ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante

1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombre Sexo F M
Fecha Nacimiento Edad actual aos meses Pas natal:
Domicilio actual: Telfono
Lengua materna Grado dominio comprende habla lee escribe
Lengua de uso Grado dominio comprende habla lee escribe
Escolaridad actual: Establecimiento

2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES

1. Fecha de la entrevista: 2. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Relacin con el/la estudiante: Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a) En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. Fecha de la entrevista: 4. Fecha de la entrevista:

Nombre: Nombre:
Relacin con el/la estudiante: Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a) En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES

1. Fecha de la entrevista: 2. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Rol/cargo: Rol/cargo:
3. Fecha de la entrevista: 3. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Rol/cargo: Rol/cargo:

4. DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar)
Pediatra: Psicologa:
Kinesiologa: Psiquiatra:
Gentico: Psicopedagoga:
Fonoaudiologa: Terapia Ocupacional:
Neurologa: Otro:

5.1. Primer ao de vida

Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo)
Tuvo asistencia mdica durante el parto?  SI  NO Peso: Talla:
Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:

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Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante

Desnutricin S No Traumatismos S No Encefalitis S No

Obesidad S No Intoxicacin S No Meningitis S No
Fiebre alta S No Enfermedad respiratoria S No Otra(s)
Convulsiones S No Asma S No
Hospitalizaciones S No Especifique motivos y duracin:

Se realizaron controles peridicos de salud S No Vacunas Si No

Observaciones:

5.2. Desarrollo del Lenguaje

El nio (a) se comunica preferentemente en forma
oral gestual mixto otro (especifique):
Caractersticas del lenguaje expresivo
Balbucea (oral o seas)/emite sonidos S No Emite/produce frases S No
Vocaliza/realiza gestos o seas aisladas S No Relata experiencias S No
Emite palabras/produce seas S No La emisin/pronunciacin/produccin es clara S No
Caractersticas del lenguaje comprensivo
Identifica objetos S No Sigue instrucciones simples S No
Identifica personas S No Sigue instrucciones complejas S No
Comprende conceptos abstractos S No Sigue instrucciones grupales S No
Responde en forma coherente preguntas de S No Comprende relatos, noticias, cuentos cortos S No
la vida diaria
Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):

Observaciones:

5.3. Desarrollo Social

Se relaciona espontneamente con las personas Se relaciona en forma
de su entorno natural.
S No colaborativa
S No
Explica razones de sus comportamientos y actitudes S No Respeta normas sociales S No
Participa en actividades grupales S No Respeta normas escolares S No
Opta por trabajo individual S No Muestra sentido del humor S No
Presenta lenguaje ecollico S No Movimientos estereotipados S No
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas S No Pataletas frecuentes S No
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
Luces: Sonidos: Personas extraas:
natural desmesurada natural desmesurada natural desmesurada
Observaciones:

5.4. Estado Actual de Salud del/la Estudiante

Vacunas al da S No Trastorno motor S No
Epilepsia S No Problema bronco-respiratorio S No
Problemas cardiacos S No Enfermedad infecto-contagiosa S No
Paraplejia S No Trastorno emocional S No
Prdida auditiva S No Trastorno conductual S No

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Prdida visual S No Otro (especifique):

El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Alimentacin: normal malo/a para comer bueno/a para comer Otro (especifique)
Peso (apreciacin del informante): normal bajo peso obesidad
Sueo: normal tranquilo inquieto Horas que duerme:
insomnio pesadillas terrores nocturnos Duerme: solo acompaado
sonambulismo despierta de buen humor (Especifique):
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico violento(a)
Otro:
Observaciones:

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin actual
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Antecedentes de Salud de la Familia

(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):

Observaciones:

7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA

Trayectoria escolar

Edad de ingreso al sistema escolar Asisti a jardn infantil S No

Modalidad de enseanza
N de colegios en que ha estudiado Regular Especial Tcnica :
Motivo de los cambios:

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Ha repetido curso/s S No Curso(s) Motivo:

Situacin actual
Nivel/curso Dificultad de S No Dificultad para S No Conducta S No
actual aprendizaje participar disruptiva
Asiste S No Asiste con S No Apoyo familiar S No Amigos (as) S No
regularmente agrado en tareas
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?
satisfactorio insatisfactorio (motivos)
.
Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra

Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante?

apoyo indiferencia otra

Especifique el tipo de refuerzos o premios:

expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre otro(s)...

Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?

madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales ...

Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?

alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye slo madre/padre) baja (no incluye a ningn miembro)
Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje?
Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo, relajado,
comprensivo)

Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado: