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El proceso diagnstico en psiquiatra

El proceso diagnstico en psiquiatra

1. Existen diagnsticos normativos. Esto es, apuntan a una


El diagnstico en Psiquiatra desviacin de una norma, de un valor fisiolgico o
Con un humor muy britnico, Fulford1 declara que somtico que debe mantenerse dentro de un rango. Son
llegamos a la psiquiatra con una experiencia que proviene todos los casos de hiper o hipo funcionamiento como la
mayormente de la medicina somtica. Las diferencias entre hipertensin arterial, el hipotiroidismo, etc.
ambas disciplinas son tales que este contacto puede revestir 2. Existen diagnsticos ms bien sintomticos descriptivos,
las caractersticas de choque cultural. como tos convulsiva, limitacin crnica de flujo areo, o
Esta declaracin es acertada, aunque en realidad la migraa clsica, en los que la etiologa es, o bien
medicina somtica y la psiquiatra comparten ms desconocida (o lo fue histricamente), mal conocida o
similitudes que diferencias: ambas deben llegar a establecer nada ms que compleja.
un diagnstico basadas en las observaciones clnicas que 3. Hay diagnsticos que destacan la etiologa, como la
provienen tanto de una buena anamnesis como de un buen avitaminosis o la misma meningitis meningoccica, o la
examen, as como del apoyo del laboratorio y de las pancreatitis alcohlica.
imgenes. Adems se les exige evaluar la gravedad del
cuadro, establecer su etiologa o causas, decidir una accin Pese a que muchos de estos diagnsticos requieren de
teraputica a seguir y, por ltimo, estimar un pronstico. habilidades clnicas importantes de parte del mdico, la
Prcticamente en cada uno de estos objetivos la medicina mayora pueden ser resueltos con un simple examen de
somtica tiene ms de alguna diferencia con la psiquiatra, laboratorio, instrumental o de imgenes. Se ha dicho ya
aunque tambin tiene muchas similitudes. muchas veces que la tendencia de la medicina moderna es
apoyarse cada vez ms en la tecnologa y cada vez menos en
Qu es un diagnstico? la semiologa clnica, lo que ha llevado a una frecuente
Comenzando por lo ms genrico, una buena definicin de queja de deshumanizar la prctica mdica.
diccionario dice que el diagnstico es el reconocimiento a Esto es una diferencia importante con la psiquiatra. Los
travs de sus caractersticas de una especie, gnero, etc. diagnsticos psiquitricos son mucho ms similares a la
Esto fue probablemente cierto para las enfermedades limitacin crnica de flujo areo, es decir, se trata de
conocidas por la medicina hasta mediados del siglo XIX, diagnsticos descriptivos ms que etiolgicos o normativos,
pero en la medida que se avanzaba en el conocimiento de esto debido principalmente a que, en gran medida, la
sus causas y, sobre todo, de la anatoma patolgica etiologa de los trastornos psiquitricos no es conocida con
subyacente, al diagnstico se le fue exigiendo muchas otras el grado de precisin que suele tener la medicina somtica,
cosas: que hablara de la etiologa, de la forma tpica de lo que es un reflejo a su vez de la gran complejidad de
presentacin clnica, del sustrato anatmico o fisiolgico, factores que inciden en la patologa psiquitrica (ver
etc. captulo Causalidad en Psiquiatra).
Los diagnsticos en medicina tienen la gran ventaja de Por este motivo para llegar a estos diagnsticos se
hablar mucho acerca de un sinnmero de fenmenos con necesita habilidad clnica semiolgica, dado que no existe
apenas dos o tres palabras. Cuando se dice meningitis ningn procedimiento tecnolgico (salvo, quizs, si se
meningoccica, se hace referencia a una serie de sntomas consideran las pruebas psicomtricas) que nos aproxime al
que debieran estar presentes y por lo tanto buscarse en el diagnstico a menos que se trate de cuadros que sean
paciente. Pero tambin se hace referencia a la etiologa, y consecuencia de una enfermedad somtica. El nico
nos orienta con bastante seguridad hacia una conducta instrumento de exploracin es el propio clnico y su
teraputica. Un diagnstico puede entenderse como una habilidad para saber qu est buscando, para conducir la
especie de atajo que nos lleva con facilidad al centro de entrevista de modo que entregue el mximo de detalle sobre
un complejo sistema nosolgico. cada sntoma y un cuadro general sobre la persona que est
Qu clases de diagnsticos hay en medicina? solicitando ayuda.
La tarea puede ser ardua porque hay una serie de
1
condiciones propias de los pacientes con un trastorno
K Fulford, Diagnosis, Classification and Phenomenology of Mental Illness, en
Essential Psychiatry, 1988.
psiquitrico que dificultan el trabajo del clnico.

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Para comenzar, una serie de motivos pueden llevar al llegue a los cuatro propsitos del diagnstico: diagnstico,
paciente a ocultar su sufrimiento, como temor, vergenza o etiologa, tratamiento y pronstico.
culpa y una infinidad de otras razones. Un paciente Sin embargo, esto no concluye el proceso, dado que
deprimido, por ejemplo, con delirio de culpa, siente que sobre todo en psiquiatra la evolucin de un sntoma, a
tiene que pagar por un pecado cometido, planificando su veces en horas, puede determinar el cambio de un
suicidio en silencio y quiere que nadie intervenga. Un diagnstico. O el hecho de entrevistar a un familiar directo
paciente con dificultad de definicin de su orientacin al que antes no se haba tenido acceso. Uno tiene que estar
sexual, por vergenza podra tambin mantener oculta la siempre preparado y dispuesto a revisar continuamente las
ansiedad que esto le provoca. Puede que el paciente hiptesis diagnsticas que se manejan.
simplemente no desee confiar su intimidad a otra persona.
Segundo, incluso si el paciente desea relatar sus
sntomas, estos pueden ser tan extraos y fuera de la
experiencia cotidiana que resulta difcil describirlos. Por Diferencias entre el diagnstico en psiquiatra y en
ejemplo, basta imaginar lo que puede ser la experiencia de medicina somtica
tener pensamientos que no son propios y que vengan de
afuera de uno. Pero incluso puede ocurrir con una crisis de
pnico espontnea, que aparece como un temor a morir sin PSIQUIATRA MEDICINA
ninguna causa justificada.
Tercero, si el paciente est dispuesto a hablar de lo que 1. Se basa en categoras que 1. Se basa en categoras que son
le ocurre, puede sentir que sus experiencias son son principalmente sintomticas. principalmente etiolgicas.
completamente normales y no necesita hablar de ellas, lo
que es muy frecuente en los pacientes psicticos. Un 2. Depende fundamentalmente 2. Depende mucho de los
paciente que est alucinando voces que lo insultan puede de la anamnesis y examen exmenes de laboratorio.
sentir que esta es una experiencia normal y simplemente mental y fsico.
comportarse de modo coherente, por ejemplo con mal
3. Claramente dividido en dos 3. Es habitual que en la misma
humor, pero no tiene porqu comunicarla.
etapas: recopilacin de etapa de recopilacin se llegue al
Estas son situaciones que raramente se van a dar en la
informacin y formulacin diagnstico.
medicina somtica. En consecuencia, la preparacin del
diagnstica.
clnico resulta un elemento gravitante en todo el proceso.
Por esto es que suele ocurrir que no da lo mismo quin 4. Se interesa tanto con el 4. Es raro que la anormalidad o la
hace un diagnstico dado que habr mdicos con mayor y concepto de anormalidad como enfermedad sean objeto de
menor grado de preparacin y habilidades clnicas. con el de enfermedad. inters para el diagnstico.

