BACAF

101 Title

Jaime Arturo Mejia MD

Introduccin

La patologa es un rea especializada de la medicina. Es algo que no se
puede pasar por alto. Como especialidad mdica goza de los mismos
privilegios y los mismos trgicos males. El trabajo del patlogo est
cerca de la orilla del diagnstico y del conocimiento de los mecanismos
bsicos de la enfermedad y sus manifestaciones, creando un puente entre
el mundo de la ciencia bsica y el universo del arte de sanar. La remisin
de un espcimen para anlisis patolgico es en realidad una interconsulta
entre colegas, no una simple orden de laboratorio.
Los primeros patlogos tenan un requerimiento exhaustivo de material
biolgico para hacer su trabajo, a menudo, tardo, a travs de las clebres
autopsias, al estilo de Morgagni o Rokitansky. Hoy, nuestros
requerimientos son ms exiguos ya que contamos con un caudal
monstruoso de nuevos conocimientos y tcnicas que nos invitan a extraer
informacin no solo de grandes piezas biomateriales, como un cadver,
sino a partir de molculas. Aun as, la patologa moderna no ha podido
llegar a ser un arte esotrico, como el arte de adivinar con la histologa,
histomancia, o el arte de adivinar con la citologa, citomancia. Todava
necesitamos del concurso de informacin clnica complementaria y una
comunicacin amplia, equilibrada, con colegas y pacientes. Aunque
muchas veces nos preciemos de ser grandes morflogos-profetas o
morfetas, no lo somos.
El arte de poder trabajar con muestras citolgicas, que van en la escala
intermedia entre los grandes especmenes y las molculas, permite la
ventaja de que los colegas puedan aproximarse a un diagnstico de
enfermedad mediante mtodos de bajo costo, de fcil manipulacin,
mnimamente invasivos. En ese sentido, se cumple ampliamente con los
principios de calidad asistencial: seguridad del paciente, eficacia,
personalizacin, efectividad, oportunidad, y equidad.
Este pequeo manual sin pretensiones invita al uso apropiado de una de
tales tcnicas diagnsticas, la biopsia aspirativa con aguja fina, a travs
de la adopcin de estndares de calidad, y el contexto de un dilogo
asertivo entre colegas clnicos y patlogos.
Jaime Arturo Mejia, MD
Noviembre de 2015
ii
Captulo 1

Biopsia
aspirativa con
aguja fina

Como su nombre lo indica la biopsia aspirativa con aguja fina es un
procedimiento que requiere esencialmente de usar una aguja fina para
aspirar una muestra de un tejido. El trmino estrictamente se aplica la
aspiracin que permite obtener muestras celulares de un tejido, es
decir, citologas. Si se extrae un tejido, ya no es una citologa, es una
biopsia tisular, un cilindro, ya es otra cosa. La muestra citolgica no tiene
las ventajas morfolgicas de contexto que tiene la muestra tisular. Est
compuesta especialmente de clulas y un fondo. Y es precisamente el
fondo el que ms problemas da. En una muestra tisular el fondo es
valioso. En una muestra citolgica el exceso de fondo fastidia. El peor de
todos los fondos posibles, digamos, es la sangre. Una muestra citolgica
llena de sangre no es una muestra fcil de leer, es, ms o menos, un
hemograma, y de hecho, generalmente, un mal hemograma. As que
mucho del secreto de tomar e interpretar una buena muestra aspirada con
aguja fina consiste en que esta sea limpia. Dicho esto, derribamos el
primer gran mito de la biopsias aspirativa con aguja fina: entre ms
mejor, no es as. Eso es lo que muchos puncionadores piensan,
equivocadamente. Catorce lminas portaobjeto llenas de cogulos de
sangre no sirven para nada comparadas con una sola lmina con 100
clulas bien preservadas en un fondo limpio.
Una buena aguja fina, es pues, el punto de partida para una buena biopsia
aspirada con, vaya, dem. Para mi gusto, de No.23G para arriba est bien.
Recordemos que el dimetro del barril es menor a medida que el nmero
G sube. La G es por gauge o medicin; es ingls con raz en francs. Y,
aunque este conocimiento no sirve para nada, les voy a contar por qu a
menor dimetro mayor nmero: al parecer todo se origin en las
municiones de los caones de siglos lontanos; de tal manera que una
libra de 12 municiones, se entenda, era para caones ms grandes y una
libra de 24 municiones, para caones ms delgados. De las balas se pas
a los cables y de all a las agujas.
Resumamos: entre ms fina la aguja ms alto el nmero G. La razn para
usar agujas finas es, quin lo dijera, producir menos dao capilar y
obtener muestras ms limpias
con menos sangre. Es
maravilloso lo que se puede
hacer con una aguja fina. Toda
lesin, rgano u estructura que
est al alcance de una aguja de
estas es susceptible de ser
examinado excepto aquellos
santuarios en los que no se
puede garantizar que una
manipulacin de esta naturaleza no se asocie a un riesgo inherente, como
en cerebro, en el sistema de conduccin cardaco, o un ojo, por ejemplo.
4
Sin embargo, an en esos sitios, si quien toma la muestra es un experto,
se puede llegar con una aguja fina, balanceando el riesgo con el
beneficio.

