hacen cosas, representan
cosas, transmiten deseos)
Es capaz de empezar a explicar deseos o necesidades. Por ejemplo, una conversa-
cin puede contener un intercambio como mam, salimos; por qu sales fue-
ra?, Jugar. Por esta razn, el nio puede necesitar la ayuda de los padres, como
por ejemplo, Qu hars, jugar o dormir?
48 meses: Es capaz de explicar los motivos por los que quiere alguna cosa o por los que quiere
hacer alguna cosa (ejemplo: Por qu quieres zumo?, Porque tengo sed)
Es capaz de usar ocasionalmente los sentimientos como una razn para un deseo o
comportamiento (ejemplo: No quiero eso porque me pone triste).
Es capaz de empezar juegos representativos que dramatizan situaciones tanto con
sus semejantes como con adultos, juegos en los que existe un nmero de elemen-
tos que lgicamente van juntos (por ejemplo, los nios van al colegio, realizan sus
tareas, comen y conocen a un perro de vuelta a casa).
Es capaz de empezar una conversacin lgica con cuatro o ms personas (dar y re-
cibir), secuencias sobre una variedad de temas, desde negociar comidas y horas de
irse a dormir hasta hablar sobre los amigos del colegio.

Seales de alarma en la edad escolar

Tabla 7
Agrupacin de las seales de alarma en la edad escolar (para nios y nias de 6 a 12 aos de edad)
Seales, sntomas, comunicaciones o conductas que nos llevan a pensar en:
Dificultades en el mbito escolar
Trastornos en la comunicacin y en la relacin
Determinadas manifestaciones somticas
Trastornos de la conducta
Trastornos por ansiedad
Trastornos del estado de nimo

138
 Tabla 8. Seales de alarma en la edad escolar
(para nios y nias de 6 a 12 aos de edad)
Seales de alar- = Seal de alarma
ma de posibles...
Dificultades en el (Para valorar este punto es importante tener en cuenta la historia escolar, los cambios
mbito escolar frecuentes de colegio, las ausencias o prdidas de escolaridad importantes, las posi-
bles disfunciones de la institucin escolar) (Consulten el anexo II.)
Descenso significativo del rendimiento
Dificultades en el aprendizaje no resolubles dentro del mbito y los recursos
educativos
Falta de atencin y/o falta de concentracin, bloqueo
En nio olvida excesivamente lo que ha aprendido
Posible retraso intelectual
Trastornos en la Aislamiento o inhibicin social importante:
comunicacin y Alteracin de la relacin con sus semejantes, compaeros y amigos
en la relacin Sobredependencia del adulto
No sabe jugar en grupo
Reacciones emocionales excesivas al perder
Dificultades para hacer amigos/amigas y para mantenerlos
Desconexin en los contextos cotidianos:
Contestacin fuera de lugar
No se da cuenta de lo que sucede a su alrededor
Verborrea
Habla incoherente
Mutismo total o selectivo
Tartamudeo:
Cuando comporta dificultades de relacin y/o aprendizajes
Determinadas Conductuales
manifestaciones
Alteraciones alimentarias
somticas
Alteraciones en el ritmo del sueo
Alteraciones en el control de esfnteres
Tics motores y fnicos
Quejas y manifestaciones somticas
Dolores recurrentes (dolor de cabeza, abdominalgias, algias migratorias...)
Placas de pelada
Vmitos y nuseas
Estados atpicos

139
Trastornos de Impulsividad, oposicionismo (activo o pasivo), rabietas y rebelda excesivas
conducta Mentiras reiteradas
Dificultades para incorporar y asumir normativas escolares y familiares
Robos y comportamientos destructivos
Agresiones a personas (autoagresiones y heteroagresiones) y a animales
Exceso de movimiento, sin ninguna finalidad (hiperactividad), en ms de un ambien-
te (hogar y colegio, hogar y parque, etc.)
Trastornos por Acciones repetidas y sin sentido de las cuales no puede prescindir (rituales compulsivos)
ansiedad Ansiedad excesiva al alejarse de los padres o al preverlo
excesiva Miedos desproporcionados y persistentes que limitan la vida cotidiana (fobias)
Trastornos del Tristeza o irritabilidad mantenidas
estado de nimo Sentimiento de culpabilidad excesivo y/o repetitivo
Falta de ilusin, desmotivacin
Pensamiento retardado
Astenia
Agitacin o lentitud psicomotora
Ideas de suicidio o pensamientos persistentes sobre la muerte
Euforia y excitacin excesiva (mana)

140
 Anexo II

Cinco preguntas sobre la escolaridad: Vuestro hijo o hija es feliz en el colegio? Le

Cul es el rendimiento escolar de vuestro
hijo/a? Es el adecuado o est por debajo de
lo esperado?
Su profesor ha detectado algn problema de
aprendizaje?
Tiene problemas para completar sus tareas es-
colares o deberes? Los hace solo o hay que in-
sistir y quedarse a su lado para que los termine?
gusta ir al colegio?
Sabe si el nio o nia tiene algn problema
de conducta en el colegio, en casa o con los
amigos?
(Si para el profesional persisten dudas importantes referen-
tes a la objetividad de las comunicaciones de los padres o
acompaantes, un recurso posible es solicitar los ltimos
informes escolares.)

Seales de alarma en la pubertad y en la adolescencia

Tabla 9
Seales de alarma en la pubertad y adolescencia (para chicos y chicas de 12/14 aos de edad)
Seales, sntomas, comunicaciones o conductas que nos llevan a pensar en:

Abuso de sustancias txicas

Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos afectivos
Trastornos de ansiedad
Trastornos de la conducta
Trastornos psicticos

Tabla 10. Seales de alarma en la pubertad y adolescencia

(para chicos y chicas de 12/14 aos de edad)
Seales de alar- = Seal de alarma
ma de posibles
Abusos de Seales somticas
sustancias
Prdida de peso importante
txicas
Fatiga crnica
Tos crnica, congestin respiratoria y ojos rojos
Deterioro de la higiene personal
Constipacin
Apata y malestar generales persistentes acompaados de otras de las seales
anteriores
Deterioro de la memoria, la atencin y la concentracin
Cambios muy frecuentes de humor (euforia-tristeza)
Autoestima baja, autoculpabilizacin excesiva, automenosprecio

141
Trastornos del Molestias gstricas y constipacin persistentes acompaados de otras de las seales
comportamiento siguientes:
alimentario Irritabilidad, tristeza, susceptibilidad persistentes acompaados de otras de las sea-
les siguientes:
Prdida de peso y restriccin alimentaria grave
Vmitos y postprandiales reiterados
Retraimiento social progresivo
Amenorrea
Alteraciones electrolticas (sodio, potasio, cloro, etc.)
Incremento compulsivo de la actividad fsica
Trastornos Mal humor, irritabilidad, agresividad, tristeza, pesimismo, apata, aburrimiento
afectivos Reduccin de actividad de intereses
Descenso del rendimiento acadmico
Menosprecio personal, culpabilizacin
Ideas de muerte y/o suicidio
Trastornos Quejas somticas (Anexo III)
afectivos Insomnio o somnolencia
Prdida del apetito y adelgazamiento acompaados de otra de las seales de este grupo
Euforia, locuacidad y descontrol general excesivos
Trastornos por Miedos excesivos, irracionales, no justificados
ansiedad Rechazo a situaciones no familiares y vinculacin familiar excesiva
excesiva Resistencia a las relaciones sociales
Quejas somticas
Perfeccionismo, preocupacin excesiva por rendimientos, evaluaciones, resultados, etc.
Preocupacin excesiva por la limpieza, el orden, la simetra, las enfermedades, las
infecciones, etc.
Comprobaciones innecesarias y rituales absurdos
Trastornos conversivos:
Sntomas que sugieren o imitan una enfermedad mdica; no son intencionales, pero estn
asociados a factores psicolgicos como la ansiedad o conflictos. A pesar de no tener un fun-
damento biomdico, provocan malestar interpersonal, social, laboral, etc.
Trastornos Rebelda y/o desobediencia sistemtica
de la conducta Ausentismo escolar frecuente (hacer novillos)
Agresiones fsicas frecuentes
Robos
Mentiras frecuentes
Conductas sexuales inadecuadas
Crueldad con los animales
Consumo de txicos
Trastornos Retraimiento, pasividad e introversin excesivas
psicticos Falta de amigos ntimos, elusin de actividades de grupo o de equipo, quejas som-
ticas repetidas y/o extraas
Deterioro notable del funcionamiento acadmico, social, familiar y personal
Inters absorbente por cuestiones abstractas, filosficas, polticas, religiosas, etc.
Comportamientos extravagantes
Manifestaciones afectivas anormales
Discurso verbal extrao, inusual, ideas extraas
Delirios y alucinaciones

142
 Anexo III

Quejas somticas ms frecuentes en los trastornos emocionales y afectivos en adolescentes

Debilidad, dolor de cabeza, mareo.................................................................................................... 20%
Molestias gstricas............................................................................................................................ 20%
Dolor de espalda............................................................................................................................... 20%
Dolor de estmago........................................................................................................................... 18%
Vmitos frecuentes........................................................................................................................... 18%
Dolor torcico................................................................................................................................... 16%
Palpitaciones..................................................................................................................................... 16%
Visin borrosa................................................................................................................................... 14%
Forma de andar insegura.................................................................................................................. 14%
Dificultad para respirar...................................................................................................................... 12%
Prdida de la voz............................................................................................................................... 12%
Dolores articulares............................................................................................................................ 12%
Dificultades en la deglucin................................................................................................................ 9%
Gas en el estmago............................................................................................................................ 9%
Sntomas menstruales:
- ciclos irregulares............................................................................................................................. 22%
- dolores de gran intensidad.............................................................................................................. 22%
- metrorragia excesiva......................................................................................................................... 7%
Deben descartarse siempre, previamente, las causas orgnicas.
Lgicamente, la acumulacin de sntomas en un mismo sujeto incrementa proporcionalmente el riesgo de trastorno emocional.

Criterios de derivacin Si se detecta un factor de riesgo:

Como criterios de derivacin, se recomiendan los
que se indican a continuacin: si se han detectado
factores de riesgo y/o las seales de alarma, prime-
ro deben contextualizarse como mnimo en la his-
toria del nio, en la historia de la relacin asisten-
cial, teniendo en cuenta la edad y las capacidades
del nio, las capacidades y la situacin psicosocial
de los padres, etc.
A continuacin, segn el juicio clnico y los conoci-
mientos del profesional, es importante sealar en
la historia clnica los factores de riesgos y las sea-
les de alarma y su nmero total:
Es importarte prestar atencin al seguimiento
del nio y de la familia.
Debe considerarse la posibilidad de presentar
el caso a la interconsulta con el especialista.
Si se acumulan distintos factores de riesgo
(ms de tres):
Es importarte prestar especial atencin al se-
guimiento del nio y de la familia.
Deben duplicarse, como mnimo, las citas ha-
bituales del protocolo de actividades preven-
tivas y de promocin de la salud en la edad
peditrica.
Debe presentarse el caso a la interconsulta
con el especialista.

143
Si se detecta una seal de alarma:
Segn la gravedad
Es importarte prestar especial atencin al se-
guimiento del nio y de la familia
Debe presentarse el caso a la interconsulta
con el especialista
Si se acumulan distintas seales de alarma:
Debe presentarse el caso a la interconsulta
y/o derivarlo al especialista.
Si aparecen simultneamente factores de ries-
go y seales de alarma:
Tabla 12
Circunstancias que deben valorarse antes
de la derivacin del nio o nia
Edad y capacidades correspondientes a esta
edad
Cuadro clnico inicial (consulten la tabla 13)
Complejidad o gravedad de la situacin
bio-psicosocial
Caractersticas especiales y/o complejas de
la familia o del ambiente del cro
Gravedad o acumulacin de factores de
riesgo y/o seales de alarma
Contexto social (inmigracin, clase social,
cultura, estilo de vida, etc.)

Debe presentarse el caso a la interconsulta

y/o derivarlo al especialista
Tabla 13

Tabla 11 Merecen interconsulta, y tal vez derivacin,

los nios que presentan elementos suficien-
Alteracin Procedimiento que debe tes de los cuadros clnicos siguientes
detectada seguirse
Trastornos generalizados del desarrollo ps-
Un factor Seguimiento
quico (retraso mental, trastornos generali-
de riesgo Interconsulta segn la gravedad
zados del desarrollo, disarmonas evolutivas
del factor de riesgo
graves...)
Ms de tres Seguimiento muy preciso +
Trastornos graves del comportamiento:
factores de interconsulta
conductas asociales, negativismo desafian-
riesgo
te grave
Una seal Interconsulta segn la gravedad Trastornos graves de alimentacin (anorexia
de alarma y/o bulimia graves y crnicas, pica, etc.)
Distintas Interconsulta i/o derivaci Tics motores y fnicos persistentes
seales de
Encopresis persistente
alarma
Depresin y trastornos afectivos en la infancia
Factors Interconsulta y/o derivacin
de risc + Trastorno obsesivo-compulsivo
senyals Maltrato fsico y/o sexual, y/o alteraciones
dalarma graves de la vinculacin en la infancia
Interconsulta y/o derivacin: En el centro de desarrollo y
atencin precoz (CDIAP) o, si el nio tiene ms de 4 aos,
en el centro de salud mental infantil y juvenil (CSMIJ). Para
los casos de trastornos del desarrollo en general, consul-
ten los criterios de derivacin del apartado de desarrollo
psicomotor del protocolo de actividades preventivas y de
promocin de la salud en la edad peditrica.

144
Esquema de los elementos de desarrollo y educacin sanitaria
los elementos de desarrollo.
los elementos de educacin sanitaria
EDAD DESARROLLO
0-30 das Factores de riesgo en cualquier edad segn el
protocolo
Con atencin especial a las caractersticas del
embarazo y el parto
Revisin de las caractersticas de los padres que
pueden representar un factor de riesgo
Explorar la depresin postparto
2 meses Dificultades importantes en la alimentacin, el
sueo, el llanto, la tristeza o el retraimiento del
beb
4 meses Puede focalizar la atencin?
Revisin de las seales de alarma para esta edad
6 meses Se involucra afectivamente en alguna relacin,
con placer?
Revisin de las seales de alarma para esta edad
7-9 meses
12-15 meses Seala con el dedo?
Revisin de las seales de alarma para esta edad
18 meses Expresa con gestos sus necesidades?
Utiliza palabras sueltas?
Revisin de las seales de alarma para esta edad
24 meses Como mnimo, expresa con gestos sus necesi-
dades?
Imita acciones de la vida cotidiana?
Utiliza dos o ms palabras en frases pequeas?
Revisin de las seales de alarma para esta edad
3-4 aos Existe el juego simblico?
Revisin de las seales de alarma para esta edad
6 aos Revisin de las seales de alarma para la edad
escolar
Exploracin de las cinco preguntas sobre escolaridad
8 aos Revisin de las seales de alarma para la edad
escolar
Exploracin de las 5 preguntas sobre escolaridad
12-14 aos Revisin de las seales de alarma en la pubertad
y la adolescencia
En caso de seales de alarma o de factores de
riesgo acumulados, observe el consumo y abuso
de drogas y sustancias txicas.
Exploracin de las seales prodrmicas de los
trastornos psicticos
EDUCACIN SANITARIA
Educacin sanitaria previa sobre la depresin
postparto
Ayudas especficas a los padres adolescentes
Organizacin del cuidado del nio
Educacin sanitaria previa sobre el clico del
primer trimestre
Cmo prestar atencin a los trastornos del
sueo?
La lactancia y la alimentacin deben ser pla-
centeras
Separacin fsica progresiva de la madre: co-
midas, por la noche, en la habitacin, etc.
Cmo y dnde duerme el nio?
Importancia del juego y la relacin
Prepararlo para las reacciones con lo extrao
Educacin sanitaria previa para el cuidado del
nio que empieza a gatear y/o caminar
El nio se va con cualquier persona?
Es necesario decir que no
Existen frustraciones necesarias e incluso
indispensables
Deben prevenirse los excesos en la educacin
sobre el control de los esfnteres
Educacin sanitaria sobre control de esfnteres
Cmo prestar atencin a la adaptacin
escolar?
Debe tenerse cuidado con la relacin familia-
colegio
Cmo actuar ante los terrores nocturnos?
Debe tenerse cuidado con la relacin familia-
colegio
Debe apoyarse la relacin diferenciada con el
padre y con la madre
Cmo valorar la adquisicin de conocimien-
tos y cultura?
Debe prepararlo para la sexualidad, la menar-
qua, la pubertad
Se recomienda a los padres participar en esta
formacin
Educacin sanitaria sobre drogas
Educacin sanitaria sobre el retraimiento y las
rarezas
145
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Salud bucodental

149
150
 Introduccin
Los resultados de la ltima encuesta epidemiolgi-
ca de caries en escolares (2006) muestran que la
caries es todava un problema de salud de marcada
prevalencia en los escolares catalanes. As pues, la
caries afecta la denticin de un 26,4% de los esco-
lares de primero de educacin primaria (6-7 aos),
un 33,7% de los de tercero (8-9 aos), un 45,8%
de los de sexto (11-12 aos) y un 44,7% de los
de segundo (13-14 aos) de educacin secundaria
obligatoria (ESO).
Los autores de la encuesta llegan a la conclusin
que estos resultados rompen la clara tendencia a
disminuir la prevalencia de caries de forma con-
tinuada conseguida entre los aos 1983 y 1997.
Tambin tienen en cuenta el factor inmigracin y
el nivel socioeconmico: El estado de salud oral
de los escolares extranjeros y de los escolares hi-
jos de padres con niveles socioeconmicos bajos
es marcadamente peor en todas las variables de
salud oral estudiadas.
A pesar de que se obtiene un ndice CAOD (diente
definitivos cariados, ausentes por caries, obtura-
dos por caries) a los 12 aos igual a 0,73, y de que
consigue con creces el objetivo de salud de la Or-
ganizacin Mundial de la Salud (OMS) para el ao
2010 (CAOD menor que 1), no ocurre lo mismo
con los objetivos de un 80% de escolares libres de
caries a los 6 aos (63,3% el 2006) y de un 60% a
los 12 aos (54,2%), lo que hace necesario volver
a potenciar actividades de promocin y prevencin
desde la atencin primaria, ya que la implantacin
de las actividades restauradoras no facilitar de
ningn modo la mejora de estas cifras y el logro
de los objetivos propuestos slo ser posible enfa-
tizando la promocin de la salud oral.
La atencin primaria de salud, desde su vertiente
preventiva, debe actuar sobre las causas de la en-
fermedad con los medios que le son propios: por
una parte, la promocin de la salud con actuacio-
nes de educacin sanitaria y actividades preventi-
vas individuales que mejoren los hbitos higinicos
y dietticos de los grupos de alto riesgo y, por otra
parte, la potenciacin de medidas de salud pbli-
ca eficaces, como por ejemplo la fluoracin de la
aguas de consumo y los programas de cepillado de
dientes y enjuague con flor en las escuelas.
Las tendencias actuales de la enfermedad nos indi-
can que es necesario incidir con medidas especia-
les sobre los grupos de alto riesgo que acumulan
un porcentaje mucho ms elevado de caries dental
que el resto de la poblacin. Como ejemplo, en la
poblacin preescolar espaola de 3 y 4 aos de
edad, entre un 5 y un 11% de los nios acumula
entre el 50 y el 60% del total de caries del grupo.
En Catalunya existe un programa de salud buco-
dental adscrito a la Direccin General de Salud
Pblica del Departamento de Salud dirigido a
odontlogos de atencin primaria, cuyo objetivo
principal es la prevencin de las enfermedades bu-
codentales en los nios de alto riesgo. Asimismo,
en el campo escolar funciona desde el ao 1982 el
programa de enjuagues quincenales con solucin
fluorada. Desde el ao 2006 se reorienta el progra-
ma para promocionar el cepillado dental, sirviendo
el flor en monodosis i entregando un cepillo de
dientes y un tubo de pasta dentfrica fluorada a
todos los participantes (Programa Dents Fortes i
Sanes, dientes fuertes y sanos). En el mbito
de salud oral, es muy importante el papel de los
equipos de pediatra de atencin primaria como
puerta de entrada al sistema sanitario y como pro-
fesionales de referencia durante la etapa de la in-
fancia. El equipo de pediatra debe incluir consejos
higienicodietticos como valor aadido a la tarea
de deteccin, lo ms precoz posible, de los grupos
de riesgo de sufrir caries y otras patologas buca-
les para intervenir en el momento ms adecuado y
evitar as su evolucin.
Es por estas razones que el cribado de salud buco-
dental que se propone en este protocolo se justifi-
ca por la importancia que en salud pblica tienen
entidades nosolgicas como:
La caries dental
Las enfermedades gingivales
Las maloclusiones
151
 Edades de aplicacin del cribado

EDADES 0/30d 2m 4m 6m 7/9 m 12/15 m 18 m 2a 3/4 a 6a 8a 12/14 a

Inspeccin del
x x x x
nmero de dientes
Inspeccin de caries x x x x x
Inspeccin de
x x
maloclusiones

Instrumental necesario

Depresores linguales Gasa estril para secar el campo

Espejo de exploracin odontolgica Guantes de exploracin
Sonda de exploracin odontolgica Mascarillas
Luz adecuada (luz de pie porttil)

Metodologa

Nmero de dientes Criterio de derivacin

En la inspeccin simple de la boca debe consta-
tarse la presencia del nmero de dientes que co-
rresponde a cada edad (tabla 1 y figura 1), y debe
tenerse en cuenta que las cuatro primeras molares
que salen a los 6 aos de edad ya son definitivas.
Si la erupcin de las dientes temporales no ha em-
pezado a los 12-14 meses de edad, debe derivarse
al especialista. Si a los 3 aos de edad el nio no
tiene la denticin temporal completa (20 peces),
debera derivarse.

Tabla 1
Calendario de denticin
Denticin Edad Erupcin dentaria Total dientes
6 meses -1 any 8 incisivos 8
1 any -18 meses 4 primeros molares 12
Primera (de leche)
18 meses -2 aos 4 caninos 16
2 aos - 2, 5 aos 4 segundos molares 20
6 aos 4 primeros molares 24
8 nuevos incisivos
6-8 aos
4 nuevos premolares
8-9 aos 24
Segunda (definitiva) 4 nuevos caninos
9-12 aos
4 nuevos premolares
12 aos 4 segundos molares 28
16-25 aos 4 terceros molares 32
En esta tabla se puede observar la edad en que acostumbran a salir los dientes, tanto los temporales o de leche como los definitivos o permanentes.

152
 Figura 1 A) Cronologa de la erupcin de las piezas dentales temporales expresada en meses y B) cronologa de la erupcin de las piezas dentales permanentes
expresadas en aos.
Caries
Siguiendo los criterios de la OMS, se considera que
hay una lesin de caries cuando se visualiza una ca-
vidad. No debemos sondar zonas potencialmente
remineralizables para evitar lesiones iatrognicas.
Figura 2 Evolucin de la caries
Mtodo de exploracin
Segn el criterio de la OMS el diagnstico debe
realizarse, preferentemente, de manera visual, con
la ayuda de la sonda slo en casos de duda. La
sonda se utiliza para limpiar el fondo de una fisura,
un surco o una superficie cuando sea necesario,
y para detectar si el fondo de la lesin presenta
ablandamiento e invasin de la dentina, siempre
153
que el diagnstico visual no sea claro y evitando
destruir las zonas de esmalte potencialmente re-
cuperables.
La boca debe explorarse con buena iluminacin. Es
necesario que el nio se haya cepillado previamen-
te los dientes para evitar la presencia de restos de
alimentos que dificulten la visin de las superficies
dentales y que las superficies estn secas.
Las siguientes lesiones no deben diagnosticarse
como caries:
Lesiones de mancha blanca o marrn, ge-
neralmente en superficies lisas (cuellos o in-
terproximales), que no presenten cavitacin.
Estas lesiones son potencialmente reminera-
lizables y no deben sondarse.
Surcos y fisuras teidas, oscuras, que no pre-
senten ablandamiento del fondo de las pa-
redes.
Criterios de derivacin
La lesin de caries en dientes temporales ideal-
mente deben derivarse siempre, pero las deriva-
mos con urgencia si encontramos:
Infeccin o flemn
Dolor
Prdida de dimensin anteroposterior del
diente
Caries en una diente temporal si falta ms de
un ao para la exfoliacin
Siempre que encontremos ms de 2 dientes
temporales con caries
La caries en los dientes permanentes deben deri-
varse siempre.
Enfermedad gingival
Durante la infancia, las enfermedades gingivales
severas son poco frecuentes; en cambio, esta eta-
pa de la vida es muy importante para hacer la de-
teccin precoz, puesto que la gingivitis, en parte
producida por la erupcin de las piezas permanen-
tes y la exfoliacin de los dientes temporales, es
muy corriente.
Tambin debe destacarse que hay patologa sis-
tmica propia de la infancia (enfermedades exan-
temticas, gingivoestomatitis herptica primaria,
etc.) que puede cursar con manifestaciones orales,
en ocasiones muy severas e invalidantes (ulceracio-
nes, sangrado gingival espontneo, necrosis de las
papilas interdentales, dolor intenso, dificultad para
ingerir alimentos), y que no debe confundirse con
una gingivitis, ya que aunque su expresin clnica
154
pueda conducir a la confusin, su etiologa y su
abordaje mdico difieren sustancialmente.
Debe recordarse que el sangrado de las encas al
cepillarse los dientes no es nunca normal y es sig-
no de afectacin gingival.
Mtodo de exploracin
Debe comprobarse por inspeccin y con buena
iluminacin si hay encas inflamadas y/o movilidad
anormal en las piezas permanentes, y/o retraccio-
nes gingivales. El control de la movilidad puede
realizarse con el espejo dental o el depresor.
Criterio de derivacin
Deben derivarse al odontlogo los nios con en-
cas inflamadas, que sangren fcilmente, o los que
presenten alguna movilidad anormal o algunas re-
tracciones gingivales.
Maloclusiones
Antes de hablar de las maloclusiones, cabe recor-
dar que las condiciones de una oclusin normal
son, en resumen, las siguientes (figura 3):
En sentido anteroposterior (figura 3A): los
dientes maxilares cierran con el homnimo
inferior y el siguiente. Por ejemplo, el colmillo
superior hace oclusin entre el colmillo infe-
rior y el primer premolar inferior. La relacin
de los incisivos, en sentido anteroposterior, es
lo que se llama resalte o cabalgamiento.
En sentido vertical (figura 3B): los incisivos
maxilares cubren de 1/3 a 1/2 la corona de les
incisivas mandibulares. Es la sobremordida.
En sentido transversal (figura 3C): los dientes
maxilares sobrepasan por fuera los mandibu-
lares en cspide. La lnea media entre los in-
cisivos centrales superiores y los inferiores es
recta, vertical.
Los dientes estn bien alineados y no falta
ninguno.
No falta espacio para los dientes (apiamien-
to) ni tampoco se encuentran espacios entre
los dientes (diastemas).
Para diagnosticar las maloclusiones utilizamos los
criterios de la Organizacin Mundial de la Salud
establecidos en los informes de salud oral.
Anomalas ligeras
Las que alteran el alineado regular de los dientes
como la existencia de uno o ms dientes girado
y/o inclinados, la existencia de apiamiento ligero Resalte o cabalgamiento mandibular, mor-
o diastemas ligeros. dida cruzada anterior igual o mayor que el
grosor completo de un diente. Las incisivas
Anomalas ms graves mandibulares estn adelantadas respecto a
Las que producen una apariencia facial inacep- las incisivas maxilares (figura 5).
table o una reduccin significativa en la funcin Mordida abierta. Las incisivas maxilares no
masticatoria, o que impiden hablar. Estas anoma- cubren las incisivas mandibulares (figura 6).
las se identifican especficamente por la presencia Desviacin de la lnea media superior a 4 mi-
de una o ms de las siguientes condiciones en las lmetros. Existe una discrepancia entre las l-
cuatro incisivas: neas media superior e inferior (figura 7).
Resalte o cabalgamiento maxilar de 9 mil- Apiamiento de ms de 4 milmetros. Falta
metros o ms. Las incisivas maxilares estn de espacio para los dientes (figura 8).
mucho ms avanzadas que las mandibulares Diastema de ms de 4 milmetros. Existen es-
(figura 4). pacios vacos entre los dientes (figura 9).

Figura 3 Condiciones de la oclusin: a) Sentido anteroposterior; b) sentido vertical; c) sentido transversal.

Figura 4 Resalte o cabalgamiento maxilar de 9 milmetros o ms. Las incisivas maxilares estn mucho ms adelantadas que las mandibulares.

155
 Figura 5 Resalte o cabalgamiento mandibular, mordida cruzada anterior igual o mayor que el grosor completo de un diente. Las incisivas mandibulares estn
adelantadas respecto a las incisivas maxilares.

Figura 6. Mordida abierta. Las incisivas maxilares no cubren las Figura 7. Desviacin de la lnea media superior a 4 milmetros.
incisivas mandibulares Existe una discrepancia entre las lneas media superior e inferior.

