Perihal : Permohonan mutasi menjadi anggota IAI Jawa Tengah

Kepada
Yth. Ketua PD IAI Jawa Tengah
di Semarang

Dengan hormat,
Bersama ini saya,
Nama : Niken Saraswati. S.Farm., Apt
Alamat : Perum Tanjung B 6 No. 6 RT.01 RW.03, Tanjung, Tirto, Pekalongan
No STRA : 19910820/STRA-UGM/2014/236784.

Saya anggota IAI Kab.Sleman, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY) yang pindah ke
Kab.Pekalongan, Provinsi Jawa Tengah. Oleh karena itu, saya mengajukan permohonan mutasi
menjadi anggota IAI Jawa Tengah yang kemudian ke anggota IAI Kab.Pekalongan.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

a. Fotocopy KTP dan KTA masing-masing 2 lembar
b. Surat Keterangan Bebas Praktek (Surat pencabutan SIPA di Apotek Rejodani dan RS
Islam Yogyakarta PDHI)
c. Surat Mutasi dari PD IAI DIY

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, saya mengucapkan terima
kasih.

Pekalongan, 22 Februari 2017

Pemohon

Niken Saraswati, S.Farm., Apt

 SURAT KETERANGAN BEBAS PRAKTEK

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Niken Saraswati. S.Farm., Apt
Alamat : Perum Tanjung B 6 No. 6 RT.01 RW.03, Tanjung, Tirto, Pekalongan
No STRA : 19910820/STRA-UGM/2014/236784.

dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah bebas praktek menjadi
apoteker di Kab.Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta. Untuk memperkuat surat keterangan ini,
saya lampirkan surat pencabutan Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA) tempat saya praktek di
Kab.Sleman di Apotek Rejodani dan RS Islam Yogyakarta PDHI yang telah dikeluarkan Kepala
Dinas Kesehatan Kab.Sleman.

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 22 Februari 2017

Yang membuat keterangan

Niken Saraswati, S.Farm., Apt