Formulacin diagnstica
La psiquiatra es, pues, una disciplina clnica (al lado del El concepto de enfermedad
paciente), y formular un diagnstico requiere reunir una Por ltimo, y este no es un problema menor en absoluto,
gran cantidad de informacin que proviene de muchas en psiquiatra constantemente se est problematizando el
fuentes: del propio paciente, de sus familiares, de amigos, tema de la normalidad y la anormalidad, y de aquello que
de vecinos, compaeros de trabajo, o del personal de salud constituye enfermedad, situacin que raramente se da, si
que ha estado observndolo. acaso, en la medicina somtica.
El diagnstico en s mismo en psiquiatra constituye un Por ejemplo, la primera tarea de la evaluacin
verdadero proceso. Citando a Sura: psiquitrica es determinar si el motivo de consulta de un
paciente es posible categorizarlo como enfermedad en
La interpretacin de la informacin obtenida y las alguna de las clasificaciones habituales, es decir, establecer
observaciones hechas deben ser pospuestas hasta que se si cumple con los criterios diagnsticos o no. Ocurre que
haya obtenido toda la informacin necesaria y el clnico una buena parte de las consultas que se le hagan a un
est listo para formular el diagnstico G. Sura; Historia psiquiatra o a un mdico generalista pueden ser legtimas
clnica y examen mental, en M Gomberoff y JP Jimnez (eds.), Psiquiatra, 1982. preocupa-ciones vitales, crisis en distintos perodos de la
vida, problemas laborales, trastornos en el colegio, pero no
Por lo tanto, en psiquiatra existe una clara separacin constituir necesariamente patologa. Un ejemplo claro de
entre un momento de recopilacin de antecedentes esto es el duelo que debe diferenciarse de una verdadera
(clnicos, sociales, familiares, pruebas psicolgicas o de enfermedad depresiva, en el que ocurren una serie de
laboratorio, etc.) y otro momento de formulacin sntomas que simulan una depresin, pero que son
diagnstica en que el clnico ordena la informacin recogida completamente normales hasta un cierto tiempo. En algn
y le da coherencia comparndola con su conocimiento de las momento los sntomas del duelo dejan de ser normales y
enfermedades psiquitricas. En esto es importante tanto el ser, una vez ms, el clnico quien tendr que definirlo.
conocimiento terico como la experiencia de haber tratado Tambin ocurri con la homosexualidad que se consider
antes con otros pacientes. enfermedad hasta hace no ms de treinta aos, pero eso ha
En la formulacin diagnstica se espera que el clnico tenido un profundo cambio y ahora se la considera algo

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normal, y slo se diagnostica, cuando es necesario, una Ms adelante revisaremos una lista de sntomas y sus
dificultad en asumir un rol de gnero que puede generar denominaciones particulares, que puede parecer a primera
sntomas ansiosos o depresivos. Incluso un sntoma que vista desalentadoramente larga. Hasta tediosa.
puede ser muy relevante, como el delirio o las De acuerdo. Considrenla una ayuda memoria a la que
alucinaciones, debe ser analizado con prudencia, dado que tendrn que recurrir muchas veces mientras aprenden a
ideas que pueden parecer delirantes en un contexto cultural, entrevistar pacientes y estos les van revelando sus vivencias.
son admitidas como normales en otro contexto, como la Nos concentraremos a continuacin en la clasificacin
existencia de espritus malignos o benignos con los que se de las enfermedades psiquitricas, dado que al mdico se le
tiene algn tipo de contacto. pedir inevitablemente que designe alguna de las patologas
Desde el punto de vista tico, social y legal, la diferencia con nombres que sean ms o menos reconocidos por la
entre genuina enfermedad o simple problema es extraordina- mayora de sus colegas.
riamente importante porque puede significar, por ejemplo,
que a la persona se le otorgue un beneficio o no tenga
derecho a l, como una licencia mdica o una pensin por Clasificacin en psiquiatra
invalidez, o que tenga que ser hospitalizada o tratada en La clasificacin de las enfermedades psiquitricas es, por la
contra de su voluntad. propia naturaleza de los trastornos que debe enfrentar, muy
En suma, la pregunta constante que debe hacerse el dinmica. Hay categoras que dejaron de ser tiles y otras
clnico es: lo que se est observando, se trata en realidad nuevas de uso ms reciente. Incluso hay muchas otras cuya
de una enfermedad o es nada ms que una dificultad? condicin nosolgica es fuente de permanente discusin
(por ejemplo la fibromialgia). Actualmente estn en uso
Propsitos del diagnstico dos manuales de diagnstico que son muy similares entre s:
El diagnstico en psiquiatra y en medicina somtica la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) que,
tiene que cumplir cuatro propsitos principales: elaborada por la Organizacin Mundial de la Salud, va en su
1. Describir aunque sea muy sumariamente la enfermedad, versin 10 (CIE-10), y el Diagnostic and Statistical Manual
ser un cdigo de las caractersticas principales de una of Mental Disorders (DSM) de la Asociacin Psiquitrica
enfermedad que va a ser entendido de modo similar Americana que est en su versin 4-Texto Revisado (DSM-
tanto por un mdico chileno como por uno egipcio o IV-TR).
alemn. Destaquemos que estos manuales han dejado de llamar
enfermedades a las condiciones psiquitricas patolgicas,
2. Entregar o tener implcito algn tipo de informacin y se las ha pasado a denominar trastornos. Este cambio
sobre la etiologa, incluso si esta es desconocida. tiene el fin de evitar pronunciarse acerca de la naturaleza de
los fenmenos, prefiriendo una denominacin que en
3. Proporcionar una base para decidir razonablemente
principio parece ms neutra.
sobre el tratamiento y en general sobre las acciones que
Con los aos ambas clasificaciones tienden a confluir y
se seguirn.
las diferencias son ms bien de detalles. El DSM tiene la
4. Sugerir un pronstico. Esta es otra dimensin ventaja de realizar el diagnstico sobre cinco ejes, lo que
insoslayable del proceso diagnstico y que ser exigida a permite abarcar un gran espectro de fenmenos importantes
cualquier mdico, sea psiquiatra o no. para describir lo que ocurre con los pacientes. La
En medicina somtica las categoras nosolgicas se clasificacin oficial vigente en Chile, sobre todo para fines
basan principalmente en la etiologa: SIDA, anemia por de control estadstico, es la sugerida por la OMS (CIE-10).
deficiencia de B12, pancreatitis alcohlica, meningitis Debe recordarse que las clasificaciones, adems de ser
tuberculosa, etc. dinmicas y estar cambiando con el tiempo, nunca han
En psiquiatra, en cambio, el conocimiento etiolgico logrado considerar la complejidad que puede presentar un
generalmente es muy incierto y no tiene verdadera utilidad solo paciente. De modo que hay que tomarlas solamente
clnica, de modo que la clasificacin es principalmente como una ayuda genrica para el diagnstico y no como
sintomtica. Cuando se diagnostica una depresin mayor, entidades nosolgicas reales.
esquizofrenia, anorexia nerviosa, trastorno obsesivo-
compulsivo, se est reconociendo este hecho, es decir, que Categoras nosolgicas
Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos
lo relevante son los sntomas.
Se incluyen aqu las demencias, tanto la provocada por
enfermedad de Alzheimer, como la vascular y aquellas
El conocimiento previo originadas por otras enfermedades (Pick, Creutzfeld-Jacob,
Para iniciar un proceso diagnstico es necesario en Parkinson, etc.), otros sndromes amnsicos no asociados al
cualquier caso estar familiarizado con los sntomas y signos consumo de alcohol o drogas (estos tienen categora
psiquitricos. Recoger informacin adecuada significa, en especial). En esta categora se incluye el delirium siempre
primer lugar, saber cul es la informacin relevante que se que no sea inducido por alcohol o drogas. Tambin se
debe buscar, es decir, conocer los sntomas que acompaan incluyen sntomas individuales como la alucinosis, delirios,
los distintos cuadros sindromticos, y conocer las categoras sntomas catatnicos, afectivos, disociativos, trastornos de
diagnsticas. la personalidad y cualquier otro sntoma mental o