Figura 8. Apiamiento de ms de 4 milmetros. Falta de espacio para los dientes

156
 Figura 9. Diastema de ms de 4 milmetros. Existen espacios vacos entre los dientes.

Criterio de derivacin En sentido anteroposterior: cabalgamiento

maxilar, cabalgamietno mandibular, mordi-
da cruzada anterior, sobremordida, mordida
Valorar la denticin
abierta anterior, condiciones todas manifes-
Deben contarse los diente, evaluar su forma, su tadas en la oclusin anterior.
tamao y el lugar de erupcin. Deben derivarse si En sentido transversal, la desviacin de la l-
se encuentran: nea media, indicacin posible de un proble-
Dientes ausentes ma transversal (dientes maxilares que hacen
Dientes supernumerarias la oclusin por dentro de las mandibulares).
Dientes malformados En sentido vertical, las mordidas abiertas, que
ya se ven en la oclusin anterior; pero no
Erupcin ectpica de dientes debe olvidarse de mirar las mordidas abiertas
en los sectores laterales.
Condiciones de espacio de las arcadas
Debe derivarse si hay: Pautas por edades para la
Diastema > 4 mm mejora de la salud dental
Apiamiento > 4 mm
Adems de la deteccin precoz de la patologa bu-
Oclusin anterior codental a travs del cribado indicado, a continua-
cin se exponen las recomendaciones que deben
Deben mirarse los dientes en oclusin separando los tenerse en cuenta en cada una de las edades de
labios. Deben derivarse las entidades siguientes: control para que, mediante la tarea preventiva que
Resalte o cabalgamiento maxilar de ms de lleva a cabo el personal sanitario de pediatra, se
9 mm pueda luchar contra los factores de riesgo de la
patologa bucodental de una forma eficaz.
Resalte o cabalgamiento mandibular
Mordida cruzada anterior (hay tres o ms in-
cisivas en oclusin cruzada) Flor sistmico
Sobremordida (las incisivas maxilares cubren, Actualmente los suplementos sistmicos fluorados
verticalmente, ms de 1/3 o la 1/2 de la coro- (comprimidos, pastillas, gotas) no estn indicados,
na de las incisivas mandibulares) excepto en los nios que presentes una muy eleva-
Mordida abierta anterior da predisposicin a la caries dental y que, adems,
Desviacin de la lnea media superior a residan en una zona sin aguas fluoradas y que no
4 mm. tengan contacto con ningn tipo de fuente de
flor, ya sea tpica (pasta de dientes, colutorios) o
Oclusin lateral sistemtica (sal fluorada, leche fluorada). Su pres-
cripcin debe realizarla un odontlogo despus de
Deben mirarse los dientes en oclusin separando los una valoracin de los riesgos y las ventajas de la
labios. Deben derivarse los casos que presenten: medida.

157
Criterio de derivacin
Tenemos que derivar al odontlogo:
Los pacientes con alto riesgo de caries, en ausencia
de cualquier fuente fluorada sistmica o tpica.
El odontlogo debe establecer la idoneidad o no
de la administracin de suplementos sistmicos
fluorados y debe marcar la pauta.
Flor tpico
A travs de la higiene oral
Es muy importante cepillar los dientes despus
de cada comida a partir de los 2 aos de edad
y siempre utilizando dentfrico fluorado. Los nios
de menos de 6 aos, lo ms adecuado es que los
padres cepillen los dientes del nio, al menos una
vez al da. En los nios mayores debe insistirse que
como a mnimo uno de los cepillados se realice de
forma metdica y prolongada, cepillando todas y
cada una de las dientes por todas sus caras.
Enjuagues de flor
Si en el colegio no se sigue el programa dientes
fuertes y sanas del Departamento de Salud de la
Generalitat de Catalunya se puede recomendar la
utilizacin en casa, a partir de los 6 aos y como
mnimo hasta los 14 (mejor si se contina como
norma higinica habitual, puesto que el flor es
activo en la prevencin de la caries en cualquier
edad).
Para la utilizacin domstica del flor lo ms reco-
mendable es la solucin de fluoruro sdico (NaF)
al 0,05% de uso diario (preferiblemente antes de
ir a dormir).
El nio debe hacer el enjuague durante un minuto.
A continuacin debe escupir el lquido y no debe
enjuagar, comer ni beber durante una hora. Por lo
tanto, se recomienda hacerlo antes de ir a dormir.
Si el nio sigue el programa de enjuague en el co-
legio, debe recomendarse la pauta anterior duran-
te el perodo de vacaciones escolares.
Contenido en flor de las aguas (consulte www.
aguainfant.com/AGUAS-ESP/ABCDARIO/vista_ra-
pida.htm)
158
Consejos dietticos de la salud dental
Frecuencia de ingesta de dulces
Despus de ingerir un alimento dulce, el pH de la
saliva disminuye provocando una desmineraliza-
cin del diente. Los mecanismos de compensacin
de la saliva remineralizarn esta lesin inicial del
esmalte. Pero si el nmero de ataques cidos es
muy grande, los mecanismos compensatorios son
insuficientes y se produce la caries.
Por lo tanto, debe evitarse la ingesta de alimentos
dulces entre comidas. Debe limitarse su consumo
en las comidas, hasta un mximo de 3-4 ingestas
de dulces por da.
Consistencia de los alimentos
Cuanto ms pegajoso es un alimento dulce, mayor
es su accin carigena.
Azcares escondidos
Debe tenerse en cuenta que no slo son carige-
nos los alimentos evidentemente dulces (caramelos
y golosinas en general, azcar, bollera industrial,
etc.), sino tambin otros productos azucarados
(zumos y refrescos, potitos de fruta, miel, yogu-
res de frutas, cereales comerciales del desayuno,
galletas, flanes, etc.) y especialmente aquellos que
aparentemente no llevan azcar (pan de molde,
salsas y condimentos alimentarios como el ket-
chup, patatas fritas y otros snacks de bolsa...).
Estos alimentos deberan consumirse en las comi-
das principales y con moderacin.
Hbitos cariognicos
No debe ponerse miel, leche condensada, zu-
mos, azcar ni cualquier otra sustancia dulce
en el chupete.
El uso de bibern conteniendo zumos de fru-
ta, refrescos, papillas dulces, leche con galle-
tas o similares, puede conducir a un tipo de
caries muy extensa y agresiva en el nio co-
nocida como caries del bibern.
 Tabla 2
Resumen de las pautas a tener en cuenta para la mejora de la salud dental
Edad Recomendacin a hacer

0-30 das Advertencia de no aadir azcar en los biberones ni en el chupete

4 meses Advertencia de no poner el nio a dormir con el bibern.

Consejos dietticos.

7-9 meses Si han aparecido los dientes, debe recomendarse que se limpien con una gasa y agua despus
de las comidas. Debe empezarse con el flor sistmico en comprimidos (segn el contenido del
agua de bebida u otras).

12-15 meses Si no han empezado a aparecer los dientes temporales, debe derivarse.

2 aos Debe introducirse la utilizacin del cepillado con cantidades mnimas de dentfrico fluorado.
Limtase o evtase la utilizacin de bibern y chupete.
Control de caries en dientes temporales.
Cambio de dosis de flor sistmico (segn el contenido del agua de bebida u otras).

3 -4 aos Control de la denticin temporal completa.

Si no, debe derivarse.
Control de caries en dientes temporales.
Cambio de dosis de flor sistmico (segn el contenido del agua de bebida u otras).
Es muy importante eliminar el chupete y el hbito de succin del pulgar.

6 aos Control hbitos orales (chupete, succin de dedos, respiracin oral y otros).
Control de la erupcin de la denticin definitiva.
Consejos dietticos.
Introduccin de flor mediante enjuagues.
Control de caries en dientes temporales y permanentes.
Control de las maloclusiones.

8 aos Control de los hbitos orales.

Control del estado de erupcin definitiva.
Control de las maloclusiones.
Control de caries en dientes temporales y permanentes.
Control del estado de las encas.
Higiene oral. Cepillado despus de cada comida con pasta fluorada.

12 -14 aos Control de hbitos orales.

Control del estado de erupcin en denticin definitiva.
Control de las maloclusiones.
Control de caries en denticin temporal y permanente.
Control del estado de las encas.
Higiene oral.
Cepillado despus de cada comida con pasta fluorada.

159
 Bibliografa

Boj JR, Catal M, Garca-Ballesta C, Mendoza A. Casals E, Cuenca E, Prats R, Salleras L. Salud buco-
Odontopediatra. Barcelona: Masson, 2004. dental. Evaluacin de los objetivos del Plan de sa-
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i sanes. Glopeig + fluor. Barcelona: Direcci Gene-
i Seguretat Social, 1995.
ral de Salut Pblica, 2006.

160
Vacunaciones sistemticas

161
162
 Introduccin
En Catalunya existe el calendario de las vacuna-
ciones sistemticas desde el ao 1980. Desde
entonces, este calendario se ha modificado para
adaptarlo a las necesidades de la poblacin de a
medida van apareciendo nuevas vacunas.
Tabla 1
Variacin de la incidencia de enfermedades vacunables en Catalunya (1984-2004)
Enfermedad
Difteria
Tos ferina
Sarampin
Ttanos
Poliomielitis
Rubola congnita
Parotiditis
Rubola
Ttanos neonatal
Fuente: Subdireccin general de vigilancia y respuesta a emergencias de salud pblica. Departamento de Salud.
Adems de esta importante reduccin y elimina-
cin de enfermedades evitables, las vacunas apor-
tan otros beneficios: Reducen la carga asistencia,
presentan una relacin coste-beneficio favorable y
la duracin de su efecto protector es, en la mayo-
ra de los casos, muy prolongada, y en otros inclu-
so dura para toda la vida.
Paradoxalmente, a consecuencia del xito de los
programas de vacunacin, la percepcin de la
importancia y la gravedad de estas enfermeda-
des disminuye, mientras que puede aumentar la
percepcin de la gravedad de las reacciones aso-
Las coberturas vacunales en nuestro medio son
muy elevadas, ya que es una medida preventiva
aceptada y bien valorada para la poblacin. Gra-
cias a esto, se ha conseguido una disminucin
muy importante de la incidencia de algunas en-
fermedades evitables mediante vacunacin y se ha
conseguido eliminar la difteria, la poliomielitis, el
sarampin y la rubola en Catalunya (tabla 1).
Casos (1984) Casos (2004)
0 0
5.745 206
2.229 12
22 6
0 0
0 1
20.576 104
8.168 11
0 0
ciadas a la vacunacin (RAV), ya que el nmero
de estas reacciones puede ser superior al de los
casos de muchas de estas enfermedades. En es-
tas circunstancias, se puede producir una falta de
confianza en las vacunas, que puede influenciar
negativamente a la efectividad de los programas y
que debe evitarse.
En este captulo se pretende informar sobre los
aspectos ms importantes de las vacunas y la va-
cunacin para que el profesional disponga de una
herramienta til en la prctica diaria.
163
 Aspectos generales
Las vacunas son productos biolgicos formados
para antgenos y otros componentes que se utili-
zan para conseguir una inmunizacin activa artifi-
cial en los individuos.
La finalidad de la vacunacin es conferir inmuni-
dad eliminando la susceptibilidad a la enfermedad
y cortando su transmisin, de esta manera pode-
mos conseguir dos tipos de inmunidad: individual
y/o de grupo.
Para poder administrarlas a la poblacin, las vacu-
nas deben cumplir los requisitos siguientes:
Eficacia: capacidad que tiene la vacuna de proteger.
Eficiencia: capacidad de abaratar los costos en el
sistema sanitario al disminuir la incidencia de la en-
fermedad.
Seguridad: capacidad de no producir respuestas no
deseadas.
Clasificacin de les vacunas
Las vacunas se pueden clasificar de varias maneras
segn los diferentes criterios.
Clasificacin segn el tipo de antgeno
Vacunas de microorganismos vivos
Estas vacunas, tambin llamadas atenuadas, estn
formadas por mutantes avirulentos del microorga-
nismo causante de la enfermedad.
La vacuna intenta reproducir la infeccin de una
manera controlada y obtener una inmunidad pare-
cida a la producida por la enfermedad o infeccin
natural.
Vacunas de microorganismos muertos
Tambin se conocen como vacunas inactivadas, y
pueden ser:
-- Vacunas de microorganismos totales: Se ad-
ministra un preparado que contiene germen
muerto, pero entero. Se utiliza cuando no se
conoce con exactitud cul es el antgeno que
da la respuesta protectora o cuando su purifi-
cacin no es la adecuada.
-- Vacunas de antgeno purificado: solamente
se utilizan los antgenos que intervienen en la
respuesta inmunitaria.
-- Vacunas anatoxinas: algunas bacterias produ-
cen sustancias txicas de tipo proteico. Estas
protenas, tratadas adecuadamente, pierden
el poder txico pero continan teniendo la
capacidad de producir una respuesta inmune.
Las protenas modificadas se denominan ana-
toxinas o toxoides y se utilizan para producir
vacunas de gran eficacia.
164
Clasificacin segn la composicin
Vacunas monovalentes
Son las que contienen solamente un antgeno.
Vacunas polivalentes
Cuando un microorganismo puede presentar va-
rios tipo antignicos y los anticuerpos producidos
contra un tipo antignico no son activos ante los
otros, es necesario que la vacuna tenga en su com-
posicin todos estos antgenos diferentes para que
induzca una respuesta protectora adecuada. Un
ejemplo de este tipo de vacuna es la de la polio-
mielitis trivalente, que produce inmunidad ante los
tres virus de la poliomielitis (I, II i III).
Vacunas combinadas
En este caso la vacuna contiene tambin ms de
un antgeno, pero stos pertenecen a diferentes
microorganismos. De esta manera, en un solo acto
vacunal (una sola pinchada) se puede vacunar el in-
dividuo contra las diferentes enfermedades. Como
ejemplo de estas vacunas encontramos la DTP, que
induce inmunidad ante la difteria, el ttanos y la
tos ferina.
Clasificacin sanitaria de les vacunas
Desde el punto de vista sanitario, se acostum-
bra a clasificar las vacunaciones en dos grandes
grupos: sistemticas y no sistemticas, segn
los objetivos epidemiolgicos y sanitarios que se
pretenden conseguir mediante la aplicacin de
la poblacin.
Vacunaciones sistemticas
Presentan inters individual y comunitario y por
eso estn indicadas para toda la poblacin, excep-
to en los casos de contraindicacin individual. En
general, se aplican en el marco de los servicios de
atencin primaria, como en programas de salud
pblica, y siguiendo un calendario vacunal. Hay
programas concretos en las escuelas a la hora de
hacer algunas de las vacunaciones (vacuna con-
tra el ttanos, vacuna polivalente (hepatitis A y B)
(prueba piloto), vacuna contra la varicela (prueba
piloto). Consulte el captulo de Acciones de la sa-
lud comunitaria en los nios en edad escolar.
La vacunacin sistemtica se recomienda a todos los
nios a partir de los dos meses de vida. Aunque la
mayora de vacunas se administran antes de llegar a
la adolescencia, la vacunacin sistemtica no finali-
za con la infancia, ya que despus de esta etapa se
recomienda la revacunacin Td cada 10 aos.
El calendario de vacunaciones vigente en Catalun-
ya se public el marzo de 2007, cuando se reco-
mend un cambio en la pauta de la vacuna anti-
meningoccica C conjugada (MCC), que pas de
los 2, 4 y 6 meses a los 2, 6 y 15 meses. El calen-
dario de vacunaciones recomendadas de manera
sistemtica actualmente a Catalunya se muestra
en la figura 1.

Figura 1.
Calendario de vacunaciones sistemticas de Catalunya
EDADES VACUNES
2 meses DTPa VPI HB Hib MCC
4 meses DTPa VPI HB Hib
6 meses DTPa VPI HB Hib MCC
12 mesesx TV
15 meses MCC
18 meses DTPa VPI Hib
4 aos TV
4-6 aos DTPa
11-12 aos 3 HAB* Varicela** VPH
14-16 aos Td
A partir de 60 aos: vacuna antigripal (G) y antineumoccica 23-valente (Pn23)

La vacunacin contra la hepatitis A no est prevista dentro del
calendario oficial de vacunaciones de Catalunya. Se administra
una vacuna combinada antihepatitis A y B a los escolares de sexto
de primaria, en el contexto de un programa piloto vigente hasta
el curso escolar 2013-2014.
DTPa: difteria, ttanos, tos ferina acelular.
VPI: antipoliomieltica inactivada.
HAB: hepatitis A+B.
Hib: Haemophilus influenzae tipo b.

** Se administra la vacuna a los escolares de sexto de primaria MCC: meningoccica C conjugada.

susceptibles. TV: sarampin, rubola, parotiditis.

X La vacuna triple vrica es recomienda, mediante instruccin, a los
12 meses.
Td: toxoide tetnico y toxoide diftrico tipo adulto.
VPH: contra el virus del papiloma humano
El calendario de vacunaciones se modifica regularmente para
adecuarlo a las necesidades poblacionales, y se pueden encontrar
estas modificaciones actualizadas al web del Departamento de
Salud (www.gencat.cat/salut)..

Segn el nuevo decreto para el que se establece
el calendario de vacunaciones sistemticas (DOGC
5257, del 13/11/2008, Decreto 219/2008 de 11
noviembre) (www.gencat.net/salut) las vacunas a
que hacen referencia el artculo 7.2 de este nuevo
Decreto se administrarn durante el curso acad-
mico de sexto de educacin primaria y la vacuna
toxoide tetnico i toxoide diftrico tipo adulto (Td)
se administrar en el curso acadmico de segundo
de educacin secundaria obligatoria

Vacunacin no sistemtica cin, como es el caso de las recomendaciones de

vacunaciones a partir de determinada edad, como
Se basa en la valoracin individual de las circuns- la antigripal y la antineumoccica a las personas a
tancias personales y ambientales del paciente y en partir de los 60 aos.
indicaciones en determinados grupos de pobla-

165
Pautas aceleradas para actualizar
las vacunaciones a las personas
incorrectamente vacunadas
El calendario de vacunaciones regula las vacunas
que deben administrarse, establece intervalos que
garantizan respuesta inmunitaria ptima y orien-
ta a los profesionales que administren las vacunas
para conseguir los objetivos sanitarios.
Asimismo, es frecuente que estos profesionales se
encuentren, en la prctica diaria, con el incumpli-
miento de las pautas o los intervalos establecidos
en el calendario.
Tradicionalmente, las pautas de vacunacin ace-
leradas parten de la base que las personas obje-
to de vacunacin no han recibido nunca ninguna
dosis de vacuna. Esta situacin era muy frecuente
hace unos aos, pero no ahora, cuando los casos
de incumplimiento del calendario de vacunaciones
son causados mayormente por interrupciones o
166
abandono de la vacunacin y no por la falta total
de administracin de vacunas. La gran variabilidad
de situaciones de incumplimiento que se presen-
tan comporta muchas veces dudas sobre la pauta
correcta que debe seguirse o los intervalos entre
dosis que deben establecerse en cada caso. En las
siguientes tablas se presentan los criterios (edad
mnima al recibir la vacuna e intervalos entre dosis)
para considerar vlidas o no las dosis administra-
das previamente y, a partir de estos datos, poder
completar la vacunacin.
En determinadas condiciones puede estar reco-
mendada la administracin de una vacuna antes
de la edad mnima o de dosis separadas con in-
tervalos inferiores, como es el caso del sarampin
antes de los 12 meses o de la vacunacin contra
la hepatitis B con pauta acelerada; pero en estos
casos no se contabilizarn las dosis como vlidas
o deber administrarse dosis adicionales, al efec-
to de cumplir un calendario interrumpido que se
reinicia.
 Tabla 2.
Calendario acelerado, edad de inicio e intervalos mnimos entre dosis para nios
menores de 7 aos

Primera dosis Entre la primera y Entre la segunda y Entre la tercera y Entre la cuarta y la
(edad mnima) la segunda la tercera la cuarta quinta
DTPa1 (6 semanas) 4 semanas 4 semanas 6 meses 6 meses2
Hib1,3 (6 semanas) 4 semanas 4 semanas 8 semanas (ltima
si la primera se si la edad es < 12 dosis)
administra antes de meses. slo para los nios
los 12 meses. 8 semanas (ltima entre 12 meses y
8 semanas (ltima dosis) 5 aos que han
dosis) si la edad es recibido las 3
si la primera se 12 meses y si primeras dosis antes
administra entre los la segunda se de los 12 meses.
12 y los 14 meses. administra a una
No es necesaria edad inferior a los
ninguna otra dosis 15 meses.
si la edad es 15 No es necesaria
meses al recibir la ninguna otra dosis
primera dosis. si al recibir la dosis
anterior la edad es
15 meses.
MCC4 8 semanas Despus del
(8 semanas) No es necesaria primer ao de
ninguna otra dosis vida
si la edad es 12 No es necesaria
meses al recibir la ninguna otra dosis
primera dosis. si la edad es >12
meses al recibir
cualquier dosis
anterior.
HB5 (nacimiento) 4 semanas 8 semanas (y 16
semanas desde la
primera) la edad
debe ser de 6
meses.
VPI1,6 (6 semanas) 4 semanas 4 semanas 4 semanas 4 semanas
No es necesaria (despus de los
ninguna otra dosis 4 aos de edad)
si la edad es 4 no es necesaria
aos al recibir la ninguna otra dosis
tercera dosis. si la edad es 4
aos al recibir la
dosis anterior.
XRP (12 meses) 4 semanas7

1.
Si deben administrarse las vacunas DTPa, VPI y Hib se debe realizar con
la vacuna combinada DTPa-Hib-VPI o la DTPa-Hib-VPI-HB.
2.
DTPa la quinta dosis no es necesaria si la cuarta se ha administrado
despus de cumplir 4 aos.
3.
Hib: no se recomienda sistemticamente a los nios mayores de 5 aos.
4.
MCC: las recomendaciones actuales de todas las vacunas MCC
consisten en administrar dos dosis el primer ao de vida (a partir de los
dos meses i separadas al menos por dos meses) y una dosis a partir del
primer ao (independientemente de las dosis recibidas durante el primer
ao de vida).
5.
HB: en Catalunya se vacuna sistemticamente desde el ao 2002.
6.
Los nios que han recibido todas las vacunas del mismo tipo (VPO o
VPI) no necesitan ms dosis si la tercera se ha administrado despus de
los 4 aos de edad. La cuarta dosis se recomienda a los 18 meses, pero
se contabiliza si se ha puesto antes. En los nios en que se ha iniciado la
vacunacin con VPO y se contina con VPI, cualquier pauta con un total
de cuatro dosis se considera correcta independientemente de la edad
del nio.
7.
XPR: la segunda dosis se recomienda a los 4 aos, poro no es necesario
poner una tercera si la segunda se ha administrado antes de esta edad.
8.
HB: la vacunacin sistemtica se realiza con vacuna HAB a los doce
aos en las escuelas.

167
 Tabla 3.
Calendario acelerado e intervalos mnimos entre dosis para nios y jvenes de
7 a 18 aos, ambos incluidos (para los mayores de 18 aos, si hay indicacin de
vacunacin, los intervalos son los mismos)

Entre la primera y la segunda Entre la segunda y la tercera

dosis dosis
Td 4 semanas 6 meses
VPI 4 semanas 4 semanas
HB 8
4 semanas 8 semanas (y 16 semanas desde
la primera)
XPR 4 semanas
MCC (debe administrarse una
dosis despus del primer ao
de vida)

Seguridad de les vacunas Evitar las falsas contraindicaciones

Las vacunas que se utilizan actualmente tienen
un nivel de seguridad muy elevado, an as, a la
hora de administrar una vacuna deben tenerse en
cuenta ciertos aspectos para evitar complicaciones
o reacciones indeseables.
Antes de administrar una vacuna debe determi-
narse si el nio que tiene que ser vacunado est en
condiciones de recibirla. No es necesaria una ex-
ploracin clnica completa, con la observacin del
estado general del nio y algunas preguntas senci-
llas como las que aparecen a continuacin pueden
evitarse la mayora de contraindicaciones:
Se encuentra bien?
Ha tenido problemas o molestias con alguna
vacuna anterior?
Tiene algn problema inmunitario?
Alguien en casa tiene problemas inmunita-
rios?
Tiene alergia a algn medicamento o ali-
mento?
Ha recibido ltimamente algn producto
derivado de la sangre?
Es importante para identificar las vacunas respon-
sables del acto vacunal, registrar los datos de las
vacunas administradas (lote, tipo de vacuna, labo-
ratorio...).
En algunas ocasiones se pierden oportunidades
de vacunar al considerar como contraindicaciones
condiciones o circunstancias que no lo son. Son
contraindicaciones falsas o invlidas que no tienen
que impedir la vacunacin:
Sufrir una enfermedad leve.
Recibir antibiticos comunes (a excepcin de
vacunas bacterianas atenuadas de adminis-
tracin oral; por ejemplo, el antitifus oral).
Exposicin a una enfermedad infecciosa o
convalescencia.
Presencia de una embarazada en casa.
Lactancia materna.
Prematuridad al nacer.
Alergias a productos no presentes en las va-
cunas.
Antecedentes familiares de reacciones adver-
sas a vacunas (excepto en caso de inmunosu-
presin).
Observacin despus de la vacunacin
Es conveniente mantener la persona vacunada en
observacin durante un mnimo de 15 minutos, en
un lugar adecuado, antes de que abandone el cen-
tro de vacunacin.

168
Interacciones e intervalos entre los
productos inmunizantes
Interacciones entre vacunas y anticuerpos
En general, la respuesta a las vacunas inactivadas
no est afectada por la presencia de anticuerpos
circulantes.
Las vacunas atenuadas pueden ser afectadas por
anticuerpos contra el antgeno. Despus de la ad-
ministracin de una vacuna viva (por ejemplo, Tri-
ple vrica (TV) o varicela) deben pasar como mnimo
dos semanas antes de administrar inmunoglobuli-
nas o hemoderivados que contengan anticuerpos.
Despus de la administracin de inmunoglobulinas
tambin se debe esperar un tiempo antes de vacu-
nar con vacunas vivas. El tiempo es variable de-
pendiendo del tipo de hemoderivado, pero como
mnimo tiene que ser de tres meses.
Administracin simultnea y no simultnea
de vacunas
Como norma general, no hay contraindicacin por
administrar simultneamente cualquier vacuna.
Intervalos entre vacunas diferentes
Entre vacunas inactivadas no es necesario respetar
ningn intervalo. Tampoco no hace falta respetar
ningn intervalo entre una vacuna inactivada y
una vacuna atenuada.
Es necesario un intervalo mnimo de cuatro se-
manas entre la administracin de dos vacunas
atenuadas parenterales si no son administradas si-
multneamente.
Intervalos entre dosis de la misma vacuna
La administracin de dosis de una vacuna con
intervalos inferiores a los recomendados o a una
edad inferior a la recomendada puede interferir en
la respuesta y la proteccin.
En cambio, la administracin de dosis con interva-
los superiores a los recomendados no afecta la res-
puesta ni disminuye la efectividad de la vacuna.
Vas y lugares de administracin de
las vacunas
A la hora de administrar las vacunas, adems de
seguir las pautas y dosis recomendadas, debe reali-
zarse mediante la va y los lugares anatmicos ade-
cuados. Si no se cumplen estas recomendaciones
se puede comprometer la efectividad de las vacu-
nas e incrementar las reacciones adversas.
La mayora de las vacunas que se utilizan habitual-
mente deben administrarse por va intramuscular
o por va subcutnea.
Existen vacunas de administracin por va oral, por
ejemplo contra el rotavirus, la fiebre tifoidea o el
clera. Por va intradrmica, se administra la va-
cuna antituberculosa (BCG) y se hace tambin la
prueba de la tuberculina. Tambin existen vacunas
de uso intranasal, como por ejemplo la antigripal
atenuada, pero no est disponible en Catalunya.
En la tabla siguiente se resume la informacin rela-
cionada con las vas y los lugares de administracin.
169
 Tabla 4.
Vas de administracin, caractersticas asociadas y material necesario
1

Va intramuscular2 Va subcutnea Va intradrmica

Lugar de inoculacin Masa muscular
Zona de aplicacin 3
Deltoide
Cara anterolateral del
muslo (vasto externo)
Tcnica de administracin Inyeccin con un ngulo
de 60 a 90 y aspiracin
suave para comprobar
que no se ha llegado a
un vaso
Vacunas de uso ms DTPa,4 Td, VHB,4 VHA,
frecuente Hib, IPV combinada,
MCC, gripe, Pnc7,
Pn23,5 TV5
Agujas:6 25 G x 5/8 - 16 mm
calibre x longitud Naranja
(galgas x pulgadas- mm) 23 G x 1 - 25 mm
Color Azul
21 G x 1,5 38 mm
Verde7
Pn23: vacuna antineumoccica 23-valente
IPV: vacuna antipoliomieltica inyectable
Pnc7: vacuna antineumoccica conjugada 7-valente
BCG: vacuna BCG (vacuna antituberculosa)
Tejido conjuntivo Dermis
Zona deltoide Tercio superior del brazo
Cara anterolateral del Antebrazo
muslo
Inyeccin con un ngulo Insercin de la aguja con
de unos 45 y aspiracin un ngulo de 15 con el
suave (algunos expertos bisel hacia arriba
no lo aconsejan)
TV, varicela, IPV, Pn23, BCG
gripe5
25 G x 5/8 - 16 mm 26 G x 3/8 - 10 mm
Naranja Marrn
27 G x 3/4 - 18 mm
Gris
23 G x 1 - 25 mm
Azul

1 La va de administracin de una vacuna influye, 2 Para la administracin de vacunas por va in-

entre otras cosas, en la inmunogenicidad y la
reactogenicidad. En general, se podra afirmar
que la va intradrmica es ms inmunognica,
seguida por la subcutnea y la intramuscular.
Esta ltima, en cambio, tiene la ventaja que es
menos reactgena.
Les vacunas adyuvadas, como las absorbidas
con compuestos de aluminio, tienden a ser
ms reactgenas, por lo que es aconsejable ad-
ministrarlas por va intramuscular. Las vacunas
virales vivas y las de polisacridos no conyuga-
dos se suelen administrar por va subcutnea.
Sin embargo, en determinados casos, como en
los pacientes con tratamiento anticoagulante,
debe valorarse la va de administracin, por
ejemplo la va subcutnea para la vacuna anti-
gripal.
tramuscular, se aconseja inyectar en el vasto
externo del cudriceps en lactantes y nios
que no tienen masa muscular suficiente en el
deltoide. A partir de los 1218 meses de edad
y en los adultos, el deltoide es un punto de
eleccin, aunque se puede usar tambin el
vasto externo, especialmente cuando deban
administrarse un gran nmero de vacunas de
forma simultnea.
Se desaconseja utilizar el glteo para la ad-
ministracin de vacunas porque es una zona
rica en grasa y la respuesta inmune puede ser
menor. Adems, se corre el riesgo de daar el
nervio citico. La longitud de la aguja debe ser
suficiente para llegar al msculo, el uso de una
aguja demasiado pequea para el paciente
puede aumentar la reactogenicidad.