A continuacin les presento la lista de los rganos y lesiones que he

puncionado con suficiente impunidad: ndulos de mama (miles), ndulos
de tiroides (cientos), nodos linfticos del cuello, masas de cabeza y
cuello, lesiones accesibles de tejidos blandos (bastantes). Muestras se
pueden tomar con una aguja fina de cualquier parte de la anatoma,
siempre y cuando el entusiasmo no supere la pericia.

5
Captulo 2

Condicin
pre analtica

Despus de exponer sobre las virtudes de la aguja fina, vamos a entrar en
materia, no sin antes hacer un periplo circunstancial por la filosofa
diagnstica. Los mdicos hacemos tres cosas esenciales, respondemos a
tres preguntas del paciente, las qu le obligan a visitarnos: Qu tengo?
Cmo se quita lo que tengo? Qu me va a pasar? Nosotros, galenos de
lxico arcano, llamamos a estos tres momentos: diagnstico, tratamiento,
y pronstico. Los patlogos nos dedicamos a lo primero. Todo proceso
diagnstico se basa en la transformacin de la informacin, es decir, en el
anlisis, desde la pieza material hasta el reporte en lenguaje coherente. Se
puede decir que hay tres fases: la previa al anlisis, o fase pre-analtica,
el anlisis en s, y la fase posterior al anlisis o post-analtica. Tenemos
control sobre la fase analtica, pero la fase pre-analtica es sumamente
sensible y en ella, a veces, nuestra injerencia es difcil de conseguir; se
requiere diligencia. La fase post-analtica es ese horizonte en el espacio
tiempo que est al borde del agujero negro, algn da volver sobre ella.
Las condiciones pre-analticas definen la calidad de la muestra, la calidad
de la muestra define la calidad del diagnstico, la calidad del diagnstico
define el manejo de la enfermedad del paciente.
El primer elemento importante en la fase pre-analtica tiene que ver con
las intenciones del puncionador. El mdico debe preguntarse si este
procedimiento es el adecuado para el propsito que tiene en mente,
generalmente hacer un diagnstico. No es tan simple. Hacer un
diagnstico significa en primera instancia que hay que sobreponerse al
horrible estado de incertidumbre que nace con la hiptesis. Algo que
poco se ensea en las escuelas de medicina es que esta incertidumbre
casi nunca nos abandona, ni siquiera a nosotros los patlogos. Otra es
que en un momento dado tendremos que hacer una de dos cosas:
descartar o confirmar esa hiptesis. Por la naturaleza incierta de nuestro
conocimiento la estrategia ms efectiva es la del descarte. Para descartar
una hiptesis se necesita someterla a una prueba que tenga una baja
probabilidad de producir un falso descarte, tambin llamado falso
negativo cuando se aplica en una persona enferma. Para confirmar una
hiptesis, lo contrario, la prueba debe tener una baja probabilidad de
producir falsos positivos cuando se aplique a una persona sana. Las
pruebas con baja probabilidad de producir falsos negativos son llamadas
sensibles, las otras, especficas. Generalmente, una citologa aspirada con
aguja fina es una prueba de alta especificidad para ciertos tipos de
cncer, en el contexto ms usado. Ah tenemos el primer gran can entre
la prctica clnica y la prctica diagnstica. Estamos hablando de tasas de
falsos negativos de la prueba que pueden ir desde 20 a 40% en las
7
mejores manos, aunque su especificidad est cerca del 100%. Lo que
sigue es un tedioso anlisis probabilstico llamado anlisis bayesiano, por
