14.

Cuidado de la Diabetes en el Hospital

Recomendaciones

- Realizar un A1C para todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia

admitidos en el hospital si no se ha realizado en los 3 meses previos. B

- Debe iniciarse la terapia con insulina para el tratamiento de la hiperglucemia

persistente comenzando en un umbral 180 mg/dL (10,0 mmol/L). Una vez que
la terapia con insulina ha empezado se recomienda un rango de glucosa
objetivo de 140-180 mg/dL (7,8-10,0 mmol/L) para la mayora de los pacientes
crticamente enfermos A y pacientes no crticos. C

- Los objetivos ms rigurosos, como 140 mg/dL (7,8 mmol/L), pueden ser
apropiados para pacientes seleccionados, siempre y cuando esto pueda
lograrse sin hipoglucemia significativa. C

- Las infusiones intravenosas de insulina se deben administrar utilizando

prescripciones validadas o protocolos computarizados que permiten ajustes
predefinidos en la tasa de infusin de insulina basada en las fluctuaciones
glucmicas y la dosis de insulina. E

- La insulina basal o un rgimen de insulina de correccin basal ms bolo es el

tratamiento preferido para pacientes no crticos con mala ingesta oral o
aquellos que
no pueden tomar nada por la boca. Un rgimen de insulina con componentes
basales, nutricionales y de correccin es el tratamiento preferido para
pacientes no crticos hospitalizados
con una buena ingesta nutricional. A

- El uso exclusivo de la insulina de escala mvil en el contexto hospitalario est

fuertemente
desaprobado. A

- Deber adoptarse y aplicarse un protocolo de gestin de la hipoglucemia

por cada hospital o sistema hospitalario. Debe establecerse un plan para
prevenir y tratar la hipoglucemia para cada paciente. Episodios de
hipoglucemia en
el hospital deben ser documentados en el expediente mdico y hacerles
seguimiento. E

- El rgimen de tratamiento debe revisarse y modificarse segn sea necesario

para
prevenir una hipoglucemia adicional cuando el valor de la glucemia es de 70
mg/dL
(3,9 mmoles/l). C

- Debe haber un plan de alta estructurado adaptado individualmente al

paciente con diabetes. B

En el hospital, tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia estn asociadas

con
resultados adversos incluyendo la muerte (1,2). Por lo tanto, las metas de
hospitalizacin deben incluir la prevencin tanto de la hiperglucemia como de
la hipoglucemia. Los hospitales deben promover la estancia hospitalaria ms
corta y segura y proporcionar una transicin efectiva fuera del hospital que
prevenga complicaciones agudas y readmisin.

Para una revisin en profundidad de la prctica hospitalaria, consulte revisiones

recientes que
se centran en la atencin hospitalaria para la diabetes (3,4).

NORMAS DE ENTREGA DEL CUIDADO HOSPITALARIO

La atencin hospitalaria de alta calidad para la diabetes requiere tanto normas

de atencin de la atencin hospitalaria, a menudo garantizadas por conjuntos
de rdenes estructurados, y estndares de garanta de calidad para la mejora
de procesos. Los protocolos, revisiones y guas de "buenas prcticas" (2) son
Implementados inconsistentemente en los hospitales. Para corregir esto, los
hospitales han establecido protocolos para la atencin estructurada de
pacientes y conjuntos de rdenes estructurados, que incluyen la entrada
computarizada de la orden del mdico (CPOE).

Consideraciones sobre la admisin

Las rdenes iniciales deben indicar el tipo de diabetes (es decir, diabetes tipo 1
o tipo 2) o no
antecedentes de diabetes. Debido a que el uso de insulina en el hospital (5) y
las rdenes de alta
(6) pueden ser ms eficaces si se basan en un nivel de A1C al ingreso (7),
realizar una prueba de A1C en todos los pacientes con diabetes o
hiperglucemia ingresados en el hospital si la prueba no se ha realizado en los 3
meses previos. Adems, el conocimiento y los comportamientos de la
autogestin de la diabetes debe evaluarse en el momento de la educacin para
la autogestin de la diabetes (DSME), si procede. DSME debera incluir
habilidades necesarias despus del alta, como tomar medicamentos
antihiperglucmicos, monitorizar la glucosa y reconocer y tratar la
hipoglucemia (2).

Entrada computarizada de rdenes mdicas

El Instituto de Medicina recomienda CPOE para prevenir errores relacionados
con la medicacin y aumentar la eficiencia en la administracin de
medicamentos (8). Una revisin de los ensayos controlados aleatorios de
Cochrane utilizando asesoramiento informatizado para mejorar el control de la
glucosa en el hospital encontr una significativa mejora en el porcentaje del
tiempo
usado por los pacientes para el rango esperado de glucosa, menores niveles de
glucosa en la sangre y sin incremento de la hipoglucemia (9). As, donde sea
posible, debe haber un conjunto de rdenes estructuradas que proporcionen
asesoramiento del control de la glucosa.
Las plantillas de urden de insulina electrnica tambin mejoran los niveles de
glucosa sin aumentar la hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 2, estos
conjuntos de rdenes de insulina tan estructurados deben ser incorporados en
el CPOE (10).