170
3 Cuando sea necesario administrar varias va-
cunas en una misma sesin deben utilizarse
todas las zonas posibles. Es conveniente tener
protocolizado el orden de las vacunas y la ex-
tremidad correspondiente para poder, de esta
forma, conocer la causa de la reactogenicidad,
si se produce. Si es necesario administrar ms
de una vacuna en la misma zona, puede rea-
lizarse dejando una distancia mnima de dos
centmetros y medio entre pinchadas.
4 Se incluyen todas las vacunas combinadas con
alguna de las sealadas.
5 Se sealan en cursiva las vacunas que pueden
administrarse por la va indicada, aunque no se
acostumbra a utilizar.
6 El color del cono indica el calibre de la aguja.
Aunque la longitud puede variar, en la tabla se
usan longitudes que se asocian normalmente
con cada calibre. Para la va intramuscular se
acostumbra utilizar la aguja azul de 25 mm y
para la va subcutnea la naranja de 16 mm.
7 En nios obesos.
Bibliografa
Centers for Disease Control and Prevention. Ge-
neral Recommendations on Immunization: recom-
mendations of the Advisory Committe on Immu-
nization Practices and the American Academy of
Family Physicians. MMWR. 2002; 51 (N RR-2).
Otras consideraciones tcnicas que se
deben tener en cuenta en relacin con la
administracin de vacunas:
Debe comprobarse la caducidad, la con-
servacin correcta y el aspecto de la va-
cuna.
No deben mezclarse vacunas diferentes
en una misma jeringuilla si no forman
parte de una prestacin especialmente
diseada para combinarlas de esta ma-
nera.
No es necesario utilizar guantes habi-
tualmente (slo cuando la situacin lo
requiera).
Debe disponerse del material y los cono-
cimientos necesarios en caso de reaccin
anafilctica.
Deben eliminarse correctamente los resi-
duos generados.
Deben formalizarse las tareas administra-
tivas (registros) relacionados con la vacu-
nacin.
Salleras Ll, Taberner JL, Batalla J, Urbitzondo Ll.
Enfermedades prevenibles mediante vacunacio-
nes sistemticas. Evaluacin de los objetivos del
Plan de Salud de Catalua para el ao 2000.Med
Clin.2003;121( Supl 1): 74-8.
171
172
Acciones de salud comunitaria en
los nios en edad escolar

173
174
El Programa de actividades preventivas de promo-
cin de la salud a la edad peditrica como programa
poblacional tiene el objetivo de llegar al conjunto
de la poblacin de llegar infantil de 0 a 14 aos.
En el 1980 se cre el Programa de salud escolar
con el objetivo de promover y proteger la salud
infantil en Catalunya teniendo en cuenta la ido-
neidad del marco escolar para crear actitudes y h-
bitos propios de un comportamiento saludable y
realizar acciones de medicina preventiva que toda-
va no se consideraban en la atencin primaria de
salud. Posteriormente, con la evidencia de nuevas
necesidades de salud y con el nuevo modelo de
ordenacin sanitaria en Catalunya, se potenci la
integracin de la atencin sanitaria con la preven-
cin y la promocin de la salud.
Cada vez ms la atencin primaria de la salud ha
ido adquiriendo un papel de gran relevancia en
la salud del ciudadano y de la comunidad, y es
el marco de referencia en muchas situaciones de
prevencin de la enfermedad y de promocin de
hbitos y estilos de vida saludables.
En esta nueva revisin del Protocolo de actividades
preventivas y de promocin de la salud a la edad
peditrica se integra la funcin de salud comuni-
taria que realizaba el Programa de salud escolar
en las acciones del equipo de atencin primaria.
Eso significa, adems de hacer el seguimiento es-
calonado de los nios en la visita concertada a la
atencin primaria, hacer acciones que engloben
el conjunto de la poblacin asignada, lo que hace
necesario establecer sistemas de repesca activa de
los nios y nias que no estn controlados a travs
de la atencin primaria de salud.
Con el objetivo de mantener altas las coberturas
del seguimiento en la edad infantil, se propone
controlar una vez al ao el censo de nios asigna-
dos al centro de atencin primaria y todos los es-
colarizados en el territorio del rea bsica de salud.
Ser necesario localizar y realizar el seguimiento de
los nios que no estn controlados adecuadamen-
te y derivarlos a los centros de atencin primaria
correspondientes cuando se trata de alumnos que
estn escolarizados en el territorio del rea bsica
de salud (ABS) pero que viven en otra zona geo-
grfica. Para realizar este trabajo, deber trabajar-
se conjuntamente en red multidisciplinaria con el
Departamento de Educacin, el ayuntamiento, los
servicios sociales, las asociaciones de inmigrantes
y todos los servicios que puedan colaborar en la
localizacin de los nios con ms riesgo social o
sanitario.
Por otra parte, cada centro de atencin primaria
velar por la vigilancia y el control del cumplimien-
to del calendario de vacunaciones sistemticas en
la edad infantil. Tomando como marco de refe-
rencia la escuela, los profesionales del equipo de
atencin primaria deben desplazarse a la propia
escuela para administrar a los alumnos de 12 aos
las vacunas contra la hepatitis A y la hepatitis B, as
como la varicela, a aquellos que no hayan sufrido
dichas enfermedades, y a los alumnos de 14 aos
las vacunas contra el ttanos y la difteria, con el
objetivo principal de mantener y aumentar las co-
berturas vacunales. De la misma manera que con
el seguimiento escalonado en la edad infantil, se
propone controlar una vez al ao el censo de ni-
os asignados al centro de atencin primaria y to-
dos los escolarizados en el territorio del ABS. Ser
necesario localizar y realizar el seguimiento de los
nios que no estn vacunados adecuadamente o
tienen vacunas incompletas y derivarlos a los cen-
tros de atencin primaria correspondientes cuando
se trata de alumnos que estn escolarizados en el
territorio de una ABS pero que viven en otra zona
geogrfica. Para estos trabajos, debe trabajarse
conjuntamente en red multidisciplinaria con el
Departamento de Educacin, el ayuntamiento, los
servicios sociales, las asociaciones de inmigrantes y
todos los servicios que puedan estar implicados.
Por lo que respecta a la educacin sanitaria en la
escuela, el Protocolo de actividades preventivas y
de promocin de la salud a la edad peditrica rea-
liza acciones de educacin para la salud individua-
les. Todas las acciones de educacin para la salud
en el entorno comunitario, teniendo como marco
de referencia la escuela, tienen un papel relevante,
por eso debe velarse para mantener, mejorar y cen-
tralizar todas las actuaciones de educacin para la
salud encaminadas a adoptar estilos de vida y hbi-
tos de salud positivos y saludables. En este contex-
to, el Departamento de Educacin, los agentes de
salud del territorio y los ayuntamientos, especial-
mente los que por su magnitud tienen equipo de
salud comunitaria, deben tener un papel de gran
relevancia y participar activamente en la puesta en
marcha de programas de salud, para potenciar h-
bitos y estilos de vida saludables y modificar com-
portamientos, para eliminar factores de riesgo de
enfermedades crnicas, tal como se ha puesto de
manifiesto en estudios epidemiolgicos.
175
176
El consejo de salud

