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Sistema vestibular

1. Definicin

El sistema vestibular corresponde a la porcin del odo interno y el cerebro que ayuda
a controlar el equilibrio y los movimientos del ojo (Vestibular Disorders Association, 2016).
Se encuentra ubicado en la porcin petrosa del peasco, el cual est constituido adems, por
una porcin escamosa que forma el techo del conducto auditivo externo (CAE), el techo de la
caja timpnica, la pared lateral del crneo y el piso de la fosa cerebral media, el timpanal que
forma el piso, y parte de la pared anterior y posterior del CAE (Arruada, 2015). Su funcin
principal es mantener la orientacin espacial e impulsar los reflejos que estabilizan la visin y
el equilibrio, para ello, transforma las fuerzas asociadas con la aceleracin de la cabeza y la
gravedad en seales biolgicas que viajan directamente a los centros motores, para la
estabilidad postural y ocular, y a la corteza para ayudar en la orientacin (Baloh & Kerber,
2011). El sistema vestibular se proyecta a muchas reas de la corteza cerebral, pero a
diferencia de otros sistemas sensoriales, no existe una corteza vestibular primaria que reciba
seales vestibulares. Todas las neuronas corticales que reciben seales vestibulares tambin
reciben otras seales sensoriales, particularmente visuales y somatosensoriales. Por lo que no
es posible determinar qu seal es responsable del movimiento percibido (Baloh & Kerber,
2011).
Anatomofisiologa del Sistema Vestibular

El odo interno, donde se encuentra el aparato vestibular, est compuesto por un


laberinto seo y un laberinto membranoso. El laberinto seo es un hueso duro que contiene
un lquido llamado endolinfa, la cual es rica en potasio y baja en sodio, y que a su vez est
rodeada por perilinfa, rica en sodio y baja en potasio(M Isabel Molina, 2007). Este laberinto,
se divide en un laberinto anterior, formado por la cclea, y un laberinto posterior, formado
por la cavidad vestibular y conductos semicirculares (Arruada, 2015). El laberinto
membranoso est formado por dos porciones, una es la pars superior que consta de los
conductos semicirculares y el utrculo; y la pars inferior que comprende al sculo (Molina,
M., 2007). Estas estructuras, sculo, utrculo, y los canales semicirculares posterior, anterior y
lateral, son rganos sensoriales (Ortuo, M., 2008) y son los encargados de recibir la
informacin de la posicin de la cabeza en el espacio a travs de la deteccin de
aceleraciones angulares y lineales (M.ngel Ortuo, 2008). Dentro del sculo y el utrculo se
encuentran las mculas otolticas, donde se encuentra el receptor neuroepitelial, stas estn
dispuestas para detectar las aceleraciones o desaceleraciones lineales en los tres planos del
espacio (Garca-Valdecasas, Avioa & Arjona, 2009). En el sculo, la mcula est situada en
la pared medial en el plano sagital (Baloh & Kerber, 2011) y se encarga de detectar la
aceleracin lineal (Binetti, A., 2015); en el utrculo, sta se encuentra principalmente en el
plano horizontal junto a la apertura del canal semicircular horizontal (Baloh & Kerber, 2011)
y est encargada de detectar la gravedad (Binetti, A., 2015).

Ortuo, M. (2008), describe que los canales semicirculares son los responsables de
entregar la informacin sensorial en relacin a la velocidad de la cabeza. Segn Highstein,
Fay & Popper (2004), en un extremo de cada canal semicircular se encuentra una estructura
agrandada llamada ampolla, la cual contiene un rgano sensorial denominado cresta
ampullaris, las que detectan la aceleracin angular al trabajar en conjunto las tres. En estas
estructuras se encuentran clulas especializadas, denominadas clulas ciliadas, las cuales son
sensores biolgicos que convierten los desplazamientos por movimientos de cabeza en
impulsos nerviosos y son inervadas por una neurona aferente ubicada en el ganglio de scarpa,
localizado junto a la ampolla (Ortuo, M., 2008). Este impulso nervioso es dirigido a reas
del tronco cerebral y el cerebelo y est conducidas por el nervio vestibular superior y luego
por el nervio vestibulococlear (VIII par) (Baloh & Kerber, 2011; Binetti, A., 2015).