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conductual que pueda ser atribuido a una enfermedad o Disfuncin sexual no orgnica
disfuncin orgnica cerebral o sistmica. Comprende todas las disfunciones sexuales que no sea
posible asociar a algn trastorno o enfermedad somtica.
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de alcohol y drogas Trastornos mentales y del comportamiento asociados al
Se aceptan las categoras de alcohol, opioides, puerperio
cannabinoides, sedantes-hipnticos, cocana, otros Incluye depresin puerperal y trastornos psicticos
estimulantes (excluye cafena), alucingenos, tabaco y asociados al puerperio.
solventes voltiles. En cada una de estas categoras se
aceptan los diagnsticos de intoxicacin aguda, consumo Trastornos de la personalidad
perjudicial, sindrome de dependencia, sindrome de La personalidad es un conjunto de conductas, afectos,
abstinencia, sindrome de abstinencia con delirium, relaciones interpersonales y cogniciones que son
trastorno psictico, sindrome amnsico, siempre que sean caractersticos de una persona en particular. Hablar de un
inducidos por drogas. trastorno de la personalidad significa que este patrn de
personalidad est causando problemas recurrentes al sujeto
Esquizofrenia, y trastornos psicticos o a su entorno. No es fcil decidir cundo este patrn
Incluye la esquizofrenia en todas sus variantes clnicas caracteriolgico es un trastorno o simplemente una
(paranoide, hebefrnica, catatnica, simple, etc.), otras modalidad normal. Los trastornos de personalidad incluyen
formas menos definidas de trastornos similares a la el paranoide, esquizoide, disocial, de inestabilidad
esquizofrenia o que guardan alguna relacin sintomtica con emocional que a su vez incluye el lmite o limtrofe-,
aquella, como el trastorno esquizotpico. Incluye tambin el histrinico, anancstico llamado trastorno obsesivo de
trastorno de ideas delirantes (antiguamente llamado personalidad en la clasificacin DSM-, de evitacin y
parafrenia), trastornos esquizoafectivos, psicosis dependiente. La CIE-10 tiene una categora residual
transitorias psicgenas (derivadas de algn tipo de estrs bastante amplia (otros trastornos especficos de la
intenso agudo) y en general cualquier proceso psictico que personalidad) que incluye los trastornos de personalidad
no sea de origen orgnico, salvo las psicosis puerperales que narcisista, excntrico, inestable, inmaduro, pasivo-agresivo,
tienen un acpite aparte. y psiconeurtico. En el mbito de la personalidad las
clasificaciones tienden a ser algo ms divergentes por la
Trastornos del humor (afectivos) natural complejidad del tema y la variedad de teoras y
Incluye los trastornos transitorios agudos, como los enfoques que ha recibido. En este sentido, parece til la
episodios depresivos o maniacales, los trastornos propuesta del DSM de clasificar los trastornos de
recurrentes (depresivo o bipolar) y los trastornos personalidad en grupos (clusters).
persistentes, como la distimia y la ciclotimia.
Trastornos de la personalidad del grupo A
Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes Incluye este grupo al trastorno paranoide (desconfiado y
y somatomorfos suspicaz, rencoroso), el esquizoide (aislamiento social,
Esta es una categora que engloba una serie de trastornos escasa expresin emocional, poco inters sexual) y el
con sintomatologa diversa, pero principalmente ansiosa, de esquizotpico (tambin aislamiento, pero adems creencias
alta prevalencia en la consulta de atencin primaria. Incluye raras, conductas ms o menos extravagantes, supersticiones,
los trastornos ansiosos (agorafobia, crisis de pnico, fobia apariencia extraa).
social, fobias especficas, ansiedad generalizada) e incluye
una categora mixta de trastorno mixto ansioso depresivo, Trastornos de la personalidad del grupo B
que en realidad puede ser el tipo de trastorno ms frecuente Se incluyen el trastorno antisocial (desprecio y violacin de
en la prctica clnica. Tambin incluye el trastorno obsesivo los derechos de los dems, deshonestidad, impulsividad,
compulsivo, la reaccin a estrs grave (agudo, post irresponsabilidad, falta de remordimientos), el trastorno
traumtico) y el trastorno adaptativo, los trastornos limtrofe o lmite (inestabilidad de relaciones, de la
disociativos (amnesia, fuga, estupor, trance, de la motilidad, afectividad, de la autoimagen, impulsividad), el trastorno
convulsiones, anestesias y otros). Incluye los trastornos histrinico (muy emotivos, bsqueda de atencin,
somatomorfos (somatizacin, hipocondraco, dolor, etc.). seductores, dramatizadores), y el trastorno narcisista
Por ltimo, la CIE-10 tiene una categora ms bien residual (grandiosidad, necesidad de admiracin, falta de empata y
llamada otros trastornos neurticos donde incluye explotacin emocional de los dems).
sndromes mal definidos como la neurastenia y otros.
Trastornos de la personalidad del grupo C
Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones Incluye el trastorno por evitacin (inhibicin social,
fisiolgicas y a factores somticos sentimientos de inferioridad, sensibles a la mala
Incluye trastornos de la conducta alimentaria (anorexia, evaluacin), el trastorno por dependencia (sumisos, temor a
bulimia y sndromes mixtos) y trastornos no orgnicos del la separacin, dificultad para decisiones, entregan
sueo. responsabilidad a otros), y el trastorno obsesivo-compulsivo
(preocupacin por el orden, perfeccionismo, alta
autoexigencia, poca flexibilidad y espontaneidad).

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han sealado como rasgo distintivo de los primates la alta


De todas formas, queda una buena cantidad de tipos de capacidad para detectar e interpretar correctamente los
personalidad que no es fcilmente clasificable. Hay que estados afectivos del Otro, es decir, de discriminar
considerar que, histrica y culturalmente, se han hecho correctamente lo que le est pasando al Otro y actuar en
grandes esfuerzos por definir los tipos humanos de concordancia. Esto es posible porque los estados afectivos
personalidad. Por ejemplo, derivado de la cultura suf se expresan como conductas, actitud (postura del cuerpo) y
(persa) existe una clasificacin de nueve tipos de expresin facial.
personalidad llamado Eneagrama, que resulta
La afectividad puede definirse como la suma de estados,
sorprendentemente precisa y coincide con varios de los
sensaciones y tendencias subjetivas que orientan nuestra
tipos de la CIE y el DSM. En esta clasificacin, cada uno de
vida. La afectividad tiene cuatro caractersticas: a) se trata
los nueve tipos tiene tres niveles de funcionamiento: sano,
de vivencias que transcurren ntegramente en la intimidad
mediano y enfermo, con lo que las caractersticas de
del sujeto (subjetividad); b) tienen la capacidad de influir
personalidad no necesariamente son patolgicas.
ampliamente en la corporalidad, percepciones y conductas
del sujeto (globalidad); c) este influjo se manifiesta
Signos y sntomas psiquitricos especialmente en las conductas de relacin con los otros
(intersubjetividad); d) y, por ltimo, son vivencias que se
En psiquiatra, al igual que en el resto de la medicina, experimentan en ejes complementarios y contrastantes, por
debemos considerar una serie de sntomas y signos que ejemplo, alegra-tristeza, atraccin-repulsin, energa-
presentan los pacientes y que son propios del mbito cansancio, ataque-huda, etc. (polaridad).
mental. Conocer los sntomas psiquitricos permite
orientar la bsqueda clnica y realizar un buen examen
mental, porque se sabe qu se est buscando.
La exploracin semiolgica psiquitrica permite Caractersticas de la afectividad
finalmente conocer cul es el trastorno patolgico que tiene
Subjetividad (transcurre en la intimidad)
el paciente, es decir, permite realizar un diagnstico.
Globalidad (influye sobre todo el sujeto)
Sin embargo, en psiquiatra es an ms relevante que Intersubjetividad (influye sobre la relacin social)
en el resto de la medicina conocer cul es el significado que Polaridad (se da en ejes polares)
tiene para el paciente el padecimiento actual, qu significa
en su vida cotidiana, para sus valores, para su desempeo
An cuando pueda resultar una separacin artificial
laboral, para su autoestima, etc. Por ejemplo, cmo un
(como casi todas las separaciones en medicina), ha resultado
paciente deprimido intenta cumplir con su trabajo pese a sus
til distinguir dos fenmenos afectivos bsicos: emociones y
intensos sntomas, revelando su particular idea acerca de la
nimo.
responsabilidad, o cmo una madre intenta cuidar a su hijo
recin nacido a pesar de la irritabilidad que siente hacia l, y
el cuestionamiento culposo que le da a este hecho, o cmo Emocin
un esquizofrnico intenta vivir en su familia de un modo La emocin es un estado afectivo de surgimiento sorpresivo,
normal a pesar de sus delirios o alucinaciones, tratando de que ocurre normalmente como respuesta a estmulos
cumplir con su idea acerca de pertenecer a una familia. externos (percepciones simples o complejas) o internos
(imaginacin, recuerdos), que se acompaa de
De modo que no basta con la recopilacin de sntomas manifestaciones neurovegetativas (sudoracin, cambios en
y signos. Se debe intentar comprender al paciente como el ritmo cardaco y respiracin, presin arterial, palidez o
persona y a su mundo personal. Esta comprensin es enrojecimiento, etc.), de intensidad variable y suele ser de
importante no slo en el diagnstico, sino que sobre todo en corta duracin, aunque no siempre.
el modo de ayudar al paciente a sobreponerse a sus
nimo
limitaciones.
Es un estado afectivo de aparicin ms lenta a diferencia
Esta forma de aproximarse al paciente sin duda que es de la emocin-, no siempre surge como respuesta a un
aplicable y beneficiosa en todas las dems circunstancias estmulo puntual, tiene un menor componente
mdicas. neurovegetativo pero puede alterar los ciclos biolgicos
apetito, sueo, actividad sexual, ciclo menstrual- y
permanece ms o menos invariable por tiempos ms largos.
Alteraciones de la afectividad Usualmente se le identifica con los cambios del eje alegra-
Los seres humanos no percibimos los fenmenos de modo tristeza (como en el trastorno depresivo o bipolar), pero
neutral. Las sensaciones que tengamos dependern de la tambin son parte de l los cambios en otros ejes, como la
afectividad predominante. ira y la ansiedad.
La afectividad es uno de los fenmenos que han sido Es corriente que exista una cierta confusin terminol-
difciles de definir en la historia de la medicina, tal vez gica y se habla de nimo y afecto como trminos ms o
porque en su mayor parte se trata de experiencias muy menos sinnimos, lo mismo que estado de nimo o
subjetivas. Cabe hacer notar, sin embargo, que los etlogos