177
178
 Introduccin
A partir de la segunda mitad del siglo pasado, se
ha producido una notable mejora de la salud de
la poblacin en los pases desarrollados. Pero por
otra parte, se ha producido un aumento de las en-
fermedades denominadas crnicas, estrechamen-
te ligado con los hbitos y los estilos de vida, que
se adquieren durante la infancia y la juventud.
La prevencin debe orientarse primordialmente a
la adquisicin de estos hbitos y estilos de vida sa-
ludables que eviten situaciones de riesgo durante
la infancia y la juventud, para evitar as la aparicin
de ciertas patologas en la edad adulta. Los adul-
tos ms cercanos a los nios configuran sus futu-
ros estilos de vida, es por eso que se les debe dar
apoyo e informacin objetiva acerca de los temas
relacionados con la salud.
El consejo de salud que se transmite desde el
equipo de pediatra en la atencin primaria ha
evolucionado desde el clsico consejo teraputico
referente al cuidado del problema por el que se
consulta al mdico hacia un conjunto de consejos
sistematizados por edades que deberan darse an-
ticipadamente a los padres para orientarlos ante
futuras conductas que el nio puede presentar a
la siguiente visita de seguimiento establecida en el
Protocolo de actividades preventivas y de promo-
cin de la salud a la edad peditrica.
La finalidad de este captulo del Protocolo de ac-
tividades preventivas y de promocin de la salud
Metodologa
Se presentan unos consejos para cada edad, distri-
buidos en alimentacin, cuidado e higiene, preven-
cin de riesgos, Seguridad y prevencin de lesiones
y Evolucin madurativa. Con la finalidad que le sir-
va de gua al equipo peditrico para llevar a cabo la
educacin sanitaria por edades en su consulta.
El control de la adolescencia se hace (12/14 aos),
pero se recomienda que se haga cuanto antes me-
jor (12a).
En el inicio de la alimentacin complementaria no
existen normas rgidas, es un tema controvertido
(Cruz, M).
a la edad peditrica es adaptar los contenidos del
consejo a los nuevos retos de salud y conseguir
una mnima informacin comuna que todos los
profesionales puedan transmitir a la familia.
De hecho, la atencin primaria peditrica ayuda
a los nios y a sus familias a desarrollar hbitos
favorables a la salud, les facilita el aprendizaje en
el autocuidado en situaciones de enfermedad y en
la gestin de las situaciones de riesgo. Reduciendo
as el nmero de visitas de consulta por problemas
de salud y mejorar su calidad de vida.
Todos sabemos que, adems de lo que los hijos
aprenden de los padres, de los abuelos, etc., stos
aprenden muchas cosas cuando tienen hijos, nie-
tos, etc. Esto no debe olvidarse, sino promoverse,
porque es la familia en conjunto la que madura
entre armonas y tensiones.
Lo que se aprende con la llegada de un hijo ayuda
a mejorar la sensibilidad y satisfaccin personal, y
es un elemento bsico de cohesin y de complici-
dad del tejido social. Este aprendizaje vital de los
padres y abuelos no consta en ningn manual de
evidencias peditricas, pero resultan obvias de ello
la realidad y la transcendencia personal, social e
incluso sanitaria.
Se presentan una serie de consejos sistematizados
por edades para trabajar esta rea y, por lo tanto,
esperamos contribuir a mejorar la salud en este
mbito de la educacin sanitaria.
Recordar que cualquier duda que pueda surgir,
hasta la prxima visita, los padres pueden consul-
tar al equipo de pediatra.
Primera revisin peditrica (O/30d)
Alimentacin
Promover la leche materna, informando de las
ventajas de la misma. Explicar la tcnica de la
lactancia materna. En caso de no ser posible,
179
 explicar la forma correcta de administrar lac-
tancia artificial.
El ritmo y la duracin de la alimentacin los de-
terminar el nio: en trminos generales, cuan-
do pida se le ofrecer y cuando descanse se le
dejar descansar. Inicialmente tomar entre 6-8
tomas diarias con un descanso de 6 horas a la
noche. Si el nio tarda ms de 4-5 horas sin
pedir, se le puede ofrecer el pecho para ver si
mama. Tambin se tendr en cuenta el peso del
beb.
La familia ayudar a la madre liberndola de
otras tareas cotidianas.
La madre que amamanta tiene que beber ms,
comer de todo y equilibradamente y tiene que
poder descansar.
Salir de paseo todos los das.
En caso de lactancia mixta, debe ofrecerse pri-
mero el pecho y despus el bibern.
Si se utiliza chupete, no debe ponerse azcar
en l.
Cuidado e higiene
Se recomienda que el nio duerma boca arriba,
en una cuna adecuada.
Cuidado e higiene del cordn umbilical limpin-
dolo con alcohol de 70. (2-3 veces al da).
Ritmo deposicional, es muy variable, algunos
bebs no hacen deposiciones cada da y otros
las hacen muy a menudo, como si fuera dia-
rrea.
Bao diario despus de la cada del ombligo, re-
comendaciones sobre la baera y temperaturas
del agua, que no debe superar los 37,5C.
Cambios frecuentes de paales.
Limpiar los genitales y los pliegues cutneos de
forma adecuada, secar bien la zona y aplicar
crema hidratante. Deben evitarse los polvos de
talco.
Hidratar la piel del cuerpo una o dos veces al
da.
Las uas deben cortarse o limarse, pero sin cor-
tarlas por los lados.
Recomendacin de proteccin solar.
Prevencin de riesgos
La madre, mientras amamante, debe evitar el
alcohol y el tabaco, ya que pasa a travs de la
leche. En este sentido, tanto la gestacin como
el post-parto es un buen momento para aban-
donar el tabaco.
180
Evitar el tabaquismo en el hogar (esta infor-
macin puede transmitirse a los padres y a los
cuidadores, que as podrn evitar que sufra
problemas de salud como enfermedades respi-
ratorias, el asma). (Consulte la Tabla 1).
Si la madre ha dejado de fumar durante el em-
barazo, se le debe recordar que se mantenga
sin fumar en el post-parto y ofrecerle ayuda si
la necesita.
Se debera aclarar en la medida de lo posible
conceptos errneos acerca de los efectos bene-
ficiosos del consumo de alcohol (por ejemplo,
que el consumo de cerveza ayuda a producir
ms leche)
Evitar el consumo de drogas. El consumo de
drogas mientras se est al cuidado de los hijos
constituye una situacin que puede desenca-
denar diferentes problemticas que ponen en
riesgo al beb (desatencin, cadas, malos tra-
tos, etc.)
Debe evitarse el uso de ambientadores (y pro-
ductos de limpieza irritantes) .
Seguridad y prevencin de lesiones
Se recomienda no tener caminador (carrucha),
sera bueno pedir a la familia que no las com-
pre, ya que puede resultar peligroso.
Deben evitarse colgantes, anillos, brazaletes,
cascabeles...
Tenemos que tener cuidado de no dejarlo
solo, ya que a menudo pide nuestra presencia.
Cuando no haya ningn adulto sujetando el
bebe, ste debe estar en un lugar seguro como
la cuna, para evitar cadas.
Dar recomendaciones para la eleccin / utiliza-
cin de la cuna y otros elementos como el co-
checito y la baera.
Las cadas y las colisiones de vehculos a motor
son los principales riesgos que afectan a los be-
bs de menos de 3 meses.
Siempre que el beb viaje en un automvil, debe
utilizarse un dispositivo de retencin adecuado
a su edad y peso, as como a las caractersticas
del vehculo. Los nios se sentarn en sentido
contrario a la marcha del vehculo (mirando ha-
cia atrs) hasta que no tengan 12 meses y un
peso superior a 10 kg y en los asientos poste-
riores (ya que el riesgo de colisin es menor).
Nunca en el asiento de delante si no se ha des-
activado el airbag. (Consulte el Anexo 1).
Prevencin del sndrome de la muerte sbita
del beb. Nunca debe ponerse el beb en la
cuna boca abajo, ni dejarlo en una superficie
 tan blanda que pudiera obstruir su nariz y su
boca. Debe procurarse que el beb duerma
siempre boca arriba.
Evolucin madurativa
Desde ahora y hasta el cuarto mes de vida, pue-
de presentar clicos: dolores de barriga, sin
vmitos, pero que lo hacen llorar, sobre todo
por las noches, y que parece que nada les cal-
ma. La mejor prevencin es acariciarlos, coger-
los en brazos y abrazarlos...
En el momento del clico slo se puede conte-
ner (duracin como mximo del 1.er trimestre)
Duermen casi todo el da.
Al sentir la voz de la madre y del padre se cal-
man y los miran.
De momento no le har falta ningn otro ju-
guete, ya que todava no se fija en las cosas:
el juguete principal ahora ser la relacin psi-
coafectiva con la familia.
Revisin de los 2 meses
Alimentacin
Potenciar que el lactante contine con la leche
materna (a demanda), en los casos que no se
as, seguir tomando leche de inicio.
El ritmo y la duracin ser ms regular y espa-
ciada.
Crear un ambiente seguro i relajado a la hora
de amamantar.
Cuidado e higiene
Se reforzarn las recomendaciones sobre higie-
ne, sueo, bao, cuidado de las uas e hidra-
tacin de la piel que se hicieron en la primera
visita.
Debe elegirse ropa flexible y adaptada a su talla.
La ropa debe lavarse con jabn suave, aclararla
bien y no aadir suavizante.
El bao ser un momento relajante y de unin
con los que lo cuidan.
Se recomienda salir a pasear diariamente el
beb un rato.
Si necesita antitrmicos (paracetamol): consul-
tar al pediatra.
Prevencin de riesgos
Continuarn las mismas recomendaciones acer-
ca de evitar el humo del tabaco y el consumo de
alcohol, drogas (cannabis, estimulantes, opi-
ceos, etc.), productos irritantes y colgantes.
Debe recordarse a los padres que las tres me-
didas de prevencin de muerte sbita del beb
(el nio puede morir de repente sin ninguna
causa explicable durante el primer ao de vida)
son: lactancia materna, dormir en decbito su-
pino y evitar la exposicin al humo del tabaco.
(Consulte la Tabla 1).
Seguridad y prevencin de lesiones
Informar sobre la cuna, la baera, el cochecito
y los dispositivos de retencin infantil (consulte
la informacin incluida en la primera visita del
beb).
Se tiene que recordar la necesidad que el beb
viaje siempre sujetado con dispositivos de re-
tencin infantiles homologados en los despla-
zamientos en automvil, aunque se trate de
trayectos cortos.
Para prevenir cadas, no debe dejarse nunca
el beb sin vigilancia encima de cambiadores,
camas, sofs o sillas. Cuando no haya ningn
adulto sujetando el bebe, ste debe estar en un
lugar seguro como la cuna.
Son suficientes 5 cm de agua para que un beb
pueda ahogarse. Para evitar que el beb se
ahogue, no debe dejarse nunca solo dentro o
cerca de una baera, unas piscina u otro reci-
piente con agua. Es necesario que un adulto se
mantenga a una distancia inferior a la longitud
de un brazo mientras el beb est en el agua. Si
la vivienda tiene una piscina particular, deber
colocarse una valla protectora a su alrededor
para evitar que el beb acceda a ella.
Evolucin madurativa
El nio ya sonre, empieza a interactuar as con
los adultos. Mientras est despierto, si est boca
abajo aprender a apoyarse con los antebrazos
y a mantenerse un rato con la cabeza levanta-
da. Le gusta escucharse y escucharnos.
Puede empezar a interesarse por los sonajeros
y los juguetes mviles grandes, con colores y/o
melodas.
De da, cada vez est despierto ms tiempo.
181
Revisin de los 4 meses
Alimentacin
Es importante establecer un ritmo de alimenta-
cin: favorecer que el nio coma de da y duer-
ma de noche, siempre que no se despierte con
mucha hambre.
A los 5-6 meses, se puede introducir zumos de
fruta natural con cucharita y, poco a poco, ha-
cer pur de frutas o preparar leche de la madre
o leche de inicio con cereales sin gluten.
Cuidado e higiene
El nio debe dormir boca arriba. Se plantear
que duerma en su habitacin.
Est en la fase oral: le gusta mucho tocarse la
boca, se pondr los dedos y las manos en la
boca, as como todo lo que tenga a su alcan-
ce. Debido a esta estimulacin bucal, babear
mucho y a menudo se piensa que es por los
dientes.
El bao es un momento relajante y de unin
con los cuidadores, adems de limpiarlo. Las
uas deben recortarse al ras del dedo para que
no se lastime y con los lados rectos para evitar
ueros.
Es necesario ayudarle a detectar el descanso
nocturno y las actividades diarias (ritmo noctur-
no/diurno).
Prevencin de riesgos
Continuarn las mismas recomendaciones acer-
ca de evitar el humo del tabaco y el consumo de
alcohol y drogas (cannabis, estimulantes, opi-
ceos, etc.). Productos irritantes y colgantes.
Seguridad y prevencin de lesiones
Se recomienda no tener caminador (carrucha),
sera bueno pedir a la familia que no las com-
pre, ya que puede resultar peligroso.
Se tiene que recordar la necesidad que el beb
viaje siempre sujetado con dispositivos de re-
tencin infantiles homologados en los despla-
zamientos en automvil, y la necesidad de no
dejarlo nunca sin sujetar en lugares desde don-
de podra caer.
Antes que el beb empiece a gatear, deben evi-
tarse cadas por escaleras y ventanas, instalan-
do vallas adecuadas. Tambin deben protegerse
182
los enchufes y evitar que cuelguen manteles o
cuerdas que puedan hacer caer objetos encima
del beb en caso de que tire de ellas.
Los bebs de 3 a 5 meses, alargan las manos
para agarrar todo tipo de objetos. Para evitar
quemaduras, no deben transportarse alimentos
o bebidas calientes al mismo tiempo que se su-
jeta el nio en brazos. Sera conveniente regu-
lar la temperatura del agua caliente domstica
para que no supere los 50 C, regulando cal-
deras y calentadores y/o instalando grifos con
regulacin de temperatura.
Para evitar que el nio se atragante y pueda
llegar a asfixiarse, no deben dejarse nunca ob-
jetos pequeos a su alcance ni se le pueden dar
trozos pequeos y duros de alimentos como
zanahorias y manzanas crudas, uvas o palomi-
tas. Tampoco debe dejarse al alcance del nio
bolsas de plstico, globos u otros objetos que
puedan asfixiarlo.
Algunos productos que se encuentran habitual-
mente en el hogar pueden provocar intoxica-
ciones. Los productos de limpieza y los medica-
mentos deben mantenerse fuera del alcance de
los nios. Es conveniente asegurar los cajones
y las puertas de los armarios con dispositivos
adecuados para evitar que el nio pueda acce-
der a los objetos almacenados en su interior.
Evolucin madurativa
El nio pronto dar media vuelta. Empezar a
sujetarse sentado, primero bastante agachado
y despus ms erguido. Empieza a modular la
voz.
A ratos puede estar apoyado en una tumbona.
Los juguetes ms adecuados son mviles, tiras
de bolas de colores, sonajeros y juguetes que
cuelgan de la cuna.
Revisin de los 6 meses
Alimentacin
Se continuar introduciendo nuevos alimen-
tos (pur de verduras y carne). La alimentacin
contina siendo una propuesta u oferta de ali-
mentos en que, si el nio todava no quiere lo
que se le ofrece, no se le forzar y se le ofrece-
r leche como complemento. Al da siguiente
se le ofrecer de nuevo, que probar cuando
quiera.
 El gluten se introducir a los 7/9 meses.
El momento de la comida tiene que ser un mo-
mento para estar en familia, un momento
privilegiado para la socializacin, sin permitir
interferencias externas como el televisor, los or-
denadores, los peridicos, las llamadas...
En esta edad podemos dejar que el nio expe-
rimente la autonoma de la alimentacin con
una cucharita.
Cuidado e higiene
En plena fase de inters oral empezar la erup-
cin dental, que normalmente se inicia con los
dos incisivos inferiores.
Si todava no duerme solo, sera bueno plan-
terselo.
En caso de necesitar paracetamol, debe ser en
dosis de 15 mg/kg cada 4 horas (mximo 5 to-
mas/da).
Recomendacin de proteccin solar.
Prevencin de riesgos
En esta etapa pueden empezar los resfriados de
repeticin.
Debe recordarse a los padres que respetar la sa-
lud de su hijo puede ser el inicio del abandono
del tabaquismo y que pueden aprovechar para
planterselo seriamente.
Seguridad y prevencin de lesiones
Deben recordarse las medidas de prevencin
para las cadas, quemaduras, atragantamien-
tos, intoxicaciones y ahogos.
Cuando el peso del beb supere los 9 kg, pue-
de ser necesario cambiar el dispositivo de re-
tencin infantil utilizado en los desplazamien-
tos en automvil. (Consulte el Anexo I).
Para evitar las quemaduras, no deben transpor-
tarse lquidos o alimentos calientes mientras se
sostiene al beb, ni deben dejarse tazas, platos
o botes calientes cerca del margen de la mesa
o de otros muebles. Evitar que gatee cerca de
fuentes de calor, como cocinas, hornos, estufas
o calefactores.
Mientras los adultos estn cocinando, comien-
do o realizando otra actividad que no permita
vigilar al nio, es recomendable dejarlo en un
lugar seguro como el parque infantil, silla alta
o cuna.
No utilizar el caminador.
Evolucin madurativa
Se ir manifestando el vnculo materno: el nio o
la nia parece que no puede vivir sin la madre.
Empiezan a jugar al juego de buscar el rostro
cuando se esconde, lo cual indica el inicio de la
imagen mental y la imaginacin. El mundo se
ampla ms all de lo que ahora mismo vemos:
lo podemos recordar e imaginar.
El nio empieza a pasarse las cosas de una
mano a la otra, de un lado al otro. Ya percibe el
mundo como un todo, no como dos mitades,
una a cada lado.
Se informa que a los 7/9 meses se inicia el des-
plazamiento autnomo, ya sea gateando, rep-
tando, etc., con lo cual su radio de accin au-
menta y los peligros asociados tambin.
Los juguetes ms adecuados para esta edad con
los juegos de denticin, juegos de anillos, llaves,
tringulos o discos de goma de muchos colores,
cajas de msica, grandes y rellenas. Debe em-
pezarse a familiarizarlos con los libros de pre-
lectura (imgenes) y los juegos de regazo.
Revisin de los 7/9 meses
Alimentacin
La alimentacin contina siendo una propuesta
u oferta de alimentos: los padres o tutores deci-
den los alimentos de deben ofrecerle, y el nio
los aceptar a su ritmo. Nunca debemos for-
zar el nio a comer, y podemos ofrecerle leche
como complemento. Al da siguiente o cuando
toque se le ofrecer el mismo alimento, y cuan-
do quiera lo probar y lo ir aceptando.
Se debe empezar a ofrecerle preferiblemente
slo agua en su vaso de plstico.
El momento de comer debe ser un momento
de estar en familia.
Debe seguirse con la leche materna o la leche
de continuacin 2, adems de fruta, cereales,
verdura y carne.
A los 9-10 meses se introduce el pescado blanco.
Se le debe dejar que toque los alimentos tro-
ceados con los dedos.
Deben incentivarse cambios de consistencia,
presentacin y formas culinarias variadas (cha-
fado, troceado, hervido, a la plancha, al horno,
etc.).
A los 9-10 meses se introduce la yema de hue-
vo cocida.
183
 A los 10 11 meses, se introduce un poco de
legumbre en el pur de verdura.
A los 10 12 meses, se introduce el jamn co-
cido (pierna o espalda).
Deben tenerse en cuenta los mens del come-
dor escolar, porque el nio lleve una dieta equi-
librada.
Cuidado e higiene
Contina la erupcin dental.
Si todava no duerme solo, sera bueno plan-
terselo.
Uas bien cortadas y de forma recta.
Teniendo en cuenta la gran cantidad de acci-
dentes que se producen, sera recomendable
tener en casa una bolsa para aplicar hielo (bolsa
de guisantes congelados) que se le puede po-
ner en caso de traumatismo. Tambin ira bien
tener yodo y algunas gasas para hacer alguna
pequea cura en caso de pequeas heridas.
Prevencin de riesgos
Recordamos que el humo del tabaco debe
mantenerse lejos del nio. En este sentido es
mejor no fumar.
El consumo de bebidas alcohlicas es un com-
portamiento arraigado en nuestra cultura y se
asocia a la alimentacin, a las situaciones festi-
vas y a la prevencin y tratamiento de enferme-
dades. Por esta razn sera aconsejable aclarar
lo mejor posible los conceptos errneos acerca
de los efectos beneficiosos del consumo de al-
cohol en relacin a la salud de los nios.
El consumo de drogas mientras se est al cui-
dado de los hijos constituye una situacin que
puede desencadenar diferentes problemticas
que ponen en riesgo al beb (desatencin, ca-
das, malos tratos, etc.)
Tambin debe evitarse el uso de ambientadores.
Es necesario tener en cuenta el tiempo que
pasa delante del televisor, por ejemplo, miran-
do dibujos.
Seguridad y prevencin de lesiones
Deben recordarse las medidas de prevencin
para cadas, quemaduras, atragantamientos, in-
toxicaciones y ahogos, as como la necesidad de
utilizar siempre dispositivos de retencin ade-
cuados en los desplazamientos en automvil.
Los nios de esta edad exploran su mundo y
continan introduciendo objetos a la boca,
aunque su sabor no sea bueno. Pueden abrir
184
cada vez con ms facilidad los armarios, ca-
jones, botellas y otros recipientes. Para evitar
intoxicaciones, deben mantenerse los medica-
mentos, productos de la limpieza y otros pro-
ductos txicos fuera de su alcance.
Evolucin madurativa
Es va estableciendo el vnculo materno: el nio
o nia parece estar enamorado de la madre y
no sabe vivir sin ella.
Debe empezarse a familiarizar el nio con los
libros de pre-lectura (imgenes) y los juegos de
regazo (programa nacidos para leer). (www.
nascutsperllegir.org).
Los juguetes ms adecuados para esta edad
son los que no puede tragarse: debe pensarse
en juguetes hechos de consistencias y colores
varios, que se pueden agarrar y apretar y que
pueden hacer sonidos a voluntad.
Pronto inicia el desplazamiento autnomo, ya
sea reptando o gateando: su radio de accin
aumenta y los peligros asociados tambin.
Ahora que se aguanta sentado, el siguiente
paso es la marcha. Empieza con algn tipo de
soporte, y ms adelante se libera de l.
La manipulacin cada vez es ms fina, coge co-
sas con dos dedos.
Jugar a juegos de regazo, cantar canciones y
contar cuentos, para ello pueden usarse los li-
bros de pre-lectura.
Ahora que se mueve, es la hora de imponer
algunos lmites para hacer ms fcil la convi-
vencia.
Como juguetes les interesan las pelotas, los so-
najeros y los muecos rellenos.
Revisin de los 12-15 meses
Alimentacin
El nio puede comer casi de todo. Hasta ahora
la oferta era ms flexible. A partir de ahora la
comida es nica, y si no la quiere no hay ningu-
na otra posibilidad.
El crecimiento es ms lento y disminuye el ham-
bre, que es irregular e intermitente. No se le
debe forzar a comer ms.
Adems de ampliar la oferta tambin debe am-
pliarse la forma culinaria (estofado, guisado).
Empieza a comer algunos alimentos a trocitos.
Se recomienda el agua como bebida
 El momento de comer debera ser un momen-
to de familia, sin interferencias externas como
pueden ser el televisor, los ordenadores, los pe-
ridicos, etc.
Debe seguirse con la leche materna, si la madre
lo quiere.
A los 12-15/18 meses se introduce la leche en-
tera de vaca.
A los 12 meses se introduce el yogur y el queso
fresco.
A los 12 meses se introduce el huevo entero
(mximo 2 por semana).
Inicia las ensaladas.
Tener en cuenta los mens del comedor escolar.
Cuidado e higiene
Este es el mejor momento para establecer nor-
mas y rituales.
Lavarle las manos antes de las comidas.
Ayudarles a conciliar el sueo mediante rutinas
(con msica o con determinados juguetes de
tacto suave).
Es importante no abusar de los sumos envasados.
En esta etapa hay una gran incidencia de res-
friados con tos. Esta tos slo debe medicarse en
el caso que impida el descanso del nio nia.
Higiene de adherencias balano-prepuciales.
Prevencin de riesgos
Debe continuarse recordando evitar el humo
del tabaco en el hogar, ya que existe evidencia
cientfica que la exposicin de los nios aumen-
ta el riesgo de infecciones respiratorias, asma e
incluso la frecuencia de ingresos hospitalarios.
Tambin debe continuarse recordando que el
consumo de bebidas alcohlicas no es aconse-
jable en edades infantiles por sus repercusiones
en procesos madurativos neurolgicos.
Es importante enfatizar que el consumo de
drogas mientras se est al cuidado de los hijos
constituye una situacin que puede desenca-
denar diferentes problemticas que ponen en
riesgo al beb.
Seguridad y prevencin de lesiones
Es conveniente recordar a las familias las me-
didas generales de prevencin de cadas, que-
maduras, atragantamientos, intoxicaciones y
ahogos. Si se desplaza el nio en automvil (re-
gular u ocasionalmente), debe verificarse que la
familia dispone de un dispositivo de retencin
adecuado a su edad y altura.
Debido a la gran movilidad del nio y a la nece-
sidad que tiene de explorar lo que desconoce,
los peligros crecen espectacularmente. Debe
tenerse mucho cuidado con todo lo que est
a su alcance.
Evolucin madurativa
El nio se convierte en explorador, descubre el
mundo en que vive y fija los lmites que nosotros
le ponemos. Es muy importante ser capaz de li-
mitar al nio en esta etapa, ya que si no se le
pone ningn lmite se convertir en un tirano.
El nio ya anda y puede correr de puntillas. Jue-
ga con correpasillos, pelotas, muecos, anima-
litos... pero los juguetes ms importantes son
los padres.
Revisin de los 18 meses
Alimentacin
La dieta tiene que ser variada y equilibrada,
igual que la del resto de la familia. El men
la elabora una persona adulta, y el nio tiene
la posibilidad de comerlo o no. No se le tiene
que ofrecer variaciones del men que toca, y
si decide no comer, sin hacer ninguna guerra
de ello, se le debe retirar el plato y no darle
nada ms hasta la siguiente comida, cuando se
repetir el ritual. No debe tenerse miedo de las
negativas del nio para comer, ya que no duran
ms de 1-2 das.
No se debe premiar ni castigar el nio por co-
mer mucho o poco.
Deben introducirse frutas rojas, pescado azul,
frutos secos (triturados).
Cuidado e higiene
El bao tiene que continuar siendo diario, in-
tentar mantener la piel del nio siempre seca y
cambiarle los paales cada vez que sea necesa-
rio. A la hora de limpiarlo debe utilizarse agua y
jabn siempre que sea posible, sin ningn otro
tipo de cosmtico. Debe mantenerse el ritual de
lavarse las manos antes y despus de comer.
Prevencin de riesgos
Mantener el humo del tabaco lejos del nio y
evitar quemaduras con cigarrillos, encendedo-
res, etc.
185
Seguridad y prevencin de lesiones
Es conveniente recordar a las familias las me-
didas generales de prevencin de cadas, que-
maduras, atragantamientos, intoxicaciones y
ahogos. Si se desplaza el nio en automvil (re-
gular u ocasionalmente), debe verificarse que la
familia dispone de un dispositivo de retencin
adecuado a su edad y altura.
Los productos de limpieza deben mantenerse
fuera de su alcance, as como las bebidas alco-
hlicas.
Evolucin madurativa
Ahora ya camina perfectamente, es capaz de
correr sin tropezar y subir escaleras sin ningn
problema. Poco a poco confa ms en sus posi-
bilidades y salta y baja escaleras.
Desde ahora y hasta los 2 aos, es una edad de
confrontacin continua con los padres. El nio
el mundo en que vive y se encuentra que, a
veces, le ponen lmites. Es importante fijar aho-
ra los lmites, aunque parezca que nos estamos
peleando con l todo el da. El nio necesita
un referente que le oriente y le ponga estos l-
mites, los padres deben tener este papel. Poco
a poco entender qu puede hacer y qu no
puede hacer.
Puesto que se encuentra con unos padres que
no le ren todas las gracias y a veces le dicen
no, el nio aprende a decir que no, lo que
hace tpicamente la hora de comer, de ir a dor-
mir, de vestirse o de desvestirse. Es importante
no entrar en el juego de peleas y confrontacio-
nes para que abandone estos comportamien-
tos. Cuanto ms caso se le haga, ms repetir
la conducta.
Revisin de los 2 aos
Alimentacin
Ya puede comer de todo y, poco a poco, a tro-
citos, l slo empieza a utilizar los utensilios
necesarios. Debe acostumbrarse a lavarse las
manos, a ponerse el babero, a comer sin te-
levisor ni vdeos, sentado, con los cubiertos y,
al terminar, a cepillarse la boca y a lavarse las
manos.
El nio no debe picar entre comidas. En cada
comida, los alimentos y el tiempo en la mesa lo
deciden exclusivamente los padres, y el nio no
186
elegir libremente lo que comen, sin premios
ni castigos, mientras tenga el plato delante.
Ni debemos obligarle a comer ni tenemos que
cambiarle el men.
Se recomienda que aprenda a beber agua cuan-
do tenga sed (los zumos y las golosinas fuera
de comidas favorecen la aparicin de caries).
Le gusta ir a comprar comida y beber como se
prepara y se cocina.
Tener en cuenta los mens del comedor escolar.
Cuidado e higiene
Poco a poco se retirar el uso del chupete, sin
traumas.
Vamos celebrando que de da ya va sin paales
y cada eliminacin en el orinal ser un xito. A
pesar de los errores, no hace falta enfadarse ni
ponerle ms el paal de da (es mejor empezar
a hacerlo en temporada clida y, si va a la guar-
dera infantil, coordinarse).
Cuando consiga controlarse por la noche, se le
quitar el paal, no antes.
Para baarle, los jabones dependern del tipo
de piel del nio.
Debera ir a dormir l solo. Si el nio duerme
solo en su habitacin, aprende a estar solo son
miedo, a ser autnomo, a individualizarse.
Poco a poco se le ensear a mocarse bien, es
decir, tapndose una narina.
Nunca se le debe preguntar por sntomas o
dolores antes de que los manifieste: los nios
o nunca se contienen por discrecin. Son ms
bien intolerantes ante un malestar.
Aconsejar proteccin solar.
Prevencin de riesgos
La edad es muy segura (la mortalidad es mni-
ma), pero cargada de infecciones, benignas y
muy frecuentes. Los resfriados, los vmitos y las
diarreas a menudo provocan fiebre, y mientras
no se compliquen (con dolor de oreja, ahogo,
mal estar en general, etc.) deben cuidarse en
casa limpiando la nariz con suero fisiolgico o
agua marina, antitrmicos dosificados segn el
peso o con una dieta breve. Es as como se for-
ma la inmunidad.
Debe tenerse cuidado de protegerlo de todo lo
que le rodea, porque intenta hacer cosas que
todava no sabe hacer, pasando a menudo por
situaciones de riesgo: es su manera de entre-
narse y adquirir habilidades y experiencia.
 Deben mantenerse fuera de su alcance las be-
bidas alcohlicas.
Recordar a los padres que la exposicin pasi-
va al humo de tabaco aumenta la incidencia
de infecciones respiratorias altas y bajas y sus
complicaciones. Deber darse apoyo a aquellos
padres que deseen dejar de fumar. (Consulte
los consejos de la Tabla 2).
Seguridad y prevencin de lesiones
Recordar a las familias las medidas generales de
prevencin de cadas, quemaduras, atraganta-
mientos, intoxicaciones y ahogos. Si se despla-
za el nio en automvil (regular u ocasional-
mente), debe verificarse que la familia dispone
de un dispositivo de retencin adecuado a su
edad y altura.
Es aconsejable que los nios utilicen la bicicleta
o triciclo en parques o reas de juego infanti-
les cerradas y separadas de la va pblica. Si es
posible, sera preferible que la familia acudiera
a reas de juego infantil con superficies blan-
das, que puedan absorber el impacto en caso
de cada desde el columpio u otros elementos
de juego.
Aconsejar a las familias que mantengan cerra-
da cualquier rea peligrosa. En caso de que la
vivienda familiar disponga de escaleras, deben
instalarse vallas adecuadas. Tambin es conve-
niente proteger las ventanas con dispositivos
de seguridad.
La cocina puede ser un lugar peligroso para
los bebs, especialmente cuando hay alguien
cocinando. Es conveniente aconsejar a las fa-
milias que mantengan los bebs en un lugar
seguro cuando se est cocinando. Las sartenes,
las ollas y los potes, as como la superficie ca-
liente de los fogones, la plancha, el horno o los
radiadores pueden provocar quemaduras a los
bebs.
Evolucin madurativa
Ya es capaz de subir y bajar escaleras. Le gusta
ir en triciclo.
Si va a la piscina, adems de disfrutar de ella,
se entrenar a moverse y respirar estando en
el agua.
Empieza a hacer frases, imita todo lo que oye
de los adultos: su vocabulario se ampla rpida-
mente si hablamos con l (le interesan todo tipo
de lenguajes: canciones, cuentos, aleluyas...
con gestos, entonaciones, melodas). Tambin
imitan los sntomas de los familiares. Con sus
herramientas y juguetes i simulan o simbolizan
todo lo que ven a su alrededor, por ejemplo,
dan de comida a los muecos, con la imagina-
cin crean su mundo.
Descubre movimiento: le gusta todo lo que se
mueve: animales, trenes, barcos, vehculos... Se
interesa mucho por libros de imgenes y pelcu-
las de animales o de naturaleza, ya que a partir
de ellos pueden inventarse fcilmente cuentos
o historias.
Conviene limitar el tiempo del uso pasivo de
pantallas.
Ahora se vuelve muy tozudo e intenta ultrapa-
sar los lmites que no tienen claros. Aunque la
represin y la limitacin son necesarias, el es-
tmulo y la animacin tienen que predominar
siempre Nunca se les tiene que insultar, culpa-
bilizar o menospreciar.
Revisin de los 3/4 aos
Alimentacin
Respecto a la alimentacin adulta, conviene de-
sayunar ms y en la mesa, merendar y no co-
mer golosinas entre comidas, tampoco deben
beberse zumos de fruta.
Colaborar en alguna otra tarea domstica de la
que se tiene que responsabilizar.
Puesto que ya ha aprendido a comer sin televi-
sin, debe seguirse respetando la hora en que
la familia se rene y habla tranquilamente de
los intereses y los problemas cotidianos.
A esta edad puede rechazar la verdura y el pes-
cado. No es razn para quitrselos de su dieta,
ya se acostumbrar a ellos poco a poco.
Conviene limitar las golosinas a una nica in-
gesta semanal.
Cuidado e higiene
Es normal que algunas noches pueda tener
miedos y pesadillas. A veces, no lo recordar.
Antes de dormir debe acostumbrarse a depo-
ner, si no lo ha hecho durante el da, y a cepi-
llarse los diente ya con pasta dental.
Puesto que despus de las deposiciones se lava
l solo, es necesario supervisar la higiene. En
especial, las nias deben limpiarse en direccin
de la vulva hacia el ano, ya que al revs podra
infectarse la orina.
187
 Si todava lleva chupete, conviene que lo vaya
abandonando.
Para la ducha, deben utilizarse jabones y cham-
ps segn su tipo de piel.
Descubre sus genitales y los de los dems: la
manipulacin genital y los juegos genitales es-
tn exentos del erotismo adulto. Puede empe-
zar el deseo de ocultacin. Si se prohbe con
aversin, puede generarse ms curiosidad y de-
seo de ocultacin.
Ya sabe mocarse bien, es decir, tapndose una
narina. Puede aprender a lavarse el mismo la
nariz con agua marina o suero fisiolgico.
Conviene mantener siempre el hbito de la hi-
giene diaria (ducha, cepillado de dientes, eva-
cuacin).
Es necesario que se cepille los dientes con pasta
dental infantil (con una concentracin aproxi-
mada de 500 ppm de flor) justo despus de
cada comida, sobre todo despus de la cena.
Debemos recortar las uas al ras del dedo, pero
nunca las cortaremos por los lados (provocara-
mos un uero).
Proteccin solar.
Prevencin de riesgos
Todava tiene infecciones benignas a menudo.
Recordamos que los resfriados y las infecciones
de barriga acostumbran a cursar con fiebre, y
que mientras no se compliquen (con dolor de
oreja, ahogo, mal estar en general, etc.) deben
cuidarse en casa limpiando la nariz con suero
fisiolgico o agua marina, con antitrmicos do-
sificados segn el peso o con una dieta breve,
si es necesario.
Los hbitos de los adultos cercanos en relacin a
los consumos de tabaco, alcohol y otras drogas
ensean a los nios aquello que se considera o
no aceptable. Es por eso que sera interesante
dar informacin acerca de lo que se considera
un consumo de riesgo del alcohol: aproxima-
damente 27 Unidades de Bebidas Estndar/se-
mana en hombres y 17 UBE/ semana en muje-
res; episodios de ingesta intensivos, cuando se
toma medicacin que lo desaconseje; antes de
tener que hacer tareas que impliquen atencin
psicomotriz (conducir, manejo de la maquina-
ria, etc.).
Deben mantenerse las bebidas alcohlicas fuera
de su alcance, as como aconsejar alternativas
al consumo de bebidas alcohlicas en el caso
de festividades y celebraciones infantiles.
188
Una vez ms, es importante enfatizar que el
consumo de drogas mientras se est al cuidado
de los hijos constituye una situacin que pue-
de desencadenar diferentes problemticas que
ponen en riesgo al beb (desatencin, cadas,
malos tratos, etc.)
Debe velarse por la seguridad de los juguetes y
de los lugares donde juega. Obviamente tiene
que ir cogido de la mano en las zonas de paseo
con circulacin rodada.
Debe continuarse evitando el humo de tabaco
en casa y, por supuesto, en caso de fumar de-
ben evitarse quemaduras con cigarrillos.
Seguridad y prevencin de lesiones
Es aconsejable continuar recordando a las fa-
milias las medidas generales de prevencin de
cadas, quemaduras, atragantamientos, intoxi-
caciones y ahogos. Hasta que no tengan una
altura suficiente (al menos 135 cm), los nios
tienen que continuar utilizando dispositivos de
retencin adecuados en todos los desplaza-
mientos en automvil.
Evolucin madurativa
No paran y continan disfrutando como una
aventura, es habitual que vayan llenos de pe-
queas heridas, sobre todo en las piernas.
La magia del descubrimiento del mundo sigue y
progresan tanto en vocabulario como con la es-
tructuracin gramatical y la manipulacin fina
(les encanta hacer arena fina, jugar con agua,
plastilina, arena). Conocen los nombres de los
colores, del cuerpo, de los rboles y los anima-
les, de los alimentos y de los familiares.
A pesar de que cada vez es ms autnomo, al
moverse necesita mucho el acompaamiento
familiar.
Para educar al nio es necesaria una gran can-
tidad de energa.
Es la edad de los infinitos porqus, en que nues-
tra respuesta es un estmulo para hacer nuevos
pasos en sus indagaciones. La imaginacin es
desbordante, pero contactan con el mundo
real, y eso les hace disfrutar de las representa-
ciones: tteres, disfraces, cantos de animacin,
filmes de juegos animados.
Conviene que explique lo que ve en la televisin
(de esta forma aprender a traducir el lenguaje
de imgenes al de palabras, y la televisin no le
dificultar la lectura de los libros).
 Disfrutan mucho de la ingravidez de su cuerpo
en una piscina, aprenden rpidamente a mo-
verse en ella y a respirar en el agua.
Necesita hacer cosas con su cuerpo y con ob-
jetos tangibles. Por ejemplo, hacer trabajos
manuales sencillos, encajes/puzzles-legos, con-
tar con los dedos, ordenar y hacer series, o ir
a los parques de juegos (happy parks). Todava
no sabe abstraerse. Es la edad del cmo se
hace?
Nadando o jugando a pelota disfruta mucho, y
aprende rpidamente. Tambin hace juego imi-
tativo y simblico con muecas.
Puede ir con bicicleta, con o sin ruedecitas, pero
siempre con casco protector.
El vocabulario es ya muy extenso y la construc-
cin gramatical es casi adulta.
Empieza a entender los dobles sentidos, el sen-
tido del humor y los chistes.
Inicia el inters por identificar signos, logotipos,
imgenes, la lectura de letras.
Empieza a conocer su territorio (lugar, pertinen-
cias, juguetes) y podemos ayudarlo a hacerse
un poco responsable del mantenimiento (venti-
lacin, orden, limpieza).
Es hora de celebrar cuando se esfuerza a hacer
alguna tarea y de corregirlo cuando hace una
cosa mal hecha. (Debe darse siempre ms im-
portancia al esfuerzo que a los resultados).
Si dedica mucho tiempo a la televisin, deben
establecerse lmites, sobre todo en los fines de
semana.
Se establece la identidad sexual en dos bandos,
nios y nias, no opuestos ni separados, pero
s bien diferenciados.
Revisin de los 6 aos
Alimentacin
Pertenecer a la familia supone ayudar poniendo
la mesa y colaborar en otras tareas domsticas
de las que debe responsabilizarse, as como res-
petar la hora en que la familia se sienta en la
mesa para comer hablando de lo que le guste,
sin televisin.
Conviene desayunar ms y en la mesa, meren-
dar y no comer golosinas entre comidas, tam-
poco deben beberse zumos de fruta.
Procurar una alimentacin saludable: hacer 5
comidas por da (desayunar en casa y en la es-
cuela, comer, merendar y cenar).
Debe insistirse que tome leche y productos lc-
teos.
Debe fomentarse el agua como bebida habitual
y potenciar comer verduras y frutas.
Deben tenerse en cuenta los mens del come-
dor escolar, porque el nio lleve una dieta equi-
librada.
Proteccin solar.
Cuidado e higiene
Va a dormir a la hora que los padres decidan.
Para la ducha, deben utilizarse jabones y cham-
ps segn su tipo de piel.
Aprender la tcnica correcta de cepillado de
dientes, y posiblemente en la escuela llevan a
cabo la fluoracin quincenalmente.
Higiene de uas.
Proteccin solar.
Prevencin de riesgos
El tabaquismo de los padres incrementa el ries-
go de que estos nios sean futuros fumadores.
Hace falta, pues, motivar la cesacin tabquica
de los padres.
Cuanto antes se inicia el consumo de bebidas
alcohlicas, ms probable es que una persona
desarrolle algn tipo de trastorno relacionado
con la ingesta de alcohol. Es por eso que es
importante evitar que los nios consuman be-
bidas con alcohol.
Es importante resaltar la importancia de los
adultos cercanos en la prevencin de los fu-
turos problemas relacionados con el consumo
de alcohol y hacerlos llegar el mensaje que los
pueden evitar:
Proporcionando un modelo adecuado de
comportamiento (no abusar del alcohol,
no conducir vehculos despus de haber
bebido...)
Transmitiendo de forma clara a los hijos
qu es lo que los educadores esperan de
ellos en relacin al consumo de alcohol y
otras drogas.
Seguridad y prevencin de lesiones
Recordar medidas generales sobre prevencin
de cadas, quemaduras, atragantamientos, in-
toxicaciones i y ahogos.
Seguir utilizando dispositivos de retencin ade-
cuados.
189
 Si en nio monta en bicicleta debe utilizar casco
adecuado y que no circule por la va pblica.
Para evitar riesgo de atropello, es conveniente
jugar en parques infantiles o en otros lugares
separados del trnsito de vehculos. Ensear a
pasear por la acera, detenindose en los pasos
de peatones y atravesarlos acompaados de un
mayor.
Se aconseja que los nios aprendan a nadar,
pero siempre bajo la vigilancia de un adulto.
Nunca en caso de mala marea o en lugares con
corrientes rpidas.
La prctica de algunos deportes (patinaje, es-
qu o deportes de aventura) hace necesaria la
utilizacin de equipos de proteccin necesarios
(casco, guantes, protectores para las rodillas u
otras partes vulnerables...)
Evolucin madurativa
Hacia los 7 aos puede iniciarse un pequeo
aumento del pelo del pubis.
La denominada fase de las operaciones con-
cretes supone la capacidad de clculo mental:
aprende las cuatro reglas de clculo (suma,
resta, multiplicacin y divisin) y los juegos de
sobremesa. Aprende a concentrarse en lo que
le gusta.
Parece ms realista, pero no pierde la imagina-
cin: le interesan mucho los procedimientos,
los aprendizajes escolares, el lenguaje maduro
hasta la estructuracin adulta.
Las habilidades corporales, junto con el segui-
miento de unas normas de juego social, se evi-
dencian en la iniciacin deportiva. Practica va-
rias deportes, lo cual es mejor que decantarse
por uno de solo.
Contina paseando en bicicleta (con casco de
seguridad, obviamente).
Contina disfrutando como en una aventura, y
teniendo en cuenta la gran movilidad, es habi-
tual que luzca pequeas heridas, sobre todo en
las piernas.
Establece una relacin con el resto de amigos y
compaeros de fatigas.
Puede gozar tambin de socializarse en centros
recreativos (esplais) o boy scouts.
Tenemos que celebrar ms la dedicacin y el
esfuerzo que los resultados obtenidos.
Le gusta jugar con las consolas de juego y el
ordenador, pero esto no debe invadir nunca la
hora de comer.
A pesar de la autonoma y la seguridad aparen-
tes en si mismo, requiere igualmente caricias y
la confirmacin de nuestro afecto.
190
Revisin de los 8 aos
Alimentacin
El desayuno tiene que continuar siendo abun-
dante y a la mesa, deben evitarse las golosinas
entre comidas y los zumos de frutas para beber.
Cuando tenga sed, tiene que beber agua.
Y colabora a poner y a quitar la mesa, y un
poco a lavar platos, ordenar la cocina, comprar
algunos alimentos, etc.
Conoce los cuatro grupos de alimentos (vege-
tales, cereales y fculas, animales y lcteos) i las
propiedades nutritivas de los ms usados.
Va aprendiendo las propiedades nutricionales
de los alimentos principales: conoce la funcin
de la fibra, entiende qu significa la energa o
las caloras, la regulacin de sus excesos o dfi-
cits (autocontrol de la comida), la funcin de las
protenas en el crecimiento y la reparacin del
cuerpo, el equilibrio de vitaminas y minerales
en una alimentacin variada, el clceo de los
huesos y los dientes que procede de los lcteos
y de tomar el sol.
Deben tenerse en cuenta los mens del come-
dor escolar
Cuidado e higiene
En la ducha diaria, deben utilizarse jabones y
champs adecuados a su tipo de piel.
Debe utilizar la tcnica correcta de cepillado de
dientes, y posiblemente en la escuela llevan a
cabo la fluoracin quincenalmente.
Aprende a cepillarse, adems de los dientes, las
encas al terminar cada comida.
Es posible que todava lleva a cabo la fluoracin
en la escuela: si no es as, debe consultarse al
equipo peditrico la conveniencia de hacer en-
juagues semanales en casa con preparados de
flor al 0,2%.
Debemos recortar las uas al ras del dedo, pero
nunca las cortaremos por los lados (provocara-
mos un uero).
La higiene, adems de la limpieza, es el control
de los excesos, evitando sobrecargas y procu-
rando la alternanza con el reposo: por ejemplo,
el cuidado de la visin (procurar una comodi-
dad visual y descansos peridicos cuando se lee
o se estudia mucho), el cuidado de la audicin
(evitar sobrecarga de msicas o ruidos muy in-
tensos haciendo descansos peridicos en silen-
cio), el cuidado del cansancio fsico o mental
(descansar cuando se canse demasiado y evitar
agotamientos), el cuidado trmico (evitar sobre-
carga de abrigo y de calefaccin-refrigeracin
 para no sufrir fro-calor), alternar la estancia en
espacio cerrado al aire libre.
Poco a poco empieza la pubertad, y surgen las
vergenzas, el deseo de no mostrar su cuerpo
a nadie.
Proteccin solar.
Prevencin de riesgos
Es importante continuar dando mensajes en re-
lacin a la importancia de los adultos cercanos
en la prevencin de los futuros problemas rela-
cionados con el consumo de alcohol y hacerles
llegar el mensaje que los pueden evitar:
Proporcionando un modelo adecuado de com-
portamiento (no abusar del alcohol, no condu-
cir vehculos despus de haber bebido...)
Transmitiendo de forma clara a los hijos qu es
lo que los educadores esperan de ellos en rela-
cin al consumo de alcohol y otras drogas.
En el caso del tabaco es importante el rol del
modelo que desarrollan los padres.
Seguridad y prevencin de lesiones
Es aconsejable continuar recordando a las fa-
milias las medidas generales de prevencin de
cadas, quemaduras, atragantamientos, intoxi-
caciones y ahogos. Hasta que no tengan una
altura suficiente (al menos 135 cm), los nios
tienen que continuar utilizando dispositivos de
retencin adecuados en todos los desplaza-
mientos en automvil, que deben ser adecua-
dos a su peso.
Si hacen deporte deben tomar las medidas de
seguridad pertinentes (casco...)
Evolucin madurativa
Parece autnomo como un adulto o adulta: imi-
ta sus modelos de referencia (padres y madres,
maestros y monitores). De nosotros adquieren
las costumbres, las fiestas, la manera de expre-
sarse. Es la edad de iniciacin en valores (ciu-
dadanos, religiosos, estticos): aceptan de
entrada lo que nosotros transmitimos.
Adems de hacer deporte, es importante acos-
tumbrarse a ir a los lugares caminando o en
bicicleta (siempre con el casco protector) y en
casa bajar por las escaleras.
Requiere nuestro apoyo por lo que hace a co-
nocimientos; debemos ayudarle a hacer los de-
beres, lo que no quiere decir hacrselos: se tra-
ta de guiarlo hacia las soluciones u orientar el
estudio, no suplantarlo ni solucionarle nosotros
sus problemas.
Tambin necesita nuestro apoyo afectivo (sen-
tirse querido y saber que nos gusta).
Si presenta indicios de pubertad conviene con-
sultar al equipo peditrico.
Debemos celebrar ms la dedicacin y el es-
fuerzo que los resultados obtenidos, sin escon-
der tampoco los posibles problemas en el ren-
dimiento escolar.
Le gusta jugar con consolas y con el ordenador,
pero las pantallas y la mensajera electrnica no
deben impedir que juegue a otros juegos o que
est con los amigos. Conviene evitar los juegos
informticos de contenido execrable.
La especializacin a la prctica de un solo de-
porte es muy deseada. Conviene una revisin
medicoesportiva adecuada.
La pubertad (pelos abundantes al pubis, au-
mento del tamao de los testculos o del pecho)
puede iniciarse desde ahora hasta los 12 aos
(habitualmente, las nias hacia los 10-12 aos
y los nios hacia los 12-14). Esto puede generar
problemas de encaje de amigos y amigas. Es el
inicio de la sexualizacin del cuerpo y le cuesta
entender que va dejando de ser el de un nio o
una nia y empieza a crecer (hombre/mujer).
Empieza a interesarse en actividades de tiem-
po libre en grupo de amigos, puede tener una
actitud bastante gregaria. Nada en fantasas y
es emotivamente inestable. Esto puede dificul-
tarle la atencin escolar, pero conviene que no
baje el nivel de estudio. A pesar de que puede
parecer lo contrario, requiere ms que nunca
nuestro apoyo afectivo y nuestro control de los
deberes escolares.
Puede gustarle leer libros de aventuras, bajarse
msica de internet y la mensajera electrnica.
Adems de la familia podr disfrutar tambin
en centros recreativos (esplais), en boy scouts
y en entidades deportivas o artsticas. Es bue-
no para su cultura beber de diferentes fuentes,
aprender y convivir en ambientes diferentes.
Empieza la decantacin para amistades del mis-
mo sexo, junto con la identificacin de gnero
(imagen y vestido, intereses, gustos, actitud so-
cial).
Deben tenerse en cuenta los mens del come-
dor escolar, porque el nio lleve una dieta equi-
librada.
191
Revisin de los 12/14 aos
Alimentacin
El desayuno tiene que continuar siendo abun-
dante y a la mesa, no debe comer golosinas ni
beber zumos de fruta entre comidas. Cuando
tenga sed, tiene que beber agua.
La comida rpida sigue asociada a una comida
festiva y en grupo de amigos. Pero la alimen-
tacin cotidiana sigue siendo la casera, de la
cocina a la mesa.
Empieza a conocer bien cules son los principa-
les problemas asociados a una mala alimenta-
cin (obesidad, caries, anemia, descalcificacin,
restreimiento, anorexia...) y de eventuales em-
pachos, infecciones o alergias. Debe intentar
prevenirlos o resolverlos.
Si esconde vmitos, la comida, o se ve anor-
malmente gordo, debe consultarse al equipo
de pediatra.
Cuidado e higiene
El nio debe conocer el riesgo de infeccin de
piercings y tatuajes.
En la medida que tenga acn, debe aprender
el autocuidado consultando con el equipo pe-
ditrico.
El nio aprender que si duerme menos de
7 horas o ms de 10 la falta de atencin y la
somnolencia dificultan los aprendizajes y la vida
social.
Se duchar a diario utilizando el jabn/champ
ms adecuado a su tipo de piel.
Aprender a cepillarse, adems de los dientes,
las encas al terminar cada comida.
Proteccin solar.
Prevencin de riesgos
La sensibilidad sexual es el preludio de la activi-
dad sexual. Es igualmente importante conocer
las diferentes formas de actividad sexual como
saber las consecuencias posibles de cualquier
penetracin vaginal (especialmente el emba-
razo y las infecciones de transmisin sexual-
SIDA-), as como conocer las medidas de pre-
192
vencin adecuadas. As como hacer educacin
afectivosexual.
Dar a conocer los recursos en red (Salud y Es-
cuela, web salud joven). Actuaciones preven-
tivas en la adolescencia. Gua para la atencin
primaria de salud (www.gencat.cat/salut/depsa-
lut/html/ca/dir2060/doc8832.html)
En esta etapa es muy importante continuar
dando mensajes en relacin al papel de los
adultos cercanos en la prevencin de los futu-
ros problemas relacionados con el consumo de
alcohol y otras drogas (cannabis, estimulantes,
etc.) y hacerles llegar el mensaje que los pue-
den evitar:
-- Proporcionando un modelo adecuado de com-
portamiento (no abusar del alcohol, no condu-
cir vehculos despus de haber bebido...)
-- Transmitiendo de forma clara a los hijos qu es
lo que los educadores esperan de ellos en rela-
cin al consumo de alcohol y otras drogas.
Disponiendo de informacin adecuada sobre
las caractersticas (origen, efectos, riesgos prin-
cipales, etc.) de las sustancias ms consumidas
por los jvenes (www.gencat.net/salut/ciuta-
dans/alcohol i drogues)
Debe informarse sobre los problemas de sa-
lud asociados al consumo de tabaco, alcohol y
otras drogas.
Se trata de una edad donde la iniciacin al ta-
baquismo es muy frecuente. Deben hacerse in-
tervenciones que refuercen las habilidades para
afrontar las presiones. La escuela es un buen
mbito para desarrollar estos programas (clase
sin humo, Salud y Escuela, etc.).
Sobre todo debe educarse el nio en asertivi-
dad. Deben saber ser individuos autnomos en
una sociedad de masas (autoafirmacin perso-
nal dentro del grupo).
Seguridad y prevencin de lesiones
Las quemaduras producidas por el fuego o la
electricidad pueden suponer un riesgo para
los preadolescentes, a quien se debe supervi-
sar cuando manipulen elementos que podran
causar una lesin. En las verbenas, y otras oca-
siones similares, debe aconsejarse a las fami-
lias que adquieran slo artculos pirotcnicos
homologados y apropiados por la edad de los
 nios que tendrn que utilizarlos, y que super-
visen siempre su uso.
Es conveniente que los nios sepan cmo obte-
ner ayuda en caso de emergencia, especialmen-
te si no cuentan con la ayuda de una persona
adulta. Se les tiene que ayudar a memorizar los
nmeros de telfono que podran utilizar, como
el 061 y el 112.
Cuando circulan por la calle como peatones,
tiene que utilizar siempre la acera (si hay), res-
petar los pasos de peatones y los semforos,
as como seguir las otras normas de seguridad
viaria. Cuando viajan en motocicleta o en auto-
mvil, deben utilizar el casco y los dispositivos
de retencin adecuados (cinturn de seguridad
y, si su altura lo hace necesario, elevadores ho-
mologados).
Evolucin madurativa
Conviene decir a la chiva que puede anotarse
en la agenda los das de inicio de una nueva
menstruacin.
La preadolescencia o primera adolescencia es
aquella fase de autoconfiguracin personal en
la que necesita adaptarse de los modelos fami-
liares (incluso afrontarse a ellos) para que aflore
su originalidad. Obviamente, imita algunos re-
ferentes, pero no son de los familiares, sino del
grupo de amigos. Se llama la edad de la muer-
te del padre porque lucha contra la autoridad
de los padres, y los padres sufren, ya que pare-
ce que les quieran segregar la autoridad.
Se trata de un renacimiento como lo que to-
dos hemos hecho en esta edad. Esto no debe
olvidarse para poder disfrutar de este momen-
to difcil del hijo o hija, lleno de inseguridades
y perplejidades, pero con la necesidad de au-
toafirmacin, inicialmente simple y rotunda,
que puede parecernos menos radical.
A pesar de que puede costar, sigue requiriendo
nuestro apoyo afectivo y nuestro control de los
deberes escolares. Quizs debemos aprender
nuevas formas de acercarnos a l.
Es igual de importante la capacidad de toleran-
cia como la necesidad de contencin en cier-
tos momentos. Tenemos que estipular lmites
realistas, adaptados a la nueva situacin, pac-
tados, pero lmites.
No deben invertirse los papeles de padres e hi-
jos, pero es cierto que la infancia se ha termina-
do y que ahora requieren un trato y un estatus
diferente: autonoma progresiva, pero todava
sin autodeterminacin.
Es una edad de alta sensualidad y sensibilidad
personales, focalizadas en algunos de sus inte-
reses.
Les puede gustar la lectura de libros, la audicin
de su msica preferida y el contacto electrnico
constante con sus amigos.
Debemos seguir premiando ms el esfuerzo
que los resultados.
Adems de practicar algn deporte, es reco-
mendable, siempre que sea posible, desplazar-
se caminando o con bici.
Debe tenerse en cuenta que se pueden presen-
tar las poluciones nocturnas y que no deben
tener regularidad.
La adolescencia est en la fase ms cruda. La
lucha contra la autoridad de los padres, junto
con las contradicciones y la necesidad de au-
toafirmacin rotunda (con apariencia de idea-
lismo radical) llevan a confrontaciones a veces
duras.
Quiere ser tratado como responsable, pero no
acepta ninguna responsabilidad. Parece que
pase de los padres, y los padres sufren por-
que pierden autoridad.
Los padres tienen que aprender tanto como
los hijos atravesar esta nueva situacin, siendo
consecuentes, pactando lmites o condiciones
de convivencia realistas, viables.
El nivel de sensibilidad personal y de potencia
intelectual es alto: adems de discutir mucho,
saben discutir bien, a menudo argumentan me-
jor que los adultos.
193
 Anexo I