el teorema de Bayes. Voy a intentar resumirlo aqu porque esta es la clave
filosfica de casi todo el quehacer diagnstico. En primer lugar, la
sensibilidad (probabilidad de producir pocos falsos negativos en gente
enferma) y la especificidad (probabilidad de producir pocos falsos
positivos en gente sana) son dos caractersticas inherentes del diseo de
la prueba, pero son independientes una de la otra. No se ven afectadas
por la probabilidad primaria o pre-prueba, es decir, si se aplica a un
evento raro o a un evento frecuente, es decir, la prevalencia. Esto
significa que la prueba no cambia sus atributos de sensibilidad y
especificidad si se aplican a un grupo de enfermos o a un grupo de sanos.
Esto pasa cuando se disea la prueba El asunto es diferente cuando
usamos la prueba, en ese momento no sabemos si estn enfermos o
sanos, precisamente para eso usamos la prueba, para predecir quin est
enfermo o quin est sano. Ese es el valor predictivo de la prueba y
depende tanto de la sensibilidad y la especificidad como de la
ENFERMOS SANOS
A B
POSITIVOS
Verdaderos positivos Falsos positivos
C D
NEGATIVOS
Falsos negativos Verdaderos negativos
prevalencia. Y tengamos en cuenta que la probabilidad de errar es la que
domina el sentido subjetivo emocional y sicolgico de incertidumbre,
inclusive en los patlogos.
Veamos un ejemplo prctico. Digamos que inventamos una prueba X
para identificar con una buena probabilidad infeccin por HIV en sangre
de personas enfermas, midiendo anticuerpos, y que se pueda leer por
ELISA. La prueba est desarrollada de tal manera que tiene una
sensibilidad del 100% pero una especificidad del 80%. Si la aplicamos a
100 pacientes con HIV ser positiva el 100% de las veces, ni una sola
vez dir lo contrario. Si la aplicamos a 100 personas sanas, ser negativa
en 80 de ellos, 20 sern positivos, pero, un momento, no tienen HIV. Es
una buena prueba para confirmar la enfermedad? No Es una buena
prueba para descartar la enfermedad? Sin duda. Si la usamos en una
poblacin con una baja prevalencia de SIDA como la de donantes de
sangre, por ejemplo, podemos estar tranquilos que las sangres negativas
son seguras. En cuanto a las positivas, probablemente algunas bolsas de
sangre que eran usables se perdern; mucho menos grave, costoso pero
no letal. Supongamos que el nmero de pacientes portadores de HIV no
vara, son unos 100 en toda la poblacin. Si aplicamos la prueba en 100
pacientes portadores, 100 sern positivos y no hay negativos. Si
aplicamos la prueba en 100 personas sanas, 80 sern negativas, 20 sern
erradamente positivos. Tendremos 120 resultados positivos de los cuales
20 estarn errados, es decir una de cada 6 veces estaremos errados.
Tendremos 80 resultados negativos, ninguno erradamente negativo. Esto
quiere decir que si aplicamos la prueba en una poblacin que la mitad es
portadora y la otra mitad no, una prueba positiva estar errada 1 de cada
6 veces. Pero si en lugar de 100 personas sanas, tenemos 900 personas
sanas, la prueba ser erradamente positiva 180 veces. Es decir que de 280
pruebas positivas (100 portadores y 180 sanos erradamente positivos) la
8
prueba estar errada 5 de cada 9 veces, casi como lanzar una moneda al aire. Ese es el efecto que tiene pasar de una prevalencia del 50% a una
prevalencia del 10% sin modificar la prueba.

