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Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano - PVICA

FORMULARIO PVICA-1

FORMULARIO DE REGISTRO DE LA COMUNIDAD ANEXO Y/O SECTOR

1. INFORMACION GENERAL:
Localidad/anexo:_________________Sector:________________ Distrito: ______________
Provincia:_______________________Departamento: ______________________
DIRESA: ________________________Red: ________________________________
MicroRed: ______________________CS: ______________________ PS: __________________
Coordenadas UTM (Localidad): Este __________________ Norte
____________________
Altura (m.s.n..m.): ________________
Temperatura (C) Mxima: __________________ Mnima: _____________________
N de Fuentes de agua:
Subterrneas: ___________ Superficiales: _________________________
2. ACCESIBILIDAD:
Distancia Tiempo Tipo de Medio de
Desde Hasta
(Km.) (Minutos) Va (1) transporte (2)

(1)
Asfaltado, afirmado, trocha, camino de herradura, fluvial
(2)
Vehculo, acmila, pie, bote, otros.
3. Servicios bsicos
Electricidad Horas de servicio de energa elctrica
________________________
Telfono Nmero telefnico (3) _____________ /__________
Seal de Radio emisora. Radio EESS Frecuencia de radio
____________________
Seal de televisin Internet
Agua Desage/Alcantarillado
Letrinas N _________ Vertimiento (4)
__________________________________
Limpieza pblica Si No Disposicin final (5): __________________________
(3)
Telfono de la comunidad/ EESS
(4)
Nombre del cuerpo receptor del desage: ro, lago, mar, canal de regado, etc.
(5 ) Relleno sanitario, Botadero, Ro, entierra, otros, etc.

4. Establecimientos educativos.
PRONOEI/CEI Primaria Secundaria Otros: _________________

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5. Autoridades Locales o Comunales.

Sexo
Autoridades Nombre completo Telfono
H M

6. Establecimiento de Salud.
Nombre del Establecimiento de Salud:___________________________________________________
Distancia del EESS a la Localidad: _________________Km.
Medio de Transporte: ___________________

Fecha: ____/_______/_______

Nombre del Inspector: _______________________________ Firma: _________________________

Nombre de la Autoridad: _____________________________ Firma: _________________________

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FORMULARIO PVICA-2

FORMULARIO PARA EVALUAR LA GESTIN DEL SERVICIO DE AGUA PARA

CONSUMO HUMANO
1. Ubicacin:
Localidad/Anexo: __________________________ Sector:_________________________
_______________________________
Distrito: ________________________ Provincia: _____________________________________
_______________________________
Departamento: ___________________Poblacin total: ________________________________
_______________________________
Nro. Viviendas con abastecimiento de agua: ______________________________

2. Gestin
2.1 Autoridad administradora del servicio de agua
JASS Municipalidad Directiva comunal
Empresa Prestadora de Servicios Otros ____________________
Nombre/ Razn Social ________________________________________________________
Direccin _______________________________ Telfono _____________ Fax _________
e-mail _________________________________
Fecha de creacin ________________________
Tiempo de duracin del cargo (segn estatutos) ___________________ aos
Tiempo de permanencia en el cargo ________________________ aos
La administracin cuenta con personal capacitado Si No
2.2 Integrantes de la Administracin del Servicio de Agua
Sexo
Cargo Nombre completo Profesin / Oficio D.N.I.
H M

2.3 Cobertura
Nmero de viviendas que se abastecen del sistema de agua:
Conexin domiciliaria ______________ o por pileta pblica: ____________

Nmero de viviendas que no se abastecen del sistema de agua:

Conexin domiciliaria ______________o por pileta pblica: _____________
2.4 Continuidad
N horas promedio del servicio por da ________________
Das de servicio por semana _________________________

2.5 Calidad
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Realiza y registra control de cloro residual del agua Si No

Realiza el anlisis microbiolgico del agua Si No
Realiza el anlisis fsico-qumico del agua Si No

2.6 Operacin y mantenimiento

Cuenta el servicio con operador/gasfitero/otro S No
En caso afirmativo, tiempo que dedica a operar el servicio
Permanente A demanda Tiempo parcial
Cuenta con las herramientas necesarias S * No
* Observaciones
Herramientas mnimas necesarias: lampa, pico, llaves, arco de sierra
Cuenta con equipos, materiales, repuestos e insumos para el ptimo funcionamiento del
Sistema S No
Cuenta con registros de operacin y mantenimiento S No
Cuenta con equipo de proteccin personal S No Incompleto **
* *Observaciones
Completo : Botas, protector de gases, gafas, guantes y mamelucos
Incompleto : Parte de los accesorios.