Debe seleccionarse siempre un dispositivo de retencin homologado y adecuado para el peso y la talla del
nio, de acuerdo con la clasificacin siguiente:

Grupo 0 Grupo 0+ Grupo I Grupo II Grupo III

0 a 10 kg 0 a 13 kg 9 a 18 kg 15 a 25 kg 22 a 36 kg
Peso

0-9 meses 0-18 meses 9 meses a 4 3 a 6 aos 6 a 12 aos

aos
Edad
aproximada

Cuco instalado Porta beb Sillita instalada Silla elevador Silla o cojn ele-
en el asiento instalado prefe- preferentemen- con respaldo vador instalados
posterior en rentemente en te a los asientos instalada pre- preferentemen-
posicin trans- sentido contra- posteriores. El ferentemente te en los asien-
versal. rio a la marcha beb va sujeto en los asientos tos posteriores
y en los asien- con un arns posteriores en en el sentido
Porta beb ins-
tos posteriores. que lleva la el sentido de de la marcha. El
talado en sen-
El beb va sillita. la marcha. El nio se abrocha
Dispositivo tido contrario a
sujeto con un nio se abrocha a la silla con
la marcha y pre-
arns que lleva a la silla con el cinturn de
ferentemente
la sillita. el cinturn de seguridad del
en los asientos
seguridad del vehculo.
posteriores. El
vehculo.
beb va sujeto
con un arns
que lleva el
porta beb.
Los bebs ms pequeos no deben viajar NUNCA en los asientos de delante con sillitas instadas en senti-
do contrario a la marcha si funciona el airbag.
La eleccin del sistema de retencin homologado debe hacerse de acuerdo con el peso y la altura del
nio, y no segn su edad.

Annex II

Otras informaciones de inters:

Informacin sobre el diagnstico precoz de la enfermedad celaca. (www.msc.es).
Web sobre alcohol i drogas: www.gencat.cat/salut/professionals alcohol i drogues

194
Anexo III

195
 Tabla 1. Patologa infantil confirmada causada por la exposicin de los nios
al humo del tabaco segn los principales informes publicados por organismos
internacionales*

-- Bajo peso al nacer

-- Prematuridad
-- Efectos respiratorios in tero
-- Aumento de las enfermedades respiratorias
-- Disminucin de la funcin pulmonar
-- Aumento de la frecuencia de bronquitis y neumona
-- Aumento de la tos y la expectoracin
-- Aumento de la otitis media supurada
-- Aumento de la gravedad de los episodios de asma y de sus sntomas
-- Factor de riesgo por asma
-- Crisis de sibilancias recurrentes precoces
-- Factor de riesgo para el SMSL (sndrome de la muerte sbita del lactante)

*EPA: Environmental Protection Agency (1992); SGR: Informes del Surgeon General dels Estats Units (1984,
1986, 2004, 2005); UK: Informe del Scientific Commitee on Tobacco and Health (2004).

Fuente: adaptada de Manual de Tabaquismo. SEMFYC. Grupo de trabajo de abordaje al tabaquismo de la SEMFYC. 1. ed. Barcelona:
SEMFYC ediciones; 2008. p.259-274.

196
Tabla 2. Consejos para prevenir el tabaquismo pasivo y el inicio del consumo del
tabaco en su hijo.

-- No fumar en casa, ni permitir que otros lo hagan

-- Si fuman, que intenten dejarlo o que no fumen en presencia o cerca de los nios
-- Si no fuman pero conviven con personas fumadoras, stas deben dejar de hacerlo o, en su defecto,
fumar fuera de casa
-- No permitir que las nieras ni otras personas que trabajen en casa fumen dentro de casa o cerca de
los nios
-- No permitir fumar en el coche
-- Asegurarse que no se fume en la escuela o en la guardera
-- Enterarse del uso del tabaco por parte de los amigos (12-13 aos)
-- No permitir que los nios jueguen con los materiales de fumar
-- Destacar delante de los nios imgenes falsas y engaosas que se utilizan en los anuncios y en las pe-
lculas, donde presentan el acto de fumar como algo glamuroso, saludable, sensual y maduro. Evitar
regalarles cigarrillos de chocolate
-- Destacar los efectos negativos a corto plazo, como el mal aliento, los dedos amarillos, la respiracin
corta y la disminucin del rendimiento en los deportes
-- Asegurarse de que no se fumen en los centros de salud y en lugares de atencin a los nios

Diferentes riesgos que usted puede evitar en su hijo si respecta las normas anteriores:

-- Disminuir las inflamaciones e infecciones respiratorias: bronquitis, neumonas, otitis (muy frecuen-
te), sinusitis y vegetaciones
-- Evitar que su hijo tome gran cantidad de medicamentos y que tenga que visitar a menudo el pedia-
tra. Reducir la frecuencia a los servicios de urgencias peditricas hospitalarias
-- Le ahorrar exploraciones y anlisis, por la repeticin de sus problemas de salud
-- Suprimir el principal factor de riesgo en la muerte sbita del lactante
-- Piense que el tabaco aumenta el metabolismo y disminuye el hambre, por lo cual, si tiene en consi-
deracin estas norma, mejorar la nutricin de su hijo

Respetar la salud de su hijo puede ser el inicio del abandono del tabaco, aproveche para plantearse
esta cuestin seriamente.

Fuente: adaptada de Manual de Tabaquismo. SEMFYC. Grupo de trabajo de abordaje al tabaquismo de la SEMFYC. 1. ed. Barcelona:
SEMFYC ediciones; 2008. p.259-274.

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199
 Grupo de riesgo
de familias distcicas

201
202
 Introduccin
Los cambios que se estn produciendo en las so-
ciedades avanzadas provocan que aparezcan si-
tuaciones que puedan afectar directamente el
desarrollo correcto de la infancia, y crear desadap-
tacin social.
Los colectivos susceptibles a ser definidos como
colectivos de riesgo social son los que pueden es-
tar ms afectados por los fenmenos estructurales,
socioeconmicos, culturales y de cambio social.
Existe un consenso elevado a considerar que el
riesgo social viene determinado por indicadores
situados en la familia, el sujeto y el entorno.
Los indicadores son signos que describen una de-
terminada realidad social y nos ayudan como ins-
trumento para la accin social.
Si queremos que los nios crezcan y se desarro-
llen con sus necesidades bsicas cubiertas, es im-
prescindible detectar cules son los problemas que
pueden poner en riesgo su futuro. Normalmente,
no es un solo factor, sino un conjunto, y es im-
portante consensuar cules son estos factores para
determinar la atencin a la infancia.
Las familias de riesgo son las que renen condi-
ciones que impiden el desarrollo correcto para sus
nios, por lo tanto, que no pueden satisfacer sus
necesidades.
(Consulten tambin el cuadro Taxonoma de las
necesidades bsicas, adjunto como a anexo).
Segn el Observatorio de la Infancia* se pueden
clasificar los indicadores de riesgo en relacin con
familias y nios, de la siguiente manera:
Indicadores de riesgo del contexto familiar.
Problemas familiares (cuestiones relacionadas
con la situacin econmica laboral, etc.)
Indicadores de riesgo del menor (aspectos re-
lacionados con la escolarizacin, caractersti-
cas personales, etc.)
Indicadores de riesgo del contexto social
(como por ejemplo las dificultades que gene-
ra la inmigracin, etc.)
Los centros de atencin primaria de salud son un
buen escenario para la deteccin y el tratamien-
to de las situaciones de riesgo desde un enfoque
* Observatorio de la Infancia y la Familia. La infncia i les famlies als inicis del s. XXI. Informe 2002 (vol. 5). Institut dInfncia i Mn urb.
multidisciplinario. El abordaje individual y familiar
tiene que permitir:
Diagnstico psicosocial, integrado en el diag-
nstico global
Intervencin-asistencia directa a personas
que presentan determinada problemtica con
el objetivo de ayudar a capacitarlas para que
ellas mismas resuelvan sus dificultades.
Promocin e intervencin en programas indi-
viduales, grupales y colectivos.
Deteccin e intervencin antes de la manifes-
tacin de problemas incidiendo en las causas
que los generan. Hacemos referencia a la pre-
vencin. En estos momentos se hace necesa-
rio pensar en la intervencin de las problem-
ticas crecientes siguientes:
Toxicomanas, drogas de diseo
Patologas cibernticas
Adicciones sociales (mviles, videojue-
gos, Internet, etc.)
Embarazos de adolescentes
Desigualdades sociales (minusvlidos, in-
migrantes, etc.)
La intervencin social en las familias de riesgo,
desde una perspectiva biopsicosocial, debera in-
cluir la globalidad de los aspectos siguientes:
1. Aspectos relacionados con la salud: necesidad
de asistencia sanitaria, dificultades en procesos
diagnsticos de tratamiento, impacto de un diag-
nstico, necesidad de hospitalizacin, de medi-
camento o prtesis, necesidad de tratamientos
rehabilitadores (atencin precoz, fisioterapia...),
necesidad de apoyo domiciliario, embarazos, etc.
2. Aspectos relacionados con la infancia y la ado-
lescencia: necesidad de guardera, actividades
de tiempo libre o vacaciones, dificultades en los
vnculos familiares, situaciones de riesgo y malos
tratos.
3. Aspectos relacionados con la educacin y la en-
seanza: ausentismo, dificultades en el apren-
dizaje, necesidades educativas alternativas a la
escuela ordinaria.
203
4. Aspectos relacionados con la familia: disfuncio-
nes sociofamiliares, falta de vnculos familiares,
gestantes o parteras en riesgo (adolescentes,
sobreproteccin, sin soporte familiar, con proble-
mas mentales o con la justicia...), malos tratos,
situaciones de crisis, dificultades de integracin
por razones tnicas, culturales o idiomticas...
5. Aspectos relacionados con el trabajo
6. Aspectos relacionados con la situacin econmi-
ca (precariedad, gastos extraordinarios...)
7. Aspectos relacionados con la vivienda o la resi-
dencia
204
8. Aspectos relacionados con las prestaciones y la
documentacin
Ante estas situaciones comentadas anteriormente,
debe coordinarse con el asistente social.
Nos coordinaremos con el asistente social del cen-
tro de atencin primaria cuando se detecten pro-
blemticas relacionadas con el primer punto, con
el asistente social del mbito escolar cuando se
detecten situaciones referenciadas en los puntos 2
y 3, y con el asistente social de atencin primaria
(barrio o ayuntamiento) cuando se detecten situa-
ciones relacionadas con los puntos del 4 al 8.
 Anexo
Taxonoma de las necesidades bsicas
Clasificacin de los indicadores de
riesgo (Instituto de infancia y mundo
urbano)
Contexto familiar. Problemas familiares.
Destacamos:
Dificultades derivadas de la tipologa del tra-
bajo de alguno de los progenitores
Paro prolongado o reiterado en alguno de los
progenitores
Dificultades econmicas, precariedad o po-
breza
Nivel bajo de estudios y conocimientos
Maternidad y/o paternidad precoz o tarda
Embarazo no deseado
Discapacidad en alguno de los progenitores
(fsica, psquica o sensorial)
Problemas graves en alguno de los progenito-
res (salud, con la justicia, de conducta, etc.)
Relaciones conflictivas entre los progenitores.
Separaciones conflictivas. Constitucin/sepa-
racin de otras parejas
Caractersticas de la vivienda
Negligencia, abandono o malos tratos en al-
guno de los progenitores
Abuso sexual, corrupcin o prostitucin de
alguno de los progenitores
Muerte de alguno de los progenitores
Familia multiproblemtica y dependiente de
los servicios sociales (u otros)
Problemas de adiccin en el ncleo familiar
Contexto personal (del menor).
Destacamos:
Caractersticas del nio que generan estrs
(nio poco comedor, que duerme poco, muy
llorn, enfermizo con deficiencia, etc.)
Nio con conductas reactivas o disociales
Nio con problemtica emocional (autoesti-
ma baja, hiperactividad, etc.)
Dificultades relacionadas con modelos rela-
cionales (haber estado rechazado por alguno
de los progenitores, figuras adultas varias y
discontinuas, excesivos cambios familiares)
Falta de hbitos personales y sociales
Dificultades relacionadas con la escolariza-
cin (fracaso, ausentismo, poco inters, ex-
pulsiones, etc.)
Identificacin con modelos delincuenciales
Haber sufrido soledad o algn tipo de mal-
trato
Jvenes sin techo o extranjeros sin acompa-
amiento
Contexto social. Destacamos:
Nivel escaso de conciencia de las necesidades
y problemticas de la infancia
Tolerancia alta ante la delincuencia y droga-
diccin infantil
Tolerancia alta a ciertas prcticas de crianza
derivadas de aspectos histricos y culturales
(castigos, etc.)
Culturas minoritarias no integradas
Entorno con carencias (barrios marginales,
hacinamiento, etc.) y espacios de riesgo
Entorno con poca participacin ciudadana y,
por lo tanto, con poca voluntad o implicacin
por el cambio y mejora
Entorno con una red de sostenimiento social
deficitaria
Necesidades de carcter fsico-
biolgico
Alimentacin
Prevencin: condiciones que potencian un desa-
rrollo adecuado de las necesidades infantiles
Alimentacin adecuada de la madre gestante
Alimentacin adecuada del nio
Alimentacin suficiente y variada
Hbitos de alimentacin adecuados
Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo
adecuado de las necesidades infantiles
Ingesta de sustancias que daan el feto
Desnutricin
205
 Alimentacin no variada
Excesos: obesidad
Hbitos de alimentacin no establecidos o no
adecuados
Temperatura
Prevencin: condiciones que potencian un desa-
rrollo adecuado de las necesidades infantiles
Condiciones de temperaturas adecuadas
Vestimenta adecuada a las condiciones clim-
ticas
Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo
adecuado de las necesidades infantiles
Exceso de fro o calor en la vivienda
Vestimenta inadecuada para la poca del
ao
Higiene
Prevencin: condiciones que potencian un desa-
rrollo adecuado de las necesidades infantiles
Hbitos de higiene adecuados
Higiene corporal
Higiene de vestido
Higiene en la alimentacin
Higiene en la vivienda
Higiene en el entorno
Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo
adecuado de las necesidades infantiles
Falta de hbitos de higiene
Suciedad corporal y en la vestimenta
Contaminacin y suciedad del entorno
Presencia de enfermedades frecuentes
Parsitos y roedores en el entorno
Enfermedades de la piel
Sueo
Prevencin: condiciones que potencian un desa-
rrollo adecuado de las necesidades infantiles
Ambiente protegido, tranquilo y silencioso
Hbitos de sueo adecuados
Sueo suficiente segn la edad
Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo
adecuado de las necesidades infantiles
Ambiente inseguro
Contaminacin acstica
206
Falta de hbitos adecuados: ir a la cama tar-
de, interrupciones frecuentes del ritmo del
sueo
Tiempo de descanso insuficiente
Falta de espacio de descanso adecuado
Actividad fsica: ejercicio y juego
Prevencin: condiciones que potencian un desa-
rrollo adecuado de las necesidades infantiles
Ambiente estimulante: con objetos, juguetes
y otros nios
Contacto con elementos naturales: agua, tie-
rra, plantas, animales, etc.
Paseos, marchas, excursiones, etc.
Actividad fsica
Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo
adecuado de las necesidades infantiles
Inmovilidad corporal e inactividad
Ausencia de espacio para el juego
Ausencia de juguetes y estmulos
No sale de casa
Proteccin de riesgos reales: integridad fsica
Prevencin: condiciones que potencian un de-
sarrollo adecuado de las necesidades infantiles
Supervisin y cuidados adaptadas a la edad
Organizacin de la vivienda adecuada a la se-
guridad:
Localizacin de enchufes, detergentes, elec-
trodomsticos, escaleras, ventanas y muebles
Organizacin de la escuela adecuada a la se-
guridad: clases, patios y actividades
Organizacin de la ciudad para proteger la
infancia: calles y jardines, circulacin
Proteccin del menor ante los posibles ata-
ques de otros
Circulacin prudente: nios a la parte de de-
trs y con cinturn
Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo
adecuado de las necesidades infantiles
Negligencia e indiferencia
La organizacin de la casa no cumple los re-
quisitos mnimos de seguridad: probabilidad
alta de accidentes
Posibilidad de ingestin de sustancias txicas,
cadas u otro tipo de accidentes
Organizacin de la ciudad insegura para el
nio: peligro de accidentes o de ser asaltado
 Organizacin insegura de la escuela: probabi-
lidad alta de accidentes
Agresiones por parte de otros
Conduccin temeraria
Falta de adopcin de medidas de seguridad
en el vehculo
Salud
Prevencin: condiciones que potencian un
desarrollo adecuado de las necesidades in-
fantiles
Vigilancia del estado de salud
Controles peridicos adecuados a la edad y al
estado de salud
Control de vacunaciones
Riesgo: condiciones que impiden un desarro-
llo adecuado de las necesidades infantiles
Falta de control y supervisin
No se le prestan los cuidados y atenciones
adecuadas
Preocupacin excesiva por la salud
Necesidades cognitivas
Estimulacin sensorial
Prevencin: condiciones que potencian un desa-
rrollo adecuado de las necesidades infantiles
Estimular los sentidos
Entorno con estmulos visuales, tctiles, audi-
tivos, olfativos, etc.
Cantidad, variedad y contingencia de estmulos
Interaccin ldica en la familia, estimulacin
planificada en la escuela
Estimulacin lingstica en la familia y en la
escuela
Crear experiencias de aprendizaje
Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo
adecuado de las necesidades infantiles
Pobreza sensorial del ambiente
No-adaptacin de los contenidos a nivel de
comprensin del nio
Falta de estimulacin lingstica
Exceso de estimulacin, que desborda la ca-
pacidad de asimilacin del nio
Exploracin fsica i social
Prevencin: condiciones que potencian un desa-
rrollo adecuado de las necesidades infantiles
Contacto con el entorno fsico y social rico
en objetos, juguetes, elementos naturales y
personas
Exploracin de ambientes fsicos y sociales
Ofrecer seguridad en la exploracin de jugue-
tes, contextos y relaciones nuevas
Fomentar la confianza y las conductas aut-
nomas
Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo
adecuado de las necesidades infantiles
Entorno pobre y poco estimulante, poco
adaptado a las necesidades del nio
Crear desconfianza en el nio de manera que
no pueda explorar
Restringir o inhibir excesivamente la conducta
exploradora del nio
Comprensin de la realidad fsica y social
Prevencin: condiciones que potencian un desa-
rrollo adecuado de las necesidades infantiles
Escuchar y responder a las preguntas
Decir la verdad: ser sincero
Hacerles participar en el conocimiento de la
vida, el sufrimiento, el placer y la muerte
Transmitir actitudes, valores y normas ade-
cuadas
Tolerancia con las discrepancias y las diferen-
cias: etnia, sexo, clase social, minusvalas, na-
cionalidad, etc.
Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo
adecuado de las necesidades infantiles
No escuchar ni responder
Mentir, engaar
Transmitir una visin pesimista de la vida o
evitar ciertos temas
Anomia o transmisin de valores antisociales
Dogmatismo y rigidez en la exposicin de
ideas y valores
207
 Transmisin de ideas racistas y poco respe-
tuosas con la diversidad social
Necesidades emocionales y sociales
Seguridad emocional
Prevencin: condiciones que potencian un desa-
rrollo adecuado de las necesidades infantiles
Figura de inclinacin incondicional, accesible
y disponible, fsica y psicolgicamente
Capacidad para proteger de peligros
Interesarse y estar atento a las seales del
nio y a sus necesidades
Aceptacin de las iniciativas y ritmo de inte-
raccin del nio
Respuestas contingentes e inmediatas
Transmisin de afecto y comprensin de las
demandas de afecto
Ayuda a comprender y aceptar los diferentes
sentimientos
Aceptar el contacto ntimo: tctil, visual, lin-
gstico, etc.
Establecer regularidades, ritmos y rutinas du-
rante el da para dar al entorno un carcter
predictible
Favorecer la aceptacin positiva del cuerpo
propio
Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo
adecuado de las necesidades infantiles
Ausencia constante del cuidador. No hay dis-
ponibilidad fsica o psquica
Falta de capacidad para proteger de peligros
Desinters y falta de atencin a las demandas
del nio y a sus necesidades
Interpretar las demandas del nio desde las
necesidades y los intereses propios
Rechazo de las iniciativas del nio
Ritmo de interaccin, juego, etc. no adecua-
dos a las capacidades o a los intereses del
nio
No se le responde contingentemente, ni de
forma coherente
Incapacidad para mostrar y trasmitir afecto.
Poca capacidad para comprender las deman-
das de afecto y atencin del nio
Tendencia a ridiculizar y castigar las expresio-
nes emocionales del nio
No aceptar el contacto ntimo: tctil, visual,
lingstico, etc.
208
Impredictibilidad e irregularidad en las tareas
cotidianas
Exigir por sobre de las capacidades
Expresin emocional
Prevencin: condiciones que potencian un desa-
rrollo adecuado de las necesidades infantiles
Capacidad para entender, verbalizar y reflejar
los sentimientos y emociones del nio
Capacidad para ponerse en su lugar
Inters para las emociones, intereses y opinio-
nes del nio
Existencia de una normas y lmites claros, jus-
tos y comprensibles
Refuerzo de las conductas y expresiones ade-
cuadas
Fomentar la tolerancia a la frustracin
Resolver los conflictos con moral inductiva:
explicaciones, coherencia en exigencias, po-
sibilidad de revisin
Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo
adecuado de las necesidades infantiles
Incapacidad para escuchar y entender los
sentimientos y emociones del nio
Falta de inters para las emociones, intereses
y opiniones del nio
Dificultad para establecer lmites y normas
claras, como tolerar absolutamente todas las
conductas
Ser muy estricto con las normas y delimitar
excesivamente la conducta del nio
Castigos frecuentes y desproporcionados
Violencia intrafamiliar
Amenaza de abandono y de retirada de amor
Tono vital triste y aptico
Red de relaciones sociales
Prevencin: condiciones que potencian un desa-
rrollo adecuado de las necesidades infantiles
Relaciones de amistad y compaa con igua-
les: fomentar contacto e interaccin en el en-
torno familiar, en la escuela, fiestas infantiles,
comidas, estancias en casa de amigos, etc.
Supervisin de las relaciones sociales del hijo
Incorporacin a grupos o asociaciones infan-
tiles
Dar soporte y ofrecer alternativas para solu-
cionar conflictos
Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo
adecuado de las necesidades infantiles
Aislamiento social. No se le permite el contac-
to con otros nios o adultos
Intromisin excesiva en las relaciones del hijo
No supervisar el nio en sus relaciones
No dar apoyo en situaciones de conflictos con
compaeros u otros
Participacin y autonoma progresiva
Prevencin: condiciones que potencian un desa-
rrollo adecuado de las necesidades infantiles
Participacin en decisiones que preocupan al
nio
Dar apoyo y seguridad
Confiar en las capacidades del nio
Animar y motivar a la adopcin de conductas
autnomas e independientes
Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo
adecuado de las necesidades infantiles
Coartar y limitar las conductas autnomas
Impedir la participacin en las decisiones
Autoritarismo
No tener en cuenta el nio
Fomentar la dependencia emocional
Suscitar temores y desconfianza
Curiosidad sexual, imitacin y contacto
Prevencin: condiciones que potencian un desa-
rrollo adecuado de las necesidades infantiles
Dotar de respuestas adaptadas a la edad y
curiosidad
Procurar modelos adecuados de comporta-
miento sexual
Permitir juegos y actos de estimulacin
sexual
Proteger de abusos
Educar en la igualdad y el respecto
Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo
adecuado de las necesidades infantiles
No escuchar ni responder a las preguntas
Engaar y aprovecharse de la condicin de
poder delante del menor
Castigar manifestaciones infantiles en la
sexualidad
Abuso sexual
Actitudes sexistas y poco respetuosas
Relacin con el entorno fsico y social: protec-
cin de riesgos imaginarios
Prevencin: condiciones que potencian un desa-
rrollo adecuado de las necesidades infantiles
Escuchar, comprender y responder sus temo-
res: miedo del abandono, rivalidad fraterna,
miedo de la enfermedad, miedo de la muer-
te, etc.
Ofrecer conductas y pensamientos alternati-
vos para superar los miedos
Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo
adecuado de las necesidades infantiles
Provocar miedos en el menor: amenaza de
abandono, discusiones inadecuadas, etc.
Provocar inseguridad a travs de crticas y
devaluaciones continuas, violencia verbal y
fsica
Interaccin ldica
Prevencin: condiciones que potencian un desa-
rrollo adecuado de las necesidades infantiles
Juegos e interacciones que se adecuen al ni-
vel de comprensin del nio
Promover juegos en la familia y con los ami-
gos
Riesgo: condiciones que impiden un desarrollo
adecuado de las necesidades infantiles
No-disponibilidad de tiempo
Juguetes inadecuados: blicas, sexistas, peli-
grosas, etc.
209
 Necesidad Riesgo Prevencin (consulten el captulo
correspondiente).
Alimentacin Desnutricin, dficit, no apropiada a la Consejo de salud
edad
Temperatura Fro en la vivienda, humedad, falta de Consejo de salud (cuidado e
vestido y calzado higiene)
Higiene Suciedad, parsitos Consejo de salud (cuidado e
higiene)
Sueo Insuficiente, lugar inadecuado, ruido Consejo de salud (cuidado e
ambiental higiene)
Actividad fsica: Inmovilidad corporal, ausencia de juegos y Consejo de salud
ejercicio y juego de espacio, inactividad
Proteccin de Accidentes domsticos, castigos fsicos, Seguridad y prevencin de lesiones
riesgos reales agresiones, accidentes de circulacin
Salud Falta de control, provocacin de sntomas, Vacunas, salud mental
no vacunacin
Estimulacin Falta de estimulacin lingstica, privacin Salud mental/desarrollo psicomotor/
sensorial o pobreza sensorial, retardo en el otorrinolaringologa
desarrollo no orgnico
Exploracin fsica i Falta de apoyo en la exploracin, entorno Salud mental/exploracin fsica
social pobre, etc.
Comprensin de No escuchar, no responder, mentir, visin Salud mental
la realidad fsica y pesimista, anomia o valores antisociales
social
Seguridad Rechazo, ausencia, no-accesibilidad, no Salud mental
emocional responder, no percibir, etc.
Red de relaciones Aislamiento social, imposibilidad de Salud mental/entorno
sociales contactar con amigos, compaeros de
riesgo.
Participacin No ser escuchado, independencia, etc. Consejo de salud/salud mental
y autonoma
progresiva
Curiosidad, No escuchar, no responder, engaar, Consejo de salud/ malos tratos
imitacin y contacto castigar manifestaciones infantiles, abuso
sexual sexual
Proteccin de No escuchar, no responder, no tranquilizar, Consejo de salud/salud mental
riesgos imaginarios violencia verbal, amenazas, prdida de
control, etc.
Interaccin ldica No disponibilidad de tiempo, no Salud mental
accesibilidad, ausencia de iguales, etc.
Expresin emocional No interaccionar, ausencia de iguales Salud mental

