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Inv Ed Med.

2016;5(20):261---267

http://riem.facmed.unam.mx

ARTCULO DE REVISIN

Ense
nanza y aprendizaje de la ciruga
Juan Domingo Porras-Hernndez

Jefatura de la Divisin de Ciruga, Hospital para el Ni


no Poblano, Puebla, Puebla, Mxico

Recibido el 18 de febrero de 2016; aceptado el 27 de mayo de 2016


Disponible en Internet el 24 de junio de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen La ciruga es una disciplina mdica orientada a la accin. Es una parte fundamental
Educacin quirrgica; de todo sistema de salud. Su buena prctica puede tener un impacto positivo y signicativo
Destrezas en el desempe no del sistema. Formar excelentes cirujanos requiere procesos de ense nanza y
quirrgicas; aprendizaje explcitos y predecibles en sus resultados. En esta revisin se presentan tendencias
Aprendizaje contemporneas en los enfoques y contenidos de los procesos de ense nanza y aprendizaje qui-
experiencial; rrgicos, y su relevancia en la formacin del mdico general. Se discute adems, la importancia
Evaluacin; del tutor quirrgico y de la evaluacin de destrezas a lo largo de la vida profesional del cirujano.
Aprendizaje a lo largo Se concluye que la mejora de los procesos educativos en ciruga en nuestro pas probablemente
de la vida representarn una mejor salud para nuestra sociedad.
2016 Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Facultad de Medicina. Este es un
artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Surgical teaching and learning


Surgical education;
Surgical skills; Summary Surgery is an action-oriented medical specialty. It is a fundamental part of any
Experiential learning; health system. Good surgical practice may positively and signicantly have an impact on the
Assessment; performance of a health system. Training excellent surgeons requires explicit and outcome-
Life-long learning predictable educational processes. Contemporary frameworks and content of surgical education
are presented, with a review of their impact on the training of the general physician. Mentoring
and the role of life-long surgical skills assessment are also discussed. It is concluded that better
surgical training processes may improve the health of our society.
2016 Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Facultad de Medicina. This is an open access
article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Divisin de Ciruga Hospital para el Ni


no Poblano. Boulevard del Ni no Poblano 5307, Concepcin La Cruz San Andrs Cholula, 72190,
Cholula, Puebla, Mxico. Telfono: (222)214-03-00.
Correo electrnico: juandporras@yahoo.com.mx
La revisin por pares es responsabilidad de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico.

http://dx.doi.org/10.1016/j.riem.2016.05.008
2007-5057/ 2016 Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Facultad de Medicina. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
262 J.D. Porras-Hernndez

