Cdigo Plan: 10/55DIG

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO

PROCESO: PANCREATITIS. GRD 204

GRD 204 Trastornos de pncreas excepto neoplasia maligna

Pancreatitis aguda o crnica

Quiste y pseudoquiste pancretico
Traumatismo de pncreas
Complicacin de trasplante de pncreas

Estancia media prevista:

Lmites del proceso de cuidados:

INICIAL: Ingreso en la unidad de digestivo
FINAL: Alta hospitalaria

Criterios de aplicacin del plan:

Este plan de cuidados estandarizados se aplicar a todos aquellos pacientes que

ingresen en el servicio de Digestivo del HGUA con el diagnstico de Pancreatitis.

Objetivos Generales del Plan Estandarizado:

* Realizar un cuidado integral del paciente

* Registrar todas las actividades de enfermera
* Educar e implicar al paciente y familia sobre el proceso de su enfermedad y en los
cuidados bsicos
* Contribuir a la elaboracin de una Gua de Cuidados al alta para paciente/familia, en
vas de conseguir la mxima autonoma en las actividades de la vida diaria.

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VALORACIN ESTANDARIZADA AL INGRESO SEGN EL MODELO DE D. OREM

Respiracin:

Alterada: patrn respiratorio ineficaz

o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Alimentacin:

Dependiente: dificultad de deglucin, parlisis, limitacin para alimentarse

o Sistema Parcialmente compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Eliminacin

Dependiente: estreimiento, dficit de autocuidado: uso WC, incontinencia

o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Descanso

Alterado: insomnio, ansiedad, depresin, alt. Ritmo del sueo habitual del
paciente
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Higiene personal

Dependiente: dficit de autocuidado en la higiene y vestido

o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Movilidad
Dependiente: limitacin de la movilidad, hemiplejia, deficiencias sensoriales,
coma
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

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Seguridad

Alterado: riesgo de traumatismo, deterioro de la movilidad, disminucin de la

sensibilidad, obnubilacin, confusin, desorientacin
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Estado de consciencia: confuso, obnubilado, delirio

Riesgo de cadas elevado, precisa elementos de seguridad.

Valoracin del dolor a travs de la escala analgica visual

0__________________________5_________________________10
(Ausencia de dolor) (Dolor moderado) (Mximo dolor)

Estatus funcional
La puntuacin ser de 3-4.
3= slo puede cuidarse en parte. Permanece encamado ms del 50% de las horas de
vigilia
4= totalmente invlido e incapaz de cuidarse. Encamado por completo.

Estado de piel y mucosas.

No alterado
Alterado: eritemas cutneos, lceras por presin, laceraciones
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Riesgo UPP
Valoracin del riesgo de lcera por presin a travs de la escala de Braden.
Riesgo moderado (13-14 puntos)
Riesgo alto (menor de 12 puntos)

Capacidad sensorial
Alterada: dficit visual, tctil
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

Aspectos psicolgicos y sociales

Alterada: ansiedad, depresin, estupor
o Sistema Parcialmente Compensatorio
o Sistema Totalmente Compensatorio

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DESARROLLO DEL PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA EL PACIENTE CON

PANCREATITIS

Intervenciones propias de la Actividades

hospitalizacin
Cuidados de enfermera al ingreso (7310) 1. Presentarse a s mismo y su familia
en los cuidados.
2. Orientar al paciente y familia sobre
las normas y funcionamiento de la
unidad.
3. Realizar la valoracin de enfermera
al ingreso.
4. Establecer el plan de cuidados del
paciente, los diagnsticos,
resultados e intervenciones.
5. Establecer procedimiento de
identificacin y proteccin de
pacientes vulnerables (valoracin
de riesgos) del HGUA

Proteccin de los derechos del paciente 1. Proporcionar al paciente la Carta de

(7460) derechos y obligaciones del
paciente.
2. Proteger la intimidad del paciente
durante las actividades de higiene,
eliminacin y aseo personal.
3. Tomar nota de la preferencia
religiosa.
4. Mantener la confidencialidad de la
informacin sanitaria del paciente.