Y ahora para demostrar que mis padres hicieron una buena inversin en educarme, unas frmulas matemticas muy sencillas que permiten resumir,
entender y calcular estas probabilidades:

sensibilidad = SENS = A /(A + C )

(1 SENS ) = C/(A + C )

especi f icidad = ESP = D/(B + D)

(1 ESP) = B/(B + D)

valor predictivopositivo = A /(A + B)

valor predictivonegativo = D/(C + D)

prevalencia = PP = (A + C )/(A + B + C + D), si (A+B+C+D)=1, proporciones en minsculas

SENS = a /PP a = SENS PP

ESP = d /(1 PP) d = ESP (1 PP)

valor predictivopositivo = (SENS PP)/((SENS PP) + (1 ESP)(1 PP))

valor predictivonegativo = (ESP (1 PP)/(1 SENS ) PP + ESP (1 PP)

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Estas dos ltimas ecuaciones ensean mucho. En primer lugar quiere
decir que el valor predictivo positivo de pruebas comparadas aumentar
solo cunto mayores sean la especificidad y/o si trata de la misma
prueba, la prevalencia. Eso significa que debemos usar pruebas
especficas para confirmar enfermedad o aplicarlas en poblaciones de alta
prevalencia o de alta sospecha. En segundo lugar, quiere decir que el
valor predictivo negativo de pruebas comparadas aumentar solo cuanto
mayor sea la sensibilidad y en el caso de la misma prueba a menor la
prevalencia. Eso significa que debemos usar prueba sensibles cuando
estamos perdidos para ir descartando hiptesis o aplicarlas en
poblaciones de baja prevalencia si las consecuencias son, digamos,
inconsecuentes.
comes out. No vale la pena traducir semejantes verdades. Una buena
muestra en aspiracin con aguja fina no son 14 lminas de cogulos
porque algunos puncionadores suponen que entre ms sangre salga y ms
lminas queden impregnadas la muestra aumenta en calidad. En realidad
sucede todo lo contrario. La razn de usar agujas finas, No.23G para
arriba, es producir el menor dao posible, el menor sangrado posible y
obtener una suspensin de matriz con una buena pequea cantidad de
clulas. Si lo que se necesita es tejido, pues, es mejor hacer una biopsia
incisional. Lo que importa es lo que queda dentro del barril o can de la
aguja.

No se hace ciencia si no se hace con matemtica. Esta es la razn

matemtica, probabilstica, por la cual los patlogos piden informacin
clnica pre-analtica. Es la razn por la cual los sistemas estandarizados
de reporte en citologa, como los sistemas de Bethesda, hacen nfasis en
calificar toda muestra en trminos de calidad ptima, limitada o
subptima e inadecuada para anlisis.

Despus de haber explicado por qu una buena prueba a veces no sirve

para nada. Pasemos a escudriar el arcano arte de destruir lo que fue
edificado para perdurar. En primer lugar, el objetivo tctico, tcnico para
usar una mejor palabra, es tomar una buena muestra. Sin embargo, una
buena muestra no es lo que algunos suponen es una buena muestra.
Cuando la suposicin reemplaza el conocimiento, el terreno es arena
movediza, desastre. Mis profesores americanos tena una expresin ms
dura para este aspecto del anlisis diagnstico: if crap comes in, crap

10
Seccin 1

El lugar y la dotacin

Debe haber un lugar especficamente destinado para el procedimiento, Guardianes

generalmente un consultorio mdico o un consultorio de ecografa. El
Biombo
lugar debe cumplir con los requisitos mnimos de habilitacin para
consultorio con buena iluminacin, camilla de examen mdico,
escritorio, lavamanos y espacio suficiente para atender el paciente y la
colocacin de las mesas auxiliares con la dotacin. Una mesa auxiliar o
dos son suficientes, deben estar cerca de donde se toma la muestra. Un
gabinete para guardar los insumos es ideal pero no absolutamente
necesario. La siguiente es una lista de lo que usamos regularmente:

Camilla

Escalerilla

Mesa auxiliar fija

Mesa auxiliar con rodachines

Jarra metlica para motas de algodn

Alcohol al 70% en dispensador

Tarros de basura biolgica

Tarros de basura regular

11
Seccin 2

Los insumos

Motitas de algodn

Alcohol al 70%

Agujas finas y jeringas

Papelera, incluyendo lpices y lapiceros

Lminas portaobjetos con borde esmerilado

Lminas cubreobjetos (opcional, no es necesario si no se hace

evaluacin inmediata)