Proveedores de Cuidados de Diabetes en el Hospital

Los especialistas debidamente capacitados o equipos especiales pueden

reducir la duracin de la estancia, mejorar el control glucmico y los
resultados, pero los estudios son pocos. Una llamada a los estudios necesarios
para evaluar estos resultados (11). Detalles sobre la formacin del equipo
estn disponibles en la Sociedad de Medicina Hospitalaria y la Asociacin de
Normas de la Comisin para los programas.

Estndares de garanta de calidad

Incluso las mejores rdenes pueden no ser llevadas a cabo de modo de mejorar
la calidad, no
se actualizan automticamente cuando surge nueva evidencia. Con este fin, la
Comisin Mixta cuenta con un programa de acreditacin para la atencin
hospitalaria de la diabetes (12) y
La Sociedad de Medicina Hospitalaria tiene un libro para el desarrollo del
programa (13).

OBJETIVOS GLiCMICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Definicin estndar de las anormalidades de la glucosa

La hiperglucemia en los pacientes hospitalizados se define como niveles de

glucosa en la sangre de 140 mg/dL (7.8 mmol/L). Los niveles de glucosa en la
sangre que persisten por encima de este nivel pueden requerir alteraciones en
la dieta o un cambio en los medicamentos que causan hiperglucemia. Un valor
de A1C de admisin de 6.5% (48 mmol/mol) sugiere que la diabetes precedi
a la hospitalizacin (ver Seccin 2 "Clasificacin y Diagnstico de la Diabetes").
Previamente, la hipoglucemia en pacientes hospitalizados se ha definido como
glucosa en la sangre, 70 mg/dL (3,9 mmol/L) e hipoglucemia severa como, 40
mg/dL (2,2 mmol/L)
(14).

Sin embargo, la American Diabetes Association (ADA) define ahora la

hipoglucemia clnicamente significativa como valores de glucosa, de 54 mg/dL
(3,0 mmol/L), mientras que la hipoglucemia severa se define como la asociada
con deterioro cognitivo grave independientemente del nivel de glucosa en la
sangre (ver Seccin 6 " Objetivos Glicmicos para ms detalles sobre los
nuevos criterios de hipoglucemia) (15). Un nivel de glucosa en sangre de 70
mg/dL se considera un valor de alerta y puede utilizarse como umbral para la
valoracin adicional de los regmenes de insulina.

Control glucmico moderado versus estricto

Un metanlisis de ms de 26 estudios, entre ellos el estudio Normoglycemia

Intensive Care Evaluation-Survival Using Algorithm Glucose Regulation (NICE-
SUGAR), mostr un aumento en las tasas de hipoglucemia severa (glucosa en
sangre, 40 mg/dl) y mortalidad en cohortes fuertemente contra
moderadamente controladas (16). Esta evidencia estableci nuevos
estndares: se debe iniciar la terapia con insulina para el tratamiento de la
hiperglucemia persistente a partir de un umbral de 180 mg/dL (10,0 mmol/L).
Una vez iniciada la terapia con insulina, un rango de glucosa objetivo de 140-
180 mg/dL
(7,8-10,0 mmol/L) para la mayora de los pacientes crticos y no crticos (2).
Objetivos ms estrictos, como 140 mg/dL (7,8 mmol/L), pueden ser
apropiados para pacientes seleccionados, siempre y cuando esto se pueda
lograr sin hipoglucemia significativa. Por el contrario, los rangos de glucosa
ms altos pueden ser aceptables en pacientes con enfermedades terminales,
en pacientes con comorbilidades graves y en centros de atencin de pacientes
hospitalizados en los que no es posible monitorear frecuentemente la glucosa o
supervisar los cuidados de cerca.

El juicio clnico combinado con la evaluacin continua del estado clnico del
paciente, incluyendo cambios en la trayectoria de las medidas de glucosa,
gravedad de la enfermedad, estado nutricional o medicamentos concomitantes
que puedan afectar los niveles de glucosa (por ejemplo, glucocorticoides),
deben ser incorporados en las decisiones del da a da con respecto a las dosis
de insulina (2).