Segn Binetti, A. (2015) en el tronco cerebral se alojan cuatro ncleos vestibulares:


superior, lateral, medial y descendente, los que tienen interaccin con el centro del vmito,
los centros autonmicos de la sensibilidad propioceptiva y con el cerebelo, el que est a
cargo, entre otras cosas, de la orientacin espacial del cuerpo. Dentro de los ncleos existen
neuronas tipo I, denominadas activadoras; y tipo II, denominadas inhibidoras. Las neuronas
tipo I reciben impulsos monosinpticos desde la periferia y no poseen actividad espontnea
pero s un alto umbral de excitabilidad, y las tipo II que por medio de circuitos
multisinpticos reciben impulsos, con una actividad espontnea y umbral de excitabilidad
bajo (Gila, Villanueva & Cabeza, 2009)
Luego de ingresar al tronco cerebral, las fibras se dividen en una rama ascendente y una rama
descendente, para dar origen al tracto vestibular (Gila, Villanueva & Cabeza, 2009). Por estas
vas circula la informacin detectada por los receptores nombrados anteriormente y se
producen rpidos reflejos que son utilizados para mantener la bipedestacin, la estabilidad
visual y el equilibrio (Binetti, A., 2015).
Cuando los receptores vestibulares o sus vas fallan y dan informacin errnea al
sistema, aparecen los desrdenes o sntomas vestibulares, dentro de los cuales los ms
reportados son: mareo, inseguridad o falta de equilibrio al caminar, vrtigo, y nuseas. Estos
sntomas pueden ser muy leves, durando unos minutos, o pueden ser bastante severos,
resultando en una incapacidad completa (Vestibular Disorders Association, 2016). En la
Enfermedad de Parkinson, el desorden ms frecuente es el que afecta al equilibrio.

II. Equilibrio

El trmino equilibrio es un concepto fsico mecnico que se define como la nulidad de


la resultante de las fuerzas y momentos que actan sobre un cuerpo. (Gagey & Weber, 2001).
El ser humano nunca est en perfecto equilibrio, debido a que no es un cuerpo esttico o
slido rgido, sino que estamos buscando continuamente una situacin de equilibrio (Isles,
Choy, Steer & Nitz, 2004). Siguiendo a Garca, Avioa & Arjona (2009) definen equilibrio
como la capacidad de mantener la posicin deseada, adoptando posturas corporales
aprendidas que proyectan siempre el centro de gravedad dentro de los lmites de estabilidad.
La funcin del equilibrio en el ser humano resulta de la integracin neurosensorial central de
tres sistemas: visual, propioceptivo y vestibular (Gagey & Weber, 2001).

La informacin visual contribuye al mantenimiento del equilibrio en una posicin


dada, la cual es captada por los ojos, y remitida hasta la corteza cerebral, para que el cerebro
realice la integracin de esta informacin viso sensorial (Baloh, Ying & Jacobson, 2003). El
sistema propioceptivo capta el sentido del movimiento, de la posicin y de la tensin msculo
esqueltica (Arruada, 2015). Est formado por unos mecanorreceptores situados en la
profundidad de los msculos, articulaciones y tejido conectivo (Gagey & Weber, 2001). La
informacin captada es transmitida a travs de los cordones posteriores de la mdula espinal,
pasa a travs del lemnisco medial y finalmente llega a la corteza cerebral, donde se hace
consciente (Badke, Shea, Miedaner & Grove, 2004). El sistema vestibular es la pieza bsica
para el mantenimiento del equilibrio (Adkin, Bloem & Allum, 2005). Dispone de unos
sensores de movimiento que envan la informacin al Sistema Nervioso Central, donde se
generan los reflejos vestbulo-ocular (RVO) y vestbulo-espinal (RVE), encargados de la
estabilizacin de la mirada y del control postural, respectivamente. Este ltimo, participa en
la mantencin del equilibrio esttico y dinmico, ya que detecta si el organismo se est
desplazando o no y su relacin con respecto a la fuerza de la gravedad (Crdoba, 2015). El
equilibrio dinmico es el que mantiene nuestro cuerpo en los movimientos de giro y
aceleracin, es posible gracias a los canales semicirculares del aparato vestibular; mientras
que el equilibrio esttico es el que mantiene el cuerpo cuando permanece quieto o se desplaza
de forma rectilnea, se controla desde el utrculo, una cmara del aparato vestibular (Gagey &
Weber, 2001).