Clips de oficina

Contenedores ranurados con alcohol al 95%

Contenedores ranurados secos

Bueno, no es que debamos ser tan obsesivos con todos los detalles, pero
si queremos que este documento trascienda debemos intentarlo. Aunque
parezca un asunto de obvia y mnima importancia, algo balad, muchas
veces un procedimiento se ve entorpecido simplemente porque se acab
el jabn para lavarse las manos o porque no haba motitas de algodn
para la asepsia. Empecemos por ah:

12
Seccin 3

Consentimiento informado

Este documento es parte de la preparacin que debe tener el paciente Espacio para el nombre del mdico que ejecuta el procedimiento,
para el procedimiento. Cada institucin o cada profesional puncionador identificacin, registro profesional y firma.
deben tener uno para evitar futuros problemas legales y por seguridad
del paciente. Cada cual puede asesorarse con el equipo jurdico, un
amigo abogado, o bajarlo de Google. El consentimiento informado que
yo uso contiene la siguiente informacin:

Una explicacin resumida del procedimiento, sus alcances,

limitaciones, y riesgos.

Advertencias de valor crtico como indicarle al paciente la

importancia de declarar cualquier informacin de carcter crtico a su
mdico: estado de portador HIV o hepatitis B, ditesis hemorrgica
hereditaria o adquirida, infecciones locales recientes, etc.

Declaracin de labilidad y exclusin de responsabilidades

derivadas de la aceptacin del procedimiento.

Espacio para que el paciente escriba su nombre, identificacin y

firme la aceptacin o rechazo del procedimiento. Es importante que el
paciente tenga la opcin de rechazar el procedimiento.

13
Seccin 4

Asepsia y anestesia

Asepsia

El sitio de la puncin debe quedar completamente expuesta, para ello

debe proveerse batas quirrgicas al paciente si es necesario que remueva
piezas de su vestimenta. La limpieza debe hacerse con una mota de
algodn empapada en alcohol, con movimientos circulares de adentro
hacia afuera del sitio escogido para la puncin. Yo no recomiendo el uso
de soluciones yodadas para este fin.

Pero es ms importante la limpieza de las manos del puncionador. Con

uso o no de guantes de proteccin. Algunos abogarn a favor y otros en
contra. En mi experiencia no son necesarios en condiciones de rutina si
uno tiene la precaucin de hacer un muy buen lavado de manos y
limpieza del sitio donde se hace el procedimiento.

con el paciente, muchas veces es innecesario. Pero, si el puncionador

prefiere usarla es recomendable el uso de soluciones en spray o una
inyeccin intradrmica que no distorsione los planos de palpacin para
Anestesia ubicar la lesin

No es necesario puncionar para puncionar. El 99% de las biopsias

aspirativas que yo he realizado, las he hecho sin anestesia. Si se usa una
aguja verdaderamente fina, si se logra una comunicacin de confianza

14
Seccin 5

La posicin del paciente

El paciente debe estar en una posicin cmoda pero firme, idealmente Para otros sitios anatmicos, sigo el mismo principio de intentar que el
acostado de tal modo que pueda recibir la presin que el puncionador paciente est cmodo, acostado, sobre la superficie firme de la camilla
hace para tomar la muestra.

Mi preferencia, que se basa en los estndares de Koos, y otros autores:

para los ndulos mamarios es ubicar a la paciente en la camilla en
posicin de decbito supino con la mama que se va a puncionar hacia el
lado opuesto del borde de la camilla donde est el puncionador. Un
ejemplo, para puncionar un ndulo mamario derecho yo debo quedar al
lado izquierdo de la paciente. Ya que la posicin de mi cuerpo y brazos
durante el procedimiento requieren un torque de fuerza controlada que
se logra mejor con mi brazo y mi antebrazo en ngulo recto y
perpendicular al plano de puncin. Esto es porque casi siempre uso una
pistola de Cameco. Los que usan ambas manos para sostener la jeringa
o deben sostener un transductor pueden preferir lo opuesto. Lo
importante es establecer una tcnica constante.

Para la puncin de ndulos tiroideos, primero examino el cuello desde

atrs con el paciente de pie o sentado. Una vez tengo una idea de dnde
est ubicado el ndulo, recomiendo que el paciente se acueste con la
cabeza descolgada del borde tanto como le sea cmodo.

15
Seccin 6

Tcnica con jeringa

Se prepara toda la dotacin e insumos. Los recipientes deben estar Se retrae la aguja sin dejar de hacer vaco hasta un punto donde se
rotulados. Las lminas tambin, con lpiz, para evitar que se borren con estime prudente reorientar el eje de la puncin y se procede de nuevo de
el lquido. la misma manera.

Se empata la aguja la jeringa Si el embudo de la aguja se llena de sangre, no se debe puncionar

ms. Una alternativa es usar un aguja con catter. Se puede llenar el
Se coloca la jeringa en la pistola de Cameco o se sostiene
catter. Lo uso en nodos linfticos para obtener suficiente muestra para
firmemente con la mano no dominante.
estudios moleculares
Se determina el sitio de la puncin. Si es posible, sostenindolo
Si la jeringa se llena de lquido o sangre, no se debe puncionar
con la mano no dominante.
ms, excepto si el procedimiento se usa para drenaje del quiste. En cuyo
Se incide de manera perpendicular al plano de puncin con el caso la muestra se maneja como lquido.
brazo y el antebrazo en L
Curiosamente con la experiencia el puncionador aprender a
A medida que la aguja pasa de la dermis a los planos ms reconocer la textura de los planos de los tejidos y con seguridad podr
profundos o a la lesin se inicia la aspiracin con un movimiento lento distinguir esa sensacin sutil de estar puncionando una lesin
del mbolo pero sostenido para hacer vaco. Si se pierde la presin, es probablemente maligna.
porque la aguja encontr un paquete de aire como la trquea, rara vez
Cuando la lesin es densamente fibrosa la aguja se puede doblar e
pasa en mama, a veces con pleura, o la aguja estaba mal empatada. Se
incluso partir. No es prudente insistir en un procedimiento en estas
suspende el procedimiento y se repite o difiere. Un movimiento suave en
circunstancias
arco semicircular ayuda a que el bisel corte el tejido.

16
Seccin 7

Tcnica con aguja

En algunos casos, siguiendo la Ley de Laplace, algunos rganos

tienen la elasticidad suficiente para que la cpsula externa permita el
incremento interno de presin hasta un punto en el que no se necesita
aspiracin para obtener buena muestra. Es el caso de la glndula
tiroides. Es mi tcnica preferida para puncionar tiroides con xito en el
90% de las veces.

Sin necesidad de jeringa y sin necesidad de pistola de Cameco,

con solamente la aguja, manipulada entre los dedos anular y pulgar de la
mano dominante y con movimientos rpidos de puncin y movimientos
de arco se logran muy buenas muestras en glndula tiroides. El barril de
la aguja se llena por capilaridad, siguiendo los principios de la Ley de
Laplace.

17
Seccin 8

Los extendidos

Un pase es el procedimiento Con otra lmina portaobjetos preparada y

para obtener una muestra. Uno a
cuatro pases son ms que
suficientes. Una vez el pase se
considera suficiente la aguja se
retira hasta un punto que no
permita la entrada de aire,
generalmente la dermis. Se relaja
la presin al vaco del mbolo lentamente mientras se retira la aguja
completamente.
rotulada se coloca sobre la que tiene la muestra
de tal manera que las dos superficies se adosen
y se difunda la muestra por capilaridad.
Con un movimiento suave y continuo se
deslizan mutuamente las lminas para
separarlas sin levantarlas.
Inmediatamente. Esto significa en uno o
dos segundos. Se pasa a fijacin.

Se desempata la aguja de la jeringa con mucho cuidado.
Se llena de aire la jeringa.
Se empata la aguja de nuevo.
Con un movimiento rpido del mbolo se expulsa la muestra que
est en la aguja al tercio distal de una lmina portaobjetos debidamente
preparada y rotulada.
Cuando se obtiene lquido se pueden usar las primeras gotas para
procesarlas de la forma regular y el resto del lquido remitirlo de
inmediato para proceso en fresco en el laboratorio de patologa o de
citologa. Si la muestra no se puede garantizar que llegue antes de un par
de horas lo ideal es fijar la muestra lquida en un mismo volumen de
alcohol al 95%, 50:50. Idealmente siempre con bloque celular.
Se pueden tomar muestras tambin de pequea cantidad de material
aspirado, suspenderlo en solucin salina, 50:50 volumen : volumen, y
remitirlo de inmediato al laboratorio para inmunotipificacin por
citometra de flujo. Esto es ideal en sospechas de linfoma.