2.7 Ingresos
2.7.1 Monto de cuota/tarifa por el servicio de agua
Categora S/.por mes N de conexiones
Conexin domiciliaria ________ _________
Conexin de uso industrial/comercial ________ _________
Piletas pblicas ________ _________
Tiempo de vigencia de la tarifa _______________ aos
Otra modalidad: _______________________________________________________

2.7.2 Puntualidad de pago

Numero de usuarios que pagan puntualmente por el servicio de agua ________

2.7.3 Aportes extraordinarios

Realizan los usuarios aporte extraordinario? S No

2.8 Gastos (por mes)

2.8.1 Gastos administrativos S/. _____________
Operadores S/. _____________
Materiales: cloro (Kilo por mes) _____________ kilos
Costo: cloro en soles S/. _____________
Tubera, pegamento, accesorios y otros. S/. _____________

Fecha: ___ / ____ / ______

Nombre de Inspector: _________________________ Firma: _________________________

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Nombre del representante de la administracin: _____________________________________

Firma: ________________________________________

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FORMULARIO PVICA-3

FORMULARIO PARA EVALUAR EL ESTADO SANITARIO DE LA

INFRAESTRUCTURA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA
1. Ubicacin.
Localidad / Anexo: ____________________________ Sector: ________________________________
Distrito: _____________________ Provincia: __________________ Departamento: ________________
Poblacin total: __________________
Poblacin servida: ________________
2. Del sistema de agua potable.
Antigedad ___________________Ente Ejecutor _______________________
Rehabilitacin: Si No Ao __________________________________
Funcionamiento: Continuo Restringido Inoperativo
El sistema es nico en el sector Si No

3. Tipo de sistema de abastecimiento.

Gravedad sin tratamiento Gravedad con tratamiento Bombeo sin tratamiento
Bombeo con tratamiento
Observaciones:_____________________________________________________

4. Fuente.
TIPO DE FUENTE CAPTADO
Manantial captado en el ojo Responder pregunta 4.1
Pozo profundo Responder pregunta 4.2
Agua superficial (galera filtrante) Responder pregunta 4.3
Agua superficial con tratamiento Responder pregunta 4.4
N de fuentes de abastecimiento: _________ Caudal Total Qt = ______ L/s
Nombre fuente N 1: ________________________________ Q1= ______L/s
Nombre fuente N 2: ________________________________ Q2= ______L/s
Nombre fuente N 3: ________________________________ Q3= ______L/s
Nombre fuente N 4: ________________________________ Q4= ______L/s
Existen otras fuentes alternas en tiempo de sequa y/o emergencia S No
Nombre fuente N1: _________________________________Q1= ______L/s
Nombre fuente N2: _________________________________Q2= ______L/s

4.1 Captaciones y Buzn de reunin.

Nmero de: captaciones: ________Nmero de buzones de reunin: ________
Coordenadas UTM C1: Este ____________ Norte _____________ Altura (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM C2: Este ____________ Norte _____________ Altura (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM C3: Este ____________ Norte _____________ Altura (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM C4: Este ____________ Norte _____________ Altura (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM B1: Este ____________ Norte _____________ Altura (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM B2: Este ____________ Norte _____________ Altura (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM B3: Este ____________ Norte _____________ Altura (m.s.n..m.): __________
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Captaciones Buzones
Caractersticas 1 2 3 4 1 2
Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Existe cerco de proteccin?
Existe cuneta de coronacin?
Cuenta con tapa sanitaria?
La tapa tiene seguridad? ( llave maestra o candado )
La estructura est en buen estado? (libre de rajaduras y fugas de agua)
El interior de la estructura est libre de material extrao?
Presencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
Presencia de actividad agrcola o minera en las inmediaciones?
Presencia de residuos slidos (basura) en las inmediaciones?
Existe cmara hmeda?
Existe cmara de vlvulas?
Las vlvulas estn operativas?
Las vlvulas presentan fugas?
Tiene tubera de limpia y rebose?
Tiene canastilla de salida?
Est pintado en el exterior?