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estado o tono afectivo, o incluso humor mood Alteraciones de la naturaleza del estado afectivo
como en la literatura anglosajona. Esto no parece demasiado
grave siempre que en cada momento se tenga claro de qu Depresin patolgica. Disminucin intensa del estado
cosa estamos hablando. de nimo acompaada de tristeza e incapacidad para
experimentar placer (anhedonia).
Los sntomas afectivos son los ms frecuentes en toda la
patologa psiquitrica. Existen, naturalmente, en el trastorno Euforia patolgica. Elevacin inadecuada del estado de
depresivo y ansioso, pero pueden aparecer en cualquier otro nimo acompaada de excesiva alegra e incluso xtasis.
trastorno, y tambin ocurren con frecuencia en personas
sanas ante acontecimientos puntuales (ver captulo Crisis), Ansiedad patolgica. Desproporcin entre la
sin que esto constituya necesariamente patologa. Tanto las experiencia de temor y la realidad de la situacin
emociones como el nimo pueden ser normales o amenazante. Por lo general existen signos de hiperactividad
patolgicos. Por ejemplo, el miedo es normal en muchas autonmica, como palidez cutnea y sudoracin de manos,
circunstancias, pero aparece de un modo anormal en el pies y axilas. Cuando esta ansiedad aparece ante un estmulo
trastorno de pnico. Sin embargo, el paciente con este especfico (como una situacin, un objeto, un animal) se
trastorno puede tener otras emociones y un estado de nimo denomina fobia. El sujeto con una ansiedad fbica (o
normal y congruente con su vida cotidiana, experimentando simplemente fobia) tiende a evitar los estmulos que la
el pnico como crisis anormales. Hay tambin cambios de producen. Incluso puede experimentar ansiedad ante el
estado de nimo variables de acuerdo a las circunstancias, simple recuerdo del estmulo, pero no necesariamente
permaneciendo por un cierto perodo y reflejando las cuando estn presentes (ansiedad anticipatoria). Las fobias
vivencias de una poca de la persona (y se refleja en suelen aparecer en personas que por otro lado son sanas
expresiones corrientes como andar de buen o mal nimo, (fobia a los ratones, polillas, araas, a los lugares elevados).
o estar de mal humor). Slo requieren tratamiento si afectan seriamente la
funcionalidad de un sujeto. Las fobias pueden aparecer
como sntomas de otros trastornos ansiosos o depresivos.

Alteraciones del estado de nimo Alteraciones de la variabilidad del afecto


(afecto o humor) En un sujeto sano el tono afectivo vara con las
Tipo circunstancias, pero se vuelve rgido en la patologa. Una
depresin respuesta afectiva disminuida se conoce como
euforia embotamiento o aplanamiento afectivo. Por el contrario,
ansiedad una respuesta exagerada se conoce como labilidad
ira emocional. Esto significa que el sujeto pasa fcilmente de la
Flexibilidad
tranquilidad a la ira o al llanto y viceversa. La falta de
embotamiento, aplanamiento control sobre las emociones, por ejemplo durante un duelo,
labilidad tambin se conoce como incontinencia emocional. Es
incontinencia frecuente en la demencia.
Concordancia
afecto incongruente Alteraciones en la concordancia del afecto con el
pensamiento
Normalmente el tono afectivo es concordante con los
Es esta flexibilidad y concordancia con las pensamientos y acciones. Un individuo experimentar
circunstancias vitales lo que suele perderse en los estados desnimo al recordar algo triste, o euforia al recordar algo
patolgicos, surgiendo entonces una alteracin del estado feliz. Pero el afecto y el pensamiento pueden no ser
anmico. coherentes. El sujeto puede mostrarse y sentirse feliz
Hay muchas maneras de denominar y clasificar estas cuando piensa en algo triste o dramtico. Por ejemplo, un
alteraciones. Como ya hemos hecho notar, en psiquiatra paciente que nos habla de sus ideas suicidas con una sonrisa
muchas veces el trmino nimo se considera sinnimo de o con una franca risa. Este fenmeno se llama afecto
afecto, y es frecuente que su uso se restrinja a las incongruente o tambin disociacin ideoafectiva. Es
alteraciones de la energa corporal (en la polaridad alegra diferente del intento corriente de ocultar el desconcierto a
tristeza o depresin-euforia), pero tambin suele travs de una alegra fingida. Suele ser un signo de la falta
comprender otros componentes de la emocin como la ira y de profundidad vivencial de un relato, lo que ayuda a
la ansiedad. Esta relativa ambigedad de los trminos puede precisar la gravedad de un trastorno. El fenmeno del afecto
llevar a alguna confusin. incongruente es muy significativo en la esquizofrenia.

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Alteraciones de la percepcin Alucinaciones


La percepcin es una funcin psquica que permite recibir, Una alucinacin es una experiencia perceptiva en la que
elaborar e interpretar lo que se presenta a los rganos de los no existe estimulacin del rgano comprometido; por
sentidos. La percepcin es por lo tanto un proceso complejo ejemplo, un individuo escucha una voz pero no hay nadie
y activo que involucra un sentido de realidad, es decir, la cerca. Las alucinaciones tienen como caractersticas que:
sensacin de que lo que ocurre es real. La imaginacin es
1. Se experimentan como una percepcin real.
una experiencia que no posee el sentido de realidad que
2. Parecen provenir del exterior (es decir, estn en un
forma parte de la percepcin, como cuando se recuerda
espacio objetivo).
algo. La imaginacin puede ser iniciada y finalizada
voluntariamente, y por lo general se anula por una Sin embargo, hay experiencias psicopatolgicas que no
percepcin de la misma modalidad. Hay cuatro tipos de cumplen estas caractersticas. Cuando la experiencia se da
alteraciones de la percepcin: en el espacio subjetivo del individuo constituye una
pseudoalucinacin que es caracterstica de la
1. cambios de calidad.
esquizofrenia. Por ejemplo, el sujeto refiere que las voces
2. cambios de intensidad.
que escucha vienen de dentro de su cabeza.
3. ilusiones.
4. alucinaciones. Ocasionalmente las personas sanas pueden experimentar
alucinaciones, sobre todo al quedarse dormidas
(alucinaciones hipnaggicas) o al estar despertando
De estas, en patologa psiquitrica son muy relevantes
(alucinaciones hipnopmpicas), siendo casi siempre
las alucinaciones. Se suele denominar percepcin delirante a
breves y de un solo tipo sensorial (ej. escuchar el nombre).
los cambios del significado de una percepcin, a pesar de
Entonces el individuo despierta de forma brusca y
que en realidad la percepcin es normal. En rigor este es un
fcilmente reconoce la experiencia.
trastorno del pensamiento y no de la percepcin.
Las alucinaciones pueden tener caractersticas de
Cambios en la calidad de la percepcin cualquier sistema sensorial: auditivas, visuales, gustativas,
olfatorias, tctiles, cenestsicas profundas. Las visuales son
Puede haber distorsiones de algunas cualidades de la ms propias de trastornos orgnicos como la epilepsia, pero
percepcin: forma, tamao, color, olor, etc. Un depresivo pueden aparecer en trastornos afectivos graves y en la
puede hablar del olor a podrido de su propio interior. esquizofrenia. Debe descartarse un trastorno orgnico como
primera medida. En cambio, las auditivas aparecen en
Cambios en la intensidad de la percepcin muchos trastornos psiquitricos. En la esquizofrenia son
mucho ms frecuentes las pseudoalucinaciones auditivas: el
Como en la mana, en que es ms intensa, o a la inversa en paciente siente voces dentro de su cabeza o de ninguna parte
la depresin. en especial, y no intenta averiguar si provienen del exterior.

Ilusiones Alteraciones del pensamiento y lenguaje


Una ilusin es una percepcin alterada de un estmulo Es difcil separar los fenmenos del lenguaje y del
externo real. Hay situaciones que suelen desencadenar pensamiento, ya que se puede decir que aqul es el vehculo
ilusiones: de este. El trmino alteracin del pensamiento y lenguaje
se refiere a varios fenmenos:
1. Bajo nivel de estimulacin sensorial (ej., en la
penumbra, un tronco cado puede confundirse con un 1. Articulacin, tono y volumen.
animal). 2. Flujo: alteracin en la cantidad y velocidad.
3. Forma: alteracin de la forma en la que los
2. Atencin enfocada sobre otra modalidad sensorial (ej., pensamientos estn enlazados.
alguien que dibuja concentradamente puede confundir 4. Contenido: Delirio, ideas sobrevaloradas y
un sonido cualquiera con una voz). obsesiones.
3. Nivel de conciencia disminuido por una enfermedad En general, las alteraciones del pensamiento se suelen
somtica (delirium). agrupar en trastornos formales (forma) y trastornos del
4. Emociones intensas, como el miedo o la euforia (alguien contenido (el resto), pero debe agregarse las alteraciones de
que espera intensamente ver una persona, puede la articulacin, tono, curso y flujo.
confundirla con otra).
Alteraciones de la articulacin, tono y volumen
Es normal que ocurran ilusiones en todas las personas,
sobre todo cuando se asocian las circunstancias descritas; Al entrevistar un paciente normalmente lo primero que
por ejemplo, cuando una persona temerosa se encuentra en llama la atencin es la calidad articulatoria de la palabra,
un sitio oscuro. que al estar alterada por lo general indica problemas
orgnicos centrales o perifricos. Por ejemplo, el lenguaje