MONITOREO EN LA CAMA DE LA GLUCOSA EN LA SANGRE

Indicaciones
En el paciente que est comiendo, la monitorizacin de la glucosa se debe
realizar antes de las comidas. En el paciente que no est comiendo, se
recomienda monitorizar la glucosa cada 4-6 h (2). Los pacientes que reciben
insulina por va intravenosa necesitan una prueba ms frecuente de glucosa en
sangre que va de cada 30 min a cada 2h. Deben establecerse normas de
seguridad para la monitorizacin de la glucosa en sangre que prohben el uso
compartido de dispositivos de puncin con dedos, lancetas y agujas (17).

Medidores de puntos de cuidado.

Los medidores de puntos de cuidado (POC) tienen limitaciones para medir la

glucosa en la sangre. Aunque la Administracin de Alimentos y Medicamentos
de los Estados Unidos (FDA) tiene estndares para los medidores de glucosa en
la sangre en personas acostadas, se han planteado dudas sobre estos criterios,
especialmente en el hospital y en lecturas ms bajas de glucosa en sangre
(18). Se observaron discrepancias significativas entre el plasma capilar, venoso
y arterial,
se han observado muestras en pacientes con concentraciones bajas o altas de
hemoglobina y con hipoperfusin. Cualquier resultado de glucosa que no se
correlacione con el estado clnico del paciente debe ser confirmado a travs de
pruebas convencionales de glucosa en laboratorio. La FDA estableci una
categora separada para los medidores de glucosa POC para su uso en
entornos de atencin mdica y ha publicado una gua sobre el uso en el
hospital con normas ms estrictas (19). Antes de elegir un dispositivo para uso
en el hospital, considere el estado de aprobacin del dispositivo y la precisin.

Monitoreo Continuo de Glucosa

La monitorizacin continua de la glucosa (CGM) proporciona mediciones

frecuentes de los niveles de glucosa intersticial, as como la direccin y la
magnitud de las tendencias de la glucosa, que pueden tener una ventaja sobre
la glucemia de POC en la deteccin y reduccin de la incidencia de
hipoglucemia. Varios estudios de hospitalizacin han demostrado que el uso de
CGM no
mejora el control de la glucosa, pero detect un mayor nmero de eventos
hipoglucmicos
que la prueba de POC. Sin embargo, la opinin del centro ha recomendado no
usar CGM en
adultos en un hospital hasta que se disponga de ms datos sobre seguridad y
eficacia (20).

AGENTES ANTIHIPERGLICMICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

En la mayora de los casos en el mbito hospitalario, la insulina es el

tratamiento preferido para el control glucmico (2). Sin embargo, en
determinadas circunstancias, puede continuar los regmenes de origen
incluyendo medicamentos antihiperglucmicos orales (21). Si
la medicacin oral se llevan a cabo en el hospital, debe haber un protocolo
para la reanudacin
1-2 das antes del alta. Las plumas de insulina son objeto de una advertencia
de la FDA
debido a posibles enfermedades transmitidas por la sangre, y se debe tener
cuidado de
seguir la advertencia en la etiqueta "Slo para uso de un solo paciente".

Terapia de Insulina

Cuidado Crtico

En el entorno de cuidados intensivos, se ha demostrado que la infusin

intravenosa continua de insulina como el mejor mtodo para alcanzar objetivos
glucmicos. Las infusiones de insulina por va intravenosa deben administrarse
basndose en protocolos escritos o informatizados validados que permitan
ajustes predefinidos en la tasa de infusin, teniendo en cuenta las
fluctuaciones glucmicas y la dosis de insulina (2).

Cuidado no crtico

Fuera de las unidades de cuidados intensivos, se recomiendan regmenes de

insulina
para controlar la hiperglucemia en pacientes con diabetes. Los regmenes que
usan anlogos de insulina e insulina humana resultan en un control glucmico
similar en el ambiente hospitalario (22).
Para corregir la hiperglucemia (2) se indica el uso de insulina subcutnea de
accin rpida o breve antes de las comidas o cada 4-6 h si no se administran
las comidas o si el paciente est recibiendo nutricin enteral/parenteral
continua. La insulina basal o un rgimen de insulina de correccin basal ms
bolo es el tratamiento preferido para pacientes no crticamente enfermos con
una ingesta oral pobre o aquellos que no toman nada por boca (NPO). Un
rgimen de insulina con componentes basales, nutricionales y de correccin es
el tratamiento preferido para pacientes hospitalizados no crticos con buena
ingesta nutricional. Si el paciente est comiendo, las inyecciones de insulina
deben alinearse con las comidas. En tales casos, la prueba de glucosa de POC
debe realizarse inmediatamente antes de las comidas. Si la ingesta oral es
deficiente, un procedimiento ms seguro es administrar la insulina de accin
rpida inmediatamente despus de que el paciente coma o contar los
carbohidratos y cubrir la cantidad ingerida (22).