4.2 Galera filtrante y Buzones de reunin Nmero de buzones de reunin __________

Coordenadas UTM G: Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM B1: Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Coordenadas UTM B2: Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Coordenadas UTM B3: Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Buzn de reunin
Galera
Caractersticas 1 2 3
Si No Si No Si No Si No
Existe cerco de proteccin?
Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
La estructura est en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
El interior de la estructura est limpio y libre de material extrao?
Presencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
Presencia de actividad agrcola o minera en las inmediaciones?
Presencia de residuos slidos (basura) en las inmediaciones?

4.2 Agua superficial con tratamiento

Coordenadas UTM: Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________

Fuente : Riachuelo Lago/laguna Ro Acequia Otro _______________
Suministro : Bombeo Gravedad
Proceso de tratamiento: Coagulacin Tipo de coagulante:______________________________
Floculacin Sedimentacin Prefiltracin Filtracin lenta Filtracin rpida
Caractersticas Cog Flo S Pre Fil Si No
Fil
Existe cerco de proteccin?
Las estructuras de tratamiento estn libres de inundaciones accidentales?
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La estructura est en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?

El interior de la estructura est limpio y libre de material extrao?
Presencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
Presencia de actividad agrcola o minera en las inmediaciones?
Presencia de residuos slidos (basura) en las inmediaciones?
Cuenta con registro de limpieza y mantenimiento de los filtros?
Ha realizado cambio y/o reposicin de lecho filtrante en los ltimos 2 aos?
Se realiza la evacuacin de lodos del sedimentador?
El flujo de ingreso de agua a las unidades es uniforme?
La adicin de coagulante se realiza a todo lo ancho del canal?

4.4 POZO PROFUNDO: Perforado Excavado Profundidad____metros

Coordenadas UTM P1: Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Coordenadas UTM P2: Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Coordenadas UTM P3: Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Coordenadas UTM P4: Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Pozos
Caractersticas 1 2 3 4
Si No Si No Si No Si No
Existe caseta de proteccin?
El piso presenta rajaduras?
La boca del pozo cuenta con sello sanitario y/o tapa sanitaria?
Est protegido contra lluvias e inundaciones?
La estructura est en buen estado? (libre de rajaduras y fugas de agua)
El interior de la estructura est libre de material extrao?
Presencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
Presencia de actividad agrcola o minera en las inmediaciones?
Presencia de residuos slidos (basura) en las inmediaciones?
La bomba es lubricada con aceite?
Cuenta con lnea de purga?
Cuenta con punto de muestreo?
Est pintado en el exterior?

5. LINEA DE CONDUCCIN

5.1 Lnea de conduccin/impulsin LC1 LC2

Caractersticas Si No Si No
Presencia de fugas de agua?
La lnea se encuentra enterrada en toda su extensin?
Los cruces areos estn protegidos y en buen estado?
Existen y estn operativas las vlvulas de aire?
Existen y estn operativas las vlvulas de purga?

C.R.P 6
5.2 Cmara rompe presin en lnea de conduccin ( CRP- 6 )
1 2 3
Coordenadas UTM:
Este
Norte
Altura (m.s.n..m.):
Caractersticas Si No Si No Si No
Existe cerco de proteccin?
Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
La estructura est en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
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Presencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 m?

Presencia de actividad agrcola o minera en las inmediaciones?
Presencia de residuos slidos (basura) en las inmediaciones?

6. Sistema de distribucin

6.1 Reservorio 1 2 3
Volumen Reservorio (m3)
Coordenadas UTM:
Este
Norte
Altura (m.s.n..m.):
Caractersticas Si No Si No Si No
Existe cerco de proteccin?
Cuenta con tapa sanitaria?
La estructura est en buen estado? y libre de rajaduras y fugas de agua?
El interior de la estructura est limpio y libre de material extrao?
Presencia de excrementos y charcos de agua en un radio de 25 m?
Presencia de actividad agrcola o minera en las inmediaciones?
Presencia de residuos slidos (basura) en las inmediaciones?
Tiene tubera de limpia y rebose?
A la salida de las tuberas de limpia y rebose existe rejilla de proteccin?
Existe caseta de vlvulas?
Las vlvulas estn operativas?
Cuenta con la tubera de ventilacin?
Cuenta con punto de muestreo?