La integracin de la informacin sensorial recibida desde el sistema vestibular, es


regulada y distribuida por los ncleos vestibulares (Arruada, 2015). En cual tiene como
funcin mantener la bipedestacin del individuo, en donde se toma conciencia del
movimiento y el centro de gravedad del cuerpo. (Wu y Hallett, 2013). El equilibrio en
posicin erecta es imprescindible ya que facilita la realizacin de muchas de las actividades
propias del ser humano, por lo que adquiere una gran importancia para la regulacin
estabilidad postural (Gagey & Weber, 2001).

III. Parkinson y Sistema Vestibular

La EP presenta sntomas caractersticos que afectan al movimiento voluntario, entre


los que se destaca una disminucin en la capacidad de equilibrio. Estas alteraciones se
encuentran dominadas por la prdida de reacciones de mantenimiento del equilibrio y por la
disminucin de los ajustes posturales anticipatorios (Ashburn, Stack, Pickering, & Ward,
2001). Siendo este dficit, el que produce un aumento de las cadas, las cuales no solo afectan
en relacin a las lesiones que pueda producir sino que adems, genera prdida de la
autonoma, lo que conlleva a la aparicin del miedo a caerse y las conductas fbicas para
desplazarse por parte del paciente. Adems, segn avanza la enfermedad las cadas se
vuelven ms frecuentes (Mansfield, Wong, Bryce, Knorr, & Patterson, 2015). Ciertamente al
desequilibrio se le atribuye como alteracin motora propia de EP, sin embargo, existen ms
factores que se relacionan a este desequilibrio. Dentro de estos encontramos las alteraciones
del sistema vestibular (Ashburn, Stack, Pickering, & Ward, 2001). La alteracin en el control
del equilibrio est directamente relacionado con una disfuncin en el sistema vestibular,
especficamente en la integracin sensoriomotora (BenatruI, Vaugoyeau & Azulay, 2008).

La etiologa del desequilibrio en EP ha cambiado a travs del tiempo, en donde se


mencionaba que la inestabilidad postural era causada por el deterioro del sistema motor
primario, pero a medida que la tecnologa ha ido mejorando, actualmente se relaciona esta
anormalidad con un fallo en la integracin de la informacin sensorio motor en los
mecanismos de regulacin subcortical (Wichmann, 2001)

