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Formulario de Aplicacin
Plan Ecuador Saludable Insertar
Perodo de residencia en el exterior:
Voy por Ti Fotografa
Desde: Hasta:
Actualizada
Favor llenar el presente formulario de preferencia en
computadora.
Si se encuentra en Ecuador, en qu fecha ingres al pas:
DATOS PERSONALES
Apellidos Completos: Nombres completos: Estado Civil: Soltero: Casado:
Otro:
Cdula No: Pasaporte No: Correo electrnico: Telfono convencional: Telfono Mvil:
Vive con: Sus padres: Su familia: Parientes: Solo: Personas que dependen econmicamente Ud: Hijos: Cnyuge: Padres: Otros:
Ha laborado en una institucin perteneciente al Ministerio de Salud Pblica (MSP) en Ecuador? Algn Familiar labora en una institucin del MSP en Ecuador?
S: No: De ser el caso, indique el nombre de la ltima institucin perteneciente al S: No: Responder solo si la respuesta es afirmativa:
MSP Ecuador en la cual labor (puede incluir el ao de servicio de salud rural)
Apellidos y Nombres:
Institucin:
Tipo de Visa (Solo extranjeros): Su/s ttulo/s profesional/es est/n De ser el caso, ltimo ttulo profesional de salud registrado en Senescyt:
registrado/s en la SENESCYT? fecha del trmite
S: No: En Trmite:
No. Registro SENESCYT: Fecha:
CON RESPECTO AL AO DE SERVICIO DE SALUD RURAL
S: No: De qu tipo? S: No: Nro.: certificado otorgado por el MSP? documento mencionado anteriormente, explique
brevemente las razones:
S: No:
INFORMACIN ACADMICA
NIVEL DE INSTRUCCIN TTULO OBTENIDO INSTITUCIN PAS PERODO DE ESTUDIOS
dddddddd DESDE HASTA
Tcnico Superior:
IV Nivel / Especialidad:
IV Nivel / Especialidad:
Otros:
INFORMACIN LABORAL
Detallar los 3 ltimos cargos ejercidos:
Institucin:
Ciudad:
Pas:
Cargo desempeado:
Perodo de trabajo:
Motivo de desvinculacin:
Nombre de contacto
para referencia laboral:
Cargo de contacto:
Telfono de contacto:
E-mail de contacto:
CAPACITACIN
Detallar cursos, talleres, seminarios y/o diplomados recibidos en los ltimos 5 aos relacionados al puesto que est postulando:
Nombre del
Evento:
Asistencia o
Aprobacin?
Institucin
Capacitadora:
Ciudad:
Pas:
Fechas de la
Capacitacin:
Duracin en
Horas: DATOS REFERENCIALES
Cmo se enter del Programa Ecuador Saludable Voy por Ti?
Pgina web: Visita a pas de residencia: Embajadas / Consulados: Correo Electrnico: Otro (especifique):
Cul es el factor motivante para su retorno o para tomar la decisin de residir en Ecuador?
Razones:
En qu ciudad del pas quisiera trabajar?
S: No:
Software que maneja: En caso de ser extranjero En qu porcentaje domina el idioma espaol?
AVISO IMPORTANTE: El objetivo del Plan Ecuador Saludable, Voy por ti es cubrir las necesidades de profesionales
de salud requeridas en todo el Ecuador; en la medida de las posibilidades, se buscar ubicar a los seleccionados en el lugar
de su preferencia.
Lugar y fecha:
________________________________ ___________________________________________
Declaro que todos los datos que contiene Certifico haber revisado que este formulario ha sido
este formulario son verdaderos completado correctamente por el/la postulante