Un ensayo controlado aleatorio ha demostrado que el tratamiento con bolo

basal mejor el control glucmico y redujo las complicaciones hospitalarias en
comparacin con la insulina de escala mvil en pacientes de ciruga general
con diabetes tipo 2 (23). Se desaconseja el uso prolongado y exclusivo de
insulina de escala mvil en pacientes hospitalizados (2,11).
Aunque existe evidencia de uso de formulaciones de insulina premezcladas en
el contexto ambulatorio (24), un reciente estudio de pacientes hospitalizados
de 70/30 NPH / regular versus basal-bolus mostr un control glucmico
comparable pero aument significativamente la hipoglucemia en el grupo que
recibi insulina premezclada. Por lo tanto, los regmenes de insulina
premezclados no se recomiendan rutinariamente para uso hospitalario.

Diabetes Tipo 1

Para los pacientes con diabetes tipo 1, la administracin de insulina basndose

nicamente en los niveles de glucosa anterior a la comida no tiene en cuenta
los requerimientos basales de insulina o la ingesta calrica, aumentando tanto
los riesgos de hipoglucemia como los de hiperglicemia y potencialmente
conduciendo a la cetoacidosis diabtica. Normalmente, los esquemas basales
de dosificacin de insulina se basan en el peso corporal, con alguna evidencia
de que los pacientes con insuficiencia renal deben ser tratados con dosis ms
bajas (25).

Transicin Intravenosa a Insulina Subcutnea

Cuando se suspende la insulina intravenosa, un protocolo de transicin se

asocia con menos morbilidad y menores costos de atencin (26), por lo que se
recomienda que un paciente con diabetes tipo 1 o tipo 2 en transicin a
insulina subcutnea ambulatoria debe recibir insulina basal subcutnea 1-2 h
antes de interrumpir la insulina intravenosa. Se ha demostrado que la
conversin a insulina basal a 60-80% de la dosis de infusin diaria es efectiva
(2,26,27). Para los pacientes que continan los regmenes con insulina
concentrada en el contexto de hospitalizacin, es importante asegurar la
dosificacin correcta utilizando una pluma de insulina y una cpsula individual
para cada paciente, una supervisin meticulosa del farmacutico de la dosis
administrada u otros medios (28,29).

Terapias sin insulina

La seguridad y la eficacia de las terapias anti-hiperglucmicas no insulinrgicas

en el mbito hospitalario es un rea de investigacin activa. Un ensayo piloto
aleatorio reciente en pacientes de medicina general y ciruga inform que un
inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 solo o en combinacin con insulina basal
fue bien tolerado y dio como resultado un control glucmico similar y una
frecuencia de hipoglucemia en comparacin con un rgimen basalblico. Sin
embargo, un reciente boletn de la FDA afirma que los proveedores deben
considerar suspender la saxagliptina y alogliptina en personas que desarrollan
insuficiencia cardaca (31). Una revisin de los frmacos antihiperglucmicos
lleg a la conclusin de que los agonistas del receptor del pptido 1 similar al
glucagn son prometedores en el contexto de hospitalizacin (32); Sin
embargo, las pruebas de seguridad y eficacia esperan los resultados de los
ensayos controlados aleatorios (33). Adems, los sntomas gastrointestinales
asociados con los agonistas de los receptores del pptido 1 similar al glucagn
pueden ser problemticos en la configuracin del paciente interno.

En cuanto a los inhibidores del transportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), la

FDA incluye advertencias sobre DKA y urosepsis (34), infecciones del tracto
urinario y lesin renal (35) en las etiquetas de los frmacos. Una revisin
reciente sugiere que los inhibidores de SGLT2 deben evitarse en casos de
enfermedad grave, cuando los cuerpos cetnicos estn presentes, y durante
ayuno prolongado y procedimientos quirrgicos (3). Hasta que se establezcan
seguridad y efectividad, los inhibidores de SGLT2 no pueden recomendarse
para el uso hospitalario de rutina.

HIPOGLICEMIA
Los pacientes con o sin diabetes pueden experimentar hipoglucemia en el
hospital. Mientras que la hipoglucemia se asocia con un aumento de la
mortalidad, la hipoglucemia puede ser un marcador de la enfermedad
subyacente en lugar de la causa del aumento de la mortalidad. Sin embargo,
hasta que se demuestre que no es causal, es prudente evitar la hipoglucemia.
A pesar de la naturaleza prevenible de muchos episodios de hospitalizacin de
hipoglucemia, las instituciones tienen ms probabilidades de tener protocolos
de enfermera para el tratamiento de la hipoglucemia que para su prevencin
cuando ambos son necesarios.