Prevencin

Controlar estos nios y observar cundo es necesa- Consulte los captulos del consejo de salud (higiene
rio derivar al asistente social, el hospital o el Centro del sueo, actividad fsica...) y captulos correspon-
de Salud Mental Infantil y Juvenil (CSMIJ). dientes a la alimentacin, desarrollo fsico y psico-
motor, otorrinolaringologa, oftalmologa, etc.).

210
 Bibliografa

Balsells, MA. La infncia en risc social des de
la societat del Benestar. Lleida: Universitat de
Lleida,1997.
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les famlies als inicis del s. XXI. Informe 2002 (vol 5).
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aprovada 2000. Comit dtica assistencial. Hospi-
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Sim S, Martnez MJ, Mas E. El papel del mbito
sanitario en la deteccin y abordaje de situaciones
de desproteccin o maltrato infantil. Espaa: Ge-
neralitat Valenciana; 2002.

211
212
 Grupo de riesgo
de la prematuridad y bajo peso

213
214
 Introduccin
Segn datos actuales, en Catalunya la incidencia
de la prematuridad es del 7% al 8% de los bebs
vivos. Esto significa que nacen entre 5.500 y 6.500
prematuros por ao (registro de nacimientos del
Programa de Salud Materno-infantil de la Direc-
cin General de Salud Pblica). La edad gestacio-
nal de la mayora de estos prematuros oscila entre
las 32 y las 37 semanas. Estos nios necesitarn un
seguimiento ms minucioso que los bebs a trmi-
no, pero la mayora de ellos, despus del perodo
neonatal presentaran pocos problemas. Los pre-
maturos ms inmaduros tendrn un riesgo mucho
ms elevado de secuelas.
A la tabla 1 pueden verse alguna precisiones ter-
minolgicas por lo que respeta a los prematuros,
y en la tabla 2 se citan las patologas que estos
nios presentan con ms frecuencia en el perodo
neonatal.
Los documentos escritos en que se basar el es-
quema general del seguimiento de estos nios son
los siguientes:
El informe de alta, en que deben constar
los antecedentes familiares relevantes, la evo-
lucin de la gestin y el parto, la exploracin
al nacer incluyendo la somatometra, la evo-
lucin y la patologa neonatal, las explora-
ciones practicadas y tratamientos. Se puede
utilizar como base de su historial clnico.
El calendario de seguimiento elaborado
por la unidad neonatal, que sirve como agen-
da de visitas y como recogida de la informa-
cin ms relevante del seguimiento. Debe
acompaar el carn de salud de estos nios, y
podr variar segn la patologa de cada beb.
Cada especialista debe indicar en el carn la
frecuencia de visitas y las pruebas que deben
hacerse.
Criterios para incluir el beb en los grupos de
seguimiento:
Son los que se indican en la tabla 3.
Patologas ms frecuentes de los
prematuros durante el seguimiento
Siempre ligado a la patologa del perodo neona-
tal, los nios prematuros y sobre todo los ms in-
maduros tendrn el riesgo de:
-- Desnutricin e hipocrecimiento. Osteopenia y
raquitismo
-- Anemia
-- Secuelas del enterocolitis necrotizante
-- Patologa respiratoria aguda y crnica
-- Patologa neurosensorial y de la conducta
Discapacidades motoras
Discapacidades neurosensoriales sobre todo
alteraciones visuales e hipoacusia
Alteraciones conductuales
Trastornos del aprendizaje
-- Modelaje corporal: deformidades craneofaciales,
malposiciones y maloclusiones dentales y extre-
midades inferiores en abduccin
-- Muerte sbita
-- Alteraciones familiares. Riesgo de malos tratos
Debe tenerse especial atencin al calendario de
vacunas.
Qu podemos hacer para mejorar estas perspec-
tivas?
Abordaje colectivo. Inicialmente debe hacer-
se en la unidad neonatal donde han estado
ingresados, y deben tratarse con los padres
diferentes temas como ahora el rgimen de
vida, la alimentacin, la higiene, las vacunas,
la prevencin de la muerte sbita y de las in-
fecciones de las vas respiratorias, entre otros.
Abordaje individual (previo al alta)
Consejos especficos sobre la alimentacin y
los suplementos
Calendario de seguimiento
Contacto con el equipo peditrico de aten-
cin primaria (coordinacin con el hospital de
referencia, por telfono o, si es posible, por
medio de correo electrnico)
Contacto con el trabajador social, si hace falta
215
Controles especficos derivados del
riesgo neonatal del prematuro:
Prevencin de la desnutricin
y el hipocrecimiento.
La evaluacin del seguimiento antropomtrico, as
como el desarrollo psicomotor, debe hacerse siem-
pre en los ex-prematuros, de acuerdo con la edad
corregida, al menos, durante los primeros 2 aos.
Debe recordarse que:
Edad cronolgica es la edad contada des-
de el nacimiento, sea cual sea la edad de
gestacin.
Edad post-concepcional: son las semanas
de vida sumadas a las semanas de gesta-
cin al nacer.
Edad corregida es la contada a partir del
momento terico de la gestacin, que son
40 semanas.
Por ejemplo: un beb nacido a las 28 semanas
de gestacin, a los 98 das de vida tendr una
edad cronolgica de 3 meses y 2 semanas, una
edad post-concepcional de 42 semanas (28 + 14
semanas) y una edad corregida de 2 semanas.
No existen curvas de seguimiento especficas de
ex-prematuros; por lo tanto, utilizaremos las tablas
de los nios sanos. Para una valoracin somato-
mtrica correcta debe tenerse en cuenta el peso al
nacer, el peso actual, la patologa sufrida, su gra-
vedad y las posibles secuelas, adems de la carga
gentica.
Aunque estos bebs nazcan con un peso adecua-
do, a menudo en el alta el peso es inferior al co-
rrespondiente de acuerdo con su edad corregida.
Un aumento de peso adecuado es el que est al-
rededor de los 20-25 g/da durante los primeros 3
meses; los 12-15 g/da de los 3 a los 6 meses y en-
tre 10 y 14 g/da hasta completar el ao de edad.
Los nios con bajo peso constitucional, los retar-
dos graves de crecimiento intrauterino, los gran-
des prematuros o los gemelos con discordancias
de peso importantes (superiores al 20%) tienen
ms riesgo de presentar curvas de crecimiento ms
lentas, con patrones de recuperacin ms tardas
o asimtricas.
Un tercio de los nios que nacen con menos de
1.500 g no llegarn al percentil 3 hasta los 3 me-
ses de edad corregida, el 25% hasta los 2 aos y
el 20% hasta los 4; y si nos fijamos en el grupo de
pequeos constitucionales estas proporciones son
mucho ms elevadas. Por otra parte, un aumento
216
de peso demasiado rpido en un prematuro pue-
de comportar una clara predisposicin al sndrome
metablico unos aos ms tarde.
En condiciones normales, el primer parmetro a
recuperarse es el permetro craneal (PC). La falta
de recuperacin puede indicar un riesgo mayor de
secuelas neurolgicas. En cambio, la recuperacin
demasiado rpida obliga a descartar una hidro-
cefalia incipiente.
El peso es la medida que se recupera a continua-
cin, seguido habitualmente de la talla en pocas
semanas. Un retardo en la recuperacin pondoes-
tatural en un prematuro tiene que hacer sospechar
problemas de nutricin por las diferentes patolo-
gas previas. Si no tenemos causa que lo justifique
actuaremos como en cualquier otro nio descar-
tando las enfermedades pertinentes.
Respecto a la longitud (nio estirado) o a la talla
(nio de pie) debe tenerse en cuenta la carga ge-
ntica. El crecimiento de recuperacin (catch up)
se produce generalmente en los primeros 2 aos
de vida, pero puede continuar hasta los 4 aos, y
se describe un segundo perodo de recuperacin
en la adolescencia. Si a los 4 aos la talla de estos
nios no ha entrado en las curvas normales, deben
enviarse al endocrinlogo para el estudio.
Cuando empiezan la escuela, la mayora de ex-
prematuros de muy bajo peso sin secuelas ya acos-
tumbran a tener el PC a la media, y el peso y la
talla todava inferiores al 50, aunque ya en el ran-
go normal.
Alimentacin de los ex-prematuros
La leche materna es el mejor alimento por sus pro-
piedades anti-infecciosas, antiinflamatorias de ma-
duracin de los diferentes rganos adems de te-
ner una biodisponibilidad nica de sus nutrientes y
efectos psicolgicos positivos tanto para la madre
como para el beb. Debe estimularse la alimen-
tacin directamente al pecho, pero si el nio no
toma la cantidad suficiente, debe complementarse
con bibern de leche de la madre. Si a pesar de
todo la curva de peso es deficiente, tenemos dos
opciones:
aadir fortificantes de la leche materna a dos
o tres tomas (de momento de uso hospitala-
rio exclusivo).
darle leche especial para prematuros sustitu-
yendo algunas de las tomas de leche materna.
A medida que el nio tenga la suficiente madurez
(alrededor del trmino de edad post-concepcio-
nal), ser capaz de mamar directamente del pe-
cho. Debe tenerse paciencia con la lactancia ma-
terna y no perder todo el esfuerzo que ha hecho la
madre, para mantenerla durante la hospitalizacin
del pequeo. Si es posible, se recomienda mante-
ner la leche materna exclusiva hasta los 6 meses de
vida, y continuar con ella mientras se introduce la
alimentacin complementaria.
La leche artificial: cuando no es posible la lactancia
materna.
Frmulas para prematuros: slo las necesitaran los
nios que tienen una curva de crecimiento mala
a pesar de la ingesta de una cantidad correcta de
leche de inicio o de leche materna fortificada y los
que por su patologa de base (displasia pulmonar
grave, cardiopata con riesgo de insuficiencia car-
daca, etc.) tienen limitada la cantidad de lquido a
ingerir (130-150 ml/kg/da). Tienen el inconvenien-
te que son ms caras y pueden representar una
carga por la familia.
Frmulas de inicio. Adecuadas para los nios de
ms de 34 semanas gestacin sin otros factores de
riesgo de malnutricin.
Nmero de tomas. Puede variar. Hay nios que
reclaman cada 2 horas y otros que se les debe
despertar porque nunca reclaman. No conviene
sobrepasar las 3 horas entre una toma y la otra.
Si estamos ante un trastorno de la conducta ali-
mentaria puede ser conveniente la valoracin en el
hospital y en el CDIAP (centro de desarrollo infantil
de atencin precoz).
Alimentacin complementaria. Si el nio est bien,
la alimentacin complementaria se plantear a
partir de los 6 meses de vida. Entonces se introdu-
cirn los alimentos con la secuencia y el ritmo que
se hace con los bebs a trmino.
Prevencin de la osteopenia y el raquitismo.
En los prematuros pequeos, para preservar el cre-
cimiento de rganos importantes como por ejem-
plo el cerebro, se produce una prdida relativa de
la masa sea que persiste durante el primer ao.
Se aconseja, en todos los prematuros hasta el ao,
la profilaxis con 200 UI/da de vitamina D mientras
predomine la ingesta de leche materna, American
Accademy of Pediatrics (AAP 2003). Se conside-
ra que los nios con frmula artificial reciben una
cantidad de vitamina D suficiente.
Otros suplementos vitamnicos
No hay evidencia de que sean imprescindibles. Los
suplementos vitamnicos pueden ser administrados
desde las primeras semanas de vida juntamente
con la alimentacin enteral y se pueden mantener
hasta los seis meses de vida o hasta que se intro-
duzca la alimentacin complementaria.
Prevencin de la anemia de la prematuridad
En general la concentracin mnima de hemog-
lobina se encuentra hacia los dos meses, en este
momento se considera admisible una hemoglobi-
na de 7 g/dl, siempre que el nio no necesite oxi-
genoterapia y el crecimiento sea aceptable.
Se recomienda el uso de suplementos de hierro
(sulfato ferroso a 2 mg/kg/da) independientemen-
te del tipo de lactancia hasta los 6 meses. Despus
de una transfusin, debera interrumpirse este su-
plemento entre 2 y 4 semanas.
Seguimiento del beb prematuro con antece-
dente de enterocolitis necrotizante
Las complicaciones posteriores ms importantes
que deben tenerse en cuenta son:
Cuadros suboclusivos-oclusivos debido a
estenosis intestinales intraluminales o a
bridas.
Sndrome del intestino corto, que da
lugar a malabsorcin, diarrea crnica,
retardo del crecimiento y dficits de nu-
trientes. En el manejo y el control, debe
participar siempre el gastroenterlogo.
Prevencin y manejo de la patologa respira-
toria aguda y crnica
Entre el 10% y el 15% de los prematuros reingre-
san por infecciones respiratorias agudas durante el
primer ao, y este porcentaje crece hasta el 40%
en el grupo de menos de 1.500 g.
Son muy importantes los consejos para la preven-
cin de las infecciones respiratorias en estos nios:
Evitar la exposicin al humo del tabaco.
Evitar el contacto con adultos o nios con sn-
tomas de infeccin respiratoria.
Evitar las aglomeraciones durante los meses
de epidemia (visitas en el domicilio, transpor-
tes pblicos, grandes almacenes, etc.).
No llevar el nio a la guardera durante el
primer ao. Se aconseja no llevar a los nios
con displasia broncopulmonar (DBP) hasta los
2 aos.
Lavarse las manos antes de tocar el nio.
Se recomienda la vacunacin antigripal a las
personas que conviven con el ex ex-prema-
217
 turo afecto de displasia broncopulmonar y la
del nio a partir de los 6 meses de edad cro-
nolgica.
Profilaxis con anticuerpos monoclonales por
el virus respiratorio sincicial (VRS) en los nios
de menos de 32 semanas y en los de 32 a 35
semanas si tienen ms de un factor de riesgo
(hermanos en edad escolar, antecedentes de
sibilancias en familiares de primer grado, fu-
madores en el domicilio). Disminuye el riesgo
de infeccin por el VRS en el 78% en nios
sin DBP, y hasta el 39% en nios con DBP.
(consulte www.sen.es).
Los nios con displasia broncopulmonar (DBP)
o enfermedad pulmonar crnica del prematu-
ro (MPCP): se recomienda el seguimiento conjun-
to con el hospital de referencia y/o el neumlogo
infantil.
En el momento del alta pueden estar:
Estables y asintomticos sin tratamiento es-
pecfico, pero puede ser que se beneficie de
una restriccin hdrica relativa.
Con tratamiento inhalado, con o sin diurti-
cos, pero sin oxigenoterapia. En general, se
benefician de la restriccin hdrica y la ali-
mentacin hipercalrica.
Nios que adems del tratamiento inhalado
y diurtico, necesitan oxigenoterapia. Nece-
sitan restriccin hdrica y alimentacin hiper-
calrica. Son los ms hbiles y los que tienen
ms posibilidad de empeorar y reingresar.
Debe controlarse que no hagan hipertensin
pulmonar.
Patologa neurosensorial y de la conducta
Seguimiento neurolgico. El riesgo de secuelas
neurosensoriales guarda relacin con la gravedad
de la patologa neurolgica diagnosticada en el
perodo neonatal. La mayora de secuelas graves
se encuentran en bebs afectos de hemorragia
intraventricular con dao parenquimatoso y de
leucomalacia periventricular. Pero la normalidad
ecogrfica en perodo neonatal no descarta la po-
sibilidad de aparicin de secuelas ms leves, como
problemas de aprendizaje, de lenguaje y de com-
portamiento, que son las que ms se beneficiarn
de una deteccin y atencin precoz. Eso implica
la necesidad del neurlogo y el psiclogo o el psi-
copedagogo de hacer el seguimiento de todos los
bebs muy pequeos o con alguna alteracin de
la imagen.
218
La clasificacin de las secuelas neurolgicas segn
la gravedad se expresa en la tabla 4.
La mayora de las secuelas graves se diagnostican
durante el primer ao. Durante el segundo ao se
pueden diagnosticar retardos, ms leves, del desa-
rrollo psicomotor.
El equipo peditrico puede ayudar al neurlogo en
la deteccin precoz de trastornos del desarrollo,
pero debe tener en cuenta la existencia de descu-
brimientos que acostumbran a ser transitorias en
este grupo de pacientes como:
La hipertona transitoria, que se ve hasta en el
20% de los ex-prematuros nacidos con peso
inferior a 1500 g entre los 3 y 9 meses. A di-
ferencia de los bebs con parlisis cerebral, no
acostumbran a presentar lesiones en la eco-
grafa cerebral ni a atrasarse significativamen-
te en las adquisiciones motoras, progresa en
sentido cefalocaudal, no produce retracciones
ni asimetras y desaparece sin dejar ninguna
repercusin. La realizacin de ejercicios de fi-
sioterapia acostumbra a ser suficiente.
El retraso motor simple no acompaado de
otras anomalas neurolgicas, ms habitual
en prematuros sometidos a ingresos repetidos
y/o largos, y que guarda relacin con la pato-
loga y la derivacin de estmulos. Acostumbra
a normalizarse con estimulacin adecuada.
Retinopata de los prematuros (ROP)
Si se diagnostica cualquier grado de ROP, el oftal-
mlogo debe hacer el seguimiento de ella hasta la
resolucin del proceso o la maduracin final de la
retina (hacia las 40 semanas) y debe valorar las ne-
cesidades teraputicas. A los 12 meses y entre los
4 y 5 aos deben hacerse nuevos controles para
descartar errores de refraccin, estrabismo o dis-
minucin de la agudeza visual.
Cribado y seguimiento auditivo
La incidencia de sordera neurosensorial en ex-pre-
maturos oscila entre 0,7% y 3%, y si se consideran
las hipoacusias ms leves y las unilaterales, la fre-
cuencia es realmente elevada. Se aconseja el cri-
bado inicial con potenciales evocados auditivos de
tronco cerebral (PEATC) y, si el resultado es normal,
debe hacerse el seguimiento segn el calendario
del protocolo de actividades y de promocin de la
salud a la edad peditrica.
Prevencin del modelaje corporal: deformida-
des craneofaciales. Malposiciones y maloclu-
siones dentales y extremidades inferiores en
abduccin
Los prematuros tienen el crneo y la cara alarga-
dos y estrechos debido a la gravedad y al haber es-
tado apoyados en superficies ms o menos duras.
Se recomienda, sobre todo en los primeros meses,
cuando todava no se mueven solos, los cambios
posturales (dormir en supino i jugar en prono).
Tambin pueden presentar las extremidades infe-
riores en abduccin (marcha de Charlot). El masaje
suave durante los cambios de paal y el bao pue-
den mejorar esta mal posicin.
Son frecuentes las alteraciones de la denticin,
paladar ojival y maloclusin dentaria, por eso se
recomienda la visita al ortodontista entre los 4 y
6 aos.
Prevencin de la muerte sbita
El riesgo de muerte sbita en este grupo es 3-4
veces ms alto que en el resto de la poblacin. La
edad de ms vulnerabilidad es a las 10-12 sema-
nas de edad corregida (antes que en el beb a tr-
mino).
Les medidas preventivas son las mismas que para el
resto de bebs: evitar el decbito prono durante el
sueo hasta los 6 meses, evitar colchones blando o
de lana, evitar almohada y colgantes en el cuello,
desaconsejar el tabaquismo a los padres, evitar en-
volver demasiado al nio, mantener una tempera-
tura en la habitacin del nio entre 20 y 22 C.
El monitor domiciliario no se ha demostrado eficaz
para evitarla y no se recomienda rutinariamente,
pero s en los nios con tratamiento con cafena.
Alteraciones familiares. Riesgo de malos tratos
En esta poblacin la sobreproteccin es muy fre-
cuente sobre todo durante los dos primeros aos.
Puede haber ms riesgo de malos tratos y ms es-
trs familiar.
En estos nios deber tenerse especial cuida-
do con el calendario vacunal
Las vacunaciones deben administrarse segn la
edad cronolgica, siguiendo el calendario habitual,
y en las mismas dosis que los bebs a trmino. En
bebs muy prematuros que cumplen los 2 meses
de edad cronolgica todava ingresados, la pauta
se inicia en la unidad neonatal.
Las vacunas o circunstancias relacionadas que pue-
den variar en los nios de riesgo son las siguientes:
La vacuna ante la hepatitis B, en hijos de ma-
dre no portadora de menos de 2.000 g de
peso al nacer, debe administrarse la primera
dosis despus de los dos meses, cuando su-
peren este peso (siempre dependiendo de la
situacin clnica y de la patologa).
La vacuna de la gripe debe administrarse en los
prematuros muy inmaduros o con DBP, si tie-
nen ms de 6 meses entre octubre y diciembre
y deben revacunarse cada ao mientras dure
su patologa pulmonar. Si el nio tiene menos
de 6 meses, deben vacunarse los contactos
domiciliarios (padres, hermanos, abuelos, cui-
dadores, etc.) y los cuidadores de guardera.
Tambin debera vacunarse todo el personal
hospitalario responsable de su atencin.
Las recomendaciones actuales de la Sociedad
Espaola de Neonatologa (SEN) por lo que
hace referencia a la administracin de anti-
cuerpos monoclonales ante el VRS con muy
concretas (consulten www.sen.es).
La vacunacin antineumoccica debe estar
incluida en el calendario de los bebs con
DBP.

