CASE BASED DISCUSSION (CBD)

DM tipe II + Gastropati Diabetikum

Oleh :

Nyoman Angga Santosa

(1202006098)

Pembimbing:

Dr. dr. Ketut Suryana, Sp.PD-KAI

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD WANGAYA DENPASAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2017

0
 CASE BASED DISCUSSION (CBD)
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Wangaya
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

Nama Dokter Muda : Nyoman Angga Santosa

NIM : 1202006098
Pembimbing : Dr. dr. Ketut Suryana, Sp.PD-KAI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : IAW
No CM : 271958
Umur : 48 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Br. Pasekan, Munggu, Badung
Pekerjaan : Pedagang
Status Pernikahan : Menikah
Tgl MRS : 11 Mei 2017

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: mual muntah
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke UGD RSUD Wangaya dengan keluhan mual muntah sejak 2
hari SMRS. Muntah mengeluarkan air dan makanan, encer, berwarna kekuningan,
terasa pahit, tidak disertai darah dan dikatakan cukup banyak. Dikatakan tidak ada
faktor yang memperberat maupun memperingan keluhan pasien. Keluhan pada
awalnya diawali rasa mual saja kemudian dikatakan muntah cukup banyak hingga
membuat badannya lemas.
Selain itu, pasien juga mengeluh perutnya terasa kembung. Keluhan perut
kembung dikatakan sejak 5 hari SMRS. Dikatakan perutnya mudah terasa
kembung setelah makan meskipun dalam porsi makan yang sedikit. Pasien
mengatakan perutnya terkadang terasa kaku dan tegang saat mulai kembung.

1
Tidak ada faktor yang memperberat maupun memperingan keluhan perut
kembung tersebut. Pasien mengaku jarang kentut maupun bersendawa jika
perutnya kembung. Nafsu makan pasien dikatakan menurun sehingga pasien
hanya makan cemilan saja sejak sehari SMRS. Pasien jug mengeluh terkadang
maag kambuh yang diawali rasa perih seperti terbakar di ulu hati kemudian perih
terasa naik ke arah dada dan terasa nyeri hingga ke punggung. Keluhan ini
dikatakan sudah berulang beberapa kali. Pasien juga mengaku sering kesemutan
pada kedua kakinya. Keluhan kesemutan dikatakan sejak lama dan hilang timbul.
Dikatakan keluhan kesemutan bisa terjadi tiba-tiba dan tidak ada faktor yang
memperingan maupun memperberat keluhan. Pasien mengaku sering kencing,
biasanya terbangun malam hari untuk berkemih sebanyak sekitar 5 kali dengan
volume kencing 50 100cc tiap kencing, warna kencing agak keruh dan sedikit
berbuih.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis sejak 10 tahun yang lalu.
Sehari sebelum berobat ke RSUD Wangaya pasien sempat berobat ke RSUD
Mangusada dan mendapat terapi insulin (novorapid 3 x 4 IU dan lantus 1 x 6 IU).
Pasien mengaku memang sejak lama menjalani terapi rawat jalan untuk kencing
manis. Riwayat penyakit sistemik lain seperti tekanan darah tinggi, penyakit
jantung, asma, dan penyakit ginjal disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan kakek pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis
sebelumnya. Riwayat penyakit sistemik lain dalam keluarga seperti tekanan darah
tinggi, asma dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat Sosial
Pasien sehari hari bekerja sebagai pedagang sarana upakara di pasar. Untuk
pola makannya pasien mengaku porsi yang biasa saja, tidak terlalu banyak

2
mengonsumsi nasi putih, dan tidak begitu sering makan. Pasien juga mengaku
tidak begitu gemar mengonsumsi minuman ataupun makanan manis. Riwayat
merokok dan mengonsumsi alkohol disangkal pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital
Kondisi Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu aksila : 36,2o C
VAS : 0/10
Berat badan : 62 kg
Tinggi badan : 158 cm
BMI : 24,84 kg/m2

Pemeriksaan Umum (14/04/2017)

Kepala : Bentuk normal, gerak normal
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, edema palpebra -/-, reflek pupil +/+ isokor
THT :
- Telinga: Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
- Hidung : Sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
- Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
- Bibir : Basah, stomatitis (-)
Leher : JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
batas kanan jantung PSL dekstra
batas kiri jantung 1 cm dari MCL sinistra
Auskultasi : S1 S2 normal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris

3
 Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing - -
Ves Ves - - - -
Ves Ves - - - -
Abdomen :
- Inspeksi : distensi (+) scar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) menurun
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan ulu hati
- Perkusi : timpani (+), ascites (-)
Ekstremitas : Hangat + + ; Edema - - ; ulkus (+) regio cruris dextra
+ + - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Lengkap (10/05/2017 RSUD Mangusada)

Pemeriksaan Hasil Unit Rentang Normal Keterangan

WBC 9,39 103/L 3,6 - 11,00
- Neu % 61,1 % 50 - 70
- Lym % 28,0 % 25 - 40
- Mo % 7,3 % 2,0 - 8,0
- Eo % 3,3 % 2,0 - 4,0
- Ba % 0,3 % 0,0 - 1,0
- Neu # 5,73 103/L 1,50 - 7,00
- Lym # 2,63 103/L 1,00 - 3,70
- Mo # 0,68 103/L 0,00 - 0,70
- Eo # 0,31 103/L 0,00 - 0,40
- Ba # 0,03 103/L 0,00 - 0,10

4
 RBC 4,19 103/L 3,80 - 5,20
HGB 10,60 g/dL 11,70 - 15,50
HCT 31,70 % 35,00 - 47,00 Rendah
MCV 75,70 fl 80,00 - 100,00
MCH 23,50 pg 26,00 - 34,00
MCHC 33,41 g/dL 32,00 - 36,00
PLT 285,00 103/L 150,00 - 440,00

2. Kimia Klinik (10/05/2017 RSUD Mangusada)

Parameter Hasil Satuan Rentang Normal Keterangan
BS 327 mg/DL < 200 Tinggi
BUN 68 mg/dL 15,00 45,00 Tinggi
Creatinin 2,35 mg/dL 0,70 1,20 Tinggi
Natrium (Na) 133 mmol/L 136 145 Rendah
Kalium (K) 3,20 mmol/L 3,50 5,10 Rendah
Klorida (Cl) 89 mmol/L 94 110 Rendah
CK-MB 3,80 ng/mL < 5,1
Troponin-1 < 0,01 g/L < 0,01

3. Analisis Gas Darah (10/05/2017 RSUD Mangusada)

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Ph 7,37 7.35 7.45
pCO2 47,20 mmHg 35.00 45.00 Tinggi
pO2 118 mmHg 80 100 Tinggi
BEecf 2 mmol/L -2 2
HCO3- 27,90 mmol/L 22 26 Tinggi
TCO2 28 mmol/L 24,00 30,00
SO2c 98 % 95% 100%

4. Urin Lengkap (10/05/2017 RSUD Mangusada)

Parameter Hasil Keterangan Nilai Normal
Urinalisis
Berat Jenis 1,015 1,003-1,035
Kekeruhan
Keruh (+)
pH
Leukosit 6,0 4,5 8
Nitrit
Negatif Negatif
Protein
Glukosa Negatif Negatif
Keton
2+ Negatif
Darah

5
 Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin
Negatif Negatif
Warna
1+ Negatif
Normal Normal
Negatif Negatif
Yellow p yellow - yellow
Sedimen Urine
Leukosit sedimen 40-60 / LPB Tinggi < 6 / LPB
Eritrosit sedimen 1-3 / LPB Tinggi < 3 / LPB
Bakteri 1+ Negatif

V. DIAGNOSIS KERJA
DM tipe II
- Gastropati diabetikum
- DM DF Wagner I cruris dextra

ACKD renal on CKD ec DKD akut asimptomatik

- Hipokalemia
- Suspek ISK komplikata

VI. PLANNING
Terapi:
- MRS
- IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
- Domperidone 10mg tiap 8 jam (per oral)
- Novorapid 3 x 6 IU (injeksi sub kutan)
- Ondansetron 4 mg tiap 12 jam (per oral)
- KSR tablet tiap 12 jam (per oral)
- Asam folat 2 mg tiap 12 jam (per oral)
- Ciprofloxacin 500 mg tiap 12 jam (per oral)
- Captopril 25mg tiap 12 jam (per oral)

Planning diagnostik:
- USG abdomen

6
Monitoring:
- Tanda vital
- Keluhan
- Gula darah sewaktu dan 2 jam post prandial
- Balance cairan
KIE:
- KIE tentang kondisi pasien, tindakan, rencana terapi, komplikasi kepada
pasien dan keluarga pasien
- KIE mengenai diet diabetes 3J (jenis makanan, jumlah kalori dan jadwal
makan) dan perawatan kaki diabetes