Un protocolo de prevencin y manejo de la hipoglucemia debe ser adoptado e

implementado por cada hospital o sistema hospitalario. Debera haber un
protocolo estandarizado de tratamiento de hipoglucemia iniciado por la
enfermera para tratar inmediatamente los niveles de glucosa en la sangre de
70 mg/dl [3,9 mmol/L], as como planes individualizados para prevenir y
tratar la hipoglucemia para cada paciente.

Un informe de consenso de ADA sugiri que se revise el rgimen de

tratamiento general de un paciente cuando se identifica un valor de glucosa en
sangre de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) porque estas lecturas a menudo predicen
una hipoglucemia grave inminente (2).

Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben ser documentados en el

expediente mdico y rastreados (2).

Desencadenando eventos

Los desencadenantes de la hipoglucemia iatrognica pueden incluir reduccin

sbita de la dosis de corticosteroides, disminucin de la ingesta oral, emesis,
nuevo estado de NPO, tiempo inadecuado de la accin corta de la insulina en
relacin con las comidas, reduccin de la tasa de infusin de dextrosa
intravenosa, interrupcin inesperada de la alimentacin oral, enteral o
parenteral, y la capacidad alterada del paciente para informar de los sntomas.

Predictores de la hipoglucemia

En un estudio, el 84% de los pacientes con un episodio de hipoglucemia grave

(40 mg/dL [2,2 mmol/L]) tuvieron un episodio previo de hipoglucemia (70
mg/dL [3,9 mmol/L]) durante el mismo ingreso (36). En otro estudio de
episodios hipoglucmicos (50 mg/dL [2,8 mmol/L]), 78% de los pacientes
estaban usando insulina basal, con la incidencia de hipoglucemia alcanzando
su punto mximo entre la medianoche y las 6 de la maana. A pesar del
reconocimiento de la hipoglucemia, el 75% de los pacientes no haban
cambiado su dosis de insulina basal antes de la siguiente administracin de
insulina (37).

Prevencin
Las fuentes comunes evitables de hipoglucemia iatrognica son la prescripcin
inapropiada de medicamentos hipoglucmicos, el manejo inadecuado del
primer episodio de hipoglucemia y el desajuste nutricional-insulnico, a menudo
relacionados con una interrupcin inesperada de la nutricin. Los estudios de
las terapias preventivas "empaquetadas" incluyendo la vigilancia proactiva de
los valores atpicos de la glucemia y un enfoque interdisciplinario basado en
datos para el manejo de la glucemia mostraron que los episodios
hipoglucmicos en el hospital podran prevenirse. En comparacin con la lnea
de base, dos de estos estudios encontraron que los eventos hipoglucmicos
cayeron entre 56% y 80% (38,39). La Comisin Mixta recomienda que todos los
episodios hipoglucmicos se evalen por una causa raz y los episodios se
agreguen y revisen para abordar problemas sistmicos.

TERAPIA NUTRICIONAL MDICA EN EL HOSPITAL

Los objetivos de la terapia de nutricin mdica en el hospital son proporcionar

caloras adecuadas para satisfacer las demandas metablicas, optimizar el
control de la glucemia, abordar las preferencias alimentarias personales y
facilitar la creacin de un plan de alta. La ADA no respalda ningn plan de
comidas o porcentajes especficos de macronutrientes, y el trmino "dieta ADA"
ya no debe usarse. Las recomendaciones actuales de nutricin recomiendan la
individualizacin basndose en los objetivos del tratamiento, los parmetros
fisiolgicos y el uso de medicamentos. Los planes consistentes de comidas con
carbohidratos son preferidos por muchos hospitales, ya que facilitan la
adaptacin de la dosis de insulina prandial a la cantidad de carbohidratos
consumidos (40). En cuanto a la terapia nutricional enteral, las frmulas
especficas de la diabetes parecen ser superiores a las frmulas estndar en el
control de la glucosa postprandial, A1C y la respuesta de la insulina (41).

Cuando los problemas nutricionales en el hospital son complejos, un dietista

registrado, conocedor y experto en terapia de nutricin mdica, puede servir
como miembro del equipo de un paciente hospitalizado. Esa persona debe ser
responsable de integrar la informacin sobre la condicin clnica del paciente,
la planificacin de las comidas y los hbitos de estilo de vida y para establecer
objetivos de tratamiento realistas despus del alta. Las rdenes tambin deben
indicar que la entrega de las comidas y la cobertura de insulina nutricional
deben coordinarse, ya que su variabilidad a menudo crea la posibilidad de
eventos hiperglucmicos e hipoglucmicos.