18
Seccin 9

La fijacin

Hay dos formas de fijar las lminas. Una es fijarlas en seco. Otra es es elemento matricial de la prueba citolgica. La citologa pierde todos
fijarlas en alcohol. Hay otras formas, pero no se usan de rutina, as que sus atributos de sensibilidad y especificidad. No es capricho de los
las pasaremos por alto. La fijacin ideal e inicial debe ser en alcohol al citopatlogos. La muestra que va a ser examinada en Pap debe ser fijada
96%. Esta fijacin permite la preservacin de la morfologa citolgica y inmediatamente.
la tincin de Papanicolaou que se puede remover para otros usos y
La fijacin en seco solo sirve para el proceso de tincin de Romanowsky
permite en la mayora de los casos trabajar con los antgenos para
como Giemsa o Wright, o los mtodos ultra-rpidos como el Diff-
inmunocitoqumica. Pocas excepciones existen, el caso de TTF-1 en
Quick y el Kwick-Diff que permite una evaluacin inmediata on-
lesiones de glndula tiroides y de pulmn, es un ejemplo. Las muestras
site. Para esto la muestra se fija en seco, no se usa alcohol. Estos
se deben colectar en este orden de preferencia: a) muestras para tincin
mtodos histoqumicos son casi supravitales y el mtodo de fijacin que
de Papanicolaou; b) muestras para tincin de Romanowsky; c) muestras
se hace a posteriori durante la tincin es ideal para la evaluacin de
para inmunocitoqumica, una por cada marcador a usar; d) muestras
clulas no epiteliales, detalles citoplasmticos y otras caractersticas
para hibridizacin in situ; d) muestras para pruebas moleculares.
como la metacromasia de organelas en ciertas especies celulares.
La fijacin en alcohol requiere que la muestra extendida sea puesta en la
Nuestra recomendacin en ndulos mamarios es:
solucin de alcohol al 95% de manera inmediata. Las clulas
inmediatamente, en fracciones de segundo, pierden su homeostasis Uno a dos pases o dos a cuatro lminas fijadas en alcohol
sufren cambios morfolgicos drsticos, la permeabilizacin de las preparadas con Papanicolaou.
membranas citoplasmtica y nuclear, la activacin de lisozimas y otros
eventos moleculares hacen que la clula desecada, que no es fijada en Uno a dos pases o dos a cuatro lminas fijadas en seco preparadas
alcohol inmediatamente, una vez es sometida a la fijacin del alcohol y con Romanowsky (opcional)
la proceso de tincin de Papanicolaou se produce un efecto que
Lminas y pases adicionales para estudios especiales (opcional)
distorsiona la morfologa citolgica inutilizando la muestra. La muestra

19
Nuestra recomendacin para ndulos tiroideos es: Lminas y pases adicionales para estudios especiales:
inmunocitoqumica para AE1/AE3 en sospecha de carcinoma
Uno a dos pases o dos a cuatro lminas fijadas en alcohol
metastsico; inmunocitoqumica para linfomas marcadores pre-
preparadas con Papanicolaou
seleccionados; FISH para linfomas para translocaciones especficas pre-
Uno a dos pases o dos a seleccionados (opcional)
cuatro lminas fijadas en seco
Brevemente, sobre la evaluacin on-
preparadas con Romanowsky
site. La citologa por aguja fina en
(opcional, pero recomendable)
tumores es un procedimiento de alto
Lminas y pases valor. El aseguramiento de la calidad
adicionales para estudios se ha convertido en un elemento
especiales: inmunocitoqumica esencial, por ejemplo en muestras
paraTTF-1, CK19, HBME-1, percutneas de lesiones de cabeza y
calcitonina (opcional) cuello, pulmn y en muestras tomadas
por ultrasonografa endoscpica de
Nuestra recomendacin para pncreas y otros rganos
nodos linfticos es: intraabdominales. Para ello se
requiere de un patlogo o un
Uno a dos pases o dos a
citotecnlogo que con un microscopio
cuatro lminas fijadas en
porttil y una batera de tinciones
alcohol preparadas con
ultra-rpidas pueda dar un reporte de
Papanicolaou
muestra satisfactoria dentro del
Uno a dos pases o dos a cuatro lminas fijadas en seco preparadas procedimiento, no es recomendable usarlo como mtodo de diagnstico,
con Romanowsky (mandatorio) excepto en casos de probada validacin y pericia, en cuyo caso debe ser
un patlogo a cargo. Este mtodo tambin se puede usar con personal
Un pase para material suspendido en solucin salina cuando se
auxiliar entrenado si se dispone de Telepatologa.
sospecha linfoma para citometra de flujo, remisin inmediata (opcional
pero recomendable)