Intermediacin cultural (7330) 1. Determinar la naturaleza de las

diferencias conceptuales que tienen
el paciente y el profesional de
enfermera sobre los problemas de
salud o el plan de tratamiento.
2. Identificar, con el paciente, las
prcticas culturales que pueden
afectar negativamente a la salud, de
manera que el paciente pueda
elegir de manera informada.
3. Facilitar la comunicacin
intercultural (uso de traductor,
materiales/medios bilinges por
escrito).
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4. Modificar las intervenciones

convencionales (enseanza al
paciente) de manera adecuada

Informe de turnos (8148) 1. Identificar las enfermedades y

razones principales del ingreso, si
procede.
2. Identificar los diagnsticos mdico y
de cuidados clave, si procede.
3. Dar la informacin de forma
concisa, centrndose en los datos
recientes e importantes necesarios
para el personal que asume la
responsabilidad en cuidados.
4. Describir el rgimen de
tratamiento.
5. Identificar las pruebas de
laboratorio y de diagnstico que
deban completarse en las prximas
24 horas.
6. Describir los datos del estado de
salud, incluyendo signos vitales y los
signos y sntomas presentes
durante el turno.
7. Describir las intervenciones de
enfermera llevadas a cabo.
8. Resumir los progresos en las metas
fijadas.

Planificacin del alta (7370) 1. Determinar las capacidades del

paciente para el alta
2. Colaborar con el mdico,
paciente/familiar/ser querido y
dems miembros del equipo
sanitario en la planificacin de la
continuidad de los cuidados.
3. Identificar la comprensin de los
conocimientos o habilidades
necesarios por parte del paciente y
del cuidador principal para poner
en prctica despus del alta
4. Registrar todos los cuidados al alta
en el informe de enfermera al alta.
5. Establecer continuidad de cuidados
al siguiente nivel asistencial de
cuidados.

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REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032)

R/C dolor y ansiedad

RIESGO DE ASPIRACIN (00039)

R/C alimentacin por sonda

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (00002)

R/C incapacidad para absorber los nutrientes

DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS (00027)

R/C fracaso de los mecanismos reguladores

DETERIORO DE LA ELIMINACIN URINARIA (00016)

R/C multicausalidad

INSOMNIO (00095)
R/C malestar fsico (dolor, reflujo gastroesofgico, nuseas, etc.)

RIESGO DE INFECCIN (00004)

R/C el aumento de secreciones acumuladas e incapacidad para su eliminacin.

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESVIACIN DE LA SALUD

MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD (00099)

R/C falta de logro de las tareas de desarrollo

DFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIN (00102)

R/C debilidad

DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO (00108)

R/C debilidad

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DFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO (00110)

R/C debilidad

DOLOR AGUDO (00132)

R/C agentes lesivos (qumicos, fsicos, biolgicos, etc.)

NUSEAS (00134)
R/C enfermedad pancretica

ANSIEDAD (00146)
R/C cambio en el estado de salud

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INTERVENCIONES RELACIONADAS CON LA HOSPITALIZACIN
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Patrn respiratorio ineficaz (00032)
Riesgo de aspiracin (00039)
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CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)
- Saturacin de O2 (/11)
Estado respiratorio: permeabilidad de las vas
respiratorias (0410)
- Frecuencia respiratorio (/04)
Prevencin de la aspiracin (1918)
- Evita factores de riesgo (/02)
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INTERVENCIONES (NIC)
Monitorizacin respiratoria (3350):
- Realizacin y seguimiento de gasometras
arteriales y/o venosas.
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo
de las respiraciones.
- Vigilar secreciones respiratorias del paciente.
Oxigenoterapia (3320):
- Administrar oxgeno suplementario segn rdenes
- Controlar eficacia de oxigenoterapia
(pulsioxmetro, )
- Mantener permeabilidad de vas areas.
- Preparar el equipo de oxgeno y administrar a
travs de un sistema calefactado y humidificado.
Precauciones para evitar la aspiracin (3200):
- Alimentacin en pequeas cantidades si procede.
- Colocacin vertical a 90 o lo ms incorporado
posible.
- Comprobar la colocacin de la sonda nasogstrica.
- Evitar la alimentacin si los residuos son
abundantes.
Sondaje gastrointestinal (1080):
- Comprobar la correcta colocacin se la sonda,
observando si hay signos y sntomas de de
ubicacin traqueal.
- Explicar al paciente y a la familia la razn de que se
utilice una sonda gastrointestinal.
- Insertar la sonda de acuerdo con el protocolo del
centro.
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Estado nutricional (1004)

- Ingestin de nutrientes (/01)
Manejo de la nutricin (1100):
Estado nutricional: determinaciones
- Determinar, en colaboracin con el dietista si
bioqumicas (1005)
Desequilibrio nutricional por defecto (00002) procede, el nmero de caloras y tipo de nutrientes
- Hematocrito (/03)
necesarios para satisfacer las exigencias de
- Hemoglobina (/4)
alimentacin.
- Glucemia (/07)

Manejo de lquidos (4120):

- Administrar terapia intravenosa segn
prescripcin.
- Realizar registro preciso de ingesta y eliminacin.
- Realizar sondaje vesical, si es preciso.
- Vigilar estado de hidratacin (membranas
mucosas, pulso, presin sangunea ortosttica,
etc.)