AUTO-GESTIN EN EL HOSPITAL

La autogestin de la diabetes en el hospital puede ser apropiada para

pacientes jvenes y adultos seleccionados. Los candidatos incluyen a los
pacientes que conducen con xito la autogestin de la diabetes en el hogar,
tienen las habilidades cognitivas y fsicas necesarias para administrarse con
xito la insulina, y realizar el autocontrol de la glucosa en la sangre. Adems,
deben tener una ingesta oral adecuada, ser proficientes en la estimacin de
carbohidratos, usar mltiples inyecciones diarias de insulina o infusin continua
de insulina subcutnea (CSII), tener requisitos estables de insulina y
comprender la administracin de das de enfermedad. Si se va a usar la
autogestin, un protocolo debe incluir un requisito de que el paciente, el
personal de enfermera y el mdico estn de acuerdo en que la autogestin del
paciente es apropiada. Si se utiliza CSII, se recomienda la poltica y los
procedimientos hospitalarios que delimitan las pautas para la terapia con CSII,
incluyendo el cambio de sitios de infusin (42).

NORMAS PARA SITUACIONES ESPECIALES

Alimentos Enteral / Parenteral

Para los pacientes que reciben alimentacin enteral o parenteral que requieren
insulina, la insulina debe dividirse en componentes basales, nutricionales y
correccionales. Esto es particularmente importante para las personas con
diabetes tipo 1 para asegurarse de que continen recibiendo insulina basal
incluso si las tomas se interrumpen. Uno puede usar la dosis basal de insulina
del paciente antes de la admisin o un porcentaje de la dosis diaria total de
insulina cuando el paciente est siendo alimentado (usualmente 30 a 50% de
la dosis diaria total de insulina) para estimar los requerimientos basales de
insulina. Sin embargo, si no se us insulina basal, considere usar 5 unidades de
insulina NPH/detemir subcutneamente cada 12 h o 10 unidades de insulina
Glargina cada 24h (43). Para los pacientes que reciben alimentacin por tubo
continuo, el componente nutricional diario total se puede calcular como 1
unidad de insulina por cada 10-15 g de carbohidratos al da o como porcentaje
de la dosis diaria total de insulina cuando el paciente est siendo alimentado
70% de la dosis diaria total de insulina). La insulina correccional tambin debe
administrarse subcutneamente cada 6 h usando insulina regular humana o
cada 4h usando insulina de accin rpida como lispro, aspart o glulisine. Para
los pacientes que reciben alimentacin en bolo enteral, se debe administrar
aproximadamente 1 unidad de insulina humana normal o insulina de accin
rpida por cada 10-15 g de carbohidratos subcutneamente antes de cada
alimentacin. La cobertura de insulina correccional debe agregarse segn sea
necesario antes de cada alimentacin. Para los pacientes que reciben una
nutricin parenteral perifrica o central continua, se puede aadir insulina
regular a la solucin, en particular si se han requerido 0,20 unidades de
insulina correccional en las ltimas 24 h. Se ha recomendado una dosis inicial
de 1 unidad de insulina normal humana por cada 10 g de dextrosa (44), que se
ajustar diariamente en la solucin. La insulina correccional se debe
administrar por va subcutnea. Para una gua de alimentacin enteral /
parenteral completa, se recomienda al lector que consulte artculos de revisin
(2,45) y consulte la Tabla 14.1.
Terapia Glucocorticoide

El tipo de glucocorticoides y la duracin de la accin deben ser considerados

en la determinacin de los regmenes de tratamiento con insulina. Los
glucocorticoides de accin rpida, una vez en el da, como el pico de
prednisona en aproximadamente 4 a 8 h (46), por lo que la cobertura con
insulina de accin intermedia (NPH) puede ser suficiente. Para los
glucocorticoides de accin prolongada como la dexametasona o el uso de
multidose o glucocorticoides continuos, se puede usar insulina de accin
prolongada (21,45). Para dosis ms altas de glucocorticoides, pueden ser
necesarias dosis crecientes de insulina prandial y suplementaria adems de la
insulina basal (47). Independientemente de las rdenes que se inicien, los
ajustes basados en los cambios anticipados en la dosificacin de
glucocorticoides y en los resultados de la prueba de glucosa de POC son
crticos.

Cuidado perioperatorio

Muchos estndares para el cuidado perioperatorio carecen de una base de

evidencia slida. Sin embargo, se puede considerar el siguiente enfoque (48):

1. El rango de glucosa objetivo para el perodo perioperatorio debe ser de 80-

180 mg/dL (4.4-10.0 mmol/L).

2. Realizar una evaluacin de riesgo preoperatorio para pacientes con alto

riesgo de cardiopata isqumica y aquellos con neuropata autnoma o
insuficiencia renal.

3. Renovar metformina 24h antes de la ciruga.

4. Retirar cualquier otro agente hipoglucmico oral la maana de la ciruga o

procedimiento y dar la mitad de la dosis de NPH o 60-80% de las dosis de un
anlogo de accin larga o la insulina de bomba basal.

5. Monitorear la glucosa en sangre por lo menos cada 4-6 h mientras que NPO
y la dosis con insulina de corta acco como sea necesario.