Suponiendo que la falta de integracin sensoriomotor en pacientes con EP surge


principalmente de la integracin anormal de seales vestibulares, surge la pregunta de cmo
esto se relaciona con el estado parkinsoniano (Benatru et al. 2008). El sello patofisiolgico de
parkinsonismo es la prdida progresiva de las neuronas dopaminrgicas dentro de los
ganglios basales, especficamente el sistema nigroestriatal, aunque tambin estn implicados
zonas distintas (serotoninrgica, colinrgicos, noradrenrgicas) subcorticales y corticales del
cerebro (Romanelli, Esposito, Schaal & Heit, 2005). Los estudios neurofisiolgicos han
establecido desde hace tiempo que los ganglios basales son una regin clave para la
integracin sensoriomotor (Ballanger, Lozano, Moro, VanEimeren, Hamani & Chen, 2009).
Los registros electrofisiolgicos han demostrado que las proyecciones de la corteza
somatosensorial son convergentes en el cuerpo estriado (Aravamuthan & Angelaki, 2012) y
que el sistema sensorial del estriado est organizado de una manera somatotropica similar al
sistema motor y localizadas topogrficamente prximas, lo cual facilita la interaccin
sensoriomotriz (DeNunzio, Nardone & Schieppati, 2005).La actividad de las clulas del
cuerpo estriado, adems, depende de si la informacin sensorial est vinculada a una accin
motora (Fetsch, Deangelis & Angelaki, 2010). La presencia de receptores de dopamina en
estas estructuras, su degeneracin neuronal y procesamiento anormal dopaminrgico en la EP
ha demostrado cambios en el metabolismo del mismo cerebelo (Wu y Hallett, 2013).

Sumado a lo anterior, se hace referencia que en EP existe una prdida de clulas


ciliadas en las crestas ampullaris y en las mculas, una reduccin del nmero de clulas
nerviosas en el ganglio vestibular, una degeneracin de otolitos, una reduccin de la
circulacin laberntica, una depresin progresiva en la estabilidad neuronal, una disminucin
de la capacidad de compensacin de los reflejos oculares-vestibular (responsable del
mantenimiento de la visin estable durante los movimientos de la cabeza) y los reflejos
vestibuloespinales (responsables de equilibrio corporal), una reduccin de la velocidad de
movimiento de seguimiento de los ojos y, una hiporreactividad rotacional y calrica de
ambos sistemas vestibulares, ya sea perifrico o central (Whitney (2002), Silveira, Taguchi,
Ganana (2002) y Hain, Ramaswamy, Hillman (2002) citados por Martins, Simone, Leon,
Fabianne (2008)).
IV. VEMPs

Los potenciales evocados miognicos vestibulares, llamados comnmente mediante


su sigla VEMP, se definen como las respuestas que se obtienen en los msculos por
estimulacin de tipo sonora, vibrtil o elctrica (Murofushi & Kaga, 2009). Colebatch &
Halmagyi (1992) son citados por Boleas-Aguirre, Snchez-Ferrndiz, Artiedac & Preza
(2007), quienes plantean que los VEMP son ondas electromiogrficas bifsicas de corta
latencia que son evocadas mayoritariamente por estmulos acsticos intensos, los cuales se
registran mediante el uso de electrodos de superficie sobre el msculo
esternocleidomastoideo (ECM) que se encuentra contrado. Adems, siguiendo a Hain (2007)
& Welgampola & Colebatch (2005), Garca, Muoz, Adame, Galvn & Puentes (2008)
describen que los VEMP son utilizados para evidenciar la integridad de la va sacular y de la
rama inferior vestibular, siendo esta ltima la que conduce los impulsos al Ncleo Vestibular
extendindose la va a los msculos del cuello mediante el tracto vestibuloespinal medial. Es
importante mencionar la existencia de diferentes tipos de VEMP, entre los que se destacan
dos: los cVEMP (cervical VEMP), donde los electrodos estn en el msculo ubicado en el
cuello llamado msculo esternocleidomastoideo (ECM) y los oVEMP (Ocular VEMP), donde
los electrodos se encuentran por debajo de los ojos (Manzari et. al, 2010). Ambas pruebas
descritas anteriormente, cVEMP y oVEMP, sern utilizadas para la evaluacin de la funcin
vestibular en esta investigacin.