Monitorizacin de los signos vitales (6680):

- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin
Hidratacin (0602)
sangunea.
Dficit de volumen de lquidos (00027) - Membranas mucosas hmedas (/02)
- Controlar peridicamente la pulsioximetra.
- Diuresis (/11)
- Observar y registrar si hay signos y sntomas de
hipotermia e hipertermia.

Administracin de nutricin parenteral total (1200):

- Comprobar datos del paciente y la velocidad de
administracin de la NPT.
- vigilar niveles de albmina, protenas totales,
electrolitos y glucosa en suero y perfil qumico.
- Comprobar glucosa en orina para determinar
glucosuria, cuerpos cetnicos y protenas.
- Administrar insulina, segn prescripcin.

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Deterioro de la eliminacin urinaria (00016)
Insomnio (00095)
Riesgo de infeccin (00004)
- Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo
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Eliminacin urinaria (0503)
- Patrn de eliminacin (/01)
- Cantidad de orina (/03)
- Color de la orina (/04)
Sueo (0004)
- Patrn del sueo (/03)
- Calidad del sueo (/04)
Control del riesgo (1902): de infeccin
- Reconoce factores de riesgo (/01)
- Desarrolla estrategias de control del riesgo
efectivas (/04)
(/08)
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Sondaje vesical (0580):
- Explicar el fundamento y procedimiento de la
intervencin.
- Mantener una tcnica asptica estricta.
- Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
Cuidados del catter urinario (1876):
- Anotar caractersticas de lquido drenado.
- Cambiar catter a intervalos regulares.
- Limpiar la zona drmica genital a intervalos
regulares.
- Mantener permeabilidad del sistema.
- Vaciar el dispositivo en los intervalos especificados.
Mejorar el sueo (1850):
- Ajustar el programa de administracin de
medicamentos para apoyar el ciclo de sueo/
vigilia del paciente.
- Comentar con el paciente y familia tcnicas para
favorecer el sueo.
- Comprobar el esquema de sueo del paciente y
observar las circunstancias fsicas (apnea del
sueo, vas areas obstruidas, dolor/molestias,
etc.) y/o psicolgicas (ansiedad, etc.) que
interrumpan el sueo.
- Identificar las medicaciones que el paciente est
tomando para el sueo.
Proteccin contra infecciones (6550):
- Ensear al paciente a tomar antibiticos tal como
se ha prescrito.
- Instruir al paciente y familia acerca de los signos y
sntomas de infeccin
- Mantener las normas de asepsia para el paciente
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Deteccin del riesgo (1908): de infeccin
- Reconoce los signos y sntomas que indican
riesgos (/01)
Severidad de la infeccin (0703)
- Fiebre (/07)
de riesgo.
- Observar los signos y sntomas de infeccin
sistmica y localizada.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en
zonas edematosas.
Control de infecciones (6540):
- Asegurar una tcnica de cuidados de heridas
adecuada.

Cuidados del catter central insertado perifricamente

Conducta de fomento de la salud (1602)
- Utiliza conductas para evitar los riesgos (/01)
- Realiza los hbitos sanitarios correctamente
(/07)
Conocimiento: cuidados de la enfermedad
(1824)
- Descripcin del proceso de enfermedad (/02)
Mantenimiento ineficaz de la salud (00099) - Descripcin del rgimen teraputico (/08) - Explorar con el paciente el uso potencial de la
Conocimiento: dieta (1802)
- Seleccin de comidas recomendadas por la
dieta (/10)
(4220):
- Fijar el catter y aplicar vendaje estril
transparente (para observar signos de infeccin).
- Utilizar tcnica estril para cambiar vendaje, etc
Ayuda en la modificacin de s mismo (4470):
- Ayudar al paciente a cambiar su conducta adictiva
ponindolo en contacto con organismos adecuados
y del Sistema Sanitario oportunos (Unidad de
Conductas Adictivas).
- Ayudar al paciente a identificar su adiccin al
alcohol.
- Ayudar al paciente a poner se en contacto con la
asistente social del centro, en caso de necesidad.
medicacin y la relajacin progresiva para intentar
cambiar la conducta.
- Valorar el nivel de conocimiento y habilidad del
paciente en relacin al cambio deseado.

Conocimiento: proceso de enfermedad (1803) Enseanza procedimiento/tto. (5618):

- Descripcin de las precauciones para prevenir - Informar al paciente sobre los medicamentos, la
las complicaciones (/11) accin de casa uno y la dosis prescrita.
- Informar al paciente sobre sobre cualquier

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Conocimiento: rgimen teraputico (1813) procedimiento que se le va a realizar.