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farfullante del ebrio. En seguida se aprecia el volumen y discurso este no se hace ms comprensible por ms esfuerzo
tono de la voz. El volumen debe ser adecuado a la situacin que haga el entrevistador. Al contrario, el entrevistador
de entrevista, y el tono es variable siguiendo de modo tiene la sensacin de que, cuanto ms intenta comprender lo
coherente los contenidos del pensamiento. Un bajo que dice el paciente, parece volverse ms y ms confuso.
volumen fonatorio puede ser un signo de depresin, lo En este trastorno, a la falta de asociacin de ideas se
mismo que la monotona del timbre. agregan una serie de otros elementos del pensamiento que
contribuyen todos a la confusin del sentido. Entre estos
Alteraciones del curso o flujo del pensamiento est la metonimia (uso aproximadamente correcto pero
idiosincrtico de palabras y frases normales, p.ej. tengo mi
Se alteran tanto la cantidad como la velocidad de los vida seccionada para referirse a contradicciones en la
pensamientos. historia personal), neologismos (palabras novedosas
1. Aceleracin. Pensamientos rpidos, en gran cantidad
inventadas por el paciente), ecolalia (repeticin automtica
y variabilidad. Caracterstico de la mana. de una palabra que se oye), pensamiento asindtico (falta de
capacidad para escoger una respuesta precisa ante un
2. Inhibicin. Pensamientos lentos, escasos, y poco problema, por lo que se dan varias respuestas de escaso
variables. Aparece en la depresin, aunque tambin rigor lgico; en lingstica, pensamiento asindtico es el que
puede darse en la esquizofrenia. omite los nexos entre palabras), pararrespuestas (respuestas
completamente ajenas al tema de la pregunta), estereotipia
3. Bloqueo. El sujeto experimenta una interrupcin
verbal (repeticin automtica de palabras o frases absurdas,
sbita en su flujo mental. A veces ocurre con personas
sin sentido, con rapidez). La prdida de los lazos de la
sanas ante circunstancias ansigenas. Como elemento
oracin, ms la presencia de todos (o algunos) de estos
semiolgico interesa el fenmeno de interrupcin total
fenmenos se conoce como pensamiento disgregado (que se
del flujo mental con incapacidad de retomarlo. Suele
diferencia de la incoherencia, trmino reservado a un
ocurrir en el paciente esquizofrnico que puede
fenmeno similar pero con compromiso de conciencia) La
interpretarlo como un robo del pensamiento.
disgregacin del pensamiento es un signo valioso para el
diagnstico de esquizofrenia. No siempre es fcil distinguir
Alteraciones de la forma del pensamiento con claridad entre un pensamiento disgregado y una fuga de
Existen tres trastornos principales de la forma con la que los ideas, pero ayuda la sensacin de perplejidad que provoca el
pensamientos estn unidos entre s. discurso disgregado en el entrevistador.

1. Fuga de ideas. En un nivel menos marcado se establecen 3. Perseveracin. Repeticin de un pensamiento (o de una
asociaciones entre palabras que pueden ser por semntica, accin) en forma persistente. Por ejemplo, el sujeto puede
en que una palabra evoca a otra (p. ej. profesor-alumno; responder correctamente a la pregunta por la fecha, pero
jaula-pjaro); por contraste (p. ej. noche-da; invierno- vuelve a responder la fecha ante otra pregunta. Es un signo
verano); por consonancia (p. ej. cancin-sancin; alegra- caracterstico de la demencia.
simetra). Cuando el fenmeno es ms intenso y marcado los
pensamientos y conversaciones varan rpidamente de un Delirio
tema a otro, de forma que no son completados antes de
Un delirio es una idea o creencia que se sostiene con
pasar a los siguientes, y esto constituye la fuga de ideas.
fundamentos lgicos inadecuados y es defendida
Debido a que los temas cambian tan rpidamente, es difcil
firmemente por el sujeto, no se corrige cuando se entregan
seguir la asociacin entre ellos pero siguen siendo
argumentos racionales ni cuando se demuestra el error, y
comprensibles. Los cambios de pensamiento pueden
es extraa al ambiente cultural o al nivel educacional del
desencadenarse por cualquier cosa que distraiga al paciente.
sujeto.
2. Falta de asociacin. Prdida de la conexin lgica entre
El elemento fundamental del delirio no es su extraeza,
las partes de un pensamiento. En la fuga de ideas, salvo que
sino que se sostenga con fundamentos ilgicos, es decir, que
el pensamiento sea extremadamente rpido, por lo general
se llegue a l a travs de un proceso de pensamiento
es posible seguir el hilo de las ideas, y el paciente suele
anormal o ilgico. Por ejemplo, un sujeto piensa que tiene
volver sobre el tema principal. Se tiene la sensacin de que
una misin divina que cumplir en el mundo porque un
el paciente efectivamente no logr completar una idea, que
amigo le regal una Biblia. O un estudiante sostiene que
es lgica, y luego pasa a la siguiente. En la falta de
estn tramando algo en su contra porque tres mujeres se
asociacin de ideas existe lo que se ha descrito como
sentaron delante de l en una clase. En estos casos lo
prdida de la finalidad del discurso. El entrevistador no
anormal no es tener una misin divina (un misionero podra
logra seguir el hilo del discurso que resulta confuso. No
decir lo mismo) o que tramen algo contra un sujeto (alguien
debe confundirse con la incoherencia circunstancial de una
puede temer que efectivamente quieran gastarle una broma),
persona que est ansiosa, que se vuelve coherente cuando
sino el modo en que se llega a esta conviccin.
est tranquila, o la incoherencia de un paciente con retraso
mental, que tambin puede ser comprensible cuando se le
hacen preguntas sencillas o se ocupa un lenguaje ms Delirio
concreto. En cambio, ante una prdida de asociatividad del

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Un delirio es: Para Marconi, el delirio se ordena en un mbito


Una creencia firmemente sostenida cuyos fundamentos son decreciente de compromiso de conciencia de realidad:
inadecuados o ilgicos. juicios deliriosos en psicosis oneiriformes (es decir, psicosis
Es incorregible con argumentos racionales o con la con compromiso de conciencia, como las psicosis de origen
demostracin de su error. psicgeno, alcohlico, y en general orgnicas); juicios
No es una creencia convencional en el contexto cultural o
educacional de la persona.
deliroides en psicosis afectivas (depresin o mana); juicios
cognitivos unitarios en las psicosis cognitivas unitarias
(trastorno delirante), y juicios cognitivos escindidos en las
El hecho ms importante del delirio no es su extraeza, porque
hay delirios que son ideas ms bien cotidianas (como los celos o psicosis escindidas (esquizofrenia). Estos ltimos son los
las preocupaciones financieras), sino el modo anormal o ilgico juicios delirantes. La proposicin de Marconi proporciona
de llegar a l. una estructura para entender el delirio y la conciencia de
realidad. En la literatura especializada, sin embargo, la
clasificacin es algo diferente, aunque no incompatible con
Es incorregible al no poder modificarse cuando se le la de Marconi (ver captulo Trastornos Psicticos).
presenta evidencia en contra, hecho que podra convencer a
Delirios primarios y secundarios. Un delirio primario
cualquier otra persona. Por ejemplo, un paciente que tiene el
(llamado tambin idea delirante primaria) aparece
delirio de que su comida est envenenada, persistir en su
sbitamente, con total conviccin (idea apodctica; un juicio
creencia a pesar de que otras personas prueben su comida
apodctico es demostrativo, convincente y no admite
sin problema. Esto slo le indicar que pretenden engaarlo
contradiccin), y en ausencia de otra alteracin mental que
con alguna estratagema para que acepte comer y
pueda explicarlo. Por ejemplo, sin que existan cambios
envenenarse.
claros de estado de nimo, o experiencias vitales
Por otro lado, la intensidad de la creencia no basta para extraordinarias (como una muerte de alguien querido, o
que sea considerada delirio, dado que muchos individuos presenciar un asesinato) o una enfermedad cerebral o
tienen ideas muy intensas que no se alteran con evidencias somtica. Esto es un juicio delirante escindido.
que s convenceran a otros. El ejemplo ms claro son las
Hay algunos delirios primarios especiales. A veces
ideas religiosas que pueden desafiar abundante evidencia en
ocurre un cambio brusco de humor y el paciente se siente
contra que slo convencera a un no creyente.
amenazado, buscando entonces una explicacin de la
No siempre los delirios son creencias falsas. Pueden ser amenaza y desarrollando entonces un delirio de
ciertas o hacerse ciertas con el tiempo. Un sujeto puede persecucin. A este fenmeno se le conoce como humor
tener el delirio de que su mujer le es infiel, sin tener ninguna delirante. Otro trmino especial se usa cuando un delirio
prueba ni fundamento lgico. Pero su mujer puede serle comienza como una captacin errnea del significado de
realmente infiel. La idea es delirante no porque sea falsa, algo percibido. Por ejemplo, un paciente puede convencerse
sino porque proviene de un pensamiento anormal. Esta de que una noticia anodina en televisin indica una severa
aparente dificultad en la prctica rara vez provoca amenaza a su vida. Este fenmeno a veces se conoce como
problemas. percepcin delirante. Un tercer trmino, memoria
delirante, indica un delirio construido sobre hechos pasados
El contenido de los delirios puede ser posible o
reales pero con un significado alterado. Un paciente que
imposible. Si bien las creencias delirantes suelen ser
cree que tratan de matarlo, recuerda un paseo en que un
extraas, es inadecuado asumir que una idea es delirante
sujeto se le acerc para preguntarle algo, lo que l interpreta
slo por su rareza. Hay ideas que parecen extraas (ej., que
ahora como intento de asesinato que no result, pese a que
un familiar intenta envenenar al paciente), que puede
en ese momento no fuera esa su idea.
resultar ser finalmente cierta (sugerencia: ver la pelcula
Hombre mirando al sudeste). El delirio secundario (a veces llamado idea deliroide
secundaria, que es el juicio deliroide de Marconi) surge
Los delirios suelen aparecer como una repentina
comprensiblemente de una experiencia anormal previa. Esta
conviccin total, que se llama certeza apodctica
experiencia puede ser de varios tipos como:
(apodctico es un juicio convincente que no admite
contradiccin), pero tambin es frecuente que se desarrollen
de manera gradual, como una idea de la que el paciente no estados de nimo: en la depresin son frecuentes los
est al comienzo totalmente convencido. As tambin delirios de culpa, de ruina o de podredumbre;
pueden desaparecer. alucinaciones: al escuchar voces alucinadas, el sujeto
desarrolla un delirio de persecucin;
El delirio de un paciente no necesariamente afecta a otro delirio: por ejemplo, una persona con el delirio de
todas sus reas de funcionamiento mental. Es frecuente esta ruina desarrolla un delirio de culpa por no poder mantener
separacin entre ideas, acciones y sentimientos. Un sujeto a su familia.
que cree ser vctima del asedio de los desconocidos, puede
iniciar por s mismo un contacto con alguien que no conoce,
por ejemplo con otro paciente en el hospital, o con el
personal mdico.

