OTITIS EKSTERNA

No. Dokumen :

Daftar No. Revisi :

Tilik TanggalTerbit :
Halaman :
Puskesmas Agustinnus SR.
Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

OTITIS MEDIA AKUT

No. Dokumen :
 No. Revisi :
Daftar TanggalTerbit :
Tilik
Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

OTITIS MEDIA SUPURATIG KRONIK

No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
 Tilik TanggalTerbit :

Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan
6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

BENDA ASING DI TELINGA

No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
 Tilik TanggalTerbit :

Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

SERUMEN PROP
No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
 Tilik TanggalTerbit :

Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan
6 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

FLOUR ALBUS/ VAGINAL DISCHARGE NON

GONORE
No. Dokumen :
 No. Revisi :
Daftar TanggalTerbit :
Tilik
Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

SIFILIS
No. Dokumen :
Daftar
No. Revisi :
Tilik
TanggalTerbit :
 Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

GONORE
No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
 Tilik TanggalTerbit :

Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

VAGINITIS
No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
 Tilik TanggalTerbit :

Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

VULVITIS
No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
 Tilik TanggalTerbit :

Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

FRAKTUR TERBUKA
No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
 Tilik TanggalTerbit :

Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

FRAKTUR TERTUTUP
No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
 Tilik TanggalTerbit :

Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

POLIMIALGIA REUMATIK
No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
 Tilik TanggalTerbit :

Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

ARTRITIS REUMATOID
No. Dokumen :
 No. Revisi :
Daftar TanggalTerbit :
Tilik
Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

ARTRITIS,OSTEOARTRITIS
No. Dokumen :
Daftar
No. Revisi :
Tilik
TanggalTerbit :
 Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

VULNUS
No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
 Tilik TanggalTerbit :

Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

OBESITAS
No. Dokumen :
 No. Revisi :
Daftar TanggalTerbit :
Tilik
Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

TIROTOKSIKOSIS
No. Dokumen :
Daftar
No. Revisi :
Tilik
TanggalTerbit :
 Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

DIABETES MELLITUS TIPE 2

No. Dokumen :
 No. Revisi :
Daftar TanggalTerbit :
Tilik
Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

HIPERGLIKEMIA HIPERROSMOLAR NON

KETOTIK
No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
 Tilik TanggalTerbit :

Halaman :

Puskesmas Agustinnus SR.

Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

HIPOGLIKEMIA
No. Dokumen :

Daftar No. Revisi :

Tilik TanggalTerbit :
Halaman :
 Puskesmas Agustinnus SR.
Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

HIPERURISEMIA-GOUT ARTHRITIS
No. Dokumen :

Daftar No. Revisi :

Tilik TanggalTerbit :
Halaman :
Puskesmas Agustinnus SR.
Koto Besar S.Kep
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

LIPEDEMIA
No. Dokumen :

Daftar No. Revisi :

Tilik TanggalTerbit :
Halaman :
Puskesmas Agustinnus SR.
Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien

4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

No. Dokumen :

Daftar No. Revisi :

Tilik TanggalTerbit :
Halaman :
Puskesmas Agustinnus SR.
Koto Besar S.Kep

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
2 Apakah petugas menulis identitas pasien di buku register
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien
4 Apakah Petugas pemeriksaan tanda-tanda vital yang diperlukan

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan

6 Apakah Petugas melakuakan pemeriksaan penunjang, jika terjadi
indikasi
7 Apakah Petugas melakukan diagnosis
8 Apakah Petugas menulis diagnosa pasien ke dalam buku register

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................