KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
B

Alamat : Jl. P MOYO No 33 A , Denpasar Selatan

A
A

K
D

T A
I S
H U

Telp : (0361) 725273 FAX : (0361) 724568

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Dewa Ayu Sri Utami

NIM : P07120213019

Identitas Pasien :
Nama : Tn.WS
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 28 Februari 2017
Alasan Masuk : Pasien datang setelah mengalami kecelakaan lalu lintas
diantar ambulance mengeluh nyeri pada paha kanan, dan tangan kiri, keluar darah dari
telinga (+), pingsan, pasien lupa kejadian kecelakaan, pengaruh minuman beralkohol
disangkal.

Initial survey:
A (alertness) :-
V (verbal) :+
P (pain) :-
U (unserpons) :-

Warna tiase : Merah Kuning Hijau Hitam

Pengkajian Primer / Survey Primer dan Resusitasi
A. AIRWAY
1. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran : Apatis
Pernafasan : Teratur
Benda asing di jalan Nafas : Ada, darah
Bunyi Nafas : Gurgling
Hembusan Nafas : Terasa
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
3. Intervensi/implementasi
Membuka jalan napas menggunakan maneuver jaw thrust
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Auskultasi suara napas, catat suara napas tambahan
Kolaborasi pemberian terapi oksigen
Monitor status oksigen dan RR
4. Evaluasi
S:-
O : pasien tampak gelisah, terdapat benda asing di jalan napas (darah), terdapat bunyi
napas gurgling, pasien sempat muntah darah
A : masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : pernafasan cepat
Frekwensi Pernafasan : 30 x/menit
Retraksi Otot Bantu Nafas : Ada
Kelainan Dinding Thoraks : Simetris, tidak ada jejas pada dada
Bunyi Nafas : Gurgling
Hembusan Nafas : Terasa
SaO2 : 91%
2. Masalah Keperawatan
-
3. Intervensi/implementasi
-
4. Evaluasi
-
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran : Apatis
Perdarahan (internal/eksternal): Ada, keluar darah dari telinga dan mulut
Kapilari Refill : < 2 detik
Nadi Radial/carotis : Teraba, 72 x/menit
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Akral Perifer : Hangat
SaO2 : 91%
2. Masalah Keperawatan
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
3. Intervensi implementasi
 a. Memonitor tanda vital ( nadi, tekanan darah, dan RR)
b. Memposisikan kepala pasien untuk mengoptimalkan perfusi jaringan otak
c. Memonitor nilai PaO2, PaCO2, SaO2, dan Hb
d. Melakukan kolaborasi pemberian cairan infuse RL loading 1 flash
e. Melakukan pemeriksaan CT scan kepala dan rontagen
4. Evaluasi
S:-
O : pasien tampak gelisah, meringis, TD : 90/60 mmHg, nadi : 72 x/menit, SaO2 :
91%, CRT : <2 detik, akral hangat, kesadaran apatis
A : masalah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E 3, V 4, M 5
Reflex Fisiologis :-
Reflex Patologis :-
5 5 5 111
Kekuatan Otot : 111 555
Skala nyeri : Skala nyeri 5
2. Masalah Keperawatan
Nyeri akut
3. Intervensi/implementasi
a. Mengkaji nyeri secara komprehensif
b. Memberikan posisi yang nyaman
c. Memonitor vital sign
d. Kolaborasi pemberian analgetik
4. Evaluasi
S : pasien mengeluh nyeri pada tangan dan kakinya
O : pasien tampak gelisah dan meringis, TD : 90/60 mmHg, Nadi 72 x/menit, suhu :
370C, RR : 30 x/menit
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan
Pasien mengeluh nyeri pada tangan kiri dan kaki kanan
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Mangusada tanggal 28 Febuari 2017 pukul 18.10
Wita. Pasien diantar dengan ambulance setelah mengalami kecelakaan lalu lintas,
pasien dikatakan lupa kejadian kecelakan, riwayat pingsan tidak diketahui,
muntah (+)
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
-
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
-
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
 Pasien ditemukan warga tergeletak di jalan dan warga langsung menghubungi
ambulance, pasien mengatakan tidak mengetahui kejadian kecelakaan, riwayat
pingsan disangkal pasien, terdapat luka pada kepala dan keluar darah dari telinga dan
mulut.
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
4. Kepala
Kulit Kepala : Bersih
Mata : Simetris, memar pada kelopak mata (+/-) , sclera non
ikterik, Konjungtiva non anemis, pupil bereaksi (+/+).
Telinga : ottorhea (+/-)
Hidung :
Mulut dan Gigi : ada cairan (darah) di dalam mulut
5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid maupun ven jugularis.
6. Dada/thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Menggunakan otot bantu pernapasan yaitu
Sternocleidomastoidius.
Palpasi : Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonorpada dada kanan dan kiri
Auskultasi : Suara nafas vasikuler pada dada kanan dan kiri
Jantung
Inspeksi : Gerak jantung normal
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara tambahan.
7. Abdomen
Inspeksi : Datar pada empat kuadran
Palpasi : Tidak ada benjolan abdormal
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising usus (8x/menit)
8. Pelvis
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
9. Perineum dan Rektum : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
10. Genetalia : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
11. Ekstermitas
Status Sirkulasi : Teraba nadi brakialis, warna kulit pucat.
Keadaan Injury : Tidak ada trauma
12. Neurologis
Fungsi Sensorik :+
Fungsi Motorik :-
13. Hasil Laboratorium
14. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 28 Februari 2017
Test Result Normal Unit
 WBC 14.05 3.80-10.60 10e3/uL
RBC 5.59 4.40-5.90 10e6/uL
HGB 17.3 13.2-17.3 g/dL
HCT 47.4 40-52 %
MCV 84.8 80.0-100.0 fL
MCH 30.9 26.0-34.0 pg
MCHC 36.5 32.0-36.0 g/dL
RDW-SD 37.6 37-54 fL
RDW-CV 12.5 11.5-14.5 %
PLT 272 150-440 10e3/uL
MPV 9.1 9-13 fL
PDW 8.6 9-17 fL
%NEUT 64.2 5-7 %
%LYMPH 29.7 25-40 %
%MONO 3.1 2-8 %
%EO 2.7 2-4 %
%BASO 0.3 2-4 %
NEUT# 9.02 1.5-7 10e3/uL
LYMPH# 4.17 1.5-7.0 10e3/uL
MONO# 0.44 0.0-0.70 10e3/uL
EO# 0.38 0.0-0.40 10e3/uL
BASO# 0.04 0.0-0.40 10e3/uL

15. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan rontagen pada tanggal 28 Febuari 2017
Kesan terdapat fraktur femur dextra, dan fraktur anthebracii sinistra
16. Terapi Dokter
IVFD RL 30 tpm
O2 Non-Rebreathing Mask 15 lpm
Tetagam
Ceftriaxone 2 gram
Pasang Spalk
PCT 1 gram

ANALISIS DATA
No Data Fokus Analisis Masalah
1 Data Subyektif : Cedera Kepala Sedang Ketidakefektifan
- bersihan jalan nafas
Lapisan otak (intra cranial)
Data Obyektif :
a. Pasien tampak gelisah Jaringan otak rusak
dan meringis
b. Adanya suara napas Perubahan autoregulasi,
tambahan (gurgling) edema cerebral
c. Terdapat sumbatan jalan
napas oleh darah kejang
d. RR : 30 x/menit
e. SaO2 : 91%
bersihan jalan napas,
obstruksi jalan napas,
dispnea, apnue, perubahan
pola napas

ketidakefektifan bersihan
jalan napas
2 Data Subyektif : Cedera Kepala Sedang Risiko
- ketidakefektifan
Lapisan otak (intra cranial)
Data Obyektif : perfusi jaringan otak
a. Pasien tampak gelisah dan Jaringan otak rusak
meringis
b. Otorrhea (+/-), bengkak Perubahan autoregulasi,
edema cerebral
pada mata kanan
c. Muntah darah
Gangguan suplai darah
d. SaO2 : 91%
Iskemia

hipoksia

Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
3 Data Subyektif : Trauma kepala Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada
Perdarahan
tangan kiri dan paha kanannya, Hematoma
skalanya nyeri 5-10, dirasakan
 terus menerus. Perubahan sirkulasi CSS
Data Obyektif :
Peningkatan TIK
a. Pasien tampak gelisah dan
Mual,
meringis
muntah,Papilodema,
b. TD : 90/60 mmHg, Nadi 72 Pandangan kabur,
Penurunan fungsi pende-
x/menit, suhu : 370C, RR : 35
ngaran, Nyeri kepala,
x/menit Penurunan kesadaran