Una revisin encontr que el control glucmico perioperatorio ms estricto que

80-180 mg/dL (4.4-10.0 mmol/L) no mejor los resultados y se asoci con ms
hipoglucemia (49); por lo tanto, en general, los objetivos glucmicos ms
ajustados no son recomendados.
En los pacientes de ciruga general no cardiaca, la insulina basal ms la
cobertura de insulina basal o de accin corta (bolus basal) premeal se ha
asociado con un mejor control glucmico y menores tasas de complicaciones
perioperatorias comparadas con el rgimen de escala tradicional (cobertura de
insulina regular o de corta accin slo sin dosificacin basal) (23,50).

Cetoacidosis Diabtica e Hiperglucemia Hiperosmolar

Hay una variabilidad considerable en la presentacin de la DKA y el estado

hiperglucmico hiperosmolar, que van desde euglicemia o hiperglucemia leve y
acidosis hasta hiperglucemia grave, deshidratacin y coma; Por lo tanto, la
individualizacin del tratamiento basada en una cuidadosa evaluacin clnica y
de laboratorio es necesaria (51).

Los objetivos de la administracin incluyen la restauracin del volumen

circulatorio y la perfusin de tejidos, la resolucin de la hiperglucemia y la
correccin del desequilibrio electroltico y cetosis. Tambin es importante tratar
cualquier causa subyacente corregible de DKA tal como sepsis. En pacientes
crticamente enfermos y obnubilados mentalmente con DKA o estado
hiperglucmico hiperosmolar, la insulina intravenosa continua es el estndar
de atencin. Sin embargo, no hay una diferencia significativa en los resultados
de la insulina regular intravenosa versus anlogos de accin rpida subcutnea
cuando se combina con el manejo agresivo del fluido para el tratamiento de
DKA leve o moderada (52). Los pacientes con DKA sin complicaciones a veces
pueden ser tratados con insulina subcutnea en el servicio de urgencias o
unidades de reduccin (53), un enfoque que puede ser ms seguro y ms
rentable que el tratamiento con insulina intravenosa (54). Si se utiliza la
administracin subcutnea, es importante proporcionar un reemplazo de
lquidos adecuado, entrenamiento de enfermera, pruebas frecuentes de la
cabecera, tratamiento de la infeccin si es necesario y seguimiento adecuado
para evitar DKA recurrente. Varios estudios han demostrado que el uso de
bicarbonato en los pacientes con DKA no hizo ninguna diferencia en la
resolucin de la acidosis o el tiempo de descarga, y su uso generalmente no se
recomienda (55). Para mayor informacin, referente a tratamiento, consulte
recientes revisiones en profundidad (3,56).

TRANSICIN DEL AJUSTE DE CUIDADO INTENSIVO

Un plan de alta estructurado adaptado al paciente individual puede reducir la

duracin de la estancia hospitalaria, las tasas de readmisin y aumentar la
satisfaccin del paciente (57). Por lo tanto, debe haber un plan de alta
estructurado adaptado a cada paciente. La planificacin del alta debe
comenzar al momento de la admisin y ser actualizada a medida que las
necesidades del paciente cambian. La transicin desde el centro de cuidados
agudos es un tiempo arriesgado para todos los pacientes. Los pacientes
hospitalizados pueden ser dados de alta en diversos ambientes, incluyendo el
hogar (con o sin servicios de enfermera visitante), la vida asistida, la
rehabilitacin o las instalaciones de enfermera especializada. Para el paciente
que es dado de alta a la casa o para la vida asistida, el programa ptimo
tendr que considerar el tipo de diabetes y la gravedad, los efectos de la
enfermedad del paciente en los niveles de glucosa en sangre, y la capacidad
del paciente y los deseos. Se recomienda una visita ambulatoria de
seguimiento con el proveedor de atencin primaria, el endocrinlogo o el
educador de diabetes dentro de un mes de alta, para todos los pacientes con
hiperglucemia en el hospital. Si se cambian los medicamentos glucmicos o el
control de glucosa no es ptimo al alta, se prefiere una cita anterior (en 1-2
semanas), y puede ser necesario un contacto frecuente para evitar la
hiperglucemia y la hipoglucemia. Un algoritmo reciente de descarga para el
ajuste de la medicacin glucmica basado en la admisin A1C encontr que el
promedio de A1C en pacientes con diabetes despus del alta fue
significativamente mejorado (6). Por lo tanto, si un A1C de los 3 meses
anteriores no est disponible, la medicin de la A1C en todos los pacientes con
diabetes o hiperglucemia admitidos en el hospital se recomienda.