6.2 Red de distribucin Si No

Presencia de fugas de agua?
La lnea se encuentra enterrada en toda su extensin?
Las cajas de vlvulas se encuentran secas?
Cuenta con vlvulas de purga?
Cuenta con un plan de purgado de redes?

6.3 Cmara rompe-presin en red de distribucin (CRP-7) 1 2 3 4

Coordenadas UTM:
Este
Norte
Altura (m.s.n..m.):
Caractersticas Si No Si No Si No Si No
Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
La estructura est en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
Cuenta con tubera de ventilacin?
Presencia de excrementos y charcos de agua en un radio de 25 m?
Cuenta con vlvula de control operativa?
Funciona la vlvula flotadora?

6.4 Piletas pblicas PP1 PP2 PP3 PP4 PP5 PP6 PP7 PP8 PP9 PP10
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
La estructura est en buen estado y libre
de rajaduras y fugas de agua?
Est limpia la estructura?
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Estn los accesorios y el grifo completos

y en buen estado?
Presencia de excremento y charcos de
agua en un radio de 25 metros?
Cuenta con pozo percolador funcionando

7. Cloracin
El agua se clora en forma: Permanente Eventual Nunca
Tipo de cloracin: Gas Goteo Hipoclorador N Hipocloradores ________
Manual
Insumo utilizado: ________________________ Concentracin (%): __________________________

Caractersticas Si No
Est el equipo en buen estado?
Est el equipo en uso en el momento de la visita?
Existe stock de cloro?
El cloro residual en el reservorio es mayor o igual a 1.0 mg/L?
El cloro residual en las redes es mayor o igual a 0.5 mg/L?
Cuenta con registro de control de cloro residual?
Cuenta con comparador de cloro residual?
Cuenta con insumos DPD 1 para medir cloro residual?
El personal que opera ha recibido capacitacin sobre limpieza y desinfeccin de agua?

8. Tipo de almacenamiento de agua en las viviendas:

Tachos PVC Cilindros metlicos Bidones Otros ____________
Desinfeccin intradomiciliaria:
Cloro Hervido Otros __________________

9. Enfermedades relacionadas a la Calidad de Agua en la localidad (proporcionadas por el EESS)

N de casos de EDAs en menores de 5 aos: ____________________________________________
N de EDAs totales en la localidad: _________________________________________________
N de casos de enfermedades parasitarias: _________________________________________
Cinco primeras causas de Morbilidad: 1. __________________________________________
2.__________________________________________
3.__________________________________________
4. __________________________________________
5. __________________________________________
Cinco primeras causas de Mortalidad: 1. __________________________________________
2.__________________________________________
3.__________________________________________
4. __________________________________________
5. __________________________________________

Fecha________________

Nombre del Inspector: ____________________________________ Firma: ___________________

BV Administracin del Sistema ___________________________ Firma: ___________________

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ACTA DE EVALUACIN TCNICA

Siendo lashoras del da..del mes de del ao, en la
localidad.. Distrito..provincia...................................
departamento....; se reunieron los representantes de la
. :
Sr(a)DNI..
Sr(a)DNI..
Sr(a)DNI..
Sr(a)DNI..

Conjuntamente con los representantes de la Direccin Regional de Salud San Martn:

Sr(a)DNI..
Sr(a)DNI..
Sr(a)DNI..

Con la finalidad de realizar la Evaluacin Tcnica de las Unidades de Abastecimiento de Agua Potable
Llevada a cabo la Evaluacin Tcnica se procede a detallar lo siguiente:

Observaciones:

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Recomendaciones:

.
.....
................................................................................................................................................

.
.....
................................................................................................................................................

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.
.....
................................................................................................................................................

Acuerdos:

.
.....
................................................................................................................................................

Siendo lashoras del da..del mes de del ao, se da por concluida la

Evaluacin Tcnica, firmando los presentes en seal de conformidad.

Por la Direccin Regional de Salud San Martn Por la otra parte

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