Nyeri akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya benda asing (darah
di jalan napas ditandai dengan pasien tampak gelisah dan meringis, adanya suara
napas tambahan (gurgling), dengan respirasi 30 x/menit, terdapat sumbatan jalan
napas oleh darah, SaO2 : 91%
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (faktor risiko : trauma kepala) ditandai
dengan pasien tampak gelisah dan meringis, otorrhea (+/-), bengkak pada mata kanan
dan muntah darah, SaO2 : 91%
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan pasien mengeluh
nyeri pada tangan kiri dan paha kanan, pasien tampak geelisah dan meringis, tekanan
darah 90/60 mmHg, nadi 72 x/menit, suhu 370C, RR: 35 x/menit

PELAKSANAAN
No Tgl/ jam No Implementasi Respon Paraf
dx
1 28 Febuari 1,2,3 Menerima pasien baru dan Pasien datang dengan
2017/ pukul keadaan gelisah dan meringis
melakukan pengkajian
18.10 wita kesakitan, pasien mengeluh
tidak ingat akan kejadian
kecelakaan yang dialami, dan
nyeri pada tangan kiri dan
paha kanannya
2 Pukul 18.15 1,2,3 Mengukur vital sign S:-
wita O : TD : 90/60 mmHg, Nadi :
72x/menit, suhu /; 370C, RR :
30x/menit
3 Pukul 18.25 1 melakukan maneuver S : -
wita jawthrust O : maneuver jawthrust
 dilakukan, terdapat darah
pada jalan napas
4 Pukul 18.30 1 Melakukan auskultasi suara S:-
wita napas, catat adanya suara O : terdapat suara napas
tambahan tambahan gurgling (+)
5 Pukul 18.45 1 Menilai status oksigen S:-
wita O : SaO2 : 91%
6 Pukul 18.55 1 Mengkaji pernapasan pasien S:-
wita O : pernapasan cepat, RR: 30
x/menit
7 Pukul 19.00 1,2 Memberian terapi oksigen S:-
wita O : terpasang Non-
Rebreathing Mask 15 lpm
8 Pukul 19.10 1,2,3 Mempertahankan posisi S:-
wita pasien semifowler O : posisi pasien semifowler
9 Pukul 19.15 1 Melakukan pemeriksaan fisik S:-
wita dada O : inspirasi menggunakan
otot bantu pernapasan yaitu
sternocledomastoideus, tidak
terdapat jejas pada dada,
asukultasi suara napas
vesikuler, perkusi sonor pada
dada kanan dan kiri
10 Pukul 19.20 2,3 Mengantar pasien melakukan S:-
wita pemeriksaan CT-scan dan O : hasil CT scan masih
rontagen menunggu, hasil rontagen
terdapat fraktur femur (d),
dan fraktur antebrachii (s)
11 Pukul 19.35 1,2,3 Memasang infuse dan S:-
wita mengambil sampel darah O : terpasang infuse RL 30
untuk cek laboraturium tpm
12 Pukul 19.40 Delegatif pemberian obat : S:-
wita 1,2,3 Paracetamol 1 gr O : obat masuk, tidak ada
Ceftriaxone 2 gr tanda-tanda alergi obat

13 Pukul 19.55 2,3 Melakukan perawatan luka S: -

wita dan pemasangan spalk O : spalk sudah terpasang
pasien tampak masih gelisah
14 Pukul 20.00 2 Memonitor tingkat kesadaran S : -
wita pasien O : kesadaran pasien apatis
15 Pukul 20.05 1,2,3 Melakukan vital sign S:-
wita O : TD : 100/60 mmHg, N:
78 x/menit, S : 370C, RR : 28
x/menit

EVALUASI
No Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
1 28 Februari S : -
 2017, pukul O : pasien tampak masih gelisah dan meringis, jalan
20.10 Wita napas pasien paten setelah di suction, suara napas
abnormal (-), RR : 28 x/menit
A : masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi
P : pertahankan kondisi, pasien dirawat inap di ICU
2 28 Februari S : -
2017, pukul O : Pasien tampak masih gelisah dan meringis, TD :
20.10 Wita 100/60 mmHg, Nadi : 78 x/menit, S : 370C, RR : 28
x/menit, CRT: < 2 detik
A : masalah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, pasien di rawat inap di Ruang
ICU
3 28 Februari S : pasien mengatakan masih nyeri pada tangan kiri dan
2017, pukul paha kanannya.
20.10 Wita O : pasien tampak gelisah dan meringis, TD: 100/60
mmHg, Nadi 78x/menit, S 37 0C, RR 28x/menit
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, pasien dirawat inap di ICU

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

Pasien rencana dirawat di ruang ICU