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Temas delirantes. Aunque los temas del delirio pueden


Diferencias semiolgicas entre delirios primarios y ser infinitos y estar asociados a diferentes circunstancias del
secundarios paciente, tanto de su vida privada como pblica, hay sin
embargo temas que se repiten. Algunos temas tienden a
Primario Secundario aparecer ms con ciertos trastornos y pueden ser indicativos
(idea delirante) (idea deliroide) de estos.
Existe un fenmeno previo
No existe un claro fenmeno
que puede explicarlo (nimo, Temas delirantes frecuentes
previo que pueda explicarlo.
otro delirio, etc.)
Persecutorio (paranoide)
Tienden a ser defendidas De referencia
Tienden a ocultarse en la
pblicamente y a buscar De grandeza o megalomanaco
intimidad.
proslitos. De culpa o inutilidad
Nihilista
Generalmente aparecen de Hipocondraco
Slo aparecen tras un
manera espontnea en la Celotpico
interrogatorio dirigido.
entrevista. Ertico o sexual
Tienden a ser De control
No se las verifica en hechos Religioso
continuamente verificadas
cotidianos. Basado en la posesin de pensamientos
con hechos reales.

No suelen transformarse en Tienden a transformarse en


acciones concretas. conductas activas.
Delirio de persecucin o paranoide. Consiste en una
creencia en que alguien (sujetos u organizaciones,
Los delirios secundarios pueden generar una integracin detectives, la CIA, fuerzas malignas, etc.) intenta daar al
de otros delirios o alucinaciones, que resultan en un paciente, sea a su salud fsica o mental, o a su vida, honra o
verdadero sistema delirante. prestigio. Al valorar este delirio debe tomarse en cuenta que
Desde el punto de vista semiolgico, las ideas deliroides culturalmente hay sujetos que aceptan como algo natural el
secundarias se diferencian de las ideas delirantes primarias dao a distancia dentro de las prcticas de brujera. El
porque estas ltimas el sujeto tiende a ocultarlas ms en la delirio paranoide es frecuente en la esquizofrenia, estados
intimidad sin argumentarlas, no se las verifica orgnicos y en trastornos depresivos graves. Una
continuamente en base a coincidencias u otros hechos y diferencia que a veces es llamativa, es que el esquizofrnico
tienen menos tendencia a transformarse en conductas se siente ofendido por las acciones de sus perseguidores,
activas, sin una lucha a favor o en contra. Por lo general mientras que el depresivo siente que el castigo es merecido
slo se revelan con un interrogatorio dirigido. El sujeto con por sus malas acciones.
ideas deliroides tiende ms bien a ser proselitista con su Delirio de autorreferencia. Acciones de otros, hechos u
idea, es decir, parece importarle darla a conocer y conseguir objetos, tienen un significado especial para el paciente. Por
adeptos para su causa. ejemplo, al ver un programa de televisin, el paciente cree
Esta diferenciacin a veces es muy relevante, porque con que han dicho algo referido directamente a l, comentando
mayor frecuencia los delirios primarios se ven en la su sexualidad o su honorabilidad. Suele darse en la
esquizofrenia, en cambio los delirios secundarios con gran esquizofrenia pero tambin en la depresin.
frecuencia aparecen dentro o como consecuencia de un Delirio de posesin de pensamientos. Un sujeto normal
cuadro depresivo grave (depresin psictica), y el no tiene dudas de que lo que piensa le pertenece, y que sus
tratamiento y pronstico no son iguales. pensamientos son estrictamente privados. De hecho, esto ni
Delirio confuso. Por ltimo hay que considerar las ideas siquiera es un tema. Pero es frecuente que los pacientes
deliriosas que surgen con conciencia alterada (psicosis crean que sus pensamientos no son propios, y se dan
oneiriformes para Marconi), sea esta de origen psicgeno habitualmente tres situaciones: i) tienen la idea de que han
(por ejemplo, despus de una crisis biogrfica importante), sido impuestos por otros imposicin de pensamientos;
o mdico (una enfermedad somtica). En este mbito ii) o que han sido robados robo de pensamientos; iii) o
destacan los delirios en pacientes alcohlicos. Este tipo de que son conocidos por los dems por telepata, o
delirio es frecuentemente llamado delirium, y as se lo transmisin (como si fuera una emisora de radio) o de otras
encuentra en la literatura anglosajona. maneras emisin de pensamientos. Esta forma de delirio
es frecuente en la esquizofrenia.
Delirios compartidos. Quienes viven con un paciente
saben que su pensamiento es anormal y casi siempre Delirio megalomanaco o de grandeza. Creencia
intentan disuadirlo de l. Pero en ocasiones un sujeto que exagerada de la propia importancia: tener poderes, dinero,
vive con un paciente podra participar del delirio. Esto se fama. Frecuente en la mana.
conoce como delirio compartido o folie deux, que suele
disolverse cuando la persona se separa del paciente.