Introduccin: por qu ense


nar ciruga
Cualidades personales
La palabra ciruga proviene del griego cheirourga. Cheiro
signica mano, urgia o ergon trabajo. Ciruga es trabajo
manual. Implica la manipulacin mecnica de las estruc-
Actitudes
turas anatmicas de un ser humano con nes mdicos1 .
Es la rama de la medicina que previene, cura o rehabilita
enfermedades en pacientes cortando, separando, reparando
o sustituyendo tejidos u rganos mediante instrumentos, Conocimientos
generalmente bajo anestesia. Es una disciplina eminente- y habilidades
mente prctica, enfocada en la accin. Como coleccin de
Saber integrar,
procedimientos usados para restablecer o conservar la salud saber hacer
de un ser humano, la ciruga es una tecnologa2 .
Adems, es una parte fundamental de todo sistema de
salud: se requiere para mantener sana a una comunidad3 .
Cada a no, se practican en Mxico al menos 1,620,000 Saber ser
cirugas4 . La mayor parte tiene buenos resultados. Sin
embargo, incluso en los mejores centros en el mundo tienen
un riesgo de muerte de 1% y de lesin del 8%5 . Las inter- Saber aprender,
venciones ms efectivas para practicar una ciruga segura, saber convivir
de excelencia, se basan en la ensenanza y el aprendizaje de
procedimientos, actitudes y valores6 . Los procesos educati- Figura 1 Niveles esenciales del perl profesional del cirujano
vos en ciruga impactan en salud pblica. pediatra mexicano.
Los objetivos de la presente revisin son presentar
algunas tendencias contemporneas en la ense nanza y expectativas de la sociedad contempornea8---10 . En nuestro
aprendizaje de la ciruga, y difundir la importancia de mejo- pas, el Consejo Mexicano de Ciruga Peditrica ha traba-
rar los procesos en educacin quirrgica a lo largo de todo jado en forma colegiada por ms de 3 a nos en la descripcin
el desarrollo de carrera de un cirujano. de un perl por competencias y desempe no del cirujano
pediatra11 . El perl que propone est organizado en 3 niveles
de desempe no (g. 1):
Qu ense
nar en ciruga
1. Conocimientos y habilidades: lo que un buen cirujano
Qu espera la sociedad mexicana actual
debe saber y ser capaz de hacer.
de un cirujano? 2. Actitudes: cmo aborda un buen cirujano la prctica de
la ciruga.
En el 2008, la Asociacin Mexicana de Facultades y Escue-
3. Cualidades personales: cmo se comporta un buen ciru-
las de Medicina public las conclusiones de una serie
jano como profesional de la medicina.
robusta de estudios cualitativos que investigaron las nece-
sidades y expectativas de la sociedad mexicana respecto al En el nivel 1 de desempeno, el perl comprende la com-
desempe no de un mdico7 . Sus conclusiones son generales. petencia central e integradora de un buen cirujano: la
Sin embargo, en mi opinin, tiles para toda especialidad pericia quirrgica. Entendida como la integracin y apli-
mdica, incluyendo la ciruga. cacin prctica del mejor conocimiento en ciruga, las
En base a este reporte, Mxico necesita cirujanos con destrezas clnicas, los procedimientos tcnicos, las actitu-
cuatro caractersticas: des profesionales y las cualidades personales correctas al
proveer cuidados quirrgicos a un paciente.
1. Tcnicamente competentes. Es decir, que hagan correc- En el nivel 2, se encuentran cinco competencias:
tamente lo que un buen cirujano general debe saber
hacer. Profesionalismo: anteponer el mejor inters del paciente
2. Socialmente relevantes. Profesionales cuyo trabajo con- y la sociedad al demostrar altos estndares de conducta
tribuya a mejorar el nivel de salud de su comunidad. profesional y practicar con tica la ciruga.
3. Comprometidos con la calidad y el trabajo en equipo. Juicio y toma de decisiones: anticipar y tomar decisiones
Competentes para mejorar progresivamente los resulta- con la mejor informacin disponible y distinguir el curso
dos de sus cirugas. de accin de mayor benecio para el paciente.
4. Profesionalmente ntegros. Que antepongan siempre el Comunicacin: facilitar con efectividad la relacin
mejor inters del paciente y tengan una tica intachable. mdico-paciente-familia y los intercambios dinmicos de
informacin en el equipo de salud.
Cul es el cirujano ideal Academia: aprender reexivamente a lo largo de la vida,
para el Mxico del siglo XXI? creando, diseminando y aplicando el mejor conocimiento
cientco biomdico.
Diferentes organizaciones acadmicas internacionales han Promocin de la salud: aplicar acciones preventivas para
comunicado su perl profesional del cirujano capaz de mantener y mejorar la salud y bienestar de sus pacientes
desempe narse y responder exitosamente a las necesidades y y comunidad.
Ense
nanza y aprendizaje de la ciruga 263

Tabla 1 Categoras y ejemplos de las actividades de aprendizaje que debera apoyar la ense
nanza
Cognitivas Afectivas De regulacin
Relacionar/estructurar Motivar/establecer expectativas Orientar/planear
Analizar Concentrar/esforzarse Monitorizar/probar/diagnosticar
Concretar/aplicar Atribuir/hacer juicios de uno mismo Ajustar
Memorizar/representar Evaluar Evaluar
Procesar crticamente Manejar las emociones Reexionar
Seleccionar