La comunicacin clara con los proveedores ambulatorios, ya sea directamente

o a travs de resmenes de alta hospitalaria, facilita las transiciones seguras a
la atencin ambulatoria. Proporcionar informacin sobre la causa de la
hiperglucemia (o el plan para determinar la causa), las complicaciones
relacionadas y las comorbilidades, y los tratamientos recomendados pueden
ayudar a los proveedores ambulatorios ya que asumen el cuidado continuo. La
Agencia para la Investigacin y Calidad del Cuidado de la Salud (AHRQ)
recomienda que, como mnimo, los planes del alta incluyen los siguientes (58):

Reconciliacin de la medicacin

Los medicamentos del paciente deben ser contrastados para asegurarse de

que no se hayan interrumpido los medicamentos crnicos y para garantizar la
seguridad de las nuevas recetas.

Las recetas para medicamentos nuevos o modificados deben ser llenados y

revisados con el paciente y la familia antes o durante el alta.
Comunicacin de descarga estructurada

La informacin sobre los cambios en la medicacin, las pruebas y estudios

pendientes y las necesidades de seguimiento deben comunicarse con precisin
y prontitud a los mdicos ambulatorios.

Los resmenes de alta deben ser transmitidos al mdico primario tan pronto
como sea posible despus del alta.

El comportamiento de mantenimiento de citas se mejora cuando el equipo

de pacientes hospitalizados programa el seguimiento mdico ambulatorio
antes del alta.

Se recomienda que las siguientes reas de conocimiento sean revisadas y

tratadas antes del alta hospitalaria:

Identificar al proveedor de atencin mdica que proporcionar atencin de la

diabetes despus del alta.

Nivel de comprensin relacionado con el diagnstico de diabetes, autocontrol

de la glucosa en sangre, explicacin de los objetivos de glucemia en la sangre
y cundo llamar al proveedor.

Definicin, reconocimiento, tratamiento y prevencin de la hiperglucemia y

la hipoglucemia.

Informacin sobre hbitos de nutricin consistentes.

Si es relevante, cundo y cmo tomar medicamentos para bajar la glucosa

en la sangre, incluida la administracin de insulina.

Gestin de das de enfermedad.

Uso y eliminacin apropiados de agujas y jeringas.

Es importante que se proporcione a los pacientes equipo mdico duradero

adecuado, medicamentos, suministros (por ejemplo, bolgrafos de insulina) y
prescripciones junto con una educacin apropiada en el momento del alta, con
el fin de evitar un hiato potencialmente peligroso en la atencin.

PREVENCIN DE ADMISIONES Y READMISIONES

Prevencin de Admisiones Hipoglucmicas en Adultos Mayores

Los pacientes tratados con insulina de 80 aos de edad o ms son ms de dos

veces ms propensos a visitar el servicio de urgencias y casi cinco veces ms
probabilidades de ser admitidos por la hipoglucemia relacionada con la insulina
que los 45-64 aos de edad. Sin embargo, los adultos mayores con diabetes
tipo 2 en centros de cuidados a largo plazo que toman ya sea
antihiperglucmicos orales o insulina basal tienen un control glucmico similar
(60), lo que sugiere que la terapia oral puede usarse en lugar de insulina para
disminuir el riesgo de hipoglucemia para algunos pacientes.

Adems, muchos adultos mayores con diabetes son tratados excesivamente

(61), con la mitad de los que mantienen una A1C, el 7% estn siendo tratados
con insulina o una sulfonilurea, que estn asociados con la hipoglucemia. Para
reducir an ms el riesgo de admisiones hipoglucemiarse en adultos mayores,
los proveedores pueden, en forma individual, relajar las metas de A1C, 8% o
8,5% en pacientes con expectativa de vida acortada y comorbilidades
significativas (consulte la Seccin 11 "Adultos Mayores" para Criterios
detallados).

Prevencin de reingresos

En los pacientes con diabetes, la tasa de readmisin est entre 14% y 20%
(62). Entre los factores de riesgo para la readmisin se incluyen el menor nivel
socioeconmico, ciertos grupos de minoras raciales/tnicas, las
comorbilidades, la admisin urgente y la hospitalizacin previa reciente (62).
De inters, el 30% de los pacientes con dos o ms estancias hospitalarias
representan ms del 50% de las hospitalizaciones y los costos hospitalarios que
los acompaan (63). Aunque no hay un estndar para prevenir reingresos, se
han reportado varias estrategias exitosas, incluyendo un programa de
intervencin dirigido a pacientes con cetoseprona con diabetes tipo 1 (64),
iniciando el tratamiento con insulina en pacientes con admisin A1C 9% (65) y
un cuidado de transicin Modelo (66). En el caso de las personas con
enfermedad renal diabtica, las colaboraciones mdicas centradas en el
paciente pueden disminuir las tasas de readmisin ajustadas al riesgo (67).