- Descripcin de la medicacin prescrita (/06)
- Descripcin de los procedimientos prescritos Enseanza: dieta prescrita (5614):
(/09) - Control de peso
- Evaluar nivel de conocimientos sobre dieta
prescrita.
- Explicar al paciente y familia el riesgo de consumo
de alcohol.
- Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y
prohibidas.

Enseanza: proceso de enfermedad (5602):

- Comentar cambios de estilo de vida para controlar
el proceso de enfermedad.
- Explicar signos y sntomas de la enfermedad.
- Identificar etiologa posible.

Alimentacin enteral por sonda (1056):

- Cambiar SNG peridicamente, segn protocolo del
centro.
- Comprobar existencia de residuos cada 4 6 h
- Elevar cabecero de la cama durante alimentacin.
- Insertar SNG conforme protocolo del centro.
Estado nutricional: ingestin alimentaria y de - Irrigar SNG con agua cada 4-6 h y despus de cada
Dficit de autocuidado: alimentacin (00102)
lquidos (1008) cambio de frasco.
Ingestin alimentaria por sonda (/02) - Observar si hay sensacin de plenitud, nuseas o
vmitos.
- Observar correcta colocacin de SNG
inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si
hay residuo gstrico o auscultando durante la
inyeccin de aire.

Dficit de autocuidado: bao (00108) Autocuidados higiene (0305) Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene (1801):
- Mantiene una apariencia pulcra (/14) - Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.

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- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea

totalmente capaz de asumir los autocuidados.

Manejo intestinal (0430):

- Proporcionar medidas que suplan el uso del WC
hasta que el paciente sea autosuficiente.
- Control de deposiciones: nmero, cantidad y
aspecto.
- Proporcionar los dispositivos necesarios para la
Dficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) Autocuidados: uso del inodoro (0310)
evacuacin.
- Entra y sale del cuarto de bao (/03)
Manejo de la eliminacin urinaria (0590):
- Proporcionar los dispositivos necesarios para la
eliminacin urinaria.
- Proporcionar medidas que suplan el uso del WC
hasta que el paciente sea autosuficiente.
Manejo del dolor (1400):
- Evaluar la eficacia, con el paciente y el equipo de
cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de
control del dolor que se hayan utilizado.
- Controlar los factores ambientales que puedan
influir en la respuesta del paciente a las molestias
Sintomatologa: Nivel del dolor (2102) (temperatura, ruidos, etc.)
- Dolor referido (/01) - Notificar al mdico si las medidas no tienen xito o
si la queja actual constituye un cambio significativo
Dolor agudo (00132) Conducta de salud: Control del dolor (1605) en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
- Refiere dolor controlado (/11)
Administracin de analgsicos (2210):
- Valoracin de la intensidad del dolor mediante
Escala EVA, pre-analgesia
- Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos
regulares despus de cada administracin, pero
especialmente despus de dosis iniciales, se debe
observar tambin si hay seales y sntomas de

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Control de nuseas y vmitos (1618)
- Informa de nuseas, esfuerzos para vomitar y
Nuseas (00134)
vmitos controlados (/12)
- Utiliza adecuadamente medicaciones
antiemticas (/08)
Ansiedad (00146) Autocontrol de la ansiedad (1402)
- Controla la respuesta de ansiedad (/17)
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Cdigo Plan: 10/55DIG
efectos adversos (depresin respiratoria, nuseas,
vmitos, sequedad de boca y estreimiento).
- Vigilancia sobre posibles efectos adversos:
depresin respiratoria, nuseas, vmitos,
seguedad de boca, estreimineto, etc.
Manejo de las nuseas (1450):
- Asegurarse de que se ha administrado
antiemticos eficaces para evitar las nuseas
siempre que haya sido posible.
- Controlar el contenido nutricional y las caloras en
el registro de ingestas
Manejo del vmito (1570):
- Proporcionar alivio durante el episodio del vmito
(lavar cara, ropa limpia, etc.).
- Controlar equilibrio de lquidos y electrolitos.
- Esperar como mnimo 30 minutos tras vmito
antes de dar lquidos al paciente.
- Asegurarse de que se han administrado
antiemticos eficaces para prevenir el vmito
siempre que haya sido posible.
Disminucin de la ansiedad (5820):
- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las
posibles sensaciones que se han de experimentar
durante el procedimiento.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
- Administrar medicamentos que reduzcan la
ansiedad, si estn prescritos.
- Animar la manifestacin de sentimientos,
percepciones y miedos.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
- Permanecer con el paciente para promover la
seguridad y reducir el miedo.
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