Tabla 1 Algunas precisiones terminolgicas

Prematuro: beb nacido antes de la semana 37 de la gestacin (259 das).
Prematuro extremo: beb de 31 semanas de gestacin o menos.
Prematuro inmaduro: beb de menos de 28 semanas de gestacin.
Beb de bajo peso: beb que pesa menos de 2.500 g al nacer.
Beb de muy bajo peso: beb que pesa menos de 1.500 g al nacer.
Beb de bajo peso extremo: beb que pesa menos de 1.000 g al nacer.
Lmite de la viabilidad: vara con la evolucin de las tcnicas. En nuestro medio actualmente se
consideran no viables los bebs de menos de 23 semanas y de 400 g
(SEN 2004)

219
 Tabla 2 Patologa ms frecuente de los prematuros en el perodo neonatal

Prdida de bienestar fetal

Policitemia e hiperviscosidad
Infeccin materno-fetal
Insuficiencia respiratoria aguda
Sndrome de dificultad respiratoria idioptica o enfermedad de las membranas hialinas: inmadurez
pulmonar por dficit de surfactante.
Hipertensin pulmonar persistente: Mantenimiento despus del nacimiento de una resistencia pulmo-
nar levantada producindose un cortocircuito derecha-izquierda a travs del ductus y/o agujero oval
que da lugar a una hipoxemia grave.
Inestabilidad hemodinmica y/o shock
Insuficiencia renal aguda
Hemorragia de la matriz germinal/intraventricular:
Grado 1: se localiza nicamente en la matriz germinal subependimaria.
Grado 2: sangre intraventricular que ocupa menos del 50% del rea ventricular en una proyec-
cin sagital.
Grado 3:
-- A. La sangre ocupa > 50% y dilata el ventrculo.
-- B. Hemorragia masiva que dilata los ventrculos laterales y en general todo el sistema ventricu-
lar est ocupado: tercer i cuarto ventrculos y espacio subaracnoidal de fosa posterior (cisterna
magna). Esta forma es la que t ms riesgo de desarrollar una hidrocefalia post-hemorrgica.
Lesin de la sustancia blanca:
Infarto hemorrgico periventricular: necrosis hemorrgica de la sustancia blanca periventricular
Leucomalacia periventricular: necrosis de la sustancia blanca periventricular
Ductus permeable
Apneas
Intolerancias en la alimentacin
Enterocolitis necrotizante: aparicin de reas de necrosis isqumica tanto en el intestino delgado
como en el grueso que conducen a la gangrena y perforacin.
Ictericia de la prematuridad
Anemia de la prematuridad
Infecciones nosocomiales
Displasia broncopulmonar (segn Jobe y Bancalari):
Bebs de < 32 semanas de edad gestacional: si a las 36 semanas de edad post-menstrual o en el
alta hospitalaria han recibido oxigenoterapia suplementaria > 21% durante 28 das.
Bebs de 32 semanas de edad gestacional: si a los 29-55 das de edad post-natal o en el alta
hospitalaria han recibido oxigenoterapia suplementaria > 21% durante 28 das.
Retinopata de los prematuros

220
 Tabla 3 Bebs candidatos a seguimiento

Peso al nacer < 1.500 g, por el riesgo ms grande que presentan de sufrir:
-- Lesin intracraneal susceptible de secuelas
-- Enfermedad pulmonar crnica de la prematuridad
-- Retinopata de los prematuros
-- Enterocolitis necrotizante
-- Problemas de audicin
-- Trastornos de la succin, deglucin
-- Trastornos de la alimentacin
-- Reflujo gastroesofgico
Peso al nacer > 1.500 g con cualquiera de las patologas anteriores.
Peso al nacer < 2 desviaciones estndar (DE) por la edad gestacional.
Permetro ceflico al nacer > o < a 2 DE.
Ms de siete das con exploracin neurolgica anormal en perodo neonatal
Convulsiones.
Encefalopata hipoxicoisqumica de cualquier grado
Antecedente de infeccin del sistema nervioso central
Imagen cerebral patolgica: malformaciones, infartos, isquemia, hemorragias, etc.
Hiperbilirubinemia con necesidad de exsanguino-transfusin.
Ventilacin mecnica por distrs respiratorio.*
Infecciones congnitas neonatales con posibilidad de secuelas: toxoplasmosis, VIH, etc.
Hijos de madre alcohlica o drogadicta.
Hermanos de un nio afecto de patologa neurolgica no resuelta o con riesgo de recurrencia, o con
antecedentes familiares de enfermedades neurolgicas hereditarias.
Hermano gemelo de otro con criterios de inclusin.
Metabolopatas susceptibles de ocasionar dficit neurolgico.

* Durante ms de 7 das segn algunos autores.

221
 Tabla 4

Clasificacin de las secuelas neurolgicas

Alteraciones
Afecta- Alteraciones Alteraciones
Clnica CD1 de comporta-
cin visuales auditivas
miento
No discapacitante
Leve Deambulacin y Leves Leves 71-84 Leves
manipulacin normal
Marcha ayudada o
inestable
Moderada Moderada Moderada 60-70 Graves
Diplejas espsticas o
hemiplejas
No deambulacin
Grave Cuadriplejas Ceguera Hipoacsia <60 Graves
espsticas
1.
Test de Brunet-Lzine

Valoracin pronstica - Miedo excesivo de la fragilidad del nio

neurocomportamental
Observar si hay un miedo excesivo de la fragili-
relacional del prematuro dad del nio, mantenindolo demasiado protegi-
do, que puede llegar a bloquear la relacin de la
Haremos referencia especfica al prematuro sano
madre con su beb, o del beb con el entorno,
que no ha sufrido complicaciones neonatales. Debe
y pueden aparecer retrasos del desarrollo por hi-
tenerse presente que ente el 38% y el 60% presen-
poestimulacin.
tarn problemas de aprendizaje en la escuela.
- Hiperestimulacin

Observacin de la conducta Detectar si se mantiene la falsa creencia que un

de los padres como
promotores del desarrollo
Debe observarse el estado anmico de la madre (o
cuidador principal), ya que la prematuridad del hijo
aade un plus de inseguridad bastante significati-
vo. Se puede detectar:
- Preocupacin excesiva por el peso
Valorar si hay una preocupacin excesiva para que
el nio aumente de peso de forma continuada y
progresiva, ya que puede llegar a convertirse en
una conducta obsesiva (la ansiedad y la obsesin
de la madre para la alimentacin puede ser tanto
o ms patgena que los dficits nutritivos. Pueden
desencadenarse importantes trastornos alimenta-
rios y relacionales). Debe prestarse atencin a que
se mantenga una buena relacin entre la madre y
el beb durante la alimentacin.
prematuro debe ser hiperestimulado.
- Apoyo familiar y social
Interesarse por el apoyo que la madre pueda tener
del entorno familiar y social, y observar la presen-
cia activa del padre u otros familiares.
- Factores de riesgo psicosociales
Tener presente los factores de riesgo psicosociales
(consulte el captulo grupo de riesgo de familias
distcicas)
- Seguimiento ms frecuente
Debe tenerse en cuenta que la madre de un nio
nacido prematuro puede necesitar un seguimien-
to peditrico ms frecuente para darle seguridad,
ayudarla a valorar adecuadamente las variaciones
de peso, evitar el miedo de la desnutricin, hacerle
valorar la importancia del contacto corporal afec-

222
tivo con su hijo y para que le d la estimulacin
adecuada (y evitar la hipoestimulacin o la hiper-
estimulacin).
La observacin de la
conducta del nio
- Recomendaciones
En la exploracin debe tenerse en cuenta que
el prematuro se estresa fcilmente, y que el
estrs dura ms tiempo.
- Observacin continuada a lo largo del segui-
miento peditrico
Es muy importante repetir la observacin de la
conducta del nio en diferentes situaciones y a lo
largo de diferentes visitas, y observar los signos de
alarma siguientes:
Pobreza de la conducta motriz
Asimetras en la motricidad
El aumento de la resistencia muscular al mo-
vimiento pasivo
Anomalas en la regulacin de la motricidad
buco-facial (hipotona de los labios, de la len-
gua, abertura exagerada de la boca)
La apata excesiva
La ausencia del llanto
La irritabilidad excesiva
El nio excesivamente movido
Los trastornos de la alimentacin
Los trastornos del sueo
Si hace un seguimiento visual de un solo
lado
Nistagmas
Fotofobia
Estrabismo
Movimientos anmalos de los ojos
Falta de respuesta a los estmulos auditivos
- Elementos para la prevencin
Si la familia comunica su preocupacin por la re-
peticin y la combinacin de los signos o sntomas
citados a continuacin, deben dirigirse a centros
de desarrollo infantil o atencin precoz especiali-
zados (CDIAP).
- Signos y sntomas de alerta que debe tener-
se en cuenta durante el primer ao de vida
del nio
Dificultad en fijar la mirada
Mirada escondida (evitar el contacto de la
mirada)
Hacer como que duerme
Ausencia de la sonrisa
Rigidez mmica
Estereotipias de sueos y movimientos, como
por ejemplo actitudes repetitivas con las ma-
nos, etc.
Inters excesivo o extrao por los movimien-
tos de la lengua
Temblor, presente principalmente durante los
dos primeros meses
Hipo, presente sobre todo durante los dos
primeros meses
Inquietud motora
Anomalas en las posturas
Manifestaciones psicosomticas acentuadas
principalmente en el mbito cutneo o res-
piratorio
Fobia a ser tocado a los pies y a las manos
Fobia del capelo o miedo de ser acariciado
en la cabeza
Miedo a que lo desnuden
Otros miedos en general
Trastornos de la conducta alimentaria
Alteraciones importantes de los ritmos biol-
gicos, que se expresan de manera ms fre-
cuente con el sueo y la irritabilidad.
Son sntomas significativos en los tres primeros tri-
mestres de vida si el nio prematuro los presenta
de forma repetitiva.
Al ao hay una aparente normalizacin de los nios
que han manifestado estos sntomas; pero debe
tenerse en cuenta que, los que lo han sufrido, pos-
teriormente pueden manifestar trastornos de tipo
psictico, psicosomtico, de comportamiento o de
aprendizaje.
En el beb normal tambin se presentan algunas
de estas conductas, pero es de forma aislada (aho-
ra una, ahora la otra), y nunca coinciden los ele-
mentos conjuntamente.
223
- Elementos para la exploracin del beb pre-
maturo: signos de alerta en la secuencia del
desarrollo que justificar enviarle a un ser-
vicio especializado (corresponde a la edad
corregida)
Los tems siguientes no tienen un valor explorato-
rio de normalidad, sino que significan el umbral
lmite en que se tiene que haber conseguido la
competencia que se especifica (corresponde a la
edad corregida)
A los 4 meses
No levanta la cabeza en prono
No fija la mirada
No sigue con los ojos los objetos en movi-
miento
No atiende a la voz humana
No manifiesta una preferencia visual por las
caras
No tiene una sonrisa relacional
No controla la cabeza si se le mantiene el
tronco en posicin vertical
A los 6 meses
No flexiona nunca la cabeza cuando est en
decbito supino
No se voltea hacia los dos lados
En prono, no se apoya sobre los antebrazos y
levanta el tronco y la cabeza
No retiene los objetos que se le ponen en la
mano
No le interesan los objetos que hacen ruido
No se interesa para las personas
No comunica cuando tiene hambre o cuando
est lleno
No gira la cabeza al sonido
No tiene intereses, slo duerme y come
A los 9 meses
No se sostiene sentado sin apoyo
No se arrastra
No se pasa los objetos de una mano a la otra
No tiene una gran riqueza de sonidos
No tiene una preferencia para la madre
Se mantiene en estado de alerta muchas no-
ches
No duerme por las noches
Muestra rechazo a ser consolado
224
A los 12 meses
No se sienta solo sin ayuda
No gatea
No se pone de pie agarrado en un mueble
No hace una prensin directa al objeto
No hace la pinza pulgar-ndice
No busca el objeto que se le tape con un
pao
No responde a su nombre
No tiene una intencin comunicativa
No dice pap/mam
No fija la mirada a un objeto lejano (3 me-
tros)
Va con todo el mundo sin diferenciar los pro-
pios de los extraos
A los 18 meses
No se pone de pie sin ayuda
No camina solo
No hace una prensin bien coordinada, ni
agarra objetos pequeos
No seala con el ndice los objetos que quie-
re
No obedece rdenes simples
No dice 6 (o ms) palabras
No imita
Es muy independiente
No fija la mirada en objetos a 6 metros de
distancia
Si tiene que mirar una imagen o algn deta-
lle, se acerca mucho
A los 24 meses
No utiliza no
Es excesivamente movido
Es excesivamente pasivo
Falta de fluidez motriz
No tiene un vocabulario variado
No identifica personas u objetos familiares
cuando se mencionan
La observacin de estos signos de alarma es mo-
tivo por derivar al nio y a la madre a un servicio
especializado. Pero debe tenerse en cuenta que el
papel del equipo peditrico continua siendo trans-
cendental. Debe darse soporte a las madres, hacer
un seguimiento de si la asistencia es regular al cen-
tro especializado y tener un contacto permanente
con los profesionales.
Qu puede hacer el
equipo peditrico?
Abordaje individual del nio y su familia
En pediatra de atencin primaria se le ofrece la
oportunidad de intervenir como promotor de la sa-
lud mental en el desarrollo del nio y su familia, y
establecer un puente entre el beb y los padres.
Tener en cuenta a los padres a lo largo de todo el
proceso asistencial significa atender sus preocupa-
ciones y ansiedades, y adaptar las intervenciones
con el objetivo de preservar, prevenir y mejorar el
futuro desarrollo del nio.
Cada nio es nico en su manera de responder y
adaptarse al entorno. La manera de ser de cada
nio influenciar tambin a los que cuidan de l, y
toma especial importancia en la relacin que man-
tendr con su madre y/o padre o cuidador princi-
pal. Es bsico tener en cuenta los aspectos rela-
cionales y de interaccin con el nio, adems de
los aspectos evolutivos del desarrollo psicomotor
y cognitivo.
Eso hace necesarios dos puntos fundamentales:
- Observar los aspectos relacionales y vincu-
lares madre-hijo
La identificacin, en la madre, de algunas proble-
mticas relacionales con el beb. Debe ser posible
poder comentarlas y el pediatra debe escucharlas;
esto es una ayuda clarificadora para la madre y/o el
cuidador principal en estos primeros meses.
Cuando se detecta el riesgo, deben hacerse visitas
sucesivas adems de las pautadas en el Protocolo
de actividades preventivas y de promocin de la
salud a la edad peditrica.
- El rol de apoyo a la familia
Apoyar a los padres en esta primera etapa de vida,
en un momento crtico, como puede ser la paterni-
dad reciente y la prematuridad, que despierta pre-
ocupaciones para la vulnerabilidad emocional de
este momento y la incertidumbre en el desarrollo
del nio.
La contencin y la orientacin a la familia, duran-
te todo el proceso de desarrollo del nio, nacido
prematuro, por el equipo peditrico de atencin
primaria, debera incluir:
-- Aspectos principales de la tarea asistencial
Apoyar a los padres en los aspectos afectivos
y emocionales relativos al proceso adaptativo
a la prematuridad y a la condicin de padres.
Orientar en los temas y aspectos que preocu-
pan a los padres en el desarrollo de su hijo.
Comprender y orientar los padres en las difi-
cultades de crianza.
Promover la salud relacional psicoafectiva fa-
miliar.
Deben incorporarse actividades de preven-
cin de la prematuridad desde el embarazo.
Abordaje colectivo
Este abordaje puede ser oportuno en los casos en
que los padres requieran una contencin y orien-
tacin ms continuada.
Deben derivarse a los programas de soporte o cen-
tros especializados (CDIAP).
225
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guies de recursos, tallers del tipus Ja tenim un
fill o Crixer amb tu (0-36 mesos)) oferts per la
majoria dajuntaments:
www.gencat.net/benestar/secretariafamilia/
creixer_pdf
www.gencat.net/benestar/secretariafamilia/
creixer18-36.pdf
227
228
Grupo de riesgo
de obesidad

229
230
 Introduccin
La obesidad es un exceso de grasa en la composi-
cin corporal. La obesidad no incluye el exceso de
peso absoluto respecto a la talla por aumento de
masa muscular, sea o por edemas.
La gran mayora de los nios y adolescentes obe-
sos lo son por una ingesta energtica excesiva y/o
un gasto energtico disminuido.
El indicador que mejor define la obesidad en nios
y adolescentes es el ndice de masa corporal de
Quetelet (IMC), que es el resultado de peso/talla
al cuadrado. En la consulta de atencin primaria
el IMC se puede calcular de forma automtica (or-
denador), teniendo siempre cuidado de las herra-
mientas usadas para medir (bscula y tallmetro) y
de la precisin de la tcnica. El IMC no debe utili-
zarse como un valor absoluto, sino que debe rela-
cionarse con los valores de referencia de las grfi-
cas de acuerdo con su edad, gnero y altura.
Este ndice tiene limitaciones en menores de 2
aos, en algunos grupos tnicos, atletas y por la
influencia del estadio de desarrollo puberal.
Actualmente, hay consenso nacional de definir por
estudios epidemiolgicos y de cribado clnico:
- sobrepeso en mayores de 2 aos (nias): IMC
igual o superior al percentil 85
- sobrepeso en mayores de 2 aos (nios): IMC
igual o superior al percentil 80
- obesidad en mayores de 2 aos (nias y nios):
IMC igual o superior al percentil 97
El IMC tiene una sensibilidad alta y una especifi-
cidad moderada. Se ha calculado que el IMC au-
menta de forma fisiolgica en 0,5 puntos por ao
desde los 8 aos en la adolescencia. Un aumen-
to anual de 2 o ms unidades de IMC indica un
aumento rpido en la grasa corporal de nios y
adolescentes.
Los perodos crticos de acumulacin de grasa cor-
poral son durante la etapa prenatal, el primer ao
de vida, la preadolescencia y la adolescencia.
El objetivo de hacer el cribado de la obesidad con
el IMC sera la identificacin y el seguimiento de los
pacientes en riesgo (obesidad en los padres, sobre-
peso en el nacimiento, comportamiento sedentario
y dieta inadecuada) y la identificacin del cambio
de percentil del IMC (rebote adiposo antes de los 5
aos, incremento del IMC >2 unidades/ao...)
Por eso es importante hacer una anamnesis precisa
con evaluacin de antecedentes familiares y per-
sonales del estilo de alimentacin, de la actividad
fsica y de los conocimientos y actitudes sobre ali-
mentacin y el estilo de vida saludables.
La probabilidad de ser un adulto obeso es mayor si
hay obesidad antes y despus de la pubertad, y to-
dava ms tiene el antecedente de padres obesos.
Tambin puede haber una relacin de la obesidad
durante la infancia con patologas de la edad adul-
ta, como enfermedades cardiovasculares, calcifica-
ciones coronarias, hipertensin arterial, anomalas
lipdicas o glicmicas y con el cncer.
Para tratar la obesidad es necesaria una estrecha
colaboracin con la familia y el nio, adems de
un enfoque multidisciplinario: profesionales sani-
tarios, dietista-nutricionista, psiclogo, aumento
de la actividad fsica y hacer las modificaciones
adecuadas para un estilo de vida saludable.
231
 Criterios para formar parte de este grupo de riesgo
Tienen riesgo de obesidad las nias y los nios
que tienen un IMC entre los percentiles 80 y 97.
Debe tenerse en cuenta principalmente:
Influencia del embarazo
Peso bajo al nacer
Madres fumadoras en el embarazo
Estacin del ao del nacimiento (en in-
vierno)
Alimentacin y velocidad de crecimiento
Fomentar la alimentacin humana versus
leche de frmula
Vigilen el inicio precoz de la alimentacin
complementaria
Crecimiento recuperador post-natal o un
crecimiento acelerado graso durante el
primer ao de vida
Rebotada adiposa precoz (5-6 aos)
Adolescencia
Maduracin sexual demasiado pronto en
nias
Talla elevada como factor de riesgo de
obesidad
Obesidad familiar
Dislipemias familiares
Conductos de riesgo dentro la familia
Familia de nivel socio-econmico bajo
Papel del equipo de pediatra
y de otros profesionales en el
consejo sobre alimentacin en los
grupos de riesgo de obesidad
Consulte el captulo el Consejo de salud (Ali-
mentacin)
A continuacin definimos las pautas de segui-
miento y actividades que deben realizarse de una
manera progresiva y constante en el grupo de
riesgo, para cada etapa, con el objetivo de conse-
guir cambios duraderos en el tiempo con vista a la
prevencin de la obesidad y todos los trastornos y
patologas que se derivan de ella.
232
Prenatal (recomendado)
Revisen la alimentacin de la embarazada
Fomenten la lactancia materna
Orienten sobre la alimentacin de la madre
que amamantar
Informen sobre la alimentacin artificial
Ofrezcan asesoramiento anti-tabaco
Preadopcin (recomendado)
Valoren el estado nutricional y las costum-
bres alimentarias para conseguir integrarlas
al mximo en los hbitos alimentarios de los
catalanes (consulten el captulo Atencin al
nio inmigrado)
De 0 a 1 mes
Hagan un control especial de la evolucin
ponderal de los nios que han presentado
bajo peso al nacer e hijos de madres fuma-
doras.
Revisen la alimentacin de la madre que ama-
manta, especialmente en invierno (tendencia
de alimentacin hipercalrica).
Fomenten la actividad fsica diaria en la ma-
dre que amamanta (andar, subir escaleras,
nadar, etc.).
Observen el posible crecimiento recuperador
postnatal (catch-up) para controlarlo median-
te el IMC.
A los nios macrosomas, si se les realiza lac-
tancia materna no hace falta ninguna reco-
mendacin especial, pero si la hacen artificial
es necesario que no sobrepasen las medidas
recomendadas por el equipo de pediatra.
De 2 a 6 meses
Fomenten que se practique la lactancia (ma-
terna, mixta o artificial) exclusiva hasta los 6
meses.
En caso necesario, inicien la alimentacin
complementaria entre los 4-5 meses con pur
de fruta (menos calrico que los cereales).
Controlen si se ha producido la evolucin del
catch-up graso.
De 7 a 9 meses
Sigan el calendario de la alimentacin com-
plementaria recomendada (consulten el ca-
ptulo de consejos de salud), priorizando la
variacin ante las cantidades grandes de al-
gunos grupos de alimentos (mejor poco y de
todo).
Fomenten la actividad fsica (gatear, jugar, ca-
minar, correr, subir escaleras, etc.)
Eliminen la comida nocturna.
Durante el primer ao de vida, la leche ma-
terna o de frmula es un alimento bsico.
Si debe darse alguna bebida, ofrezcan siem-
pre agua.
12, 15 y 18 meses
Recomiendan tomar leche entera o equiva-
lentes lcteos, sin bibern.
Inicien las ensaladas como guarnicin (lechu-
ga juliana, zanahoria rallada, tomate sin piel
ni semillas, etc.).
Eviten los grandes volmenes de las comidas
(de todo, en pocas cantidades y variado).
Reducir, sin eliminar la ingesta de sal en las
comidas familiares.
Aadan formas culinarias nuevas (estofado,
ahogado, guisado y espordicamente algn
frito).
Fomenten el establecimiento de horarios para
las comidas desayuno (en una o dos veces),
comida, merienda y cena).
Si debe darse alguna bebida, prioricen siem-
pre el agua antes que otras bebidas.
Dejen un margen prudencial de tiempo para
las comidas (ni corto ni largo).
No utilicen los alimentos para calmar al nio.
Insistan en la actividad fsica: caminar, subir
y bajar escaleras, correr, saltar, bailar, jugar a
pelota...
2, 3 y 4 aos
Participen en la comida familiar (hagan que pa-
sen un rato agradable, no les fuercen a comer).
No les dejen picar entre horas.
No utilicen la alimentacin como premio o
castigo.
Coman de todo y, sobre todo, muy variado,
y aumenten progresivamente el tamao de la
racin a medida que el nio crezca, respetan-
do siempre la cantidad segn su hambre.
Tengan en cuenta las comidas del comedor
escolar para planificar en casa las comidas
complementarias.
Estimulen la participacin del nio en las co-
midas familiares diarias y festivas (hagan que
pasen un rato agradable, no les fuercen a co-
mer), no utilicen la alimentacin como pre-
mio o castigo.
Introduzcan algn tipo de actividad a diario
(caminar, jugar, natacin, etc.).
De 6 a 8 aos
Fomenten el hbito de desayunar en casa y
complemntenlo con un segundo desayuno
a media maana.
Hganles comer de todo y variado, incluyen-
do con moderacin grasa y de preferencia
aceites, especialmente aceite de oliva.
Eviten la plenitud postprandial, moderen las
cantidades de las raciones de todos los gru-
pos de alimentos.
En caso de obesidad familiar, controlen el ta-
mao de las raciones alimentarias de toda la
familia.
Si comen en la escuela, estudien la oferta de
men para complementarla con el desayuno
y la cena en casa.
Prioricen el agua como bebida y eviten los zu-
mos y las bebidas azucaradas.
233
 Los dulces, los alimentos grasos y los snacks
deben ser de consumo ocasional. Prioricen la
cocina casera.
Recomiendan que las comidas del fin de se-
mana sigan las pautas recomendadas.
Fomenten las cenas en familia, con tiempo
suficiente.
Distribuyan los alimentos en 4-5 comidas por
da.
Aumenten la actividad fsica para evitar el
rebote adiposo (frecuente entre los 5 y 6
aos).
Instauren programes de actividad fsica y/o
deportes.
Observen cambios de conducta indicado-
res de trastornos de la conducta alimentaria
(TCA).
Disminuyan las horas de televisin, ordena-
dor, juegos de red, etc. (Luchen contra el se-
dentarismo).
8 aos / 12 - 14 aos
Debe haberse conseguido introducir el hbi-
to de desayunar. Procuren que tengan una
alimentacin saludable: 5 comidas por da
(desayunar en casa y en la escuela, comer,
merendar y cenar).
Continen con el hbito de tomar leche y
derivados, si fuese necesario, parcialmente
desnatados.
Presten atencin a los signos puberales indica-
dos de una maduracin sexual precoz en nias.
Estn atentos a los cambios de conducta indi-
cadores de TCA.
Orienten sobre la eleccin que debe realizarse
con las comidas rpidas o preparadas (pizzas,
frankfurts, etc.).
Alerten del peligro en estas edades de iniciar
un consumo elevado de bebidas alcohlicas.
Prioricen el agua como bebida, eviten el con-
sumo de zumos en general y, sobre todo, en-
vasados, as como las bebidas azucaradas.
234
Fomenten la actividad fsica (bailar, hacer ex-
cursiones, subir y bajar escaleras, bajar del
transporte pblico una parada antes, cami-
nar, etc.), y si es posible practiquen algn de-
porte dos veces por semana.
Se recomienda que al empezar un estudio de
un nio con obesidad se solicite la siguiente
analtica:
Hemograma completo
Colesterol total
LDL
HDL
Triglicridos
TSH
T4 libre
AST
ALT
Glucosa
Insulina basal
Para tratar la obesidad es necesaria una es-
trecha colaboracin con la familia y el nio,
adems de un enfoque multidisciplinario:
pediatra, enfermera, dietista-nutricionista,
psiclogo y, si se cree conveniente, deben in-
cluirse tambin profesionales de la actividad
fsica, para poder hacer las modificaciones
adecuadas para un estilo de vida saludable
que pueda persistir en el tiempo.
Recomendaciones (para el grupo de riesgo)
Detecten en la consulta del seguimiento a la
infancia, los candidatos a ser considerados
grupo de riesgo
Propongan un registro diettico de una sema-
na y en su defecto recordatorios de 24 horas
(dos das laborables y uno festivo).
Propongan un registro de la actividad fsica
y/o deporte de una semana.
Una posibilidad es la creacin de un grupo de
atencin para estos nios de riesgo.
 Objetivos de prevencin de la obesidad en nios y adolescentes

Aumentar el consumo de Beber agua es lo ms

Disminuir el consumo de
fruta, verduras, hortalizas y saludable. Otras bebidas slo
bebidas blandas
otros alimentos con fibra de vez en cuando.

Cambiar a productos lcteos Disminuir la ingesta de energa Disminuir la exposicin a la

bajos en grasa o sin grasa publicidad de alimentos

Disminuir el tamao de las

Disminuir el consumo de
raciones
alimentos ricos en grasa

Fomentar la
Repartir las
Prevenir el aumento excesivo de variacin y
comidas a lo largo
peso equilibrio en la
del da
alimentacin

Disminuir la actividad
sedentaria
Incrementar el gasto energtico

Actividades familiares Subir escaleras

Aumentar la actividad fsica

Caminar o ir en bicicleta en
Estilo de vida activo lugar de tomar el bus o el
coche

Educacin fsica y deporte Actividades extraescolares Nuevas reas de peatones

Actividades estructuradas
en la escuela y de fin de semana y de juego

Adaptado de Nutricin, actividad fsica y prevencin de la obesidad. Estrategia NAOS (2006)

El PAAS (Plan integral para la promocin de la salud mediante la actividad fsica y la alimentacin saludable) de la Generalitat de
Catalunya prev muchas de estas acciones. (www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/paas.pdf)

235
Diez grandes ideas para que
crezcas de manera saludable
Comer y beber forma parte de la alegra de vi-
vir: intenta comer diferentes alimentos cada da
para disfrutar de una alimentacin variada y co-
mer en la mesa con la familia y los amigos.
El desayuno es muy importante: despus de
dormir, el organismo necesita energa para em-
pezar el da. Para el desayuno, elige alimentos
como el pan o los cereales, la fruta y los lcteos
(si es el caso, semidesnatados).
Come muchos alimentos variados: consumir ali-
mentos muy diferentes todos los das es la me-
jor receta para disfrutar de una buena salud.
Basar la alimentacin en los alimentos que con-
tienen hidratos de carbono: algunos de estos
son la pasta, el pan, los cereales, las legumbres
y el arroz. Nos aportan energa, vitaminas, mi-
nerales y fibra.
Comer frutas, verduras y hortalizas en cada
comida: puedes comer frutas y verduras en las
comidas o tomarlas a media maana o para
merendar, etc. Debe intentarse consumir cinco
raciones al da entre frutas y verduras.
236
Las grasas son necesarias para nuestro cuerpo,
pero consumir una cantidad excesiva, sobre
todo si proceden de alimentos ricos en grasas
saturadas, puede ser malo para la salud. Las
grasas saturadas se encuentran en los pasteles,
en la bollera, en la carne, en los embutidos, en
los productos lcteos enteros y sobre todo en
los enriquecidos, etc.
Los refrigerios: a media maana o a la hora de me-
rendar, deben elegirse alimentos variados, como
frutas, frutos secos, lcteos, bocadillos variados,
etc. (con hortalizas, carnes, pescado, etc.).
La bebida: la mejor bebida es el agua; es re-
comendable tomar entre 6 y 8 vasos de agua
todos los das, o incluso ms si se hace ejercicio
o hace mucha calor.
Tener cuidado de las dientes: cepillarse los dien-
tes despus de cada comida. Sobre todo si to-
mas alimentos y bebidas ricos en azcares, que
favorecen la aparicin de caries.
Moverse: estar en forma es importante para
tener un corazn sano y unos huesos fuertes,
por lo tanto, debe hacerse ejercicio todos los
das. Adems, si comes demasiado y no haces
bastante actividad fsica, poco a poco puedes
ganar demasiados kilos y favorecer el sobrepe-
so y la obesidad.
 Bibliografa
American Academy of Pediatrics, Committee on
Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 5a ed.
American Academy of Pediatrics, 2003.
Ballabriga A. Carrascosa. Nutricin en la infancia y
adolescencia. 2a ed.Madrid. Ergon, 2001.
CESNID-Centre dEnsenyament Superior de Nutri-
ci i Diettica. Lalimentaci de la mare i dels nens
petits. Barcelona: Ed. Prtic, 2001.
Carrascosa A, Fernndez Garca J.M, Fernndez
Ramos C. et al. Estudio transversal espaol de cre-
cimiento 2008. Parte II: valores de talla, peso e n-
dice de masa corporal desde el nacimiento a la talla
adulta. An Pediatr (Barc). 2008; 68 (6): 552-69
Comissi Europea, Karolinska Institutet, Institut
de Salut Infantil IRCCS Burlo Garofolo, Unitat de
recerca per a Serveis Sanitaris i Salut Internacio-
nal (Centre collaborador de lOMS per a la Salut
Materna i Infantil). Lalimentaci de nadons i nens
petits: recomanacions estndard per a la Uni Eu-
ropea. EUNUTNET, Comissi Europea, 2006.
Comit de lactancia maternal de la Asociacin Es-
paola de Pediatra. Lactancia materna: Gua para
profesionales. Madrid: AEP/Ed. Ergon, 2004.
Dieticians of Canada. The role of the registered
dietician in primary health care. A national perspective
(http://www.dietitians.ca/news/downloads/
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en la primera infncia. Document en premsa.
Serra-Majem L, et al. Food patterns of Spanish
schoolchildren and adolescents: The enKid Study.
Public Health Nutr 2001 des; 4 (6A): 1433-8.
237
238
Actividades que debe realizar
el equipo peditrico

239
240
 Actividades que debe realizar el pediatra y la enfermera
En el plan estratgico de ordenacin de la aten-
cin de pediatra en la atencin primaria se acord
la cartera de servicios de la atencin peditrica en
Catalunya, que incluye la promocin y educacin
de la salud. En concreto en el programa de activi-
dades preventivas y de promocin de la salud a la
infancia se acord lo siguiente:
Enfermera
Los dos profesionales del equipo tienen una acti-
vidad propia y relevante en las visitas en edad pe-
ditrica, a pesar de que el enfermero o enfermera
tiene un mayor peso especfico por lo que se refie-
re a actividades y tiempo dedicado.
No se trata de actuar en departamentos estanca-
dos, ni que las actividades pueda hacerlas slo el
profesional a quin se han descrito en su apartado,
se quiere dar un orden de preferencia por lo que
hace a la realizacin de la actividad.
Pediatra
Exploracin fsica: se trata de aplicar todas
las exploraciones por instrumentos que de-
termina el programa de actividades preventi-
vas y de promocin de la salud a la infancia,
que seguramente requieren la valoracin y el
complemento de los cribados hechos por la
enfermera, que no significa repetirlas.
Valoracin integral del nio y de la familia: si-
tuacin psicosocial, controles de enfermedades,
seguimiento por especialistas y tratamientos.
Diagnstico y seguimiento de alteraciones
detectadas.
Valoracin integral del nio y de su familia se-
gn el modelo de curas enfermeras. En esta
valoracin tambin se incluyen las siguientes
actividades de cribado: somatometra, test de
desarrollo psicomotor, alimentacin, tensin
arterial (T/A), visual (agudeza y visin crom-
tica), auditivo, cribado metablico, valoracin
psicosocial.
Gestin del programa de actividades preven-
tivas y de promocin de la salud a la infancia
y del programa de vacunas.
Consejos de salud
Elaboracin del plan teraputico para el se-
guimiento de las alteraciones detectadas.
Educacin y promocin del autocuidado.
Debe potenciarse la educacin grupal en los
aspectos que generan ms frecuentacin
(por ejemplo, educacin grupal a las madres
durante el primer ao de vida del hijo o la
educacin grupal en grupos de riesgo, poten-
ciando, si hace falta, la intersectorialidad).
241
242
Cuadro de visitas del protocolo
de actividades preventivas
y de promocin de la salud
a la edad peditrica

243
244
 CRIBADOS 0/30 DAS 2 MESES 4 MESES 6 MESES 7/9 MESES 12/15 MESES 18 MESES 2 AOS 3/4 AOS 6 AOS 8 AOS 12/14 AOS

CRIBADO Fenilcetonuria
PRECOZ Hipotiroidismo
NEONATAL congnito
Fibrosis qustica
DESARROLLO Peso Peso Peso Peso Peso Peso Peso Peso Peso Peso Peso Peso
FSICO Talla Talla Talla Talla Talla Talla Talla Talla Talla
P. Craneal P. Craneal P. Craneal P. Craneal IMC IMC IMC IMC
Desarrollo Desarrollo
puberal puberal

DESARROLLO Tono i ROTS Sociabilidad Sociabilidad Sociabilidad

PSICOMOTOR Seguimiento visual Lenguaje Lenguaje Lenguaje
Valoracin sensorial Manipulacin Manipulacin Manipulacin
Postural Postural Postural
APARATO Palpar ECM (torticolis Abd. Escoliosis idio- Rodilla Escoliosis Escoliosis Escoliosis
LOCOMOTOR congnita) cadera. ptica varar infantil juvenil adolescente
Descartar pie equino Escoliosis Dismetras EEII Rodilla vara Cifosis Cifosis estruc-
varo congnito congnita Pie plano Rodilla valga tural
Exp. General idioptica valgo Rodilla valga
Reflejo de Moro
Man. Ortolani
APARATO GE- Palp. Abdomen Palp. Abdomen Palp. Abdomen Inspeccin Anamnesis HTA Varicocele
NITOURINARIO Palp. R. Inguinal Palp. R. Inguinal Palp. R. Inguinal y palpacin Inconti- HTA
Z. INGUINAL, Palp. Testculos Palp. testculos Palp. testculos de test- nencia y
CAV. ABDO- Insp. genitales y Insp. genitales Insp. genitales culos enuresis
MINAL Y T. zona perineal, anal y y zona perineal, y zona perineal, Fimosis
ARTERIAL lumbosacra anal y lumbo- anal y lumbo-
sacra sacra
OFTALMOLO- Exp. Gral Reflejo Motilidad Leucocoria Tapar/destapar Tapar/ Ag. Visual Ag. Visual Ag. Visual
GA Crneas fotomo- ocular Reflejo de fondo Leucocoria y destapar Visin
Pupilas tor Fijacin y de ojo reflejo de fondo Ag. Visual cromtica
Leucocoria seguimiento Tapar/destapar del ojo
Reflejo de fondo Test Hirschberg Test Hirshberg
de ojo Epifora
OTORRINOLA- Comprobar screening Anamnesis Anamnesis Anamnesis Anamnesis Anamnesis
RINGOLOGA Anamnesis Test Ewing G.Riesgo G.Riesgo G.Riesgo
Inspeccin G. Riesgo

ATENCIN AL
NIO INMI- Segn del protocolo dependiente de la edad de la primera visita al equipo peditrico.
GRADO
SALUD MENTAL Revisar los factores de riesgo segn el protocolo de salud mental.
de promocin de la salud a la edad peditrica

SALUT BUCO- Nmero de Nmero de Nmero de Nmero de Caries Caries

DENTAL dientes dientes dientes dientes Maloclusiones Maloclusiones
Caries Caries Caries
VACUNACIONES Segn el calendario vacunal vigente
Cuadro de visitas del protocolo de actividades preventivas y

Negro: pediatra

245
Azul: enfermera
246
Tabla consejos de salud

247
248
 0/30 DAS 2 MESES 4 MESES 6 MESES 7/9 MESES 12/15 MESES 18 MESES 2 AOS 3/4 AOS 6 AOS 8 AOS 12/14 AOS

Alimentacin Lactancia materna (artificial si Leches de seguimiento IIntroduccin Alimentacin No forzar Comer en familia Alimentacin Alimentacin equilibrada
no es posible) Zumos de fruta nuevos equilibrada No picar entre comidas equilibrada 5 comidas/da
Chupete sin azcar Pur de verduras alimentos completa No forzar 5 comidas/da Control grasas
Carne No forzar Diferentes No golosinas Control Propiedades alimentos
Cereales sin gluten Pur de formas grasas
verduras culinarias
Carne Leche de
Gluten vaca
Huevo (yema) Huevo
y pescado entero
(9 meses)

Cuidado e Cuidado ombligo No exceso de abrigo y ropa Hbitos Plantearse Normas/ Bao diario Retirar Cepillo dientes Acn
higiene Dormir boca flexible estables dormir solo rituales Limpieza chupete y Higiene diaria Anticoncep-
Tabla consejos de salud

arriba Paseo diario Proteccin manos paales Proteccin solar cin

Bao diario Dormir boca arriba solar Proteccin Asertividad
Limpieza genitales Uas solar Proteccin
(secar+ hidratar) Bao solar
Uas
Proteccin solar

Prevencin Evitar consumo de tabaco y alcohol en familiares/ Exposicin Evitar consumo de tabaco y Exposicin pasiva al humo Informacin drogas Informacin
de riesgos: hogares pasiva al alcohol en familiares/hogares Motivar cesacin tabquica
drogas, Evitar el consumo de drogas humo Evitar el consumo de drogas
tabaco y
alcohol Rol padres

Prevencin Coche Coche/ Quemaduras Peligro gateo Intoxicaciones Bicicleta/triciclo/coche Seguridad y Seguridad y Seguridad y
de riesgos: Cochecito y cochecito/ Intoxicaciones Cambio dispositivo retencin infantil y atraganta- Escaleras/seguridad deporte deporte deporte
seguridad y baera baera Atragantamien- Piscinas mientos Ventanas/balcones
prevencin de Sndrome de la Cadas tos Quemaduras Cocina
lesiones muerte sbita Ahogos Intoxicaciones Piscina
Sndrome de Atragantamientos
la muerte
sbita

Evolucin Sonre Ritmo diurno/ Cucharita Libros pre- Poner lmites Lmites Control televisin Autoestima Pre-pubertad Menarqua
madurativa Interacta nocturno (autonoma lectura No confronta- Juego social (vergenza) Sexualidad/
(Cada vez Juguetes nio) (Nacidos para ciones Nuevas afectividad
est ms (mviles, tiras Juguetes leer) tecnologas
despierto) de colores, Libros pre- Desplazamiento Centros
Juegos onajeros) lectura autnomo recreativos
Inicio Juguetes (esplais)/
imagen juegos en
mental/ grupo
imaginacin Valores

Tratamiento Clicos Resfriados Resfriados No pedir al Miedos / pesadillas

de la de con tos nio por los Vocabulario
enfermedad repeticin sntomas o Identidad sexual
dolores No pedir por los sntomas
Resfriados
/ vmitos/

249
diarreas
250
 Instrumental mnimo para la
aplicacin del protocolo de
actividades preventivas y de
promocin de la salud a la edad
peditrica

251
252
 Instrumental mnimo para la aplicacin del protocolo de
actividades preventivas y de promocin de la salud a la
edad peditrica

Tallmetro horizontal (en cm) Oftalmoscopio

Bscula de lactantes (sensibilidad 10 g) Optotipos (Allen, Pigassou, E. de Snellen)
Tallmetro vertical (en cm) Gafas de plstico con correccin de +2 diop-
tras en cada ojo
Bscula romana (sensibilidad 100 g)
Prueba de Ishihara
Cinta mtrica inextensible (no metlica)
Depresor lingual
Elementos para la aplicacin de la prueba de
desarrollo psicomotor: Otoscopio
Una campanilla metlica Tablas de tensin arterial adecuadas
Un sonajero pequeo Orquidmetro de Prader
Un pao tipo pauelo
Escolimetro
Una botella pequea de agua mineral de
plstico Martillo de reflejos
Dos pompones rojos Elementos necesarios para la aplicacin de la
Bolitas de colores prueba de reaccin al sonido en nios de 7/9
meses:
Una pelota de colores vivos (tamao me-
diano) Juguete sonoro (35 dB)
Un libro de cuentos con imgenes sen- Juguete sencillo adecuado para las dife-
cillas rentes edades
Una cartulina con 8 figuras Pauelo de papel
Esfigmomanmetro Campanilla (aprox. 2.000 Hz)

Brazaletes de 4, 6, 95 y 12 cm Espejos de exploracin odontolgica

Linterna Sondas de exploracin odontolgica

253
254
 Evaluacin de las actividades
preventivas en la edad peditrica

255
256
Evaluacin de las actividades preventivas
en la infancia y adolescencia.
En Catalunya tenemos una poblacin estimada
de 1.165.038* de nios entre 0-14 aos de edad,
que son atendidos por los equipos de atencin
primaria de los diferentes proveedores de servicios
sanitarios.
Una evaluacin de las intervenciones preventivas
es esencial, ya que comportar muchos beneficios
en cuanto a la informacin que obtendremos con
vista al seguimiento de las actuaciones y el esta-
do de salud de la poblacin peditrica. A pesar de
ello, debemos considerar tambin las limitaciones
que comporta implementarlas: sesgos debidos al
incumplimiento, el grado diferente de motivacin
entre los individuos y las organizaciones que parti-
cipan en acciones preventivas, cambios temporales
en los resultados y, adems, una evaluacin riguro-
sa supondr un coste.
Referente a la metodologa de la evaluacin, se
propone llevar a cabo una encuesta telefnica o
cuestionario y/o auditoras anualmente a partir de
una muestra representativa de la poblacin aten-
dida para obtener la informacin del director del
equipo, el o la pediatra y el enfermero o enferme-
ra. Los datos estudiados podrn obtenerse a partir
de los registros informticos de cada uno de los
proveedores de atencin primaria porque sean da-
tos homogneos y representativos.
El Departamento de Salud impulsar que se ade-
cuen los sistemas informticos para recoger la in-
formacin del protocolo mediante las herramien-
tas disponibles. La informacin para evaluar parte
de los objetivos relacionados con el protocolo se
recoger a travs de los registros de informacin
vinculados a los historiales clnicos de cada uno de
los proveedores. Tambin hay la posibilidad de ob-
tener datos de otras fuentes de informacin.
Para llevar a cabo las comparaciones peridicas a
lo largo del tiempo, partiremos de la evaluacin
anterior Evaluacin del programa de seguimiento
del nio sano, llevado a cabo por el Departamen-
to de Salud mediante auditoras realizadas en los
centros de salud de las diferentes regiones. En esta
evaluacin, se revisaron las historias clnicas de los
nios estimados como representativos de cada
uno de los centros de salud.
Para la evaluacin estudiaremos los datos que sean
necesarios con el fin de obtener una evaluacin
correcta, para la cual se proponen los indicadores
globales y especficos

A. Indicadores globales

Objetivo Indicador Construccin Fuente Periodicidad Observaciones

Indicadores
Cobertura del Porcentaje de nios Nmero total de Entidad Anual
Programa atendidos a los que se les nios a los que proveedora
ha aplicado el Protocolo de se ha aplicado el
actividades preventivas y de Protocolo / Nmero Unidad
promocin de la salud a la total de nios responsable:
edad peditrica respecto a la atendidos regin sanitaria
poblacin atendida
Cobertura del Porcentaje de nios Nmero total de Entidad Anual
Programa asignados a los que se les nios a los que proveedora
ha aplicado el Protocolo de se ha aplicado el
actividades preventivas y de Protocolo / Nmero Unidad
promocin de la salud a la total de nios responsable:
edad peditrica respecto a la atendidos regin sanitaria
poblacin asignada
Adecuar el nmero Porcentaje de visitas a los 2, Nmero de visitas Auditora Anual Estndar:
de visitas al protocolo 6 y 14 aos del Protocolo de realizadas a los o registros a los 2 aos se tienen
de actividades actividades preventivas y de 2, 6 y 14 aos / disponibles que haber realizado
preventivas y de promocin de la salud a la Nmero de nios a Unidad 8 visitas; a los 6 aos,
promocin de la edad peditrica los que se aplica el responsable: 10 visites y a los 14
salud a la edad Programa (el ao regin sanitaria / aos, 12 visitas.
peditrica en curso) Dep. Salud
Realizacin de todas Porcentaje de visitas Nmero de visitas Entidad Anual Estndar:
las visitas indicadas completas del Protocolo de completas / proveedora que cumplan los
segn el Protocolo actividades preventivas y de Nmero total de cuatro tems:
de actividades promocin de la salud a la visitas Unidad somatometra,
preventivas y de edad peditrica responsable: desarrollo
promocin de la regin sanitaria psicomotor,
salud a la edad exploracin fsica i
peditrica consejos de salud

* Fuente: Registro central de personas aseguradas (RCA), 31 de desembre 2007.

257
Para conocer el impacto del protocolo, en caso necesario, se realizarn auditoras para detectar la repercusin
en la deteccin de las enfermedades que se crea conveniente.

B. Indicadores especficos

Objetivo Indicador Construccin de Fuente Periodicidad Observaciones

indicadores
Cobertura Porcentaje de nios de Nmero total de Entidad Anual Vacunados
vacunal 0-14 aos vacunados nios de 0-14 proveedora correctamente
sistemtica correctamente aos asignados significa vacunados
infantil (0-14 y vacunados Unidad con las vacunas
aos) correctamente / responsable: sistemticas del
Nmero total de regin calendario vacunal.
nios de 0-14 aos sanitaria
asignados
Cribado y Porcentaje de nios de Nmero total Entidad Anual
consejo sobre 0-3 aos a quien se de nios de 0-3 proveedora
tabaquismo ofrece consejo familiar aos atendidos a
pasivo a sobre tabaquismo quienes se ofrece Unidad
familias de pasivo consejo familiar de responsable:
nios de menos tabaquismo pasivo regin
de 3 aos / Nmero total de sanitaria
nios de 0-3 aos
atendidos
Mantenimiento Porcentaje de nios de Nmero total Entidad Anual
de la lactancia 0-6 meses atendidos de nios de 0-6 proveedora
materna alimentados con meses atendidos
despus de 6 lactancia materna alimentados con Unidad
meses en el lactancia materna responsable:
ltimo ao / Nmero total de regin
nios de 0-6 meses sanitaria
atendidos
Cribado de Porcentaje de Nmero total de Entidad Anual Segn los criterios
sobrepeso y nios de 6-14 aos nios de 6-14 proveedora definidos en
obesidad atendidos a quien se aos atendidos el protocolo
efecta evaluacin de a quien se hace Unidad de actividades
sobrepeso y obesidad una evaluacin responsable: preventivas y de
de sobrepeso y regin promocin de la salud
obesidad / Nmero sanitaria a la edad peditrica.
total de nios
de 6-14 aos
atendidos.

Poblacin atendida: nmero de personas que han tenido uno o ms contactos con el equipo de atencin prima-
ria en el periodo de tiempo definido (un ao).
Poblacin asignada: nmero de personas que tienen asignado mdico de familia o pediatra en el equipo de
atencin primaria, de acuerdo con los criterios de asignacin vigentes (asignacin territorial o libre eleccin de
mdico).
Desagregacin de los datos: para obtener el clculo de los indicadores sera necesario desagregar los datos por
reas bsicas de salud (ABS).

258
 Evidencia cientfica de las
actividades preventivas y de
promocin de la salud

259
260
 Introduccin

Evidencia cientfica en guas de prctica clnica y evidencia cientfica de

En todos los cribados y pruebas recomendadas en
el Protocolo se han utilizado los criterios de bs-
queda de la evidencia. Las premisas han sido in-
cluir todos los cribados necesarios porque ninguna
patologa quede sin detectarse y excluir los criba-
dos o pruebas que se repitan o que no aporten de-
tectar nada de nuevo por el hecho de repetirlos.
Todos los especialistas consultados, as como los
pediatras y enfermeras de los grupos de revisin,
han aportado tambin su experiencia clnica y de
atencin primaria, pero a la vez nos hemos basado
los organismos nacionales e internacionales.
Los especialistas han hecho un trabajo posterior
de investigacin y consulta con los pediatras y en-
fermeras, para que el Protocolo se adecue a las
necesidades reales de las visitas preventivas de la
atencin primaria.
En el cuadro de vistas tambin hemos utilizado los
criterios anteriores para hacer ms efectiva y efi-
ciente esta tarea en la atencin primaria, y con el
consenso de los profesionales y la base de guas
cientficas y de prctica clnica. (consulten la biblio-
grafa).

Canadian Task Force SEMFyC/ Previo

INFAD
Cribado precoz neonatal II-2, A S
Fibrosis qustica del pncreas II-2, B
Desarrollo fsico
Hasta 2 aos III, B S
Resto de edades III, C S
Desarrollo psicomotor
Hasta 2 aos III, C S
Aparato locomotor
Exploracin de las caderas hasta el ao III, C/B S
Exploracin para la imagen. RX > 3-4 meses II-3, B S
Ecografa II-1, D S
Salud bucodental
Hasta 6 aos (suplementos de flor, cepillado de II-2,C S
dientes, educacin sanitaria)
6-14 aos (cepillado de dientes, fluoracin) II-2, A S
6-14 aos (sellado de fisuras con alto riesgo de caries) I, A S
Aparto genitourinario
Criptorquidia (palpacin de los genitales externos al III, B S
nacer, 6 meses y 12 meses)
Alimentacin
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida A S
A partir de los 6 meses la alimentacin complementaria B
no debe superar el 50%
No debe introducirse gluten hasta los 6-7 meses B
Alimentos alrgenos hasta los 9-10 m B
Mantener la frmula adaptada de leche hasta el ao e A
introducir la de vaca

261
 Oftalmologa
Despus de 4 meses comprobar la existencia de
estrabismo y/o defectos oculares
Valoracin de la agudeza visual con optotipos (3-4 aos)
Inspeccin ocular/ cover-uncover
Cribado de la agudeza visual universal
Ambliopa y estrabismo en preescolar
Agudeza visual hasta la adolescencia
Otorrinolaringologa
Cribado de la hipoacusia neonatal universal con
otoemisiones acsticas (OEA) y potenciales evocados
auditivos (PEATC).
Control peridico a lactantes/ preescolares con riesgo
Vacunas
Niveles de evidencia
En las tablas 1 y 2 se muestra la clasificacin de la
Canadian Task Force 2003, utilizada, siempre que
sea posible, puesto que indica la calidad de la evi-
dencia disponible y la fuerza de la recomendacin
Tabla 1
Tipo de evidencia
I Evidencia obtenida de al menos un ensayo
clnico aleatorizado controlado o de un es-
tudio de metaanlisis
II-I Evidencia obtenida de ensayos clnicos con
grupo de control sin distribucin aleatoria
II-2 Evidencia obtenida de estudios analticos
de cohortes o de casos y controles, prefe-
rentemente realizados en ms de un cen-
tro o equipo de investigacin
II-3 Evidencia obtenida por mltiples series
temporales con o sin intervencin. Los re-
sultados sorprendentes en experiencias no
controladas tambin pueden ser incluidos
en este grupo de evidencia.
III Opiniones de expertos reconocidos, basa-
das en la experiencia clnica, estudios des-
criptivos o informes de comits de exper-
tos.
262
B
B
B
B
A
B/C
II-I, B S
III,B
II-I, A S
para cada actividad estudiada. Por ejemplo: (II, B)
corresponde a la calidad de la evidencia II y a la
fuerza de la recomendacin B. Si slo mostramos
uno de los valores, ser la fuerza de recomenda-
cin existente para aquella actividad preventiva.
Tabla 2
Tipo de evidencia
A Hay buena evidencia que sostiene que la
actividad preventiva est especficamente
incluida en un examen peridico de salud.
B Hay suficiente evidencia que sostiene que
la actividad preventiva est especficamente
incluida en un examen peridico de salud.
C Existe una evidencia conflictiva para la in-
clusin o la exclusin de la actividad pre-
ventiva en un examen peridico de salud,
pero se puede recomendar en situaciones
especiales.
D Existe una moderada evidencia que sostie-
ne que la actividad preventiva est exclui-
da de un examen peridico de salud.
E Existe buena evidencia que sostiene que
la actividad preventiva est excluida de un
examen peridico de salud.
F Existe insuficiente evidencia (en calidad o
cantidad) para hacer una recomendacin
de la actividad preventiva en un examen
peridico de salud, pero se puede reco-
mendar en situaciones especiales.
 Nuevos elementos del Programa
Aumentar los contenidos de educacin sa-
nitaria (consejos de salud estructurados por
edades, en funcin de las nuevas visitas)
Atencin a los nios de riesgo (creacin de
nuevos grupos de riesgo)
Adecuar el Protocolo a las nuevas evidencias
cientficas para mejorar la deteccin de po-
sibles enfermedades del nio/a, cuanto ms
precoz mejor.
Ajustar el cribado al grupo de edad
Racionalizar las visitas (en nmero y los criba-
dos en cada una) y el papel de los profesiona-
les para evitar duplicados.
Sistematizar la evaluacin
Sistemtica de la realizacin del
Protocolo. Fases de trabajo.
Trabajo de campo:
Anlisis de los resultados obtenidos en el estudio
de la Evaluacin del Programa de Seguimiento
del Nio Sano. Estudio realizado en un total de
cuarenta centros de atencin primaria de todo Ca-
talunya para analizar la estructura, el proceso y los
resultados del Programa.
Grupo de consenso:
Reunin de los profesionales sanitarios en el Depar-
tamento de Salud (profesionales de pediatra y de
enfermera) y los representantes de las sociedades
cientficas principales (Sociedad Catalana de Pe-
diatra: seccin de atencin primaria, asociaciones
de enfermera (Asociacin Catalana de Enfermera
(ACI), Asociacin Catalana de Enfermera Pedi-
trica (ACIP), Asociacin de Enfermera Familiar y
Comunitaria de Catalunya (AIFICC) para conseguir
los objetivos siguientes:
Grandes lneas y propuestas de actualizacin
del Programa.
Presentacin de los resultados obtenidos en
la evaluacin y las propuestas para modificar
el Programa.
Nueva situacin a raz de la reforma de la
atencin primaria (nmero de visitas/ tareas
de los profesionales) y anlisis de las nuevas
necesidades.
Redaccin del nuevo documento de consenso:
grupo de trabajo por edades
Participacin de tres grupos de trabajo de profe-
sionales de pediatra y de enfermera y personal
tcnico de salud pblica
Grupo 1 (de 0 a 4 aos)
Grupo 2 (de 4 a 11 aos)
Grupo 3 (de 11 a 14 aos)
Tareas realizadas:
Primera reforma del cuadro de visitas por
edades
Ampliacin de la materia de educacin sani-
taria
Incorporacin de nuevos grupos de riesgo
(grupo de riesgo de familias distcicas, grupo
de riesgo de prematuridad y bajo peso, grupo
de riesgo de obesidad).
Discusin de las grandes lneas del nuevo Pro-
tocolo
Reuniones individualizadas con los grupos de es-
pecialistas para las materias especficas (cribados,
desarrollo fsico, desarrollo psicomotor, aparato
locomotor, aparato genitourinario, oftalmologa,
otorrinolaringologa, salud bucodental, vacuna-
ciones sistemticas, consejos de salud, grupo de
evaluacin...). Reestructuracin de los captulos en
funcin de la evidencia y las novedades cientficas.
Diez reuniones de los grupos de consenso para la
revisin definitiva de cada captulo (grupo de pro-
fesionales de pediatra y de enfermera, especialis-
tas consultados y coordinador de salud pblica).
Reunin del grupo de consenso sobre el marco
profesional (grupo de la Sociedad Catalana de Pe-
diatra, tres asociaciones de enfermera, Direccin
General de Planificacin y Evaluacin, Direccin
General de Salud Pblica) para el consenso del n-
mero de visites y las tareas de los profesionales.
Revisin final del Protocolo por parte de la Direc-
cin General de Planificacin y Evaluacin, Socie-
dad Catalana de Pediatra, las tres asociaciones de
enfermera: (ACI, ACIP y AIFICC ) e incorporacin
de las aportaciones finales.
Cierre del documento
263
 Conclusiones

En este documento se han sistematizado las inter-
venciones preventivas basndose en la evidencia
cientfica y en las recomendaciones de las socieda-
des cientficas y los expertos siempre que ha sido
posible.
Se ha recogido toda la experiencia acumulada de
los profesionales y la evidencia de las guas clnicas
y cientficas para hacer intervenciones de un ma-
nera ms estructurada.

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