Finalmente, en el nivel 3 se agrupan cuatro competen- general. Este es el enfoque tradicional en las escuelas y
cias: facultades de medicina mexicanas. Estos cursos contie-
nen los fundamentos cientcos de la ciruga, incluyen el
Colaboracin y trabajo en equipo: trabajar con efectivi- desarrollo de destrezas tcnicas quirrgicas bsicas y una
dad dentro de un equipo de salud para lograr estrategias comprensin general del papel de la ciruga en el proceso
en el diagnstico y cuidados perioperatorios de la mxima de atencin a la salud de la poblacin, especialmente la
calidad y seguridad para el paciente. adulta14 . Estas experiencias de aprendizaje varan en su
Administracin y liderazgo: usar los recursos y el tiempo calidad y efectividad15 .
con eciencia, y dar direccin al equipo de atencin qui- 2. Como parte de una estrategia focalizada de entrena-
rrgica. miento en ciruga general, en la que se privilegia la
Calidad: mejorar los resultados del desempe no quirrgico formacin de cirujanos ms que de mdicos generales
propio y de su equipo de salud. desde el pregrado. Este es un enfoque experimental en
Prctica basada en sistemas: responder al contexto de algunas facultades de medicina. Son programas cortos
la prctica y movilizar con efectividad los recursos del enfocados en adaptar las experiencias de aprendizaje al
sistema de salud para proveer cuidados oportunos e inter- desarrollo futuro de carrera del estudiante. Por lo gene-
disciplinarios para el paciente. ral, se implementan en el ltimo a no de la licenciatura.
Tienen el formato de un curso intensivo en ciruga bsica
Las necesidades y expectativas de la sociedad guan de 2 meses de duracin, con intervenciones educativas
el perl profesional del cirujano. Idealmente, dicho perl de 2 a 4 h de duracin por semana, en el que se combi-
determina el contenido del proceso de ensenanza y apren- nan ense nanza en el aula, simulacin y entrenamiento en
dizaje en ciruga. destrezas tcnicas en laboratorios de sutura y diseccin
en animales y cadveres16 . Se ha demostrado que, al ter-
minar los cursos, estas experiencias tienen un tama no de
Se ensena o se aprende ciruga?
efecto grande sobre el conocimiento clnico, las destre-
Aprender es la construccin autorregulada de
zas tcnicas y la conanza en las propias destrezas de los
conocimiento12 . Es un proceso activo, constructivo y
estudiantes17 . An no se ha estudiado sistemticamente
dirigido por la propia persona que aprende, en el que esta
su efecto a largo plazo y su impacto sobre el desempe no
persona construye representaciones internas del conoci-
del estudiante durante la residencia en ciruga.
miento que cambian el signicado de su experiencia y le
3. Como un elemento en la formacin del mdico general
dan valor a dicho conocimiento13 .
en destrezas no tcnicas empleadas en ciruga, y tiles
Desde este punto de vista, ense nar es un proceso
para su desempe no profesional18 . Entre ellas, el asumir
que apoya y gua la construccin autorregulada de
responsabilidades19 , la orientacin a la accin, el trabajo
conocimiento12 . Permite y fomenta el despliegue de acti-
en equipo, el liderazgo, la vigilancia de la situacin cl-
vidades cognitivas, afectivas y de regulacin signicativas
nica, el juicio y la toma de decisiones son destrezas tiles
para que ocurra el aprendizaje en la persona que aprende
en diferentes disciplinas mdicas20 .
(tabla 1).
La ciruga, como disciplina mdica eminentemente prc-
tica y enfocada en la accin, requiere de la estrecha En el enfoque contemporneo de la educacin mdica
interaccin de procesos efectivos de ense nanza y aprendi- basada en competencias, estos tres papeles de la ense nanza
zaje, especialmente para desarrollar en el alumno el hbito en ciruga pueden combinarse para obtener un resultado
de reexionar sobre el propio desempe no en procedimien- educativo valioso para la sociedad. La Asociacin Americana
tos. Se necesitan ambos para formar excelentes cirujanos. de Escuelas de Medicina propuso trece actividades profe-
sionales a conar en todo graduado mdico21 que considera
Papel de la ense
nanza de la ciruga en la formacin indispensables tanto para el ejercicio de la medicina general
del mdico general como para la entrada a cualquier programa de entrena-
Al menos hay tres papeles: miento de posgrado, incluyendo ciruga22 . Por otro lado, la
Organizacin Mundial de la Salud a travs del Programa de
1. Como parte de un plan de estudios amplio y comn, que Urgencias y Cuidados Quirrgicos Esenciales, ha propuesto
hace nfasis en los aspectos ms bsicos de la ciruga doce competencias tcnicas en ciruga cuyas bases se debe-
como un elemento de la cultura profesional del mdico ran desarrollar en el mdico general y perfeccionarse en
264 J.D. Porras-Hernndez