20
Seccin 10

Documentacin y transporte

Lo ltimo no es lo menos importante. La solicitud de estudio no es solo

una orden de laboratorio. Es una remisin, una interconsulta, no basta
con que lleve el cdigo de enfermedad CIE-10. La comunicacin de los
aspectos relevantes es fundamental para el aseguramiento de la calidad
en citologa aspirativa. Por ejemplo: es importante saber si el paciente ha
recibido quimioterapia o radioterapia, si ha tenido procedimientos
previos, cul es la sospecha clnica, condiciones especiales del paciente.
Esta documentacin, que incluye la solicitud de estudio, las rdenes
administrativas y la adecuada rotulacin de los contenedores de los
especmenes son revisados por el centro antes de dar acceso a un
espcimen. Las incongruencias en nombre, cdula, edad o informacin,
si no se pueden resolver de manera oportuna y satisfactoria son causal
de rechazo de la muestra.

21
Captulo 3

Condiciones
analticas
La muestra es el componente matricial de la prueba que conocemos El uso apropiado de los estndares de evaluacin, calificacin de calidad
como biopsia aspirativa con aguja fina. Las condiciones pre-analticas y reporte es un componente central en el anlisis.
que garantizan la calidad de la misma son fundamentales para su
Por lo menos para el reporte de citologas de glndula tiroides y mama
aprovechamiento diagnstico. En ese mismo sentido el uso de tcnicas
hay modelos de consenso que han sido validados por aos de trabajo
adecuadas de manipulacin de la muestra para tinciones, marcaje con
interinstitucional liderado por los National Health Institutes de los
anticuerpos, sondas de hibridizacin de cidos nucleicos, y extraccin de
Estados Unidos de Amrica, con sede en Bethesda, MA. Estos estndares
los mismos para pruebas moleculares son parte de los condicionantes
usan un lenguaje estandarizado, porcentajes de predictividad, y criterios
analticos importantes para el paso final que es la lectura.
mnimos de calidad.
Los parmetros de interpretacin citolgica son muy estrictos, tanto o
ms estrictos que los parmetros histolgicos. En realidad la prctica de
la citopatologa en otras latitudes es una subespecialidad de la patologa.

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Captulo 4

Conclusiones
 El papel de patologa es integral como actividad mdica
especializada que comunica diagnsticos que permitan tomar decisiones
clnicas que garanticen la seguridad del paciente, la eficacia del
tratamiento, el uso eficiente de recursos, con oportunidad para la
necesidad de cada caso de manera equitativa.

La biopsia aspirativa con aguja fina es un procedimiento

diagnstico de gran utilidad por su baja invasividad, costo-eficiencia,
accesibilidad, y alta especificidad.

Obtener muestras con calidad pre-analtica es fundamental para

que los beneficios de la biopsia aspirativa se puedan aprovechar al
mximo. Cuanto ms grande la aguja menor la calidad de la muestra.
Cuanta mayor cantidad de muestra menor la calidad de la muestra.

Es recomendable el uso de agujas realmente finas y la aplicacin

de tcnicas de toma de la muestra con la preservacin inmediata de la
muestra de acuerdo a los fines previamente planeados.

La comunicacin de los resultados requieren una adecuada remisin de

muestras en buena condicin e informacin clnica relevante, usando
estndares de aceptacin y validacin universal como los sistemas
Bethesda.

http://ajcp.ascpjournals.org/content/132/5/658.full.pdf
Jaime Arturo Meja, MD

Cali, noviembre 2015

http://www.archivesofpathology.org/doi/pdf/
10.1043/1543-2165-133.11.1743

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Cortesa Para mayor informacin comunquese con nosotros en
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