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Delirio de culpa. Se cree haber hecho algo vergonzoso, o clnico y su propio juicio acerca de cmo se form la idea,
haber cometido un pecado. El sujeto suele referirse a algn aunque en la prctica raramente es una gran dificultad.
hecho de escasa trascendencia (como haber falseado la edad
en un formulario de solicitud) y considerar que esto es un Sntomas obsesivos y compulsivos
grave delito, o haber sentido en alguna poca una atraccin
romntica por algn pariente, como una ta o prima lejana. Obsesiones. Las obsesiones son pensamientos, imgenes
Aparecen en trastornos depresivos graves. o impulsos recurrentes que el sujeto experimenta como
intrusiones en su mente en contra de su voluntad, y a pesar
Delirio nihilista o de inutilidad. El paciente cree que de los esfuerzos por evitarlos. La caracterstica central de
perdi todo su dinero, o bienes, o su carrera, o se considera las obsesiones, y que las diferencia de un delirio, es la
incapaz de mantener a su familia, o incluso que el mundo resistencia del sujeto y la sensacin de lucha interna contra
est por acabarse. Aparecen en los trastornos depresivos ellas, a pesar de que siente que son producidas por su propia
graves. mente y no son ajenas, dndose cuenta adems que son
Delirio hipocondraco. Es la idea de estar enfermo a pesar ridculas, o absurdas. El sujeto siente vergenza de contarlo
de no tener ninguna enfermedad, y aunque los mdicos le a otras personas. Las obsesiones por lo general son ideas
aseguren que est sano. Es ms frecuente en personas algo que el sujeto encuentra angustiosas o desagradables.
mayores en que aparecen preocupaciones normales por la En las obsesiones que persisten por largo tiempo la
salud. Suele darse en la esquizofrenia y en los trastornos resistencia podra debilitarse y volverla ms parecida a un
depresivos. delirio. Es raro, en todo caso, que se llegue a esta situacin
Delirio celotpico. Tiene mayor incidencia en hombres y antes de haber hecho el diagnstico.
es una complicacin frecuente del alcoholismo tardo. Las obsesiones deben distinguirse de:
Podra ser peligroso para la pareja. Hay que diferenciarlo de
un celo normal, aunque sea intenso. La celotipia alcohlica 1. Preocupaciones corrientes.
es un delirio y no una idea exagerada. Tiene por lo tanto 2. Preocupaciones intrusivas en un paciente ansioso o
todas las caractersticas de los delirios. Ante un paciente depresivo.
alcohlico con celos no se debe diagnosticar celotipia 3. Pensamientos e imgenes recurrentes asociadas a
alcohlica a menos que cumpla los criterios de delirio. trastornos de preferencia sexual.
4. Pensamientos e imgenes recurrentes vinculadas con
Delirio ertico o sexual. Ocurre con mayor frecuencia en adiccin a sustancias (son frecuentes cuando el sujeto no
mujeres y se refiere a una atraccin romntica por un tiene a mano la sustancia que suele consumir).
personaje pblico inaccesible (cantantes, actores, o un 5. Delirios.
poltico).
Sin embargo, en estos casos los pacientes no sienten que
Delirio de control. Creer que se es controlado por estas ideas sean irracionales ni se resisten a ellas, a pesar de
entidades externas. Es frecuente en la esquizofrenia. ser desagradables o angustiosas. En general estos
Delirios religiosos. Hay delirios manacos (como tener fenmenos son vivenciados como algo ms o menos normal
misiones que cumplir o poderes especiales); delirios de por el individuo, y por eso se les llama egosintnicos. Los
culpabilidad (como castigos por pecados cometidos). En sntomas obsesivos, en cambio, son egodistnicos. An
todos los casos se requiere explorar si la idea es coherente cuando los sntomas obsesivos constituyen el ncleo del
con algn grupo religioso al que pertenezca el sujeto, por lo trastorno obsesivo compulsivo, tambin pueden aparecer
que no sera entonces un tema delirante. en otros trastornos, sobre todo en los cuadros ansiosos y
depresivos.
Ideas sobrevaloradas Tipos de sntomas obsesivos
Una idea sobrevalorada es una creencia nica o aislada
Las obsesiones pueden aparecer de varias formas:
que mantiene un sujeto, defendindola con fuerza, pero, a
diferencia del delirio, surge de un proceso mental normal. Pensamientos obsesivos. Son palabras o, incluso, frases
Por ejemplo, a varios amigos de un individuo se les enteras, de carcter obsceno o blasfemias, o
diagnostica cncer en un breve perodo de tiempo y este pensamientos acerca de hechos angustiosos, como la
desarrolla la idea de que el cncer es contagioso y evita todo contaminacin de las manos.
contacto con sus amigos, an cuando se le asegure que el Rumiaciones obsesivas. Es lo mismo slo que se trata de
contagio no es posible. Una idea sobrevalorada puede temas completos (ej., sobre algn desastre natural).
considerarse una absolutizacin de una idea aceptada por el Dudas obsesivas. El sujeto siente la incertidumbre
grupo cultural de pertenencia del sujeto, en el que no se acerca de si realiz o no una accin previa (tpicamente
acepta el punto de vista contrario. No siempre es fcil haber cerrado las llaves del gas o la electricidad y con
diferenciar una idea sobrevalorada de un delirio, dado que esto provocar algn desastre).
los dos pueden ser defendidos con igual vehemencia por el Impulsos obsesivos. El sujeto siente el impulso de
sujeto. En este caso la nica distincin es la exploracin del realizar una accin peligrosa (saltar desde una altura), o
agresiva (apualar a un familiar) o vergonzosa (gritar

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alguna obscenidad en una ceremonia). El sujeto se da obsesivas acerca de si se realiz o no la accin, llevando al
cuenta de lo absurdo de su impulso y no quiere sujeto a repetir una y otra vez la misma accin, casi siempre
realizarlo. Tambin esto lo diferencia del delirio. con el mismo resultado, prolongando con enorme angustia
la situacin incluso por horas. Por este motivo los pacientes
pueden llegar a tener una vida bastante limitada.
Contenido de los pensamientos obsesivos. Por algn
motivo no conocido los temas obsesivos se agrupan en seis Hay cuatro conductas compulsivas frecuentes:
categoras.
1. comprobacin de seguridad, (ej. comprobar repetidas
1. suciedad y contaminacin; por ejemplo, tener las manos veces que se apag la cocina, an sabiendo que se
contaminadas con bacterias; acaba de hacer);
2. lavado (ej. lavarse las manos o limpiar la casa de
2. acciones agresivas; por ejemplo, hacer dao a otro, o
forma repetida);
gritarle de modo agresivo;
3. clculo y contabilidad (contar hasta un determinado
3. orden; por ejemplo, colocar las cosas de una nmero, o contar objetos en la calle) y
determinada manera; 4. vestido (las prendas de vestir deben ponerse o quitarse
de una forma determinada).
4. enfermedad; por ejemplo, tener cncer, o llegar a una
enfermedad grave por contaminacin de las manos;
Despersonalizacin y desrrealizacin
5. sexo; pensamientos o imgenes de acciones que la
persona encuentra desagradables; y Estos sntomas son ms difciles de comprender que la
ansiedad o la depresin, ya que raramente son experimen-
6. religin;
por ejemplo, pensamientos blasfemos, o dudas tados por las personas sanas.
sobre Dios o sobre las prcticas de la propia religin.
Despersonalizacin. (Despersonalizacin autopsquica).
Experiencia de ser irreal, o estar separado del entorno o ser
Compulsiones. Las compulsiones son acciones incapaz de experimentar emociones. Un sentimiento de
estereotipadas, repetitivas, y aparentemente voluntarias, extraeza de s mismo, sentirse diferente, cambiado, vaco.
que la persona siente una imperiosa necesidad de llevar a La persona puede sentirse como muerta o ser espectador
cabo an cuando se resiste, y reconoce que son de su propia actividad, como estar dentro de una burbuja.
irracionales. Las compulsiones tambin se conocen como Hay una prdida del sentido de la propia identidad. La
rituales compulsivos. Las compulsiones se consideran el prdida de las respuestas emocionales puede ser muy
componente conductual de las obsesiones y estn asociados angustiosa.
a ellas. A veces son bastante lgicas, como lavarse las Desrrealizacin.(Despersonalizacin alopsquica). Experien-
manos cuando se cree estar contaminado, pero otras veces cia similar a la despersonalizacin, pero se refiere a
no son tan lgicas. experimentar extrao el entorno, personas como sin vida,
Por lo general, la accin compulsiva genera alivio de perdiendo los objetos sus significados emotivos,
la ansiedad de manera inmediata, aunque su repeticin slo percibindolos lejanos y poco reales.
ayuda a mantener indefinidamente el problema a largo Ambas experiencias pueden ocurrir en una persona sana en
plazo. De hecho, un buen tratamiento es precisamente privar situaciones especiales, como extremo agotamiento, y
a la persona de la repeticin compulsiva. Es muy frecuente pueden darse en varias patologas psiquitricas (trastornos
de personalidad, esquizofrenia, trastornos ansiosos,
depresin), o en epilepsia temporal.
Sntomas y signos motores
Sntomas obsesivos y compulsivos
Dada la necesaria unidad entre pensamiento y cuerpo, en los
Obsesiones
trastornos mentales aparecen alteraciones motoras variadas.
pensamientos
rumiaciones Hay alteraciones motoras (o psicomotoras, dado que
dudas siempre se acompaan de sntomas psquicos) que suelen
impulsos aparecer en la esquizofrenia, conocidas en general como
fobias sntomas catatnicos. Entre los sntomas catatnicos se
encuentran las estereotipias de movimiento (conductas
Compulsiones (rituales)
repetitivas sin sentido aparente), de actitud (adoptar
comprobacin siempre la misma postura), de lugar (conducta que siempre
lavado ocurre en el mismo sitio), los manierismos (conductas
clculo
vestido
repetitivas en las que el observador puede encontrar un
sentido). Un sntoma catatnico frecuente en los
esquizofrnicos es la flexibilidad crea, en que el paciente
que la accin compulsiva se acompae luego de dudas no se resiste a los movimientos pasivos (como si fuera un