Tabla 2 Actividades profesionales a conar en la formacin quirrgica de un mdico general


Genricas de la prctica mdica Especcas de la prctica quirrgica
1. Efectuar un interrogatorio y exploracin fsica 1. Antisepsia
2. Priorizar un diagnstico diferencial 2. Tcnica asptica de vestido y enguantado
3. Recomendar e interpretar pruebas diagnsticas 3. Tcnicas de sutura
4. Efectuar y discutir rdenes e indicaciones 4. Manejo de heridas y laceraciones
5. Documentar en el expediente clnico la atencin del paciente 5. Uso correcto de antibiticos en el paciente quirrgico
6. Presentar oralmente la atencin del paciente 6. Evaluacin y drenaje de abscesos
7. Formular preguntas clnicas y obtener evidencia para avanzar 7. Evaluacin y manejo de quemaduras agudas
los cuidados del paciente
8. Dar o recibir la transicin de un paciente al relevar sus 8. Evaluacin y manejo inicial del paciente traumatizado
cuidados
9. Colaborar como miembro de un equipo interprofesional 9. Evaluacin y manejo inicial de cuerpos extra
nos
10. Reconocer cundo requiere un paciente atencin mdica 10. Evaluacin y manejo de complicaciones obsttricas
urgente e iniciar su evaluacin y manejo
11. Obtener consentimiento informado para pruebas y 11. Evaluacin y manejo del abdomen agudo
procedimientos
12. Efectuar procedimientos generales de todo mdico 12. Anestesia prctica
13. Identicar fallas del sistema y contribuir a una cultura de
seguridad y mejora

todo cirujano general23 . En principio, su correcta aplica- dise


no y ejecucin de planes de mejora para el desempe no
cin puede tener un impacto positivo en la salud de una del alumno31 . El enfoque por competencias tiene una lgica
poblacin, ya que puede disminuir en forma efectiva y sig- pedaggica robusta. Sin embargo, falta an demostrar qu
nicativa muertes y discapacidades prevenibles24 (tabla 2). impacto tiene sobre la calidad de la prctica quirrgica,
sobre la morbimortalidad relacionada a ciruga y la mejora
en la salud de una poblacin.
Modelos del aprendizaje de la ciruga Tambin en el modelo constructivista, hay un enfo-
Por ms de 150 a nos, el entrenamiento quirrgico en el que adicional que es relevante en ciruga: el aprendizaje
mundo se ha basado en el modelo tradicional mentor- experiencial32 . El aprendizaje signicativo ocurre porque
aprendiz desarrollado en Alemania por Bernhard von est situado en experiencias autnticas de la prctica de
Langenbeck y perfeccionado en Norteamrica por William la ciruga33 y tiene una dimensin sociocultural en la que
Halsted25 . Este modelo se basa en la adquisicin de las interacciones entre individuos y comunidades inuyen
competencia quirrgica por la asignacin gradual de respon- en l34 . Es decir, al dise
nar una experiencia de aprendizaje
sabilidad del estudiante en la atencin de los pacientes a lo quirrgico, es muy importante tomar en cuenta el contexto
largo de 3 a 5 a nos de entrenamiento. En l, el proceso prctico y social del mismo, considerando al alumno como
de aprendizaje ocurre como un efecto colateral de estar una persona que se va legitimando a travs de la prctica
inmerso en la prctica clnica. Frecuentemente, carece de como miembro activo de una comunidad de cirujanos35 . La
un marco terico y prctico pedaggico robusto, completo justicacin pedaggica para seleccionar el tipo, momento
y bien desarrollado que le d sustento26 . Sus resultados son y forma de emplear una herramienta efectiva de aprendi-
frecuentemente impredecibles: los mejores cirujanos se han zaje, por ejemplo la simulacin36 , puede ir ms all del mero
entrenado bajo este modelo, pero tambin los peores27 . desarrollo de una destreza y facilitar un aprendizaje signi-
El avance del conocimiento educativo, los cambios en cativo y profundo, si dicha experiencia se dise na tomando
la dinmica de la sociedad contempornea y las expectati- en cuenta cmo se aplica dicha destreza en la prctica, y
vas de una prctica mdica de alta calidad y seguridad por qu fuerzas socioculturales le dan contexto37 .
parte de los pacientes y de quienes pagan por los servicios
de salud, han llevado a explorar modelos constructivistas
del aprendizaje en ciruga28 . Un ejemplo muy relevante y Papel del tutor
que es objeto de intensa investigacin pedaggica es el En el aprendizaje basado en competencias, los estudiantes
enfoque por competencias29 . En este enfoque, las experien- son responsables de su propio proceso educativo. Ellos y sus
cias educativas se planean, dise nan e implementan para tutores comparten la responsabilidad del contenido y la ruta
ayudar al alumno a construir signicado al conocimiento de aprendizaje. Los alumnos, los tutores y el ambiente de
relevante para aplicarlo en forma prctica en situaciones aprendizaje interactan para lograr los resultados ms valio-
del mundo real30 . Exige una participacin activa del alumno, sos del esfuerzo educativo38 . El tutor funge como apoyo,
est regido por sus logros para resolver situaciones espec- facilitador y gua estratgico del alumno para establecer y
cas ms que por tiempo, y requiere una participacin activa alcanzar objetivos de aprendizaje, ayudando as al alumno
de los facilitadores para apoyar la reexin crtica, el segui- en la construccin autorregulada de conocimiento signi-
miento del desarrollo y evolucin de la competencia, y el cativo y valioso para la prctica de la ciruga en el mundo
Ense
nanza y aprendizaje de la ciruga 265