Boleas-Aguirre et. al (2007) citan a Colebatch & Halmagyi (1992) ; Welgampola &
Colebatch (2005), quienes proponen que los VEMP evocados por clics auditivos se
evidencian en pacientes con hipoacusia neurosensorial, sin embargo, no se encuentran
presentes en pacientes con hipoacusia conductiva, como en los sujetos que presentan lagunas
de aire-hueso, por lo que en la audiometra las respuestas podrn ser abolidas o disminuidas.
Tambin, se conoce que los VEMP pueden ser aplicados a todos los sujetos que requieran la
realizacin de una evaluacin de las funciones vestibulares, no obstante, existirn
complicaciones para la obtencin de resultados si el sujeto evaluado no coopera durante la
prueba o que por alguna razn no pueda contraer el msculo ECM durante el registro del
VEMP, como por ejemplo si fuera un paciente comatoso (Murofushi & Kaga, 2009). Sumado
a lo anterior, se describe que las amplitudes de las respuestas (p13-n23) son influidas por
diversos factores como, el grado de contraccin muscular (Murofushi & Kaga, 2009) y la
intensidad y frecuencia del estmulo (Boleas-Aguirre, Snchez-Ferrndiz, Artiedac & Preza,
2007). El valor en normalidad de las amplitudes oscilan entre 50 y 200 V y la polaridad de
las respuestas iniciales, es decir positividad seguida de negatividad, implica que el VEMP sea
causado por una inhibicin por parte del ECM (Colebatch & Rothwell (2004) citados por
Murofushi & Kaga (2009)).

Los autores Murofushi, T. & Kaga, K. (2009), describen los siguientes parmetros
para evaluar los VEMPs, los que generalmente se utilizan en la evaluacin clnica:

Presencia de VEMPs: Los VEMPs se evidencian en personas sanas generalmente, sin


embargo, en algunas personas de edad avanzada existe ausencia de respuesta, por lo
que si esta ausencia est presente en personas menores de 60 aos de edad se
considerar patolgico. Adems, si existe una ausencia unilateral de respuestas sujetos
jvenes como mayores ser patolgico.

Diferencia interaural de amplitud de VEMP: Las diferencias de la amplitud de


VEMP entre un odo y otro del mismo sujeto se expresa en porcentaje de asimetra.
Establecindose como valores patolgicos, cuando el porcentaje de asimetra de
VEMP resulta superior a 34,1.

Latencia Mxima: Si existe un retraso significativo en las latencias del peak tambin
resultar ser patolgico. La prolongacin de latencias son signos de trastornos
retrolabernticos o centrales. Estos autores describen como la media SD de p13 y
n23 a 95 dBnHL son respectivamente 11,8 0,86 ms y 20,8 2,2 ms.

Umbral: Generalmente, el umbral medio de las respuestas de VEMP a clics en sujetos


sanos es de 86 dBnH, mientras que si el umbral es inferior a 70 dBnHL, resulta
patolgico y sugiere presencia de hipersensibilidad de los rganos vestibulares al
sonido (fenmeno de Tullio) (Colebatch, Day, Bronstein, et al (1998) citados por
Murofushi, T. & Kaga, K. (2009)).

V. Relacin con Sistema Cognitivo


Se ha descrito que el crtex parietovestibular es la corteza vestibular principal, debido
a que un tercio de las neuronas que la componen son sensibles a los estmulos vestibulares,
an se desconoce la localizacin exacta de esta corteza no ha sido descubierta, pero existen
estudios con fMRI que indican activacin en la unin termporoparietal. Adems, de reciben
estmulos propioceptivos generalmente durante el movimiento corporal lo que facilita la
integracin del movimiento corporal junto con la informacin vestibular. Podra plantearse
que el sistema vestibular se asocia a una funcin cognitiva, la que a su vez se relaciona con la
sensacin propia del individuo del movimiento, a la memoria espacial, a la navegacin
espacial, a la autoconciencia corporal, al aprendizaje espacial, a la memoria de
reconocimiento de objetos. Lo anterior, permite que el SV permita al individuo adaptarse al
medio en el que convive, por medio del control de la estabilidad visual y corporal (reflejos), y
se interrelaciona con las funciones cognitivas que permite que el sujeto pueda procesar su
propia ubicacin en el medio y generar su autoconciencia corporal (Binetti, 2015).

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