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mueco de cera), por el contrario los contina con el ms Amnesia antergrada. Se llama as a la carencia de memoria
pequeo estmulo (imantacin, porque acta como de hechos entre una prdida de conciencia y su recuperacin
imantado por el examinador). total (por ejemplo, luego de una crisis epilptica).
En un grado extremo un sntoma catatnico puede llegar Amnesia retrgrada.Se trata de la prdida de memoria de
hasta el estupor catatnico, en que el paciente est vigil hechos previos a un perodo de inconciencia. Es frecuente
pero con rigidez motora y no responde a estmulos. en los traumatismos encefalocraneanos y en la terapia
electroconvulsiva.
Existen otros dos tipos de estupor: estupor depresivo
(cuyo origen es un cuadro depresivo grave), y estupor Dj vu y jamais vu. Es la vivencia de familiaridad con un
psicgeno (que tiene en su origen un acontecimiento grave acontecimiento que no se ha vivido antes, o, al contrario, de
en la vida de un sujeto, p.ej. la muerte de un ser querido, no haberlo vivido nunca pese a ser algo cotidiano. Aparecen
una ruptura sentimental, un hecho violento en el que se haya en trastornos neurolgicos.
participado; estos pacientes suelen tener alguna forma de
Confabulacin. El paciente relata un acontecimiento que
trastorno de personalidad) (ver Estados Confusionales
nunca ha ocurrido como algo verdaderamente vivido, con lo
Agudos).
que rellena lagunas de memoria. Se presenta con frecuencia
Las tres formas estuporosas son muy similares en su en trastornos demenciales. Se puede explorar preguntando
presentacin: se trata siempre de un paciente vigil, que al paciente si se ha tenido algn encuentro previo
observa el ambiente con expresin de perplejidad, con casi (nosotros, nos conocemos?). El paciente que confabula
nulos movimientos, que casi no responde a estmulos contesta que s, a pesar de no ser cierto.
corrientes (tal vez responda a estmulos dolorosos, como la
presin sobre el trapecio). Para diferenciarlos se requiere Alteraciones de la conciencia
necesariamente la entrevista con un familiar o con alguien
que conozca la historia reciente del paciente. Podramos definir la conciencia como la actividad mental
que permite darse cuenta del mundo exterior e interior. O,
en otras palabras, ser espectador del propio ser (saber que
Otros signos motores uno sabe quin es), saber dnde se encuentra espacial y
Los tics son movimientos irregulares y repetitivos que temporalmente, saber y dar cuenta del transcurso temporal y
afectan grupos musculares, como inclinar la cabeza. dar cuenta de las vivencias interiores y estmulos del
ambiente. Los internistas suelen denominarlo sensorio.
Los movimientos coreiformes son movimientos breves y
coordinados pero involuntarios, aparecen como muecas Al explorar la conciencia conviene distinguir entre
faciales o movimientos de extremidades. alteraciones cuantitativas (de la intensidad de la conciencia
u obnubilacin) y alteraciones cualitativas (del campo de
La distona es un espasmo muscular; suele ser doloroso y conciencia).
obliga a adoptar posturas extraas. Suele ser consecuencia
del uso de neurolpticos. Alteraciones de la intensidad de la conciencia

Alteraciones de la memoria Un embotamiento del sensorio con menoscabo franco de la


funcin de alerta a cualquier clase de estmulos constituye la
La memoria es un fenmeno complejo. El siguiente obnubilacin. El grado discreto de obnubilacin se llama
esquema de tres tipos de memoria no es algo completamente embotamiento que luego progresa a somnolencia, sopor y
aceptado, pero resulta til para la clnica. coma (ver captulo de Estados Confusionales Agudos),
donde slo persisten funciones vegetativas. El sujeto est en
Memoria inmediata.Memoria muy breve (0,5 seg) que
una especie de sueo del que no puede ser despertado. Si se
permite la continuidad de las percepciones. Suele
le estimula y abre los ojos con alguna respuesta motora, se
denominarse memoria de trabajo.
habla de coma vigil. Si no lo hace o slo hay respuesta
Memoria de corto plazo. Su persistencia es mayor (unos 20 motora a estmulos violentos, se habla de coma carus.
segundos) y permite el aprendizaje.
Alteraciones del campo de la conciencia
Memoria de largo plazo. Recibe informacin selectiva para
almacenamiento a largo plazo. Hay diferentes maneras de Estado crepuscular. Se trata de un estrechamiento tubular de
organizarla: por consonancia o por estructura semntica. la conciencia que deja relativamente indemne un pequeo
Depende mucho de los estados afectivos. La memoria de campo que permite al paciente comportarse de modo
largo plazo puede distinguirse tambin en memoria aparentemente normal. Puede parecer normal a un simple
episdica (de episodios o acontecimientos) y memoria observador. Los estados crepusculares comienzan y
semntica (palabras y significados). terminan sbitamente, pueden durar horas o semanas, y no
dejan recuerdo de lo sucedido mientras duran. Son
Hay varias maneras de describir las alteraciones de la
frecuentes en sujetos con trastornos de personalidad, pero
memoria:
tambin ocurren en pacientes epilpticos y oligofrnicos. El
estado crepuscular puede derivar hacia un estupor.

Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur 13 Universidad de Chile


El proceso diagnstico en psiquiatra

Estupor. Se refiere a un estado en el que la persona est de que se trata de una enfermedad que necesita tratamiento.
mutista, inmvil y no reacciona, pero aparenta estar Los pacientes depresivos en general logran tener una
conciente ya que tiene los ojos abiertos y sigue los objetos introspeccin mayor, pero no siempre.
externos. (Este es su uso en psiquiatra: en neurologa este
Evaluar y considerar la introspeccin es sobre todo
trmino suele implicar un grado de deterioro de la
relevante para planificar el abordaje teraputico,
conciencia) (vase ms atrs)
especialmente si se piensa en la colaboracin que dar el
Confusin o enturbiamiento de conciencia. Se refiere a una paciente. En un paciente paranoide que sabe que lo estn
alteracin de la conciencia vigil con alucinaciones, delirios persiguiendo o tratando de daar, ser difcil que tome una
y ansiedad. Suele utilizarse el trmino delirium para definir medicacin justamente por eso. En cambio, podra ser ms
este sindrome (ver captulo de Estados Confusionales sencillo que aceptara una medicacin para disminuir su
Agudos). angustia (que por lo general es importante), o bien para
mejorar su sueo.
Alteraciones de la atencin y de la concentracin Con el tiempo y el tratamiento farmacolgico y
La atencin se define como capacidad para enfocar la psicoteraputico, muchos pacientes psicticos llegan a tener
conciencia e inters a un asunto determinado. La un insight bastante adecuado y son capaces, incluso, de
concentracin es la capacidad de mantener este enfoque. La darse cuenta cundo tienen que consultar porque advierten
atencin y concentracin permiten registrar los cambios la aparicin de fenmenos psicticos. Naturalmente que esto
ambientales significativos para el sujeto. Gran variedad de mejora su pronstico.
trastornos pueden presentar una alteracin en cualquiera de
estas. Con mayor frecuencia en la ansiedad, depresin,
esquizofrenia y trastornos orgnicos. Evaluar atencin y
concentracin permite valorar la incapacidad del paciente. Departamento de Psiquiatra y Salud Mental.
Campus Sur.
Alteraciones de la orientacin Universidad de Chile.
Apuntes para uso exclusivo de docencia.
La orientacin es la capacidad de dar cuenta del lugar y del Redaccin de Juan M. Prez F.
tiempo en el que se est viviendo, as como de s mismo 2008
(orientacin autopsquica) y de los dems (orientacin
alopsquica). Por ltimo, la orientacin respecto al propio
cuerpo se denomina somatopsquica.

Introspeccin
La palabra introspeccin ha tenido significados ms o
menos diversos, pero en psiquiatra la introspeccin (o
insight) significa darse cuenta de la propia condicin
mental. La introspeccin no es una cualidad binaria, que se
tiene o no se tiene, sino que es una capacidad que se
extiende en un continuo, con varios grados. Podemos
entenderla mejor considerando varios criterios:
1. Lo primero es tener conciencia de que uno presenta
fenmenos que otros consideran anormales (por
ejemplo, estar muy inquieto o exaltado).
2. En seguida se requiere reconocer que estos fenmenos
en realidad son anormales.
3. Un nivel mayor es aceptar que estos fenmenos
anormales estn causados por una enfermedad propia de
la mente (y no, por ejemplo, por acciones a distancia de
una oscura organizacin que quiere daar al paciente).
4. Por ltimo, se requiere tener conciencia de que es
necesario tratarse y pedir ayuda.
La introspeccin suele ser peor en los pacientes
psicticos. Un esquizofrnico que tiene pseudoalucina-
ciones o un delirio, probablemente (sobre todo en un primer
brote) no va a aceptar que se trata de algo anormal, y menos

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