real39 . El tutor tiene un papel insustituible para compartir Certicacin de competencias en especialidades
y contextualizar la experiencia quirrgica40 . La tutora es quirrgicas
una herramienta pedaggica efectiva y puede ser el aspecto El aprendizaje de un cirujano se da a lo largo de toda
de mayor impacto educativo en el entrenamiento de un su vida profesional50 . Tendr impacto en la salud de una
cirujano41 . El tutor ideal tiene excelente conocimiento y comunidad mientras se encuentre activo. La certicacin
experiencia quirrgica, entusiasmo, liderazgo, destrezas de colegiada de competencias quirrgicas cumple esta nali-
comunicacin y trabajo en equipo42 . Es un promotor activo dad: ser un mecanismo aceptado y altamente conable que
de la curiosidad y el inters por la mejora de la calidad permite a la comunidad conocer la efectividad y seguri-
y la investigacin. Modela competencias no tcnicas para dad de un cirujano como profesional de la salud51 . Desde
el alumno. Sin embargo, va ms all: comprende su papel el 2011, la certicacin vigente en la especialidad quirr-
como pieza catalizadora clave del aprendizaje signicativo, gica es un requisito que la Ley General de Salud establece
profundo y valioso de su alumno. para efectuar cualquier ciruga en Mxico52 . Obtener y man-
Para que la tutora sea altamente efectiva, se requiere tener la vigencia de la certicacin va ms all de cumplir
apoyo institucional: ser tutor debe ser una actividad reco- con la ley: es una muestra de profesionalismo y del com-
nocida, fomentada, con desarrollo activo a travs de promiso del cirujano por hacer avanzar su especialidad53 .
capacitacin docente y con apoyo de infraestructura, pro- La certicacin efectiva de competencias implica efectuar
cesos, recursos y tiempo en el hospital donde se forman evaluaciones sumativas peridicas en cirujanos. Dado que
cirujanos43 . En mi opinin, el motor fundamental de un buen representa un eje de responsabilidad con la sociedad, la
tutor quirrgico es la pasin, el amor por la ciruga y todo evaluacin colegiada de competencias con nes de certi-
lo que ella implica. cacin debe tomarse con la mayor seriedad y profundidad
posibles. Dicha certicacin debe ser explcita en su calidad.
Debe aportar evidencias para denir su validez o coherencia,
consistencia o reproducibilidad, equivalencia, factibilidad,
Mtodos de evaluacin en ciruga efecto educativo, efecto cataltico y aceptabilidad54 . De
La evaluacin es una pieza clave del aprendizaje: permite estos criterios depende qu tan buenas inferencias puedan
medir a qu distancia est el alumno de lograr los objeti- hacerse en base a sus resultados respecto a la efectividad y
vos pedaggicos. Puede hacerse con nes diagnsticos para seguridad de un cirujano. En otros pases, parece existir una
conocer el nivel de desempe no del alumno al inicio de la correlacin entre estar certicado y la calidad de los resul-
experiencia de aprendizaje; formativos para retroalimen- tados quirrgicos en pacientes reales55 . Esta asociacin est
tar y dirigir el esfuerzo educativo del alumno, o sumativos, an por estudiarse en Mxico. Lo que s sabemos es que se
para conocer si el alumno ha logrado el nivel de desempe no requiere de un esfuerzo explcito y continuado de mejora e
deseado44 . innovacin en los mtodos y procedimientos de evaluacin
Debe planearse cuidadosamente como una parte clave de para que la certicacin de competencias pueda asociarse
la experiencia de aprendizaje. De acuerdo con el objetivo de a una prctica quirrgica de alta calidad56 . Al menos en
la evaluacin, se selecciona el instrumento de medicin45 . la experiencia de la ciruga peditrica nacional, la sinergia
Si el objetivo es evaluar el conocimiento del alumno, los con especialistas en educacin mdica y evaluacin puede
exmenes de opcin mltiple bien dise nados que exploran acelerar radicalmente dicha mejora57 .
la aplicacin del mismo en situaciones quirrgicas espe-
ccas son la herramienta a emplear. Para evaluar si el
alumno conoce cmo aplicar el conocimiento, los exmenes Conclusiones
de opcin mltiple y los exmenes orales estructurados son
tiles. Si el objetivo es que el alumno muestre cmo hace En 1904, al reexionar sobre el entrenamiento del cirujano
un procedimiento, deben emplearse la evaluacin objetiva William Halsted concluy: Necesitamos un sistema, y debe-
estructurada de destrezas tcnicas (OSATS) y la simula- mos tenerlo con certeza, que produzca no solo cirujanos,
cin. Finalmente, si se desea evaluar el desempe no real del sino cirujanos de la ms alta clase, hombres que estimulen
alumno, se debe emplear una evaluacin basada en el sitio a los jvenes ms brillantes de nuestro pas a estudiar ciru-
de trabajo manejando pacientes en escenarios reales46 . ga y dedicar su energa y sus vidas a elevar los estndares
La evaluacin del desempe no y la competencia en ciru- de la ciencia quirrgica58 .
ga es un rea de intensa investigacin cientca. Existen Considero que en Mxico estamos en el camino de com-
mltiples instrumentos con adecuada validez y conabilidad prender que un excelente cirujano es el resultado de un
que pueden ser tiles47 . En su reciente revisin del tema, esfuerzo explcito y bien coordinado de procesos educati-
Szasz et al. concluyen que especialmente la escala global vos profundos y signicativos, integrados en sistemas de
de evaluacin del OSATS original48 es la herramienta vlida ensenanza-aprendizaje a lo largo de su vida profesional.
y conable que mejor puede transferirse a medir los dife- Reexionar el qu y para qu, y aplicar con efectividad los
rentes niveles de competencia de los alumnos y aplicarse cmos de ese aprendizaje representar muy probablemente
en experiencias nuevas de aprendizaje quirrgico49 . El reto una mejor salud para nuestra sociedad.
al aplicar cualquier instrumento de evaluacin es estable-
cer estndares de pase que en efecto diferencien al alumno Responsabilidades ticas
competente del no competente. Este es un punto clave en
ciruga: el estndar de pase marca los lmites de un deter- Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
minado nivel de competencia del alumno en su evolucin que para esta investigacin no se han realizado experimen-
desde novato a experto. tos en seres humanos ni en animales.
266 J.D. Porras-Hernndez

Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en 15. Minter RM, Amos KD, Bentz ML, Blair PG, Brandt C, DCunha J,
este artculo no aparecen datos de pacientes. et al. Transition to surgical residency: a multiinstitutional study
of perceived intern preparedness and the effect of a formal resi-
dency preparatory course in the fourth year of medical school.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
Acad Med. 2015;90:1116---24.
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de 16. Krajewski A, Filippa D, Staff I, Singh R, Kirton OC. Implemen-
pacientes. tation of an intern boot camp curriculum to address clinical
competencies under the new Accreditation Council for Gra-
duate Medical Education supervision requirements and duty
Financiacin hour restrictions. JAMA Surg. 2013;148:727---32.
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